- Email: [email protected]
Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior
+Model RH-363; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Rehabilitación (Madr). 2015;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior N.S. Erquínigo-Agurto a,∗ , M.A. Peiró-Garrigues a , I. Fernández-de Gea a y I. Martínez González-Moro b a b
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espa˜ na Instituto Universitario de Investigación en Envejecimiento, Universidad de Murcia, Murcia, Espa˜ na
Recibido el 13 de agosto de 2014; aceptado el 16 de diciembre de 2014
PALABRAS CLAVE Vía clínica; Reconstrucción del ligamento cruzado anterior; Autoinjerto tendinoso tetrafascicular; Rehabilitación acelerada
∗
Resumen Introducción: Presentamos nuestra experiencia tras la implantación de una herramienta de gestión clínica con el objetivo de analizar los efectos y los resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) mediante la evaluación de la rehabilitación acelerada después de la reconstrucción del LCA. Material y métodos: Participaron los pacientes intervenidos de ligamentoplastia del LCA con autoinjerto tendinoso tetrafascicular de isquiotibiales con o sin reparación de lesiones meniscales entre enero de 2010 y diciembre de 2012. Los criterios de evaluación fueron el grado de cumplimiento, los indicadores de efectividad en la atención clínica, la densidad de variaciones y el indicador de satisfacción. Para estudiar la posible asociación entre las variables cualitativas usamos el test de Chi-cuadrado. Resultados: Se incluyeron 113 hombres y 15 mujeres con edades comprendidas entre 15 y 49 a˜ nos. El 86,3% realizaban algún tipo de deporte, siendo el fútbol el más practicado. Encontramos que el 84,38% finalizaron la vía clínica, el 7,03% padecieron efectos adversos graves y el 11,35% presentaron alguna variación, causada en un 5,44% por la decisión del paciente. El 89,86% estuvieron satisfechos con el desarrollo del programa. Se halló una tendencia a la asociación estadística (p = 0,059) entre la realización de actividad deportiva previa y la cumplimentación de la vía clínica, lo que podría confirmarse aumentando el tama˜ no muestral. Conclusión: La evaluación de la vía clínica en las lesiones del LCA obtuvo resultados cercanos a los estándares propuestos en aspectos como el cumplimiento y la satisfacción del paciente. © 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (N.S. Erquínigo-Agurto).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001 0048-7120/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model RH-363; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
2
N.S. Erquínigo-Agurto et al
KEYWORDS Clinical pathway; Anterior cruciate ligament reconstruction; Hamstring tendon autograft; Accelerated rehabilitation
Effects and results of a clinical pathway for anterior cruciate ligament injuries Abstract Introduction: We present our experience following the implementation of a clinical management tool. The aim of this study was to analyze the effects and results of a clinical pathway for anterior cruciate ligament (ACL) lesions by evaluating accelerated rehabilitation after ACL reconstruction. Material and methods: Patients who underwent ACL reconstruction with hamstring tendon autograft with or without repair of meniscal injuries participated in this study between January 2010 and December 2012. Evaluation criteria were the degree of compliance, effectiveness indicators in clinical care, the density of variations, and satisfaction indicators. The Chi-square test was used to study the possible association between qualitative variables. Results: We included 113 men and 15 women aged between 15 and 49 years. The 86.3% performed some type of sport, football being the most practiced. A total of 84.38% completed the clinical pathway, serious adverse effects occurred in 7.03%, and some variations took place in 11.35%; of these, 5.44% were due to the patient’s decision. Most patients (89.86%) were satisfied with the program’s development. A trend to a statistically significant association (P = .059) was found between the occurrence of previous sports activity and the completion of the clinical pathway. This association could be confirmed by increasing the sample size. Conclusion: The evaluation of the clinical pathway in ACL injuries found that the results were close to the proposed standards in aspects such as compliance and patient satisfaction. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción Una vía clínica es un instrumento organizativo y multidisciplinario que permite la estandarización de los cuidados para un grupo de pacientes con una misma patología y un curso clínico previsible1 . Además permite planificar y coordinar una secuencia de procedimientos médicos y administrativos necesarios para conseguir la máxima eficiencia en un proceso asistencial2 . El ligamento cruzado anterior (LCA) es un importante estabilizador de la rodilla que se lesiona con frecuencia, con una incidencia anual estimada de hasta 0,8 por 1.0003 . Es frecuente en la población joven activa4 y en los atletas5 . El propósito principal de la reconstrucción del LCA es restablecer la estabilidad de la rodilla, así como prevenir la artrosis de temprana aparición causada por la inestabilidad de la articulación6 . La reconstrucción del LCA con autoinjerto de semitendinoso y gracilis ha sido propuesta como una alternativa a la plastia con injerto de hueso-tendón-hueso (HTH) debido a la menor morbilidad y a una disminución de la incidencia de dolor femoropatelar7,8 , además de tener una resistencia de casi el doble del LCA original9 . La rehabilitación tras la reconstrucción del LCA ha experimentado cambios muy importantes en las últimas décadas que han permitido desarrollar protocolos más agresivos para agilizar el proceso de rehabilitación10 . Actualmente existen guías de práctica clínica y documentos de consenso que hacen referencia a la rehabilitación acelerada del LCA11,12 . Los participantes de un programa acelerado retornan a sus actividades habituales y deportivas antes que los de un programa de rehabilitación convencional, ya que se logra mejorar el rango de movimiento, la fuerza y la función sin comprometer la estabilidad y sin poner en riesgo el injerto13 .
Presentamos nuestra experiencia tras la implantación de una vía clínica en el Servicio de Rehabilitación. El objetivo de este estudio es analizar los efectos y los resultados de dicha vía clínica en las lesiones del LCA mediante la evaluación de la rehabilitación acelerada después de la reconstrucción del LCA, determinando el grado de cumplimiento, los efectos adversos, las variaciones y el grado de satisfacción de los pacientes al finalizar el programa.
