- Email: [email protected]
Dolor abdominal y vómitos en paciente anticoagulada
MEDICINA EN IMÁGENES
Dolor abdominal y vómitos en paciente anticoagulada A. Morán Blanco Servicio de Urgencias. Hospital de León.
Caso clínico Se trata de una mujer de 67 años, portadora de prótesis metálica aórtica con antecedente de ictus embólico y anticoagulada con dicumarinicos. Es remitida por un cuadro de ocho días de evolución, iniciado tras un proceso catarral, que consiste en dolor abdominal periumbilical y vómitos acuosos. A la exploración el abdomen estaba distendido, con dolor a la palpación en epigastrio y vacío izquierdo, sin defensa y con peristaltismo aumentado, además múltiples equimosis en tronco y extremidades. En la analítica destacan 20.300 leucocitos con neutrofilia; hemoglobina, 13,6 g/dl; urea, 92 mg/dl; amilasas, 545 UI/l; actividad de protrombina del 7% con INR, 12,7. Se realizó radiología simple, ecografía, tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con contraste oral e intravenoso (fig. 1) y tránsito gastroduodenal (fig. 2).
Fig. 1.
Fig. 2.
37
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 1, ENERO 2001
Evolución y tratamiento La radiología simple mostró dilatación gástrica. La ecografía abdominal permitió objetivar un asa fija y engrosada en vacío izquierdo e hipogastrio y en la TAC con contraste se demostró un engrosamiento en la porción horizontal del duodeno, compatible con un hematoma. Transcurridos unos días se completó el estudio con un tránsito gastroduodenal en el que se visualizaron divertículos con engrosamiento y espiculación en la tercera porción duodenal. La paciente evolucionó satisfactoriamente tras suspensión del acenocumarol y administración de complejo protrombínico, vitamina K y heparina de bajo peso molecular. Diagnóstico Hematoma intramural a nivel de duodeno inducido por tratamiento anticoagulante.
lor abdominal de instauración aguda, y especialmente cuando hay síntomas o signos de sangrado a otros niveles (melenas, equimosis, hematuria, etc.). Hay que destacar que el factor etiológico más importante es la anticoagulación excesiva.1. Los hematomas suponen un problema diagnóstico que va a requerir del apoyo de los estudios de imagen, fundamentalmente de la TAC, que permite una adecuada definición de los procesos de la pared intestinal.2,3. Afectan con mayor frecuencia a las mujeres en torno a los 60 años y se localizan primordialmente en el duodeno y yeyuno proximal.4. El manejo es complicado por la existencia del sangrado, la obstrucción intestinal y la necesidad de la propia anticoagulación. El tratamiento indicado es conservador, quedando la cirugía reservada para los casos de diagnóstico difícil y para pacientes con signos de peritonitis o necrosis intestinal.1,4. En conclusión, hay que sospechar la posibilidad de un hematoma intestinal intramural ante un dolor abdominal agudo en el contexto de una anticoagulación excesiva.
Discusión La toma de anticoagulantes por vía oral precisa de un seguimiento adecuado y un control periódico del INR, y a pesar de ello se pueden producir fluctuaciones que desembocan en hemorragias como es el caso que se describe. Los hematomas intramurales son bastante infrecuentes, pero constituyen una seria complicación del tratamiento anticoagulante oral, y su diagnóstico hay que sospecharlo en base a un cuadro suboclusivo o de do-
38
BIBLIOGRAFÍA 1. Bettler S, Montani S, Bachmann F. Incidence of intramural digestive system hematoma in anticoagulation. Epidemiologic study and clinical aspects of 5.a cases observed in Switzerland (1970-1975). Schweiz Med Wochenschr 1983; 113(17):630-636. 2. Rupprecht HJ, Braun B, Neher M, Schweden F. Bleeding into the intestinal wall during anticoagulant therapy. Diagnosis using sonography and computerized tomography. Dtsh Med Wochenschr 1984; 109(44):1.686-1.688. 3. Chintapalli K, Dodds WJ, Olson DL. Computed tomography characteristics of intermesenteric hematomas. J Comput Tomogr 1998; 12 (2):122-128. 4. Avent ML, Canaday BR, Sawyer WT. Warfarin-induced intramural hematoma of the small intestine. Clin Pharm 1992; 11 (7):632-635.
