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El síndrome de piernas inquietas: detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios
Rev Clin Esp. 2009;209(8):371-381 ISSN: 0014-2565
Revista Clínica Española
Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica
Revista Clínica Española Volumen 209
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna
Número 8 Septiembre
2009
E DI T O R I A L
C O M U NIC AC IÓ N B R E V E
361 Decadencia del arte clínico y auge de la
391 Intervención para la mejora
medicina high-tech
J. A. Rodríguez-Montes
O R IG IN A L E S
364 Mortalidad posthospitalaria en pacientes
reingresadores por EPOC. Utilidad del índice BOD M. Sanjaume, P. Almagro, M. RodríguezCarballeira, B. Barreiro, J.L. Heredia y J. Garau
371 El síndrome de piernas inquietas:
detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios V. Baos Vicente, F. Grandas Pérez, J. Kulisevsky Bojarski, J. Lahuerta Dal-Ré y R. Luquin Piudo. Y por el Grupo de estudio DECODE RSL-España, P. Cummings Donadio, M.A. Delgado Nicolás, V. Ibáñez Bernabéu, M. Iglesias Rodal, A. Jover Blanca, A. Muñoz Rodríguez, J. Navarro Pérez, J.L. Palancar de la Torre y J. Sanfélix Genovés
382 Características de la pielonefritis aguda
en una unidad de corta estancia S. Gordo Remartínez, J.A. Nuevo González, J.C. Cano Ballesteros, J.A. Sevillano Fernández, M.J. Granda Martín y L. Audibert Mena
de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de Medicina Interna P. Wikman, P. Safont, J. Merino, A. Martínez Baltanás, M. Matarranz del Amo y E. López Calleja
M E DIC IN A E N IM ÁG E N E S
396 Paciente de 47 años con derrame
pericárdico 398 Varón con dolor agudo en fosa ilíaca
izquierda 400 Paciente con insuficiencia respiratoria
y estridor C A RTA S A L DIR E C T O R
403 Peritonitis bacteriana espontánea
y Listeria monocytogenes
404 Terapia inmunológica en psoriasis
pustulosa grave 405 Utilidad de la resonancia magnética
con espectroscopia para el diagnóstico no invasivo del tuberculoma cerebral
N O TA C L ÍNIC A
388 Paciente con nódulos pulmonares
www.elsevier.es/rce
sugerentes de metástasis. Silicosis, presentación tardía T. Monzón, J. Castillo, M. Ruiz Yagüe y R. Jiménez
www.elsevier.es/rce
ORIGINAL
El síndrome de piernas inquietas: detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios V. Baos Vicentea, F. Grandas Pérezb, J. Kulisevsky Bojarskic, J. Lahuerta Dal-Réd,* y R. Luquin Piudoe. Y por el Grupo de estudio DECODE RSL-España, P. Cummings Donadiof, M.A. Delgado Nicolásg, V. Ibáñez Bernabéuh, M. Iglesias Rodali, A. Jover Blancaj, A. Muñoz Rodríguezk, J. Navarro Pérezl, J.L. Palancar de la Torrem y J. Sanfélix Genovésn a
Centro de Salud Collado-Villalba. Collado-Villalba. Madrid. España Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España c Sección de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España d Área de Neurociencias. Departamento Médico. GlaxoSmithKline S.A. Tres Cantos. Madrid. España e Departamento de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. España f Centro de Salud General Moscardó. Madrid. España g Centro de Salud Los Ángeles. Villaverde. Madrid. España h Centro de Salud de Gandía Beniopa. Gandía. Valencia. España i Centro de Atención Primaria El Carmel. Barcelona. España j Centro de Atención Primaria Vinyets. Sant Boi de Llobregat. Barcelona. España k Centro de Atención Primaria Ronda de Torrassa. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España l Centro de Salud Salvador Pau. Valencia. España m Centro de Salud Aquitania-Arcos. Madrid. España n Centro de Salud Nazaret. Valencia. España b
Aceptado para su publicación el 18 de noviembre de 2008.
PALABRAS CLAVE Síndrome de piernas inquietas; Prevalencia; Cuestionario de detección; Cuestionario SF-36; Escala de sueño MOS;
Resumen Introducción. Pese a la elevada prevalencia del síndrome de piernas inquietas (SPI), se cuenta con escasa información sobre este trastorno en nuestro país. El objetivo de este estudio fue obtener información sobre este problema de salud a partir de pacientes identicados mediante un cuestionario de cribado y posterior conrmación diagnóstica por médicos de Atención Primaria (AP). Material y métodos. Estudio en tres etapas, transversal y retrospectivo (utilización de recursos), en una muestra de pacientes adultos (2.047 sujetos) que acudió a consultas ambulatorias de 10 centros de Atención Primaria (Madrid, Barcelona y Valencia). Se utilizó un cuestionario de detección con los 4 criterios diagnósticos de SPI. Se realizó la
*Autor para correspondencia Correo electrónico: [email protected] (J. Lahuerta Dal-Ré) Este estudio ha sido nanciado por GlaxoSmithKline S.A. 0014-2565/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
372 Escala IRLS; Utilización de recursos; Atención Primaria
KEYWORDS Restless legs syndrome; Prevalence; Screening questionnaire; SF-36 questionnaire; MOS Sleep scale; IRL scale; Health care resources utilization; Primary Care
V. Baos Vicente et al evaluación clínica y conrmación diagnóstica mediante un cuestionario estandarizado. Otras variables evaluadas fueron: calidad de vida, mediante la puntuación del Cuestionario SF-36 de salud; sueño, mediante la puntuación de la escala de sueño MOS; intensidad de los síntomas de SPI, mediante la puntuación de la escala IRLS; utilización de recursos sanitarios en los 12 meses previos. Conrmación del diagnóstico del médico de AP, por un neurólogo especialista en trastornos del movimiento en una muestra reducida aleatoria de pacientes. Resultados. Un 19,7% (404 de 2.047) de los sujetos respondió positivamente a las 4 preguntas diagnósticas del cuestionario de detección del SPI. De ellos, 185 sujetos (9,0%) presentaban síntomas por lo menos dos veces a la semana, de intensidad moderada a grave. El médico de AP conrmó el diagnóstico de SPI en 79 de los 154 pacientes que completaron la entrevista diagnóstica. La prevalencia en esta población adulta fue del 4,6%. El valor predictivo del cuestionario de detección del SPI fue de un 51,3%. La edad media de inicio de síntomas fue de 42 años (rango: 20-más de 80 años). Los síntomas de SPI fueron moderados en el 50,6% y graves en el 38%. El 73,4% de los pacientes con SPI dormía mal, al menos dos noches por semana. La puntuación media de la escala IRLS (0-40) fue de 19,4. La puntuación media del cuestionario SF-36 (0-100) fue de 54,6, más baja que la de la población española de referencia (61,4). Aproximadamente un tercio de los pacientes había consultado antes con un médico por los síntomas de SPI. No obstante, sólo un 48% contaba con un diagnóstico y sólo en un 5% éste era de SPI. Conclusiones. El estudio DECODE RSL indica que muchos pacientes con síntomas clásicos de SPI visitan frecuentemente a su médico de AP sin ser diagnosticados ni, por lo tanto, recibir un tratamiento adecuado. Herramientas como la utilizada en este estudio pueden ayudar a la detección de estos pacientes. © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Restless legs syndrome: detection, diagnosis, impact on health and utilization of health care resources Abstract Introduction. Despite the high prevalence of Restless Legs Syndrome (RLS) reported, little information