Material y métodos En el segundo semestre de 2009 se estableció en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA) la vía clínica de las lesiones del LCA de la rodilla tras el tratamiento quirúrgico14 . El programa está basado en la rehabilitación acelerada13 y de posteriores modificaciones15,16 . En la tabla 1 se describen las actividades realizadas por orden cronológico. Como excepción a lo anterior, a los pacientes con sutura meniscal se retrasó el inicio de la movilidad completa hasta la sexta semana. La rehabilitación preoperatoria no está comprendida dentro de las actividades realizadas. Se constituyó un equipo multidisciplinar formado por anestesistas, cirujanos ortopédicos, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, personal de enfermería y personal administrativo. Para las actividades prequirúrgicas, quirúrgicas y para la valoración de los pacientes en consultas externas de los Servicios de Traumatología y de Rehabilitación se dise˜ nó una matriz temporal (fig. 1). Se incluyó a todos los pacientes sometidos a reconstrucción quirúrgica del LCA mediante autoinjerto tendinoso tetrafascicular de isquiotibiales (con o sin reparación de lesiones meniscales), y se excluyó a todos
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model RH-363; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del LCA Tabla 1 Programa de rehabilitación de la vía clínica del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca Primera semana Electroestimulación bifásica o interferencial en vasto interno 10 min Masaje despegamiento cicatriz Masaje despegamiento rótula, tendones cuadricipital y rotuliano Movilización pasiva manual en todo el recorrido (extensión completa) Ense˜ nanza automovilización pasiva hasta −30◦ Deambulación con 2 bastones ingleses sin carga según tolerancia Segunda semana Movilización pasiva manual para lograr extensión completa y flexión a 90◦ Movilizaciones activas desde 90◦ a −30◦ Estiramientos pasivos isquiotibiales Ejercicios isométricos cuádriceps (45◦ flexión) con co-contracción isquios Potenciación isquiotibiales sin carga Deambulación con un bastón inglés contralateral con carga parcial Tercera semana Movilidad completa Estiramientos pasivos de isquiotibiales Potenciación cuádriceps en CCC: semicuclillas y embestida (0-30◦ ) Extensión rodilla en CCC (press de piernas 0-30◦ ) Marcha libre con patrón de marcha normal Cuarta semana Potenciación isquiotibiales contra resistencia (C/R) progresiva y carga directa Si flexión de rodilla > 90◦ , iniciar bicicleta estática (sillín alto y sin resistencia) Quinta semana Potenciación cuádriceps C/R progresiva y carga directa Flexibilidad Incrementar potenciación cuádriceps en CCC: semicuclillas una pierna y press de piernas 0-60◦ Bicicleta estática (bajar sillín progresivamente y aumentar resistencia) Sexta semana Ejercicios de propiocepción superficiales inestables y dificultad creciente Tercer-cuarto mes Jogging en línea recta y progresar a carrera. Correr en ochos amplios Subir escaleras despacio Saltos desde cajón: 15 y 30 cm Bicicleta, cinta elíptica y nadar Cuarto-sexto mes Correr y esprintar. Correr en ochos peque˜ nos y círculos peque˜ nos Desplazamientos laterales Carrera en lanzadera
3 Tabla 1 (continuación) Subir escaleras corriendo Saltos desde cajón: 30 y 60 cm Actividades específicas del deporte practicado (¼ o ½ velocidad normal) > Sexto mes Cambios de dirección al correr Aumentar altura de cajón Actividades específicas del deporte practicado a velocidad normal
aquellos que requirieron otras técnicas quirúrgicas diferentes, lesiones asociadas que precisaron reparación en el mismo acto quirúrgico exceptuando las lesiones meniscales, cirugías previas en la rodilla intervenida que le provocaran un importante deterioro funcional de la articulación y falta de colaboración para participar en el programa propuesto. En el Servicio de Rehabilitación se realizó la primera consulta para recoger los datos de la intervención quirúrgica, realizar la historia clínica en un formato estandarizado y pautar el tratamiento cinesiterápico correspondiente según el déficit que presentó cada paciente. Posteriormente se realizaron revisiones periódicas que permitieron confirmar si el paciente sigue o no la vía clínica: se examinó la rodilla intervenida, se registraron las variaciones, se modificó la pauta de tratamiento y se interrogó sobre el grado de satisfacción. El rango de movimiento articular de la rodilla se determinó mediante el desplazamiento pasivo, cuyos valores en adultos sanos debe ser aproximadamente de 0◦ en extensión y de 135◦ en flexión17,18 . La fuerza o balance muscular se valoró mediante la escala del Medical Research Council (MRC)19 , y la estabilidad de la plastia mediante el test de Lachman y la prueba de cajón anterior17,20 . Para la evaluación de la vía clínica se establecieron como indicadores21 : a) el grado de cumplimiento; b) la efectividad; c) la densidad de variaciones, y d) el grado de satisfacción del paciente con sus respectivos estándares de referencia (tabla 2). A continuación detallamos las características de estos indicadores: a. Grado de cumplimiento. La duración del proceso fue de al menos 4 meses tras la cirugía, y se calculó con los pacientes incluidos en la vía clínica que finalizaron el tratamiento ambulatorio en el Servicio de Rehabilitación. b. Indicador de efectividad. Se halló al detectar la presencia de efectos adversos, los cuales, según la naturaleza de la patología que provocaran10,22 , fueron clasificados en leve, moderado y grave. c. Indicador de variaciones. Se obtuvo mediante la densidad de variaciones. Se subdividió en 4 ítems, los cuales mencionamos a continuación, así como las causas que los provocaron: • Las debidas a la condición clínica del paciente. • Las debidas al profesional sanitario: no cumplimentar los registros, petición de pruebas no planificadas, prescripción de fármacos no planificados, prescripción de otros tratamientos no planificados, procedimientos no
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model
ARTICLE IN PRESS
RH-363; No. of Pages 8
4
N.S. Erquínigo-Agurto et al Unidades
Actividades realizadas
Servicio de medicina física y rehabilitación
Servicio de traumatología
Pre-quirúrgicas Quirúrgicas Consulta externa Personal administrativo Médico rehabilitador
Supervisor fisioterapia Fisioterapia
Valoración de pacientes Inclusión LEQ y forma CI Intervención quirúrgica Informe alta cirugía Revisión Hoja Interconsulta RHB Información paciente/ familiar Recepción de interconsulta Citación Revisión informe cirugía Anamnesis Exploración física Ficha de tratamiento Autorización transporte Modificación tratamiento Registro variaciones Encuesta satisfacción Recomendaciones al alta Recepción ficha de tratamiento Adjudicación fisioterapeuta Electroterapia Aplicación ejercicios según protocolo Enseñanza ejercicios para el domicilio
Día 1 P.O
Día 7-10 P.O.
2.º sem. P.O.
3.º-4.º sem. P.O.
5.º-6.º sem. 7.º-8.º sem. 10.º sem. P.O. P.O. P.O.
4.º mes P.O.
6.º mes P.O.
X X
X X
X X X
X X X
X X X X X X X X X X X
X
X
X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X
X
X
X
X
X X X X X
Sem. = semana; P.O = postoperatorio; LEQ = lista de espera quirúrgica; CI = consentimiento informado; RHB = rehabilitación
Figura 1 Matriz temporal. Actividades pre-quirúrgicas, quirúrgicas y de consultas externas de los Servicios de Traumatología y de Rehabilitación. CI: consentimiento informado; LEQ: lista de espera quirúrgica; P.O.: postoperatorio; RHB: rehabilitación; sem.: semana.
Tabla 2
Indicadores de evaluación de la vía clínica Grado de cumplimento
Criterio
Indicador
La duración del tratamiento debe ajustarse a lo planificado en la vía clínica Pacientes que logran la extensión completa y flexión de 90◦ : debe ajustarse a lo planificado en la vía clínica
Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que finalicen el tratamiento (estándar > 90%) Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que logran la extensión completa y flexión de 90◦ en la 1.a revisión (estándar > 70%) Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que logran la extensión completa y flexión de 90◦ en la 2.a revisión (estándar > 90%) Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que completan el rango articular en la 3.◦ revisión (estándar > 70%) Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que tienen una marcha normal en la 4.a revisión (estándar > 90%)
Pacientes que logran la extensión completa y flexión de 90◦ : debe ajustarse a lo planificado en la vía clínica Pacientes que completan el rango articular: debe ajustarse a lo planificado en la vía clínica Pacientes que logran un patrón de marcha normal: debe ajustarse a lo planificado en la vía clínica Efectividad Pacientes con algún efecto adverso durante la vía clínica Variaciones Si la vía clínica está bien aplicada, las variaciones serán mínimas Satisfacción Pacientes que responden la encuesta de satisfacción con alto grado
Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que presentan algún efecto adverso (estándar ≤ 5%) Densidad de variaciones de la vía clínica (n.◦ de variaciones/n.◦ total semanas de la vía clínica) (estándar < 10%) Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que están satisfechos y muy satisfechos con la información recibida (estándar ≥ 95%)
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model RH-363; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del LCA planificados o petición de interconsultas no programadas. • Las debidas a la institución: no resolución de problemas sociales (ambulancia), retraso con la citación y/o error con la recepción de la hoja de interconsulta, retraso con el inicio de la terapia física o tratamiento en centro concertado. • Las debidas a la decisión del paciente: no acudir a las revisiones programadas, no acudir al tratamiento fisioterápico, no realizar los ejercicios aprendidos y/o recomendados, o traslado a otro hospital por cambio de domicilio. d. Indicador de satisfacción. Se interrogó por el grado de satisfacción en muy satisfechos, satisfechos o insatisfechos.
