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Dolor abdominal y masa en flanco
MEDICINA EN IMÁGENES
Dolor abdominal y masa en flanco F. J. Sánchez Serrano, A. Zubiaur Cantalapiedra, V. Garijo García, F. Ruiz Gómez y A. Martínez Egea Sección de Digestivo. Hospital Clínico Universitario de San Juan. Alicante.
Caso clínico Se trata de una mujer de 85 años que acudió al hospital por presentar dolor en vacío izquierdo de 15 días de evolución, no irradiado, que empeoraba con los movimientos del tronco y no interrumpía el descanso nocturno. No había presentado náuseas, ni alteraciones del hábito intestinal, ni síndrome constitucional. A la exploración abdominal destacaba una masa dolorosa de aproximadamente 16 cm en vacío izquierdo, siendo el resto de la exploración normal. En la analítica de sangre aparecía una hemoglobina de 11,4 g/dl y un antígeno carcinoembrionario (CEA) de 87,87 ng/ml como únicos datos anormales. En la radiografía simple de abdomen se apreciaba una masa con patrón radiológico en miga de pan que desplazaba las asas de intestino delgado y comprimía el colon descendente (fig. 1). En la ecografía se observó una masa de aproximadamente 11,2 × 8,2 cm, sólida, con centro hiperecogénico y que impresionaba depender de colon izquierdo, con imagen en pseudorriñón. Con la tomografía computarizada (TC) abdomino-pélvica se pudo objetivar una gran masa de 11 × 12 cm localizada en hemiabdomen izquierdo con gran componente de necrosis central que contactaba con la pared muscular lateral izquierda sin poder observar plano de separación. No existía evidencia de lesiones viscerales hepáticas, esplénicas ni suprarrenales. Tampoco existían adenopatías retroperitoneales, pélvicas ni inguinales de tamaño patológico (figs. 2 y 3). Se realizó colonoscopia, observándose en ángulo esplénico una lesión ulcerada que estenosaba parcialmente la luz del colon con pliegues duros de aspecto infiltrativo que sugería origen neoplásico. El comportamiento endoscópico sugería infiltración de neoplasia extracolónica. Al no haber conseguido identificar la víscera de la que dependía el tumor se realizó tránsito esofagogastroduodenal e intestinal completo (fig. 4), no hallándose alteraciones significativas en intestino delgado, pero sí la presencia de un luminograma patológico en colon transverso, previo al ángulo esplénico, existiendo además una imagen de cúmulo de contraste de localización extraluminal. Asimismo, llamaba la atención la presencia de un efecto de compresión extrínseca sobre el colon izquierdo en su porción más baja, incluyendo parte de sigma que probablemente estaba en relación con el componente exocítico de la lesión.
Fig. 2.
Fig. 1. Rev Clin Esp 2002;202(8):455-6
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SÁNCHEZ SERRANO FJ, ET AL. DOLOR ABDOMINAL Y MASA EN FLANCO
crateriforme que se extendía en una longitud de 12 cm afectando a todo el perímetro de la mucosa e infiltraba en profundidad contactando con la superficie externa con un máximo espesor de infiltración de 2,3 cm. El diagnóstico histopatológico fue de un adenocarcinoma de intestino grueso con un grado histológico de III/III e infiltración en profundidad, alcanzando subserosa y superficie serosa, con invasión vascular. Discusión
Fig. 3.