is available about this disorder in Spain. The present study was conducted to obtain information on this condition from patients identied by a simple screening questionnaire and subsequent diagnostic conrmation by the Primary Care Practitioner (PCP). Materials and methods. Three-stage, cross-sectional and retrospective (resource utilization), observational study in a sample of adult patients (2,047 subject) attending 10 outpatient Primary Care centers in Madrid, Barcelona and Valencia. A screening questionnaire containing the 4 RLS diagnostic criteria was used. Clinical assessment and RLS diagnosis conrmation was performed using a structured questionnaire. Other variables assessed were quality of life by SF-36 questionnaire scoring; sleep by the MOS sleep scale; symptom severity of RLS symptoms by the IRLS scales; health care resource utilization in the previous 12 months by completion of questionnaire following patient chart review. The diagnosis made by the PCP was conrmed in a small sample of patients by a neurologist expert in Movement Disorders. Results. A total of 19.7% (404 out of 2,047) subjects positively answered the 4 diagnostic questions of the RLS screening questionnaire. Of these, 185 (9.0%) reported moderate to severe symptoms at least twice weekly. The PCP made a diagnosis of RLS in 79 of 154 patients completing the diagnostic interview. Thus, prevalence of RLS estimated in this adult population was 4.6%. The predictive value of the screening RLS questionnaire was 51.3%. Average age of symptom onset was 42 years (range: 20 – over 80 years). RLS symptoms were moderately (50.6%) or extremely (38%) distressing and 73.4% of RLS patients slept poorly at least two nights a week. This diagnosis represents 9.4% of all patients presenting to PCP and experiencing poor sleep. Mean score in the IRLS scale (0 – 40) was 19.4. Average score of SF-36 questionnaire (0-100) was 54.6, lower than the
El síndrome de piernas inquietas: detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios 373 Spanish general reference population (61.4). About one third of the RLS patients had seen a physician because of RLS symptoms. However, a diagnosis was made in only 48% of these and only 5% the diagnosis was RLS. Conclusions. The DECODE RLS – Spain study shows that many patients with classical RLS symptoms frequently see their PCP without being adequately diagnosed and treated. Screening tools such as that used in this study may contribute to the detection of these patients. © 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción En los últimos años se ha establecido la elevada prevalencia y repercusión sobre la salud del síndrome de piernas inquietas (SPI), entidad clínica escasamente diagnosticada a pesar de haberse descrito detalladamente por Ekbom1 hace más de 60 años. Este autor ya reconoció el efecto perjudicial que produce el SPI sobre el sueño y, por lo tanto, sobre la capacidad funcional de los pacientes durante el día. El SPI (ICD-10 G25.8) constituye un trastorno neurológico crónico sensitivomotor, caracterizado por un deseo irresistible y una necesidad imperiosa de mover las extremidades, especialmente las piernas, lo cual produce un alivio momentáneo de las molestias2. Se suele presentar y empeorar con el descanso, y tiene un claro patrón circadiano, con predominio vespertino y nocturno, lo cual explica la importante afectación del sueño que padecen estos pacientes3. Dicha alteración se concreta en una latencia prolongada, reducción del tiempo, ecacia y calidad del sueño, junto con la presencia en la mayor parte de los pacientes de movimientos periódicos de las extremidades4 que provocan frecuentes “micro-despertares”. Todo ello trae consigo una alteración de la función cognitiva5, así como de la calidad de vida de aquellas personas que padecen esta enfermedad6. El Grupo de Estudio Internacional del SPI (International RLS Study Group [IRLSSG]) ha especicado los cuatro criterios diagnósticos mínimos de este trastorno7, los cuales se han utilizado en diversos estudios de estimación de la prevalencia del SPI en la población general. La mayoría de los estudios8-10 indican una prevalencia del SPI en la población general que oscila entre el 5 y el 10%. El correcto diagnóstico del SPI en un paciente tiene importantes consecuencias prácticas, ya que, por un lado, permite el tratamiento especíco de éste con fármacos que han demostrado ecacia (agonistas dopaminérgicos, levodopa, gabapentina)11, mientras que, por otro, evita exponer al paciente a un tratamiento para su problema del sueño mediante hipnóticos (habitualmente benzodiacepinas) que no son plenamente ecaces y que presentan riesgo de abuso. En el estudio REST (RLS Epidemiology, Symptoms and Treatment [SPI Epidemiología, Síntomas y Tratamiento])12, 23.052 pacientes que acudieron a centros de Atención Primaria (AP) de Europa (incluidos 752 españoles) y EE. UU. completaron un cuestionario de detección con los criterios diagnósticos del IRLSSG. De ellos, 551 cumplían criterios de SPI. Es decir, un 3% de los pacientes que acude a un médico de AP presentó síntomas, al menos dos veces por semana,
con algún grado de afectación negativa sobre su calidad de vida. Además de los síntomas diagnósticos, los pacientes indicaron con mucha frecuencia (88%) trastornos del sueño. Así, el 68,6% de la población del estudio señaló que tardaban más de 30 minutos en dormirse cuando presentaban síntomas de SPI. El 64,8% había consultado a su médico de AP sobre los síntomas del SPI, aunque sólo en el 37,9% se había establecido un diagnóstico por éste. De los pacientes que habían consultado al médico, el 12,9%, según el paciente, y el 24,9% según el médico, habían recibido un diagnóstico de SPI. Los pacientes a los que no se les había hecho un diagnóstico habían recibido diversos tratamientos que no han demostrado ecacia en esta enfermedad, y fueron derivados a diferentes especialistas médicos. El presente estudio (DECODE RLS en AP en España), parte de un estudio internacional, pretende obtener información sobre el SPI en pacientes, así como validar estudios previos a través de una entrevista diagnóstica realizada por el investigador, médico de AP, en un centro ambulatorio, que fue vericada mediante una entrevista telefónica en una muestra realizada por un neurólogo con interés especial en trastornos del movimiento. Ya que es en el ámbito de la AP donde se presentan los pacientes con SPI, es importante que el médico de este nivel asistencial reconozca precozmente este trastorno, lo valore y, en caso necesario, lo trate adecuadamente, y sólo si es preciso, lo remita al médico especialista para su estudio o valoración adicional. El desarrollo de una simple herramienta de detección que le permita establecer rápidamente un diagnóstico de sospecha es importante para lograr una asistencia ecaz y eciente a estos pacientes. Por otra parte, no se conoce adecuadamente cuál es el impacto del SPI sobre la calidad de vida y el sueño en pacientes previamente no diagnosticados. Finalmente, para poder planicar apropiadamente la asistencia sanitaria a estos pacientes, es importante determinar qué utilización de recursos sanitarios hacen.