Análisis de datos Se realizó un estudio descriptivo en el que las variables numéricas se describieron con la media ± desviación típica, la mediana, el mínimo y el máximo, y las variables cualitativas con medias y porcentajes. Para estudiar la posible asociación entre las variables cualitativas se usó el test de Chi-cuadrado, con la corrección de Yates cuando fue necesario. Todos los resultados fueron significativos para un nivel de p < 0,05. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el software SPSS v.18.0.
Resultados De los 163 pacientes intervenidos por lesión del LCA que acudieron al Servicio de Rehabilitación del HCUVA entre enero de 2010 y diciembre de 2012, 35 fueron excluidos de este estudio: 7 por reconstrucción con HTH, 3 por retensaje de LCA, 11 por lesiones asociadas, 5 por cirugía previa en la misma rodilla y 9 por falta de colaboración para participar en el programa propuesto. De los 128 pacientes incluidos, 113 eran hombres (88,3%) y 15 mujeres (11,7%), con edades comprendidas entre 15 y 49 a˜ nos, siendo la media de edad de 28,3 ± 8,02 a˜ nos; para los hombres, de 27,9 ± 8,05 a˜ nos, y para las mujeres, de 30,5 ± 7,39 a˜ nos. La lesión del LCA se presentó en la rodilla derecha en 83 pacientes (64,8%) y en la izquierda en 45 (35,2%). Con respecto a la actividad deportiva, el 86,3% realizaban algún tipo de deporte, siendo el fútbol el más practicado. En cuanto a la actividad laboral, el 36,9% desempe˜ naban un trabajo que requería esfuerzo físico, el 41,8% un trabajo que no lo requería y el 21,3% un trabajo doméstico. Los participantes fueron operados con una media de un a˜ no y 10 meses después de la lesión inicial (rango de una semana a 20 a˜ nos). Además de la reconstrucción del LCA, 69 pacientes requirieron la reparación de las lesiones meniscales (4 de ellos con sutura meniscal) y 21 pacientes presentaron lesiones condrales de bajo grado que no requirieron intervención. En la tabla 3 se muestran los resultados de los indicadores de la vía clínica definidos previamente. La duración del proceso fue de al menos 4 meses tras la intervención quirúrgica. El 84,38% de los pacientes finalizaron el tratamiento
5 ambulatorio en el Servicio de Rehabilitación con resultado próximo al estándar de referencia (> 90%); de ellos, 95 eran hombres (84,07%) y 13, mujeres (86,66%). En la evaluación clínica, tanto en la primera como en la segunda revisión se observaron valores por debajo de los estándares establecidos: 44,88 y 70,94%, respectivamente. Lo contrario ocurrió en los indicadores de la tercera y cuarta revisión, con 79,05 y 83,3%, respectivamente. Los efectos adversos mostraron un resultado superior al esperado (32,81%), si bien al determinar la gravedad se observa que los efectos adversos graves se presentaron en 9 pacientes (7,03%), valor cercano a nuestro estándar: 6 con inestabilidad de la rodilla y 3 con artrofibrosis. Los efectos adversos moderados se detectaron en 13 de los pacientes, 5 con tendinopatía rotuliana, 5 con derrame articular y 3 con síndrome femoropatelar. Finalmente, los efectos adversos leves se encontraron en 16 pacientes: 14 con dolor cónico difuso y 2 con dolor en la zona de extracción del injerto. Sobre la densidad de variaciones presentadas en el estudio (11,35%), las debidas a la decisión del paciente fueron las más elevadas (5,44%), seguidas por las debidas a la institución (2,68%), al profesional sanitario (1,70%) y, por último, a la condición clínica del paciente (1,53%). En la tabla 3 se reflejan las causas más frecuentes de variaciones por cada ítem. Se sintieron muy satisfechos con el desarrollo del programa el 37,7% (26 pacientes), satisfechos el 52,2% (36 pacientes) e insatisfechos el 10,1% (7 pacientes). Por consiguiente, en el indicador de satisfacción del paciente se obtuvo un 89,86% (62 pacientes). No se encontraron diferencias significativas entre el sexo (p = 0,795), la rodilla afectada (p = 0,13) y el tipo de actividad laboral (p = 0,179) al relacionarlas con la finalización de la vía clínica. Nuestros resultados muestran una tendencia a la asociación estadística (p = 0,059) entre la realización de actividad deportiva previa y la cumplimentación de la vía clínica, lo que podría confirmarse aumentando el tama˜ no muestral.
Discusión Al introducir una vía clínica en el Servicio de Rehabilitación del HCUVA se ha conseguido implantar una herramienta de gestión clínica que nos ha permitido evaluar el desarrollo del programa de rehabilitación para los pacientes intervenidos de ligamentoplastia del LCA. La estandarización de los procesos asistenciales supone gestionar un cambio cultural, organizativo y profesional con el objetivo de disminuir la variabilidad innecesaria en un proceso, así como evaluar y mejorar la calidad asistencial1,21 . Destacamos la gran dificultad para la puesta en marcha de cualquier vía clínica, y más aún en el medio ambulatorio, dado el gran número de personas que intervienen en el proceso. Los principales inconvenientes se encontraron en la coordinación entre los servicios y la lista de espera. En nuestro trabajo, el número de pacientes varones fue mayor que el de mujeres, coincidiendo con estudios similares8,23 . El 85,16% eran adultos jóvenes y adultos que practicaban en su mayoría algún tipo de actividad deportiva6,13 .
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model RH-363; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
6
N.S. Erquínigo-Agurto et al Tabla 3
Resultados de los indicadores de la vía clínica
Indicador
Estándar
Total n◦ =128
Finalizan el tratamiento
> 90%
84,38%
> 70% > 90%
44,88% 70,94%
> 70% > 90%
79,05% 83,3%
Efectos adversos Leve Moderado Grave
≤ 5%
32,81% 12,5% 13,28% 7,03%
Densidad de variaciones Condición clínica paciente Debidas al profesional sanitario Prescripción de fármacos no planificados Debidas a la institución Retraso en el inicio de la terapia física Decisión del paciente No acudir a las revisiones programadas Satisfacción paciente
≤ 10%
11,35% 1,53% 1,70% 31,75% 2,68% 71,86% 5,44% 77,19% 89,86%.