Evolución Las biopsias obtenidas durante la colonoscopia demostraron la estirpe tumoral; adenocarcinoma de colon. Con los datos clínicos radiológicos y anatomopatológicos se procedió a la realización de hemicolectomía izquierda, encontrándose una tumoración ulcerada
Los carcinomas de intestino grueso son predominantemente adenocarcinomas que forman glándulas moderadamente bien diferenciadas y secretan cantidades variables de mucina. Los tumores de la unión anorrectal (carcinomas de células escamosas, de células de transición y melanocarcinomas), así como los linfomas primarios y tumores carcinoides, constituyen menos del 5% de los tumores malignos del intestino grueso 1. Los adenocarcinomas se originan generalmente sobre pólipos adenomatosos o glándulas, tornándose invasores a medida que crecen. Presentan períodos prolongados de crecimiento silente. A pesar de existir una correlación directa entre el grado de penetración tumoral y la cantidad de ganglios involucrados 2, en nuestro caso no se detectó invasión en ninguno de éstos, lo cual mejora de forma significativa el pronóstico de nuestra paciente. Al contrario de lo que ocurre en otros cánceres, el tamaño del tumor colorrectal no se correlaciona con el pronóstico 3,4. La evolución natural de los cánceres de colon izquierdo suele ser la de un tumor que crece de forma circunferencial, que va produciendo un síndrome constitucional a medida que se produce anemia microcítica hipocroma por la pérdida de sangre oculta en heces, o hematoquecia franca, y cambios en el hábito intestinal según la obstrucción que produzcan. Llama la atención el crecimiento centrífugo del tumor del caso que describimos, así como la ausencia de sintomatología, ni tan siquiera anemia, siendo prácticamente el diagnóstico un hallazgo casual. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para la mayoría de los cánceres colorrectales, debiendo incluir al menos 5 cm a cada lado del tumor, siendo mandatoria la colonoscopia completa para descartar un tumor sincrónico 1. Dada la edad de nuestra paciente decidimos no realizar tratamiento adyuvante con 5 fluorouracilo y levamisol. BIBLIOGRAFÍA
Fig. 4.
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1. Bresalier RS, Kim YS. Neoplasias malignas del colon. En: Sleisenger MH, editor. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 6ª ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2000. p. 2047-82. 2. Wolmark N, Fisher B, Wieand HS. The prognostic value of the modifications of the Dukes´C class of colorectal cancer. Ann Surg 1986;203:115-22. 3. Wolmark N, Fisher B. An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes´ B and C rectal carcinoma. Ann Surg 1986;204:480-9. 4. Wolmark N, Fisher ER, Wieand HS, Fisher B. The relationship of depth of penetration and tumour size to the number of positive nodes in Dukes´ C colorectal cancer. Cancer 1984;53:2707-12.
Rev Clin Esp 2002;202(8):455-6
Dolor abdominal y masa en flanco F. J. Sánchez Serrano, A. Zubiaur Cantalapiedra, V. Garijo García, F. Ruiz Gómez y A. Martínez Egea Sección de Digestivo. Hospital Clínico Universitario de San Juan. Alicante.
Caso clínico Se trata de una mujer de 85 años que acudió al hospital por presentar dolor en vacío izquierdo de 15 días de evolución, no irradiado, que empeoraba con los movimientos del tronco y no interrumpía el descanso nocturno. No había presentado náuseas, ni alteraciones del hábito intestinal, ni síndrome constitucional. A la exploración abdominal destacaba una masa dolorosa de aproximadamente 16 cm en vacío izquierdo, siendo el resto de la exploración normal. En la analítica de sangre aparecía una hemoglobina de 11,4 g/dl y un antígeno carcinoembrionario (CEA) de 87,87 ng/ml como únicos datos anormales. En la radiografía simple de abdomen se apreciaba una masa con patrón radiológico en miga de pan que desplazaba las asas de intestino delgado y comprimía el colon descendente (fig. 1). En la ecografía se observó una masa de aproximadamente 11,2 × 8,2 cm, sólida, con centro hiperecogénico y que impresionaba depender de colon izquierdo, con imagen en pseudorriñón. Con la tomografía computarizada (TC) abdomino-pélvica se pudo objetivar una gran masa de 11 × 12 cm localizada en hemiabdomen izquierdo con gran componente de necrosis central que contactaba con la pared muscular lateral izquierda sin poder observar plano de separación. No existía evidencia de lesiones viscerales hepáticas, esplénicas ni suprarrenales. Tampoco existían adenopatías retroperitoneales, pélvicas ni inguinales de tamaño patológico (figs. 2 y 3). Se realizó colonoscopia, observándose en ángulo esplénico una lesión ulcerada que estenosaba parcialmente la luz del colon con pliegues duros de aspecto infiltrativo que sugería origen neoplásico. El comportamiento endoscópico sugería infiltración de neoplasia extracolónica. Al no haber conseguido identificar la víscera de la que dependía el tumor se realizó tránsito esofagogastroduodenal e intestinal completo (fig. 4), no hallándose alteraciones significativas en intestino delgado, pero sí la presencia de un luminograma patológico en colon transverso, previo al ángulo esplénico, existiendo además una imagen de cúmulo de contraste de localización extraluminal. Asimismo, llamaba la atención la presencia de un efecto de compresión extrínseca sobre el colon izquierdo en su porción más baja, incluyendo parte de sigma que probablemente estaba en relación con el componente exocítico de la lesión.