Material y métodos Se siguió un proceso de tres etapas para llevar a cabo este estudio. La gura 1 muestra el esquema de investigación y el número de pacientes en cada una de sus fases. El estudio fue autorizado por el Comité Cientíco de la Fundación Jordi Gol i Gurina (Barcelona). La recogida de datos se realizó entre junio y noviembre de 2005. Participaron en el estudio 10 centros de AP pertenecientes a los sistemas públicos sanitarios de Madrid, Barcelona y
374
V. Baos Vicente et al 2.047 pacientes cribados
Cuestionario de detección 404 contestaron positivamente las 4 preguntas y 185 cumplieron todos los criterios de detección 31 perdidos para el estudio
154 entrevistados
Cuestionario y entrevista diagnóstica 79 pacientes diagnosticados de SPI Prevalencia de 4,6%
Cuestionario MOS de sueño
Consulta. Análisis de utilización de recursos
IRLS
SF-36
Figura 1 Proceso del estudio. IRLS: Internacional Restless Legs Syndrome Study; MOS: Medical Outcomes Study; SPI: síndrome de piernas inquietas.
Valencia. Cada uno de ellos reclutó más de 100 pacientes. Previamente al comienzo del estudio, todos los médicos participantes asistieron a una sesión de formación por parte de tres neurólogos expertos en trastornos del movimiento. En esta sesión se abordó la sopatología y clínica del SPI, en particular los criterios diagnósticos establecidos, así como los procesos relativos a la realización del estudio. Las personas que sufrían de SPI fueron identicadas mediante un cuestionario de detección que contenía preguntas sobre los 4 criterios diagnósticos, y otras relativas a la frecuencia, intensidad y molestias causadas por el SPI. Además de estas preguntas sobre el SPI, a los pacientes participantes se les pidió que realizaran una evaluación subjetiva de la calidad general de su sueño (g. 2). Durante una semana se ofreció participar en el estudio a todos los pacientes mayores de 18 años que acudían a las consultas del centro de AP. Sólo se excluyó a las mujeres que visitaban las consultas regladas prenatales, ya que se conoce que la prevalencia del SPI aumenta durante el embarazo, lo que podría sesgar los resultados del estudio. A los pacientes que respondieron positivamente a las 4 preguntas relativas a los criterios de inclusión (preguntas 1-4 de la gura 2), y que indicaron una intensidad de los síntomas moderada o grave, al menos dos veces por semana, se les pidió que volvieran a consulta con el objeto de conrmar o descartar e diagnóstico de SPI. A los que fueron formalmente diagnosticados de SPI se les pidió que completaran el cuestionario de salud SF-36, en versión abreviada validada para España13. Asimismo, cumplimentaron las versiones españolas de la escala de sueño del Medical Outcomes Study (MOS) y la escala de puntuación de intensidad de síntomas de SPI, IRLS. Para completar el cuestionario de evaluación se solicitó el consentimiento oral de los participantes. A los pacientes que fueron evaluados ulteriormente para conrmar el diagnóstico de SPI se les solicitó su consentimiento por escrito. La escala IRLS es un instrumento validado14 que se ha utilizado con frecuencia como variable principal en estudios de evaluación de la intensidad del SPI. Consta de 10 preguntas que se puntúan en una escala de 5 puntos de in-
tensidad (0 = ninguna, 1 = leve, 2 = moderada, 3 = fuerte, 4 = muy fuerte). Se calcula la puntuación de IRLS sumando la puntuación en cada pregunta (de un mínimo de 0 a un máximo de 40). En este estudio se empleó la traducción validada al español, versión 2.0 del investigador (MAPI Research Institut, 2002). El cuestionario SF-36 fue desarrollado para el estudio de resultados médicos (MOS) y ha sido ampliamente utilizado y validado15. El cuestionario evalúa las siguientes 8 dimensiones de calidad de vida relacionada con la salud: funcionamiento físico, limitaciones físicas de las actividades habituales, dolor corporal, salud general, energía y vitalidad, funcionamiento social, limitaciones emocionales sobre las actividades habituales y salud mental. La escala de sueño MOS16 constituye un instrumento válido y able que incluye los componentes teóricos principales del sueño (conciliación, mantenimiento, percepción de su adecuación, somnolencia, alteraciones respiratorias y regularidad). Esta escala mide aspectos especícos del sueño, por lo que es útil para poblaciones de pacientes con grados variables de comorbilidad, lo cual la hace apropiada para poblaciones diversas de pacientes con alteraciones del sueño, como los que padecen SPI, un grupo que se trata de forma ambulatoria en la comunidad. En el estudio se empleó la versión española de 12 preguntas de esta escala (Health Assessment Labs. Versión 1.0 Spain. 2001). Además de estas tres escalas, el investigador completó un cuestionario con datos obtenidos de la historia del paciente. El objetivo de este cuestionario fue proporcionar datos clínicos adicionales sobre el diagnóstico, así como obtener información sobre la utilización de recursos sanitarios por el paciente en los 12 meses anteriores a la entrevista diagnóstica de SPI.
Resultados Un total de 2.047 pacientes completó el cuestionario de detección. De ellos, 404 respondieron positivamente a las 4
El síndrome de piernas inquietas: detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios 375 POR FAVOR, MARQUE SÓLO UNA CASILLA 1. ¿Tiene o ha tenido alguna vez repetidas molestias o sensaciones desagradables en las piernas cuando está sentado/a o tumbado/a? Sí No 2. ¿Tiene o ha tenido alguna vez un impulso repetido o una necesidad irresistible de mover las piernas cuando está sentado/a o tumbado/a? Sí No 3. Cuando estas sensaciones o movimientos aparecen, ¿mejoran o desaparecen cuando se levanta y camina, y mientras está andando? Sí No 4. Cuando se dan estas sensaciones o movimientos, ¿son peores por la tarde o noche? Sí No 5. Durante los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia – como promedio – ha sentido esta necesidad irresistible de mover las piernas, normalmente por la tarde o noche, mientras está descansando, sentado o tumbado? No la he sentido en ningún momento en los últimos 12 meses Todos los días / noches 4-5 días / noches a la semana 2-3 días / noches a la semana 3-5 días / noches al mes Con menos frecuencia 6. Considerando algún momento en que tenga estos síntomas, ¿cómo son de molestos para usted? Extremadamente molestos Moderadamente molestos Un poco molestos Nada molestos 7. En general y no necesariamente en relación con las preguntas anteriores ¿con qué frecuencia duerme mal? Cada noche 4-5 noches a la semana 2-3 noches a la semana 3-5 noches al mes Con menos frecuencia Nunca
Cuestionario de detección
40
n = 2.047 30,7
Porcentaje
30 22,5
30,2% 20 14,4 10,3
10
9,3
7,3
5,5
ca do in di
N
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po r
23
no c
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no ch e no se ch m es an po a r se 35 m no an Co ch a n es m a en lm os es fre cu en ci a
0
5
primeras preguntas diagnósticas (19,7% del total). Al preguntarles a estos 404 pacientes acerca de la intensidad y frecuencia de los síntomas, un 60,3% manifestó presentarlos al menos dos veces por semana, y un 61,4% que eran moderados o graves. De éstos, 185 (9,0% de la muestra original) indicaron que presentaban síntomas al menos dos veces por semana, con un malestar que iba de moderado a extremo. Sólo 154 de los pacientes realizaron la entrevista diagnóstica, ya que en 31 casos ésta no se efectuó por diversas razones (rehusar, falta de tiempo, etc.). La calidad del sueño fue evaluada por la totalidad de los 2.047 pacientes. Como puede verse en la gura 3, un 30,2% (619 pacientes) manifestó dormir mal, al menos dos veces por semana. En los que cumplieron los 4 criterios diagnósticos y de frecuencia (más de dos días a la semana) de SPI en el cuestionario diagnóstico, esta proporción se elevó a 68,6% (127/185) que indicaba dormir mal al menos dos noches por semana. Se realizó un diagnóstico de SPI en 79 de los 154 pacientes que completaron el cuestionario de evaluación diagnóstica. Esto conere al cuestionario de detección un valor predictivo positivo del 51,3% (si se excluyen los 31 pa-
4-
Figura 2
Figura 3 Porcentaje de personas que participaron en el estudio de detección (n = 2.047) que manifestaron dormir mal.