Seguimiento Extensión completa y flexión 90◦ . 1.a revisión (6.a -7.a semana postoperatorio) Extensión completa y flexión 90◦ . 2.a revisión (10.a -11.a semana postoperatorio) Movilidad articular completa. 3.a revisión (15.a -16.a semana postoperatorio) Patrón de marcha normal. 4.a revisión (19.a -20.a semana postoperatorio)
Las lesiones del LCA se combinan a menudo con otras lesiones intraarticulares en la rodilla, como las lesiones meniscales y de cartílago24 , que se presentaron en el 53,91 y el 16,4%, respectivamente. Al evaluar la vía clínica se utilizaron los indicadores de calidad21 , cuyos estándares de referencia fueron establecidos por el equipo que ha dise˜ nado esta vía. Por esta razón consideramos que nos planteamos estándares muy elevados al ser escasas las fuentes bibliográficas que nos puedan avalar. Los resultados muestran que el indicador de cumplimiento se encontró cercano al estándar, a diferencia de los indicadores para la primera y segunda revisión, que se hallaron por debajo del estándar establecido, así como del plazo indicado para obtener los objetivos propuestos, tal y como se menciona en los estudios de Quelard et al.12 y Beynnon et al.16 . No obstante, en la última revisión (19.a y 20.a semana tras la intervención) el 83,3% de los pacientes que finalizaron la vía clínica consiguieron un rango completo de movilidad y funcionalidad del cuádriceps que les permitió un patrón de marcha normal13 . Los protocolos de rehabilitación acelerados actuales siguen unos principios básicos de control del dolor, del derrame y del edema10 . En lo referente a los efectos adversos y las complicaciones derivadas12,22 obtuvimos resultados poco satisfactorios, con un indicador más alto de lo esperado. A pesar de ello, creemos que solo hay que tener en cuenta los efectos adversos graves, ya que podrían afectar al paciente para volver a sus actividades habituales. La presencia de déficit en el rango articular de la rodilla después de la reconstrucción del LCA es un importante factor asociado a una alta prevalencia de artrosis25 . Para Røtterud
≥ 95
et al.24 y Cohen et al.23 , las lesiones del menisco y del cartílago que se han encontrado en el momento de la reconstrucción del LCA aumentan el riesgo de posterior artrosis. En vista de que estos y otros estudios valoran las complicaciones a largo plazo3,5,23,24 , podemos considerar que la evaluación de esta vía clínica es un paso previo para un seguimiento de los pacientes que han participado en ella. La primera causa de variaciones consistió en las debidas a la decisión del paciente (5,44%), especialmente al no acudir a las revisiones programadas. Esta situación la consideramos de importancia y como tema a abordar para mejorar los indicadores de calidad y disminuir así la posibilidad de abandono por parte del paciente. Las variaciones debidas a la institución (2,68%) fueron la segunda causa, no menos importante, por el retraso en el inicio de la cinesiterapia, lo que va en detrimento de la vía clínica. Una de las debilidades del estudio ha sido la encuesta de satisfacción, la cual creemos que debería ser más elaborada para así permitirnos valorar de forma detallada el servicio ofrecido y conocer las inquietudes de los pacientes. Una mayor sensibilización del paciente al programa propuesto podría mejorar los resultados que se han obtenido, para lo cual es imprescindible la entrevista inicial, donde se explican los objetivos del programa, se despejan las dudas y se facilita el acceso al tratamiento. El seguimiento del paciente es otro aspecto que se debe fortalecer, ya que nos permite confirmar si se sigue o no la vía clínica, con la posibilidad de introducir modificaciones en la pauta de tratamiento. El uso de la vía clínica nos ha permitido disminuir variabilidad en nuestra práctica clínica y mejorar la calidad asistencial. Hemos podido evaluar nuestro trabajo,
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model RH-363; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del LCA encontrar los errores con el objetivo de subsanarlos y mejorar la calidad de la atención.
Conclusión Consideramos que tras la implantación de la vía clínica en las lesiones del LCA se ha conseguido homogenizar las actividades programadas y disminuir así la variabilidad clínica. Los resultados obtenidos al analizar este instrumento de gestión clínica muestran que el cumplimiento y la satisfacción del paciente consiguen valores cercanos a los estándares propuestos. El indicador de efectividad y el indicador de variaciones pueden mejorar si se previene la aparición de efectos adversos y si se corrigen las causas que originan las variaciones.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A la Unidad de Investigación Clínica, especialmente a la matemática Guadalupe Ruiz Merino por su ayuda y orientación. Al personal del Servicio de Rehabilitación del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca por su contribución en el desarrollo de la vía clínica. Sin ellos no habría sido posible.
Bibliografía 1. Campbell H, Hotchkiss R, Bradshaw N, Porteous M. Integrated care pathways. BMJ. 1998;316:133---7. 2. Mosby’s Medical, Nursing and Allied Health Dictionary. 4th ed. St Louis: Mosby; 1994. Critical pathway. 3. Aït Si Selmi T, Fithian D, Neyret P. The evolution of osteoarthritis in 103 patients with ACL reconstruction at 17 years follow-up. Knee. 2006;13:353---8. 4. Spindler KP, Wright RW. Clinical practice. Anterior cruciate ligament tear. N Engl J Med. 2008;359:2135---42. 5. Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: Osteoarthritis. Am J Sports Med. 2007;35: 1756---69.
7 6. Li S, Su W, Zhao J, Xu Y, Bo Z, Ding X, et al. A meta-analysis of hamstring autografts versus bone-patellar tendon-bone autografts for reconstruction of the anterior cruciate ligament. Knee. 2011;18:287---93. 7. Warren RF, Cooper DE. Management of acute anterior cruciate ligament injury. Instr Course Lect. 1991;40:219---32. 8. MacDonald PB, Hedden D, Pacin O, Huebert D. Effects of an accelerated rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction with combined semitendinosus-gracilis autograft and a ligament augmentation device. Am J Sports Med. 1995;123:588---92. 9. Aune AK, Holm I, Risberg MA, Jensen HK, Steen H. Four strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2001;29:722---8. 10. Sánchez Ramos A, Fernández García C, Llorensí Torrent G, Pérez Pérez E, Sotos Borrás V, Til Pérez L. Rehabilitación tras reconstrucción del LCA con plastia H-T-H. AMD. 2009;26:365---81. 11. Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges JJ. Knee stability and movement coordination impairments: Knee ligament sprain. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40:A1---37. 12. Quelard B, Rachet O, Sonnery-Cottet B, Chambat P. Rééducation Postopératoire des Greffes du Ligament Croisé Antérieur. EMCKinésithérapie-Médecine Physique-Réadaptation. Paris: Elsevier Masson SAS; 2010. 13. Shelboourne KD, Nitz P. Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1990;18:292---9. 14. Vía clínica, tratamiento quirúrgico y rehabilitación de las lesiones del ligamento cruzado anterior de rodilla. Catálogo de los servicios asistenciales de Traumatología y de Rehabilitación. Murcia: Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA); 2009. 15. Miranda M. Estado actual del tratamiento rehabilitador de las plastias de ligamento cruzado anterior. En: Concejero V, Madrigal JM, editores. Traumatología de la rodilla. 1.a ed. Madrid: Panamericana; 2002. p. 201---13. 16. Beynnon BD, Uh BS, Johnson RJ, Abate JA, Nichols CE, Fleming BC, et al. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective, randomized, double-blind comparison of programs administered over 2 different time intervals. Am J Sports Med. 2005;33:347---59. 17. Feinberg JH, Moley PJ. The Physical Examination. En: Frontera WR, DeLisa JA, editores. Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice. 5th ed Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010. p. 55---68. 18. Taboadela CH. Goniometría: una herramienta para la evaluación de las incapacidades laborales. 1.a ed. Buenos Aires: Asociart ART; 2007. 19. Medical Research Council. Aids to Examination of the Peripheral Nervous System. Memorandum N◦ 45. London: Her Majesty’s Stationary Office; 1976. 20. Concejero V, Herrador MA, Garrido JI. Ligamento cruzado anterior. En: Concejero V, Madrigal JM, editores. Traumatología de la rodilla. 1.a ed Madrid: Panamericana; 2002. p. 149---89. 21. Carrasco G, Ferrer J. Las vías clínicas basadas en la evidencia como estrategia para la mejora de la calidad: metodología, ventajas y limitaciones. Rev Calidad Asistencial. 2001;16:199---207. 22. Sanchis V, Pastor G, García D, Segrera MJ, Roca A. Fundamentos científicos de la rehabilitación tras la sustitución intraarticular del ligamento cruzado anterior. Rev Esp Cir Osteoart. 1993;28:173---90. 23. Cohen M, Amaro JT, Ejnisman B, Carvalho RT, Nakano KK, Peccin MS, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction after 10 to 15 years: Association between meniscectomy and osteoarthrosis. Arthroscopy. 2007;23:629---34. 24. Røtterud JH, Sivertsen EA, Forssblad M, Engebretsen L, Arøen A. Effect of meniscal and focal cartilage lesions on
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model RH-363; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
8
N.S. Erquínigo-Agurto et al patient-reported outcome after anterior cruciate ligament reconstruction: A nationwide cohort study from Norway and Sweden of 8476 patients with 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2013;41:535---43.
25. Shelbourne KD, Urch SE, Gray T, Freeman H. Loss of normal knee motion after anterior cruciate ligament reconstruction is associated with radiographic arthritic changes after surgery. Am J Sports Med. 2012;40:108---13.