Fig. 2.
Fig. 1. Rev Clin Esp 2002;202(8):455-6
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SÁNCHEZ SERRANO FJ, ET AL. DOLOR ABDOMINAL Y MASA EN FLANCO
crateriforme que se extendía en una longitud de 12 cm afectando a todo el perímetro de la mucosa e infiltraba en profundidad contactando con la superficie externa con un máximo espesor de infiltración de 2,3 cm. El diagnóstico histopatológico fue de un adenocarcinoma de intestino grueso con un grado histológico de III/III e infiltración en profundidad, alcanzando subserosa y superficie serosa, con invasión vascular. Discusión
Fig. 3.
Evolución Las biopsias obtenidas durante la colonoscopia demostraron la estirpe tumoral; adenocarcinoma de colon. Con los datos clínicos radiológicos y anatomopatológicos se procedió a la realización de hemicolectomía izquierda, encontrándose una tumoración ulcerada
Los carcinomas de intestino grueso son predominantemente adenocarcinomas que forman glándulas moderadamente bien diferenciadas y secretan cantidades variables de mucina. Los tumores de la unión anorrectal (carcinomas de células escamosas, de células de transición y melanocarcinomas), así como los linfomas primarios y tumores carcinoides, constituyen menos del 5% de los tumores malignos del intestino grueso 1. Los adenocarcinomas se originan generalmente sobre pólipos adenomatosos o glándulas, tornándose invasores a medida que crecen. Presentan períodos prolongados de crecimiento silente. A pesar de existir una correlación directa entre el grado de penetración tumoral y la cantidad de ganglios involucrados 2, en nuestro caso no se detectó invasión en ninguno de éstos, lo cual mejora de forma significativa el pronóstico de nuestra paciente. Al contrario de lo que ocurre en otros cánceres, el tamaño del tumor colorrectal no se correlaciona con el pronóstico 3,4. La evolución natural de los cánceres de colon izquierdo suele ser la de un tumor que crece de forma circunferencial, que va produciendo un síndrome constitucional a medida que se produce anemia microcítica hipocroma por la pérdida de sangre oculta en heces, o hematoquecia franca, y cambios en el hábito intestinal según la obstrucción que produzcan. Llama la atención el crecimiento centrífugo del tumor del caso que describimos, así como la ausencia de sintomatología, ni tan siquiera anemia, siendo prácticamente el diagnóstico un hallazgo casual. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para la mayoría de los cánceres colorrectales, debiendo incluir al menos 5 cm a cada lado del tumor, siendo mandatoria la colonoscopia completa para descartar un tumor sincrónico 1. Dada la edad de nuestra paciente decidimos no realizar tratamiento adyuvante con 5 fluorouracilo y levamisol. BIBLIOGRAFÍA
Fig. 4.
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1. Bresalier RS, Kim YS. Neoplasias malignas del colon. En: Sleisenger MH, editor. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 6ª ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2000. p. 2047-82. 2. Wolmark N, Fisher B, Wieand HS. The prognostic value of the modifications of the Dukes´C class of colorectal cancer. Ann Surg 1986;203:115-22. 3. Wolmark N, Fisher B. An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes´ B and C rectal carcinoma. Ann Surg 1986;204:480-9. 4. Wolmark N, Fisher ER, Wieand HS, Fisher B. The relationship of depth of penetration and tumour size to the number of positive nodes in Dukes´ C colorectal cancer. Cancer 1984;53:2707-12.
Rev Clin Esp 2002;202(8):455-6