376
V. Baos Vicente et al
cientes que no fueron nalmente evaluados por el médico de AP). Las características demográcas y clínicas de los pacientes diagnosticados de SPI (n = 79) fueron las siguientes: edad media de 57,2 años (83,5% en un rango de edad de 40 a 79 años) y predominio de mujeres (75,9%). El 51,9% de éstos describió fenómenos posiblemente relacionados con movimientos periódicos de las extremidades (sensaciones extrañas en las piernas o patadas repetidas durante el sueño que les despiertan y/u obligan a levantarse y ponerse a deambular). Un 35,4% de los pacientes con un diagnóstico de SPI presentó asimismo un trastorno postural (sensaciones en las piernas por mantener el cuerpo o las extremidades inferiores en una postura ja durante un tiempo prolongado). El 41,8% indicó tener familiares directos con síntomas de SPI similares a los suyos. La edad media de inicio de los síntomas fue 42 años, aunque con un amplio rango de menos de 20 a más de 80 años. Un 88,6% de los pacientes indicó que los síntomas de SPI fueron de intensidad moderada (50,6%) o grave (38%). Los síntomas tienen una máxima expresión alrededor de la media noche, coincidiendo con la hora en la que con más frecuencia se acuestan los pacientes. De los 79 sujetos diagnosticados por el médico de AP de SPI, 58 indicaron en el cuestionario de detección que dormían mal (73,4%). Esto supone el 9,4% de la totalidad de los pacientes de AP que manifestó dormir mal al menos dos noches por semana (n = 619). Los diagnósticos realizados en estos pacientes se presentan en la gura 4. Los calambres fueron el segundo diagnóstico más frecuente (20,8%), aunque en 5 de estos pacientes coexistía con un diagnóstico de SPI. En conjunto, la prevalencia de SPI diagnosticada en esta muestra de pacientes de
AP fue del 4,6% de la población cribada (Prevalencia de diagnóstico de SPI = [(79 / 154) x 185] / 2.047 x 100).
Consecuencias del síndrome de piernas inquietas Aproximadamente la cuarta parte de los pacientes diagnosticados de SPI (25,9%) indicó que sus síntomas tenían un efecto perjudicial para la persona que compartía la cama con ellos. En un 73,3% esto suponía tener que hacer arreglos especiales para dormir y en un 20,0% afectaba bien a la relación entre la pareja, bien a la actividad diurna de ésta. En los pacientes diagnosticados de SPI con pareja de cama, el 44,8% de éstas se había quejado al paciente de que recibían patadas repetidas durante la noche. Las tres situaciones en las que los pacientes diagnosticados de SPI describen que sus síntomas se presentan o empeoran fueron, por orden, estar en la cama (78,5%), no poder levantarse y moverse, como en un coche, cine o avión (60,8%) y permanecer de pie largo rato (44,3%).
Puntuaciones de la escala IRLS Se suele considerar que una puntuación en la escala de IRLS superior o igual a 24 indica un SPI grave17. Los pacientes diagnosticados de SPI que fueron evaluables (n = 78) presentaron una puntuación media en la escala IRLS de 19,3, con un 28,2% de éstos con puntuaciones de 24 o más. La gran mayoría manifestaron un importante grado de afectación por su enfermedad: un 79,7% indicó algún grado de molestias, un 62,0% alteraciones del sueño y en un 74,7% se evaluó la gravedad de moderada a extremadamente grave (g. 5). El 81% de los pacientes obtiene un alivio de completo a moderado de sus síntomas de SPI al moverse. El 48,1%
SPI (síndrome piernas inquietas)
51,3
Calambre/calambres nocturnos
20,8
Problemas posturales
9,7
Varices/alteración venosa
3,9
Relacionado con el trabajo Trabajo con ordenador durante toda la jornada Sobrepeso
3,9 3,9
Mala circulación (en piernas/pies)
1,9
Hormigueo (piernas/dedos, etc.)
1,9
Hipertensión arterial
1,9
Ansiedad
1,9
Dolor (piernas, pies, cuello, no especificado)
1,3
Lesiones/problemas rodilla
1,3
Problemas degenerativos de articulaciones
1,3 0
10
n = 154 20
30
40
50
60
70
Porcentaje
Figura 4 Diagnósticos realizados por el médico de Atención Primaria en los pacientes (n = 154) que completaron el cuestionario diagnóstico.
El síndrome de piernas inquietas: detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios 377 (Escala de evaluación del SPI – IRLS)
70
n = 78 60 50 Porcentaje
43,0 39,2
40
29,1
30
27,8 22,8 19,0
15,2 11,4
10 0
22,8
19,0 19,0
20
11,4
8,9
6,3
5,1 Molestias
Alteraciones del sueño Ninguno
Leve
Moderado
Grave
Gravedad global Muy grave
Figura 5 Evaluación del impacto del síndrome de piernas cansadas (SPI) sobre las molestias, alteraciones del sueño y gravedad global. IRLS: Internacional Restless Legs Syndrome Study.
de los sujetos indicó cansancio o somnolencia durante del día, de moderado a muy intenso.