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
ARTICLE IN PRESS
Rehabilitación (Madr). 2015;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior N.S. Erquínigo-Agurto a,∗ , M.A. Peiró-Garrigues a , I. Fernández-de Gea a y I. Martínez González-Moro b a b
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espa˜ na Instituto Universitario de Investigación en Envejecimiento, Universidad de Murcia, Murcia, Espa˜ na
Recibido el 13 de agosto de 2014; aceptado el 16 de diciembre de 2014
PALABRAS CLAVE Vía clínica; Reconstrucción del ligamento cruzado anterior; Autoinjerto tendinoso tetrafascicular; Rehabilitación acelerada
∗
Resumen Introducción: Presentamos nuestra experiencia tras la implantación de una herramienta de gestión clínica con el objetivo de analizar los efectos y los resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) mediante la evaluación de la rehabilitación acelerada después de la reconstrucción del LCA. Material y métodos: Participaron los pacientes intervenidos de ligamentoplastia del LCA con autoinjerto tendinoso tetrafascicular de isquiotibiales con o sin reparación de lesiones meniscales entre enero de 2010 y diciembre de 2012. Los criterios de evaluación fueron el grado de cumplimiento, los indicadores de efectividad en la atención clínica, la densidad de variaciones y el indicador de satisfacción. Para estudiar la posible asociación entre las variables cualitativas usamos el test de Chi-cuadrado. Resultados: Se incluyeron 113 hombres y 15 mujeres con edades comprendidas entre 15 y 49 a˜ nos. El 86,3% realizaban algún tipo de deporte, siendo el fútbol el más practicado. Encontramos que el 84,38% finalizaron la vía clínica, el 7,03% padecieron efectos adversos graves y el 11,35% presentaron alguna variación, causada en un 5,44% por la decisión del paciente. El 89,86% estuvieron satisfechos con el desarrollo del programa. Se halló una tendencia a la asociación estadística (p = 0,059) entre la realización de actividad deportiva previa y la cumplimentación de la vía clínica, lo que podría confirmarse aumentando el tama˜ no muestral. Conclusión: La evaluación de la vía clínica en las lesiones del LCA obtuvo resultados cercanos a los estándares propuestos en aspectos como el cumplimiento y la satisfacción del paciente. © 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (N.S. Erquínigo-Agurto).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001 0048-7120/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model RH-363; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
2
N.S. Erquínigo-Agurto et al
KEYWORDS Clinical pathway; Anterior cruciate ligament reconstruction; Hamstring tendon autograft; Accelerated rehabilitation
Effects and results of a clinical pathway for anterior cruciate ligament injuries Abstract Introduction: We present our experience following the implementation of a clinical management tool. The aim of this study was to analyze the effects and results of a clinical pathway for anterior cruciate ligament (ACL) lesions by evaluating accelerated rehabilitation after ACL reconstruction. Material and methods: Patients who underwent ACL reconstruction with hamstring tendon autograft with or without repair of meniscal injuries participated in this study between January 2010 and December 2012. Evaluation criteria were the degree of compliance, effectiveness indicators in clinical care, the density of variations, and satisfaction indicators. The Chi-square test was used to study the possible association between qualitative variables. Results: We included 113 men and 15 women aged between 15 and 49 years. The 86.3% performed some type of sport, football being the most practiced. A total of 84.38% completed the clinical pathway, serious adverse effects occurred in 7.03%, and some variations took place in 11.35%; of these, 5.44% were due to the patient’s decision. Most patients (89.86%) were satisfied with the program’s development. A trend to a statistically significant association (P = .059) was found between the occurrence of previous sports activity and the completion of the clinical pathway. This association could be confirmed by increasing the sample size. Conclusion: The evaluation of the clinical pathway in ACL injuries found that the results were close to the proposed standards in aspects such as compliance and patient satisfaction. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción Una vía clínica es un instrumento organizativo y multidisciplinario que permite la estandarización de los cuidados para un grupo de pacientes con una misma patología y un curso clínico previsible1 . Además permite planificar y coordinar una secuencia de procedimientos médicos y administrativos necesarios para conseguir la máxima eficiencia en un proceso asistencial2 . El ligamento cruzado anterior (LCA) es un importante estabilizador de la rodilla que se lesiona con frecuencia, con una incidencia anual estimada de hasta 0,8 por 1.0003 . Es frecuente en la población joven activa4 y en los atletas5 . El propósito principal de la reconstrucción del LCA es restablecer la estabilidad de la rodilla, así como prevenir la artrosis de temprana aparición causada por la inestabilidad de la articulación6 . La reconstrucción del LCA con autoinjerto de semitendinoso y gracilis ha sido propuesta como una alternativa a la plastia con injerto de hueso-tendón-hueso (HTH) debido a la menor morbilidad y a una disminución de la incidencia de dolor femoropatelar7,8 , además de tener una resistencia de casi el doble del LCA original9 . La rehabilitación tras la reconstrucción del LCA ha experimentado cambios muy importantes en las últimas décadas que han permitido desarrollar protocolos más agresivos para agilizar el proceso de rehabilitación10 . Actualmente existen guías de práctica clínica y documentos de consenso que hacen referencia a la rehabilitación acelerada del LCA11,12 . Los participantes de un programa acelerado retornan a sus actividades habituales y deportivas antes que los de un programa de rehabilitación convencional, ya que se logra mejorar el rango de movimiento, la fuerza y la función sin comprometer la estabilidad y sin poner en riesgo el injerto13 .
Presentamos nuestra experiencia tras la implantación de una vía clínica en el Servicio de Rehabilitación. El objetivo de este estudio es analizar los efectos y los resultados de dicha vía clínica en las lesiones del LCA mediante la evaluación de la rehabilitación acelerada después de la reconstrucción del LCA, determinando el grado de cumplimiento, los efectos adversos, las variaciones y el grado de satisfacción de los pacientes al finalizar el programa.