Dolor abdominal y vómitos en paciente anticoagulada A. Morán Blanco Servicio de Urgencias. Hospital de León.
Caso clínico Se trata de una mujer de 67 años, portadora de prótesis metálica aórtica con antecedente de ictus embólico y anticoagulada con dicumarinicos. Es remitida por un cuadro de ocho días de evolución, iniciado tras un proceso catarral, que consiste en dolor abdominal periumbilical y vómitos acuosos. A la exploración el abdomen estaba distendido, con dolor a la palpación en epigastrio y vacío izquierdo, sin defensa y con peristaltismo aumentado, además múltiples equimosis en tronco y extremidades. En la analítica destacan 20.300 leucocitos con neutrofilia; hemoglobina, 13,6 g/dl; urea, 92 mg/dl; amilasas, 545 UI/l; actividad de protrombina del 7% con INR, 12,7. Se realizó radiología simple, ecografía, tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con contraste oral e intravenoso (fig. 1) y tránsito gastroduodenal (fig. 2).
Fig. 1.
Fig. 2.
37
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 1, ENERO 2001
Evolución y tratamiento La radiología simple mostró dilatación gástrica. La ecografía abdominal permitió objetivar un asa fija y engrosada en vacío izquierdo e hipogastrio y en la TAC con contraste se demostró un engrosamiento en la porción horizontal del duodeno, compatible con un hematoma. Transcurridos unos días se completó el estudio con un tránsito gastroduodenal en el que se visualizaron divertículos con engrosamiento y espiculación en la tercera porción duodenal. La paciente evolucionó satisfactoriamente tras suspensión del acenocumarol y administración de complejo protrombínico, vitamina K y heparina de bajo peso molecular. Diagnóstico Hematoma intramural a nivel de duodeno inducido por tratamiento anticoagulante.
lor abdominal de instauración aguda, y especialmente cuando hay síntomas o signos de sangrado a otros niveles (melenas, equimosis, hematuria, etc.). Hay que destacar que el factor etiológico más importante es la anticoagulación excesiva.1. Los hematomas suponen un problema diagnóstico que va a requerir del apoyo de los estudios de imagen, fundamentalmente de la TAC, que permite una adecuada definición de los procesos de la pared intestinal.2,3. Afectan con mayor frecuencia a las mujeres en torno a los 60 años y se localizan primordialmente en el duodeno y yeyuno proximal.4. El manejo es complicado por la existencia del sangrado, la obstrucción intestinal y la necesidad de la propia anticoagulación. El tratamiento indicado es conservador, quedando la cirugía reservada para los casos de diagnóstico difícil y para pacientes con signos de peritonitis o necrosis intestinal.1,4. En conclusión, hay que sospechar la posibilidad de un hematoma intestinal intramural ante un dolor abdominal agudo en el contexto de una anticoagulación excesiva.
Discusión La toma de anticoagulantes por vía oral precisa de un seguimiento adecuado y un control periódico del INR, y a pesar de ello se pueden producir fluctuaciones que desembocan en hemorragias como es el caso que se describe. Los hematomas intramurales son bastante infrecuentes, pero constituyen una seria complicación del tratamiento anticoagulante oral, y su diagnóstico hay que sospecharlo en base a un cuadro suboclusivo o de do-
38
BIBLIOGRAFÍA 1. Bettler S, Montani S, Bachmann F. Incidence of intramural digestive system hematoma in anticoagulation. Epidemiologic study and clinical aspects of 5.a cases observed in Switzerland (1970-1975). Schweiz Med Wochenschr 1983; 113(17):630-636. 2. Rupprecht HJ, Braun B, Neher M, Schweden F. Bleeding into the intestinal wall during anticoagulant therapy. Diagnosis using sonography and computerized tomography. Dtsh Med Wochenschr 1984; 109(44):1.686-1.688. 3. Chintapalli K, Dodds WJ, Olson DL. Computed tomography characteristics of intermesenteric hematomas. J Comput Tomogr 1998; 12 (2):122-128. 4. Avent ML, Canaday BR, Sawyer WT. Warfarin-induced intramural hematoma of the small intestine. Clin Pharm 1992; 11 (7):632-635.