Tabla 1 Puntuación en la escala MOS del sueño Escala MOS
Población general Media*
Pacientes con SPI Media**
Alteración del sueño (k = 4) Ronquidos (k = 1) Dicultad respiratoria (k = 1) Cantidad de sueño (k = 2) Adecuación del sueño (k = 2) Somnolencia diurna (k = 3) Índice de problemas de sueño (k = 9)
24,47 28,33 9,45 6,79 60,47 21,89
47,92 38,42 27,86 5,52 42,53 35,70
25,79
44,22
Resultados de la escala MOS del sueño La tabla 1 muestra las puntuaciones obtenidas por los pacientes con un diagnóstico de SPI (n = 79) en comparación con una población sana de Estados Unidos (n = 1.011)18. Aunque las dos poblaciones no son estrictamente comparables, se puede observar que la muestra de pacientes con SPI obtuvo puntuaciones superiores a la población sana de EE. UU. en las puntuaciones de alteración del sueño, ronquidos, dicultad respiratoria, somnolencia diurna e índice de problemas de sueño, e inferiores en cantidad y adecuación del sueño.
Resultados del cuestionario de salud SF-36 En el cuestionario SF-36 una puntuación de 100 es la más alta posible (salud excelente, sin ninguna limitación) y 0 la más baja (limitaciones muy graves). Cuando se comparan las puntuaciones de los pacientes con SPI con las obtenidas en la población general española de referencia19, tras su ajuste por edad y sexo, se comprueba que aquellas son más bajas que las de ésta (media de 54,6 en SPI frente a 61,4 de la población de referencia). La tabla 2 indica las puntuaciones comparativas en cada una de las 8 dimensiones. Se observa una alteración en las que se reeren al papel físico y al dolor. La puntuación más alta, aunque inferior a la población de referencia, se obtuvo en el funcionamiento social, que evalúa la participación del sujeto en actividades sociales. Cuando los datos se analizaron por subgrupos de edad, las puntuaciones más bajas se observaron en el rango de edad de 45-54 años (n = 14). En general, las mujeres presentaron puntuaciones más bajas que las de los hombres.
MOS: Medical Outcomes Study. La cantidad de sueño se evalúa por el número de horas dormidas por la noche. El resto de las escalas y el índice de problemas de sueño se puntúan sobre un rango posible de 0100. Las puntuaciones más altas indican una mayor cantidad de ítems evaluados; k es el número de ítems en determinada escala. Edad media: 57 años; porcentaje de mujeres: 75,9%. *Norma de la población general de Estados Unidos (n = 1.011). **DECODE RLS España (n = 79). Fuente: Hays RD18.
Como parte del cuestionario de conrmación diagnóstica se preguntó a los pacientes cómo afectaban los síntomas de SPI a su bienestar y estado de salud. Un poco más de la mitad (54,4%) de los pacientes con un diagnóstico de SPI indicaron que sus síntomas tenían un impacto negativo, de moderado a alto, sobre su salud (g. 6). Los investigadores, por su parte, indicaron que en 9 de los 79 pacientes con SPI los síntomas tenían un alto impacto negativo sobre la cali-
378
V. Baos Vicente et al
60 54,4% n = 79 50
Porcentaje
43,0 40 31,6 30 20 11,4
8,9
10
5,1
do ica ind No
Alt oi sob mpac t re e on est l bien egati ado es vo d e ta r o sal Mo ud der ado imp sob a re cto n e est l bien egati ado es vo d e ta r o sal ud Ba jo i sob mpac t re e on est l bien egati ado es vo d e ta r o sal ud Ba jo i sob mpac t re e on est l bien egati ado es vo d e ta r o sal ud
0
Figura 6 Efecto del síndrome de piernas inquietas (SPI) sobre el bienestar y estado de salud obtenido por el Cuestionario de Conrmación Diagnóstica.
Tabla 2 Puntuación en el Cuestionario de Salud SF-36 y comparación con la población española sana tras ajuste por edad y género
DECODE (n = 79) Subescalas del SF-36 Funcionamiento físico Papel físico Dolor Salud general Funcionamiento social Papel emocional Vitalidad Salud mental 70 (20)
Media (DE) 65 (28) 47 (44) 50 (27) 55 (21) 75 (25) 70 (43) 49 (24)
Población sana ajustada por edad y género (n = 9.151) Media (DE) 75 (22) 76 (37) 72 (28) 61 (20) 86 (21) 84 (32) 61 (21) 57 (21)
dad de vida del paciente. Esto supone el 0,5% de la muestra ajustada del estudio. Se preguntó a los investigadores participantes si, retrospectivamente, había algo en las historias clínicas de pacientes no diagnosticados previamente de SPI que les pudiera haber hecho sospechar este diagnóstico. La mayoría (70%) contestó que no, aunque los problemas de sueño (14%) o los trastornos sensitivos en las piernas (6%) regis-
trados previamente podrían haber orientado hacia el diagnóstico.
Conrmación del diagnóstico del médico de Atención Primaria por el especialista Los tres neurólogos especialistas en trastornos del movimiento realizaron llamadas telefónicas a una pequeña muestra de los pacientes previamente diagnosticados de SPI por el médico de AP, con el objeto de conrmar el diagnóstico. Los pacientes fueron seleccionados al azar. Se realizaron 11 llamadas. La concordancia por el experto en el diagnóstico del médico de AP fue de 8/11 (73%).
Utilización de recursos sanitarios De acuerdo con las historias clínicas de AP, los pacientes con SPI consultaron al médico de AP, enfermera u otro especialista, un promedio de 11 veces en los 12 meses previos. De éstas, aproximadamente 2-3 consultas fueron motivadas, total o parcialmente, por los síntomas de SPI. La mayoría (68%) consultó por las sensaciones en las piernas y un porcentaje inferior por el problema de sueño (20%), o ambos problemas (12%). Aproximadamente, la tercera parte de los pacientes (25/79 = 31,6%) había consultado a un médico por los síntomas de SPI con anterioridad a la entrevista del estudio. Un 32,9% de los 79 pacientes habían sido derivados a un especialista. De estos 25 pacientes, sólo 12 (48,0%) contaban
El síndrome de piernas inquietas: detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios 379 Tabla 3 Diagnósticos previos en pacientes diagnosticados de síndrome de piernas inquietas en el estudio (n = 12) Síndrome de piernas inquietas Mala circulación (piernas/pies) Lesiones de la columna lumbar Ansiedad Fibromialgia Lesiones de la columna cervical Lesiones degenenerativas articulares Artrosis
4 2 1 1 1 1 1 1
con un diagnóstico de sus síntomas en los registros de AP. Sólo 4 de los 25 (es decir un 5% de los 79 y un 16,0% de los 25) tenían un diagnóstico de SPI. La tabla 3 muestra los diagnósticos de estos 12 pacientes. El número de pacientes con SPI a los que se les realizaron pruebas complementarias (n = 6), o que fueron derivados a especialistas (n = 5) debido, total o parcialmente, a este diagnóstico en los 12 meses previos fue bajo. No se produjo ninguna hospitalización relacionada con el SPI. El médico de AP prescribió un tratamiento en 9 de los 25 pacientes (36,0%). Pramipexol fue el más prescrito (dos pacientes). Levodopa/carbidopa lo recibía un solo paciente. El resto de tratamientos consistía en anticonvulsivantes, analgésicos y benzodiacepinas. Un número pequeño de pacientes utilizó crema o gel tópico. Doce de los 79 pacientes con SPI estaban tomando hipnóticos (benzodiacepinas) como tratamiento para el trastorno de sueño.