Material y métodos En el segundo semestre de 2009 se estableció en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA) la vía clínica de las lesiones del LCA de la rodilla tras el tratamiento quirúrgico14 . El programa está basado en la rehabilitación acelerada13 y de posteriores modificaciones15,16 . En la tabla 1 se describen las actividades realizadas por orden cronológico. Como excepción a lo anterior, a los pacientes con sutura meniscal se retrasó el inicio de la movilidad completa hasta la sexta semana. La rehabilitación preoperatoria no está comprendida dentro de las actividades realizadas. Se constituyó un equipo multidisciplinar formado por anestesistas, cirujanos ortopédicos, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, personal de enfermería y personal administrativo. Para las actividades prequirúrgicas, quirúrgicas y para la valoración de los pacientes en consultas externas de los Servicios de Traumatología y de Rehabilitación se dise˜ nó una matriz temporal (fig. 1). Se incluyó a todos los pacientes sometidos a reconstrucción quirúrgica del LCA mediante autoinjerto tendinoso tetrafascicular de isquiotibiales (con o sin reparación de lesiones meniscales), y se excluyó a todos
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model RH-363; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del LCA Tabla 1 Programa de rehabilitación de la vía clínica del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca Primera semana Electroestimulación bifásica o interferencial en vasto interno 10 min Masaje despegamiento cicatriz Masaje despegamiento rótula, tendones cuadricipital y rotuliano Movilización pasiva manual en todo el recorrido (extensión completa) Ense˜ nanza automovilización pasiva hasta −30◦ Deambulación con 2 bastones ingleses sin carga según tolerancia Segunda semana Movilización pasiva manual para lograr extensión completa y flexión a 90◦ Movilizaciones activas desde 90◦ a −30◦ Estiramientos pasivos isquiotibiales Ejercicios isométricos cuádriceps (45◦ flexión) con co-contracción isquios Potenciación isquiotibiales sin carga Deambulación con un bastón inglés contralateral con carga parcial Tercera semana Movilidad completa Estiramientos pasivos de isquiotibiales Potenciación cuádriceps en CCC: semicuclillas y embestida (0-30◦ ) Extensión rodilla en CCC (press de piernas 0-30◦ ) Marcha libre con patrón de marcha normal Cuarta semana Potenciación isquiotibiales contra resistencia (C/R) progresiva y carga directa Si flexión de rodilla > 90◦ , iniciar bicicleta estática (sillín alto y sin resistencia) Quinta semana Potenciación cuádriceps C/R progresiva y carga directa Flexibilidad Incrementar potenciación cuádriceps en CCC: semicuclillas una pierna y press de piernas 0-60◦ Bicicleta estática (bajar sillín progresivamente y aumentar resistencia) Sexta semana Ejercicios de propiocepción superficiales inestables y dificultad creciente Tercer-cuarto mes Jogging en línea recta y progresar a carrera. Correr en ochos amplios Subir escaleras despacio Saltos desde cajón: 15 y 30 cm Bicicleta, cinta elíptica y nadar Cuarto-sexto mes Correr y esprintar. Correr en ochos peque˜ nos y círculos peque˜ nos Desplazamientos laterales Carrera en lanzadera
3 Tabla 1 (continuación) Subir escaleras corriendo Saltos desde cajón: 30 y 60 cm Actividades específicas del deporte practicado (¼ o ½ velocidad normal) > Sexto mes Cambios de dirección al correr Aumentar altura de cajón Actividades específicas del deporte practicado a velocidad normal
aquellos que requirieron otras técnicas quirúrgicas diferentes, lesiones asociadas que precisaron reparación en el mismo acto quirúrgico exceptuando las lesiones meniscales, cirugías previas en la rodilla intervenida que le provocaran un importante deterioro funcional de la articulación y falta de colaboración para participar en el programa propuesto. En el Servicio de Rehabilitación se realizó la primera consulta para recoger los datos de la intervención quirúrgica, realizar la historia clínica en un formato estandarizado y pautar el tratamiento cinesiterápico correspondiente según el déficit que presentó cada paciente. Posteriormente se realizaron revisiones periódicas que permitieron confirmar si el paciente sigue o no la vía clínica: se examinó la rodilla intervenida, se registraron las variaciones, se modificó la pauta de tratamiento y se interrogó sobre el grado de satisfacción. El rango de movimiento articular de la rodilla se determinó mediante el desplazamiento pasivo, cuyos valores en adultos sanos debe ser aproximadamente de 0◦ en extensión y de 135◦ en flexión17,18 . La fuerza o balance muscular se valoró mediante la escala del Medical Research Council (MRC)19 , y la estabilidad de la plastia mediante el test de Lachman y la prueba de cajón anterior17,20 . Para la evaluación de la vía clínica se establecieron como indicadores21 : a) el grado de cumplimiento; b) la efectividad; c) la densidad de variaciones, y d) el grado de satisfacción del paciente con sus respectivos estándares de referencia (tabla 2). A continuación detallamos las características de estos indicadores: a. Grado de cumplimiento. La duración del proceso fue de al menos 4 meses tras la cirugía, y se calculó con los pacientes incluidos en la vía clínica que finalizaron el tratamiento ambulatorio en el Servicio de Rehabilitación. b. Indicador de efectividad. Se halló al detectar la presencia de efectos adversos, los cuales, según la naturaleza de la patología que provocaran10,22 , fueron clasificados en leve, moderado y grave. c. Indicador de variaciones. Se obtuvo mediante la densidad de variaciones. Se subdividió en 4 ítems, los cuales mencionamos a continuación, así como las causas que los provocaron: • Las debidas a la condición clínica del paciente. • Las debidas al profesional sanitario: no cumplimentar los registros, petición de pruebas no planificadas, prescripción de fármacos no planificados, prescripción de otros tratamientos no planificados, procedimientos no
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model
ARTICLE IN PRESS
RH-363; No. of Pages 8
4
N.S. Erquínigo-Agurto et al Unidades
Actividades realizadas
Servicio de medicina física y rehabilitación
Servicio de traumatología
Pre-quirúrgicas Quirúrgicas Consulta externa Personal administrativo Médico rehabilitador
Supervisor fisioterapia Fisioterapia
Valoración de pacientes Inclusión LEQ y forma CI Intervención quirúrgica Informe alta cirugía Revisión Hoja Interconsulta RHB Información paciente/ familiar Recepción de interconsulta Citación Revisión informe cirugía Anamnesis Exploración física Ficha de tratamiento Autorización transporte Modificación tratamiento Registro variaciones Encuesta satisfacción Recomendaciones al alta Recepción ficha de tratamiento Adjudicación fisioterapeuta Electroterapia Aplicación ejercicios según protocolo Enseñanza ejercicios para el domicilio
Día 1 P.O
Día 7-10 P.O.
2.º sem. P.O.
3.º-4.º sem. P.O.
5.º-6.º sem. 7.º-8.º sem. 10.º sem. P.O. P.O. P.O.
4.º mes P.O.
6.º mes P.O.
X X
X X
X X X
X X X
X X X X X X X X X X X
X
X
X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X
X
X
X
X
X X X X X
Sem. = semana; P.O = postoperatorio; LEQ = lista de espera quirúrgica; CI = consentimiento informado; RHB = rehabilitación
Figura 1 Matriz temporal. Actividades pre-quirúrgicas, quirúrgicas y de consultas externas de los Servicios de Traumatología y de Rehabilitación. CI: consentimiento informado; LEQ: lista de espera quirúrgica; P.O.: postoperatorio; RHB: rehabilitación; sem.: semana.
Tabla 2
Indicadores de evaluación de la vía clínica Grado de cumplimento
Criterio
Indicador
La duración del tratamiento debe ajustarse a lo planificado en la vía clínica Pacientes que logran la extensión completa y flexión de 90◦ : debe ajustarse a lo planificado en la vía clínica
Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que finalicen el tratamiento (estándar > 90%) Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que logran la extensión completa y flexión de 90◦ en la 1.a revisión (estándar > 70%) Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que logran la extensión completa y flexión de 90◦ en la 2.a revisión (estándar > 90%) Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que completan el rango articular en la 3.◦ revisión (estándar > 70%) Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que tienen una marcha normal en la 4.a revisión (estándar > 90%)
Pacientes que logran la extensión completa y flexión de 90◦ : debe ajustarse a lo planificado en la vía clínica Pacientes que completan el rango articular: debe ajustarse a lo planificado en la vía clínica Pacientes que logran un patrón de marcha normal: debe ajustarse a lo planificado en la vía clínica Efectividad Pacientes con algún efecto adverso durante la vía clínica Variaciones Si la vía clínica está bien aplicada, las variaciones serán mínimas Satisfacción Pacientes que responden la encuesta de satisfacción con alto grado
Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que presentan algún efecto adverso (estándar ≤ 5%) Densidad de variaciones de la vía clínica (n.◦ de variaciones/n.◦ total semanas de la vía clínica) (estándar < 10%) Porcentaje de pacientes incluidos en la vía clínica que están satisfechos y muy satisfechos con la información recibida (estándar ≥ 95%)
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model RH-363; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del LCA planificados o petición de interconsultas no programadas. • Las debidas a la institución: no resolución de problemas sociales (ambulancia), retraso con la citación y/o error con la recepción de la hoja de interconsulta, retraso con el inicio de la terapia física o tratamiento en centro concertado. • Las debidas a la decisión del paciente: no acudir a las revisiones programadas, no acudir al tratamiento fisioterápico, no realizar los ejercicios aprendidos y/o recomendados, o traslado a otro hospital por cambio de domicilio. d. Indicador de satisfacción. Se interrogó por el grado de satisfacción en muy satisfechos, satisfechos o insatisfechos.
Análisis de datos Se realizó un estudio descriptivo en el que las variables numéricas se describieron con la media ± desviación típica, la mediana, el mínimo y el máximo, y las variables cualitativas con medias y porcentajes. Para estudiar la posible asociación entre las variables cualitativas se usó el test de Chi-cuadrado, con la corrección de Yates cuando fue necesario. Todos los resultados fueron significativos para un nivel de p < 0,05. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el software SPSS v.18.0.
Resultados De los 163 pacientes intervenidos por lesión del LCA que acudieron al Servicio de Rehabilitación del HCUVA entre enero de 2010 y diciembre de 2012, 35 fueron excluidos de este estudio: 7 por reconstrucción con HTH, 3 por retensaje de LCA, 11 por lesiones asociadas, 5 por cirugía previa en la misma rodilla y 9 por falta de colaboración para participar en el programa propuesto. De los 128 pacientes incluidos, 113 eran hombres (88,3%) y 15 mujeres (11,7%), con edades comprendidas entre 15 y 49 a˜ nos, siendo la media de edad de 28,3 ± 8,02 a˜ nos; para los hombres, de 27,9 ± 8,05 a˜ nos, y para las mujeres, de 30,5 ± 7,39 a˜ nos. La lesión del LCA se presentó en la rodilla derecha en 83 pacientes (64,8%) y en la izquierda en 45 (35,2%). Con respecto a la actividad deportiva, el 86,3% realizaban algún tipo de deporte, siendo el fútbol el más practicado. En cuanto a la actividad laboral, el 36,9% desempe˜ naban un trabajo que requería esfuerzo físico, el 41,8% un trabajo que no lo requería y el 21,3% un trabajo doméstico. Los participantes fueron operados con una media de un a˜ no y 10 meses después de la lesión inicial (rango de una semana a 20 a˜ nos). Además de la reconstrucción del LCA, 69 pacientes requirieron la reparación de las lesiones meniscales (4 de ellos con sutura meniscal) y 21 pacientes presentaron lesiones condrales de bajo grado que no requirieron intervención. En la tabla 3 se muestran los resultados de los indicadores de la vía clínica definidos previamente. La duración del proceso fue de al menos 4 meses tras la intervención quirúrgica. El 84,38% de los pacientes finalizaron el tratamiento
5 ambulatorio en el Servicio de Rehabilitación con resultado próximo al estándar de referencia (> 90%); de ellos, 95 eran hombres (84,07%) y 13, mujeres (86,66%). En la evaluación clínica, tanto en la primera como en la segunda revisión se observaron valores por debajo de los estándares establecidos: 44,88 y 70,94%, respectivamente. Lo contrario ocurrió en los indicadores de la tercera y cuarta revisión, con 79,05 y 83,3%, respectivamente. Los efectos adversos mostraron un resultado superior al esperado (32,81%), si bien al determinar la gravedad se observa que los efectos adversos graves se presentaron en 9 pacientes (7,03%), valor cercano a nuestro estándar: 6 con inestabilidad de la rodilla y 3 con artrofibrosis. Los efectos adversos moderados se detectaron en 13 de los pacientes, 5 con tendinopatía rotuliana, 5 con derrame articular y 3 con síndrome femoropatelar. Finalmente, los efectos adversos leves se encontraron en 16 pacientes: 14 con dolor cónico difuso y 2 con dolor en la zona de extracción del injerto. Sobre la densidad de variaciones presentadas en el estudio (11,35%), las debidas a la decisión del paciente fueron las más elevadas (5,44%), seguidas por las debidas a la institución (2,68%), al profesional sanitario (1,70%) y, por último, a la condición clínica del paciente (1,53%). En la tabla 3 se reflejan las causas más frecuentes de variaciones por cada ítem. Se sintieron muy satisfechos con el desarrollo del programa el 37,7% (26 pacientes), satisfechos el 52,2% (36 pacientes) e insatisfechos el 10,1% (7 pacientes). Por consiguiente, en el indicador de satisfacción del paciente se obtuvo un 89,86% (62 pacientes). No se encontraron diferencias significativas entre el sexo (p = 0,795), la rodilla afectada (p = 0,13) y el tipo de actividad laboral (p = 0,179) al relacionarlas con la finalización de la vía clínica. Nuestros resultados muestran una tendencia a la asociación estadística (p = 0,059) entre la realización de actividad deportiva previa y la cumplimentación de la vía clínica, lo que podría confirmarse aumentando el tama˜ no muestral.
Discusión Al introducir una vía clínica en el Servicio de Rehabilitación del HCUVA se ha conseguido implantar una herramienta de gestión clínica que nos ha permitido evaluar el desarrollo del programa de rehabilitación para los pacientes intervenidos de ligamentoplastia del LCA. La estandarización de los procesos asistenciales supone gestionar un cambio cultural, organizativo y profesional con el objetivo de disminuir la variabilidad innecesaria en un proceso, así como evaluar y mejorar la calidad asistencial1,21 . Destacamos la gran dificultad para la puesta en marcha de cualquier vía clínica, y más aún en el medio ambulatorio, dado el gran número de personas que intervienen en el proceso. Los principales inconvenientes se encontraron en la coordinación entre los servicios y la lista de espera. En nuestro trabajo, el número de pacientes varones fue mayor que el de mujeres, coincidiendo con estudios similares8,23 . El 85,16% eran adultos jóvenes y adultos que practicaban en su mayoría algún tipo de actividad deportiva6,13 .
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model RH-363; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
6
N.S. Erquínigo-Agurto et al Tabla 3
Resultados de los indicadores de la vía clínica
Indicador
Estándar
Total n◦ =128
Finalizan el tratamiento
> 90%
84,38%
> 70% > 90%
44,88% 70,94%
> 70% > 90%
79,05% 83,3%
Efectos adversos Leve Moderado Grave
≤ 5%
32,81% 12,5% 13,28% 7,03%
Densidad de variaciones Condición clínica paciente Debidas al profesional sanitario Prescripción de fármacos no planificados Debidas a la institución Retraso en el inicio de la terapia física Decisión del paciente No acudir a las revisiones programadas Satisfacción paciente
≤ 10%
11,35% 1,53% 1,70% 31,75% 2,68% 71,86% 5,44% 77,19% 89,86%.