Discusión Estudios previos8,20 han demostrado la elevada prevalencia del SPI, que afecta a alrededor del 3% de la población general, en ocasiones con síntomas frecuentes e intensos. El objetivo de este estudio internacional DECODE, del que se presentan en este artículo los datos correspondientes a España, es ampliar nuestro conocimiento, particularmente en lo que se reere a datos aplicables a la población que consulta en AP con SPI en nuestro país. Se han publicado los datos correspondientes a este estudio en Alemania21. Mediante los criterios aplicados de detección de pacientes con SPI que presentan síntomas de cierta intensidad y frecuencia, el presente estudio reveló que el 9% en población no seleccionada que acude a las consultas de AP en España contesta positivamente a este cuestionario de detección. La prevalencia de SPI en esta población puede estimarse en un 4,6%, tras la entrevista diagnóstica realizada por un médico de AP entrenado. Este dato de prevalencia es algo superior al que se obtuvo en el estudio REST10,12, realizado sobre una muestra internacional (5 países occidentales, incluido España) de 23.052 pacientes de AP, evaluada mediante un cuestionario de detección y otro cuestionario completado por el médico, en paralelo con el anterior. La prevalencia de síntomas de SPI (cualquier frecuencia) obtenida mediante un cuestionario de detección fue del 11,1% en este estudio. No obstante,
cuando se consideró el cuestionario completado por el médico, la prevalencia de pacientes con SPI, al menos dos veces por semana, con un impacto moderado o grave en la calidad de vida fue del 3,4% para toda la muestra y del 1,9% para España (n = 5.752). El cuestionario de detección posee un valor predictivo positivo del 51,3%, al compararlo con el diagnóstico realizado por el médico de AP. Aunque este valor es relativamente modesto, puede compararse con otras herramientas de detección empleadas en la población general21 y supone una herramienta de utilidad en estudios epidemiológicos sobre el SPI que se realicen en España. Este valor no es muy diferente al encontrado en el estudio DECODE RLS realizado en Alemania22: 59%. El diagnóstico clínico que con más frecuencia dio lugar a resultados falsos positivos fueron los calambres/calambres nocturnos, seguidos de trastornos posturales. Ambos problemas son fácilmente distinguibles del SPI por el médico. Posiblemente sea necesario profundizar sobre el texto o la forma de aplicación de este cuestionario de detección. Existe una información escasa sobre el impacto del SPI en las alteraciones del sueño23,24. En este estudio el 30,2% de los pacientes que contestaron el cuestionario de detección manifestaron dormir mal. Esta proporción está en línea, o es incluso menor, a la obtenida en otros estudios observacionales sobre el insomnio realizados en España. No obstante, para los pacientes que contestaron armativamente a las 4 preguntas diagnósticas de SPI, el porcentaje de los que indican dormir mal es muy superior, el 68,6% (127/185). La comorbilidad entre la alteración del sueño y el SPI se pone claramente de maniesto en este estudio y apunta a la importancia de descartar este diagnóstico en los pacientes que presentan trastornos de sueño. En el presente estudio, de las personas que indicaron dormir mal al menos durante dos noches por semana, el 11,3% fueron diagnosticadas de SPI. El patrón nocturno de presentación de los síntomas queda claramente reejado en este estudio, lo cual es congruente con la alteración del sueño antes indicada. El 78,5% de los pacientes reere que los síntomas se presentan cuando se encuentra en la cama. La evaluación de la alteración del sueño mediante una escala especíca (MOS) muestra el importante impacto en estos pacientes, especialmente en lo que se reere a una reducción de la duración total del sueño (1 hora y 16 minutos) y de la presencia de somnolencia diurna, en comparación con la población de referencia. Los resultados de la escala SF-36 señalan el impacto del SPI sobre la calidad de vida de estas personas, en particular sobre los aspectos relativos a su actividad física y al dolor. Aunque es difícil establecer una comparación de la afectación de la vida de estas personas con otros problemas de salud frecuentes25, las puntuaciones no son muy diferentes a las obtenidas en otras enfermedades. Por otra parte, el médico de AP indicó que en el 11,4% de los pacientes diagnosticados de SPI el bienestar y el estado de salud se encontraba gravemente afectado por la enfermedad. Esto supone el 0,5% de la población evaluada, una proporción considerable de personas con un problema importante de salud. El trastorno sensitivo-motor es, sin lugar a dudas, el principal problema de las personas que padecen SPI, lo que con-
380 lleva importantes limitaciones en las actividades cotidianas. Así, en este estudio, el 60,8% de los pacientes manifestaron que se producía un empeoramiento de sus síntomas cuando no podían moverse para aliviarlo, lo cual debe contribuir a la incapacidad que reejan otras de las mediciones del estudio. La relevancia de dicho trastorno ha sido subrayada por otros autores10,12, que indican que los síntomas sensitivos constituyen uno de los dos principales problemas para los pacientes con SPI, siendo el trastorno del sueño la otra causa grave de malestar. Estos hallazgos indican que la alteración de la funcionalidad del paciente con SPI no se restringe a la noche, sino que los síntomas que presenta al atardecer constituyen también importantes limitaciones. Otro aspecto a destacar en los resultados de este estudio es la constatación del efecto el SPI sobre la pareja del paciente. La cuarta parte de las parejas ve su vida afectada, y muchas de estas personas precisan modicar la pauta habitual de sueño en común con el paciente. Esta situación supone otra consecuencia más del efecto perturbador que tiene el SPI sobre la vida de los que lo padecen. Los resultados de DECODE RLS indican que las personas que fueron diagnosticadas de SPI realizan un frecuente uso de los recursos sanitarios. Así, acudieron a consultas de profesionales de la salud 11 veces en el año anterior. Esto contrasta con la media nacional de contactos sanitarios en nuestro país, de 7 a 8 anuales26. Por otra parte, un 32,9% de estos pacientes precisaron ser remitidos a especialistas. Estas tasas elevadas de consulta sanitaria han sido puestas de maniesto en estudios previos10,12. A pesar de este uso de recursos sanitarios, sólo un 48,0% de los diagnosticados de SPI tenía un diagnóstico para su enfermedad; de ellos sólo un 16,0% se correspondía con el diagnóstico de SPI realizado en el estudio. De éstos, sólo un 36% recibía tratamiento, siendo los fármacos dopaminérgicos los elegidos en sólo una tercera parte de los tratados. Posiblemente esta situación obedece a la falta de reconocimiento del problema y a la poca familiaridad del médico con las alternativas terapéuticas disponibles, especialmente cuando ninguna de ellas contaba con la autorización de la indicación de SPI en el momento de realizarse el estudio. Como conclusión, podemos decir que los resultados del estudio DECODE RLS en España indican que muchos pacientes que presentan los síntomas clásicos de SPI visitan frecuentemente a su médico de AP. Pese al impacto de este trastorno sobre la calidad de vida, la salud y el bienestar de estas personas, la mayoría no recibe un diagnóstico ni un tratamiento adecuados. Los recientes avances que se han realizado en el campo del diagnóstico y tratamiento del SPI deben favorecer la identicación de estos pacientes en este medio. Herramientas como la utilizada en este estudio pueden ayudar a la detección de estos pacientes. Cuando una persona se queja de síntomas molestos en las piernas al atardecer o por la noche, o cuando presenta alteraciones del sueño, una serie de preguntas sencillas sobre la naturaleza de las sensaciones, la hora del día en que aparecen y cómo se alivian pueden poner al médico sobre la pista de este trastorno y orientar a un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado.