Seguimiento Extensión completa y flexión 90◦ . 1.a revisión (6.a -7.a semana postoperatorio) Extensión completa y flexión 90◦ . 2.a revisión (10.a -11.a semana postoperatorio) Movilidad articular completa. 3.a revisión (15.a -16.a semana postoperatorio) Patrón de marcha normal. 4.a revisión (19.a -20.a semana postoperatorio)
Las lesiones del LCA se combinan a menudo con otras lesiones intraarticulares en la rodilla, como las lesiones meniscales y de cartílago24 , que se presentaron en el 53,91 y el 16,4%, respectivamente. Al evaluar la vía clínica se utilizaron los indicadores de calidad21 , cuyos estándares de referencia fueron establecidos por el equipo que ha dise˜ nado esta vía. Por esta razón consideramos que nos planteamos estándares muy elevados al ser escasas las fuentes bibliográficas que nos puedan avalar. Los resultados muestran que el indicador de cumplimiento se encontró cercano al estándar, a diferencia de los indicadores para la primera y segunda revisión, que se hallaron por debajo del estándar establecido, así como del plazo indicado para obtener los objetivos propuestos, tal y como se menciona en los estudios de Quelard et al.12 y Beynnon et al.16 . No obstante, en la última revisión (19.a y 20.a semana tras la intervención) el 83,3% de los pacientes que finalizaron la vía clínica consiguieron un rango completo de movilidad y funcionalidad del cuádriceps que les permitió un patrón de marcha normal13 . Los protocolos de rehabilitación acelerados actuales siguen unos principios básicos de control del dolor, del derrame y del edema10 . En lo referente a los efectos adversos y las complicaciones derivadas12,22 obtuvimos resultados poco satisfactorios, con un indicador más alto de lo esperado. A pesar de ello, creemos que solo hay que tener en cuenta los efectos adversos graves, ya que podrían afectar al paciente para volver a sus actividades habituales. La presencia de déficit en el rango articular de la rodilla después de la reconstrucción del LCA es un importante factor asociado a una alta prevalencia de artrosis25 . Para Røtterud
≥ 95
et al.24 y Cohen et al.23 , las lesiones del menisco y del cartílago que se han encontrado en el momento de la reconstrucción del LCA aumentan el riesgo de posterior artrosis. En vista de que estos y otros estudios valoran las complicaciones a largo plazo3,5,23,24 , podemos considerar que la evaluación de esta vía clínica es un paso previo para un seguimiento de los pacientes que han participado en ella. La primera causa de variaciones consistió en las debidas a la decisión del paciente (5,44%), especialmente al no acudir a las revisiones programadas. Esta situación la consideramos de importancia y como tema a abordar para mejorar los indicadores de calidad y disminuir así la posibilidad de abandono por parte del paciente. Las variaciones debidas a la institución (2,68%) fueron la segunda causa, no menos importante, por el retraso en el inicio de la cinesiterapia, lo que va en detrimento de la vía clínica. Una de las debilidades del estudio ha sido la encuesta de satisfacción, la cual creemos que debería ser más elaborada para así permitirnos valorar de forma detallada el servicio ofrecido y conocer las inquietudes de los pacientes. Una mayor sensibilización del paciente al programa propuesto podría mejorar los resultados que se han obtenido, para lo cual es imprescindible la entrevista inicial, donde se explican los objetivos del programa, se despejan las dudas y se facilita el acceso al tratamiento. El seguimiento del paciente es otro aspecto que se debe fortalecer, ya que nos permite confirmar si se sigue o no la vía clínica, con la posibilidad de introducir modificaciones en la pauta de tratamiento. El uso de la vía clínica nos ha permitido disminuir variabilidad en nuestra práctica clínica y mejorar la calidad asistencial. Hemos podido evaluar nuestro trabajo,
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model RH-363; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del LCA encontrar los errores con el objetivo de subsanarlos y mejorar la calidad de la atención.
Conclusión Consideramos que tras la implantación de la vía clínica en las lesiones del LCA se ha conseguido homogenizar las actividades programadas y disminuir así la variabilidad clínica. Los resultados obtenidos al analizar este instrumento de gestión clínica muestran que el cumplimiento y la satisfacción del paciente consiguen valores cercanos a los estándares propuestos. El indicador de efectividad y el indicador de variaciones pueden mejorar si se previene la aparición de efectos adversos y si se corrigen las causas que originan las variaciones.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A la Unidad de Investigación Clínica, especialmente a la matemática Guadalupe Ruiz Merino por su ayuda y orientación. Al personal del Servicio de Rehabilitación del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca por su contribución en el desarrollo de la vía clínica. Sin ellos no habría sido posible.
Bibliografía 1. Campbell H, Hotchkiss R, Bradshaw N, Porteous M. Integrated care pathways. BMJ. 1998;316:133---7. 2. Mosby’s Medical, Nursing and Allied Health Dictionary. 4th ed. St Louis: Mosby; 1994. Critical pathway. 3. Aït Si Selmi T, Fithian D, Neyret P. The evolution of osteoarthritis in 103 patients with ACL reconstruction at 17 years follow-up. Knee. 2006;13:353---8. 4. Spindler KP, Wright RW. Clinical practice. Anterior cruciate ligament tear. N Engl J Med. 2008;359:2135---42. 5. Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: Osteoarthritis. Am J Sports Med. 2007;35: 1756---69.
7 6. Li S, Su W, Zhao J, Xu Y, Bo Z, Ding X, et al. A meta-analysis of hamstring autografts versus bone-patellar tendon-bone autografts for reconstruction of the anterior cruciate ligament. Knee. 2011;18:287---93. 7. Warren RF, Cooper DE. Management of acute anterior cruciate ligament injury. Instr Course Lect. 1991;40:219---32. 8. MacDonald PB, Hedden D, Pacin O, Huebert D. Effects of an accelerated rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction with combined semitendinosus-gracilis autograft and a ligament augmentation device. Am J Sports Med. 1995;123:588---92. 9. Aune AK, Holm I, Risberg MA, Jensen HK, Steen H. Four strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2001;29:722---8. 10. Sánchez Ramos A, Fernández García C, Llorensí Torrent G, Pérez Pérez E, Sotos Borrás V, Til Pérez L. Rehabilitación tras reconstrucción del LCA con plastia H-T-H. AMD. 2009;26:365---81. 11. Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges JJ. Knee stability and movement coordination impairments: Knee ligament sprain. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40:A1---37. 12. Quelard B, Rachet O, Sonnery-Cottet B, Chambat P. Rééducation Postopératoire des Greffes du Ligament Croisé Antérieur. EMCKinésithérapie-Médecine Physique-Réadaptation. Paris: Elsevier Masson SAS; 2010. 13. Shelboourne KD, Nitz P. Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1990;18:292---9. 14. Vía clínica, tratamiento quirúrgico y rehabilitación de las lesiones del ligamento cruzado anterior de rodilla. Catálogo de los servicios asistenciales de Traumatología y de Rehabilitación. Murcia: Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA); 2009. 15. Miranda M. Estado actual del tratamiento rehabilitador de las plastias de ligamento cruzado anterior. En: Concejero V, Madrigal JM, editores. Traumatología de la rodilla. 1.a ed. Madrid: Panamericana; 2002. p. 201---13. 16. Beynnon BD, Uh BS, Johnson RJ, Abate JA, Nichols CE, Fleming BC, et al. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective, randomized, double-blind comparison of programs administered over 2 different time intervals. Am J Sports Med. 2005;33:347---59. 17. Feinberg JH, Moley PJ. The Physical Examination. En: Frontera WR, DeLisa JA, editores. Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice. 5th ed Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010. p. 55---68. 18. Taboadela CH. Goniometría: una herramienta para la evaluación de las incapacidades laborales. 1.a ed. Buenos Aires: Asociart ART; 2007. 19. Medical Research Council. Aids to Examination of the Peripheral Nervous System. Memorandum N◦ 45. London: Her Majesty’s Stationary Office; 1976. 20. Concejero V, Herrador MA, Garrido JI. Ligamento cruzado anterior. En: Concejero V, Madrigal JM, editores. Traumatología de la rodilla. 1.a ed Madrid: Panamericana; 2002. p. 149---89. 21. Carrasco G, Ferrer J. Las vías clínicas basadas en la evidencia como estrategia para la mejora de la calidad: metodología, ventajas y limitaciones. Rev Calidad Asistencial. 2001;16:199---207. 22. Sanchis V, Pastor G, García D, Segrera MJ, Roca A. Fundamentos científicos de la rehabilitación tras la sustitución intraarticular del ligamento cruzado anterior. Rev Esp Cir Osteoart. 1993;28:173---90. 23. Cohen M, Amaro JT, Ejnisman B, Carvalho RT, Nakano KK, Peccin MS, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction after 10 to 15 years: Association between meniscectomy and osteoarthrosis. Arthroscopy. 2007;23:629---34. 24. Røtterud JH, Sivertsen EA, Forssblad M, Engebretsen L, Arøen A. Effect of meniscal and focal cartilage lesions on
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001
+Model RH-363; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
8
N.S. Erquínigo-Agurto et al patient-reported outcome after anterior cruciate ligament reconstruction: A nationwide cohort study from Norway and Sweden of 8476 patients with 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2013;41:535---43.
25. Shelbourne KD, Urch SE, Gray T, Freeman H. Loss of normal knee motion after anterior cruciate ligament reconstruction is associated with radiographic arthritic changes after surgery. Am J Sports Med. 2012;40:108---13.
Cómo citar este artículo: Erquínigo-Agurto NS, et al. Efectos y resultados de una vía clínica en las lesiones del ligamento cruzado anterior. Rehabilitación (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.001