V. Baos Vicente et al
Conicto de intereses Uno de los autores (J. Lahuerta) es empleado de GlaxoSmithKline S.A.
Agradecimientos Este estudio fue realizado gracias al patrocinio de GlaxoSmithKline S.A.
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Revista Clínica Española
Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica
Revista Clínica Española Volumen 209
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna
Número 8 Septiembre
2009
E DI T O R I A L
C O M U NIC AC IÓ N B R E V E
361 Decadencia del arte clínico y auge de la
391 Intervención para la mejora
medicina high-tech
J. A. Rodríguez-Montes
O R IG IN A L E S
364 Mortalidad posthospitalaria en pacientes
reingresadores por EPOC. Utilidad del índice BOD M. Sanjaume, P. Almagro, M. RodríguezCarballeira, B. Barreiro, J.L. Heredia y J. Garau
371 El síndrome de piernas inquietas:
detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios V. Baos Vicente, F. Grandas Pérez, J. Kulisevsky Bojarski, J. Lahuerta Dal-Ré y R. Luquin Piudo. Y por el Grupo de estudio DECODE RSL-España, P. Cummings Donadio, M.A. Delgado Nicolás, V. Ibáñez Bernabéu, M. Iglesias Rodal, A. Jover Blanca, A. Muñoz Rodríguez, J. Navarro Pérez, J.L. Palancar de la Torre y J. Sanfélix Genovés
382 Características de la pielonefritis aguda
en una unidad de corta estancia S. Gordo Remartínez, J.A. Nuevo González, J.C. Cano Ballesteros, J.A. Sevillano Fernández, M.J. Granda Martín y L. Audibert Mena
de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de Medicina Interna P. Wikman, P. Safont, J. Merino, A. Martínez Baltanás, M. Matarranz del Amo y E. López Calleja
M E DIC IN A E N IM ÁG E N E S
396 Paciente de 47 años con derrame
pericárdico 398 Varón con dolor agudo en fosa ilíaca
izquierda 400 Paciente con insuficiencia respiratoria
y estridor C A RTA S A L DIR E C T O R
403 Peritonitis bacteriana espontánea
y Listeria monocytogenes
404 Terapia inmunológica en psoriasis
pustulosa grave 405 Utilidad de la resonancia magnética
con espectroscopia para el diagnóstico no invasivo del tuberculoma cerebral
N O TA C L ÍNIC A
388 Paciente con nódulos pulmonares
www.elsevier.es/rce
sugerentes de metástasis. Silicosis, presentación tardía T. Monzón, J. Castillo, M. Ruiz Yagüe y R. Jiménez
www.elsevier.es/rce
ORIGINAL
El síndrome de piernas inquietas: detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios V. Baos Vicentea, F. Grandas Pérezb, J. Kulisevsky Bojarskic, J. Lahuerta Dal-Réd,* y R. Luquin Piudoe. Y por el Grupo de estudio DECODE RSL-España, P. Cummings Donadiof, M.A. Delgado Nicolásg, V. Ibáñez Bernabéuh, M. Iglesias Rodali, A. Jover Blancaj, A. Muñoz Rodríguezk, J. Navarro Pérezl, J.L. Palancar de la Torrem y J. Sanfélix Genovésn a
Centro de Salud Collado-Villalba. Collado-Villalba. Madrid. España Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España c Sección de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España d Área de Neurociencias. Departamento Médico. GlaxoSmithKline S.A. Tres Cantos. Madrid. España e Departamento de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. España f Centro de Salud General Moscardó. Madrid. España g Centro de Salud Los Ángeles. Villaverde. Madrid. España h Centro de Salud de Gandía Beniopa. Gandía. Valencia. España i Centro de Atención Primaria El Carmel. Barcelona. España j Centro de Atención Primaria Vinyets. Sant Boi de Llobregat. Barcelona. España k Centro de Atención Primaria Ronda de Torrassa. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España l Centro de Salud Salvador Pau. Valencia. España m Centro de Salud Aquitania-Arcos. Madrid. España n Centro de Salud Nazaret. Valencia. España b
Aceptado para su publicación el 18 de noviembre de 2008.
PALABRAS CLAVE Síndrome de piernas inquietas; Prevalencia; Cuestionario de detección; Cuestionario SF-36; Escala de sueño MOS;
Resumen Introducción. Pese a la elevada prevalencia del síndrome de piernas inquietas (SPI), se cuenta con escasa información sobre este trastorno en nuestro país. El objetivo de este estudio fue obtener información sobre este problema de salud a partir de pacientes identicados mediante un cuestionario de cribado y posterior conrmación diagnóstica por médicos de Atención Primaria (AP). Material y métodos. Estudio en tres etapas, transversal y retrospectivo (utilización de recursos), en una muestra de pacientes adultos (2.047 sujetos) que acudió a consultas ambulatorias de 10 centros de Atención Primaria (Madrid, Barcelona y Valencia). Se utilizó un cuestionario de detección con los 4 criterios diagnósticos de SPI. Se realizó la
*Autor para correspondencia Correo electrónico: [email protected] (J. Lahuerta Dal-Ré) Este estudio ha sido nanciado por GlaxoSmithKline S.A. 0014-2565/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
372 Escala IRLS; Utilización de recursos; Atención Primaria
KEYWORDS Restless legs syndrome; Prevalence; Screening questionnaire; SF-36 questionnaire; MOS Sleep scale; IRL scale; Health care resources utilization; Primary Care
V. Baos Vicente et al evaluación clínica y conrmación diagnóstica mediante un cuestionario estandarizado. Otras variables evaluadas fueron: calidad de vida, mediante la puntuación del Cuestionario SF-36 de salud; sueño, mediante la puntuación de la escala de sueño MOS; intensidad de los síntomas de SPI, mediante la puntuación de la escala IRLS; utilización de recursos sanitarios en los 12 meses previos. Conrmación del diagnóstico del médico de AP, por un neurólogo especialista en trastornos del movimiento en una muestra reducida aleatoria de pacientes. Resultados. Un 19,7% (404 de 2.047) de los sujetos respondió positivamente a las 4 preguntas diagnósticas del cuestionario de detección del SPI. De ellos, 185 sujetos (9,0%) presentaban síntomas por lo menos dos veces a la semana, de intensidad moderada a grave. El médico de AP conrmó el diagnóstico de SPI en 79 de los 154 pacientes que completaron la entrevista diagnóstica. La prevalencia en esta población adulta fue del 4,6%. El valor predictivo del cuestionario de detección del SPI fue de un 51,3%. La edad media de inicio de síntomas fue de 42 años (rango: 20-más de 80 años). Los síntomas de SPI fueron moderados en el 50,6% y graves en el 38%. El 73,4% de los pacientes con SPI dormía mal, al menos dos noches por semana. La puntuación media de la escala IRLS (0-40) fue de 19,4. La puntuación media del cuestionario SF-36 (0-100) fue de 54,6, más baja que la de la población española de referencia (61,4). Aproximadamente un tercio de los pacientes había consultado antes con un médico por los síntomas de SPI. No obstante, sólo un 48% contaba con un diagnóstico y sólo en un 5% éste era de SPI. Conclusiones. El estudio DECODE RSL indica que muchos pacientes con síntomas clásicos de SPI visitan frecuentemente a su médico de AP sin ser diagnosticados ni, por lo tanto, recibir un tratamiento adecuado. Herramientas como la utilizada en este estudio pueden ayudar a la detección de estos pacientes. © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Restless legs syndrome: detection, diagnosis, impact on health and utilization of health care resources Abstract Introduction. Despite the high prevalence of Restless Legs Syndrome (RLS) reported, little information is available about this disorder in Spain. The present study was conducted to obtain information on this condition from patients identied by a simple screening questionnaire and subsequent diagnostic conrmation by the Primary Care Practitioner (PCP). Materials and methods. Three-stage, cross-sectional and retrospective (resource utilization), observational study in a sample of adult patients (2,047 subject) attending 10 outpatient Primary Care centers in Madrid, Barcelona and Valencia. A screening questionnaire containing the 4 RLS diagnostic criteria was used. Clinical assessment and RLS diagnosis conrmation was performed using a structured questionnaire. Other variables assessed were quality of life by SF-36 questionnaire scoring; sleep by the MOS sleep scale; symptom severity of RLS symptoms by the IRLS scales; health care resource utilization in the previous 12 months by completion of questionnaire following patient chart review. The diagnosis made by the PCP was conrmed in a small sample of patients by a neurologist expert in Movement Disorders. Results. A total of 19.7% (404 out of 2,047) subjects positively answered the 4 diagnostic questions of the RLS screening questionnaire. Of these, 185 (9.0%) reported moderate to severe symptoms at least twice weekly. The PCP made a diagnosis of RLS in 79 of 154 patients completing the diagnostic interview. Thus, prevalence of RLS estimated in this adult population was 4.6%. The predictive value of the screening RLS questionnaire was 51.3%. Average age of symptom onset was 42 years (range: 20 – over 80 years). RLS symptoms were moderately (50.6%) or extremely (38%) distressing and 73.4% of RLS patients slept poorly at least two nights a week. This diagnosis represents 9.4% of all patients presenting to PCP and experiencing poor sleep. Mean score in the IRLS scale (0 – 40) was 19.4. Average score of SF-36 questionnaire (0-100) was 54.6, lower than the
El síndrome de piernas inquietas: detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios 373 Spanish general reference population (61.4). About one third of the RLS patients had seen a physician because of RLS symptoms. However, a diagnosis was made in only 48% of these and only 5% the diagnosis was RLS. Conclusions. The DECODE RLS – Spain study shows that many patients with classical RLS symptoms frequently see their PCP without being adequately diagnosed and treated. Screening tools such as that used in this study may contribute to the detection of these patients. © 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción En los últimos años se ha establecido la elevada prevalencia y repercusión sobre la salud del síndrome de piernas inquietas (SPI), entidad clínica escasamente diagnosticada a pesar de haberse descrito detalladamente por Ekbom1 hace más de 60 años. Este autor ya reconoció el efecto perjudicial que produce el SPI sobre el sueño y, por lo tanto, sobre la capacidad funcional de los pacientes durante el día. El SPI (ICD-10 G25.8) constituye un trastorno neurológico crónico sensitivomotor, caracterizado por un deseo irresistible y una necesidad imperiosa de mover las extremidades, especialmente las piernas, lo cual produce un alivio momentáneo de las molestias2. Se suele presentar y empeorar con el descanso, y tiene un claro patrón circadiano, con predominio vespertino y nocturno, lo cual explica la importante afectación del sueño que padecen estos pacientes3. Dicha alteración se concreta en una latencia prolongada, reducción del tiempo, ecacia y calidad del sueño, junto con la presencia en la mayor parte de los pacientes de movimientos periódicos de las extremidades4 que provocan frecuentes “micro-despertares”. Todo ello trae consigo una alteración de la función cognitiva5, así como de la calidad de vida de aquellas personas que padecen esta enfermedad6. El Grupo de Estudio Internacional del SPI (International RLS Study Group [IRLSSG]) ha especicado los cuatro criterios diagnósticos mínimos de este trastorno7, los cuales se han utilizado en diversos estudios de estimación de la prevalencia del SPI en la población general. La mayoría de los estudios8-10 indican una prevalencia del SPI en la población general que oscila entre el 5 y el 10%. El correcto diagnóstico del SPI en un paciente tiene importantes consecuencias prácticas, ya que, por un lado, permite el tratamiento especíco de éste con fármacos que han demostrado ecacia (agonistas dopaminérgicos, levodopa, gabapentina)11, mientras que, por otro, evita exponer al paciente a un tratamiento para su problema del sueño mediante hipnóticos (habitualmente benzodiacepinas) que no son plenamente ecaces y que presentan riesgo de abuso. En el estudio REST (RLS Epidemiology, Symptoms and Treatment [SPI Epidemiología, Síntomas y Tratamiento])12, 23.052 pacientes que acudieron a centros de Atención Primaria (AP) de Europa (incluidos 752 españoles) y EE. UU. completaron un cuestionario de detección con los criterios diagnósticos del IRLSSG. De ellos, 551 cumplían criterios de SPI. Es decir, un 3% de los pacientes que acude a un médico de AP presentó síntomas, al menos dos veces por semana,
con algún grado de afectación negativa sobre su calidad de vida. Además de los síntomas diagnósticos, los pacientes indicaron con mucha frecuencia (88%) trastornos del sueño. Así, el 68,6% de la población del estudio señaló que tardaban más de 30 minutos en dormirse cuando presentaban síntomas de SPI. El 64,8% había consultado a su médico de AP sobre los síntomas del SPI, aunque sólo en el 37,9% se había establecido un diagnóstico por éste. De los pacientes que habían consultado al médico, el 12,9%, según el paciente, y el 24,9% según el médico, habían recibido un diagnóstico de SPI. Los pacientes a los que no se les había hecho un diagnóstico habían recibido diversos tratamientos que no han demostrado ecacia en esta enfermedad, y fueron derivados a diferentes especialistas médicos. El presente estudio (DECODE RLS en AP en España), parte de un estudio internacional, pretende obtener información sobre el SPI en pacientes, así como validar estudios previos a través de una entrevista diagnóstica realizada por el investigador, médico de AP, en un centro ambulatorio, que fue vericada mediante una entrevista telefónica en una muestra realizada por un neurólogo con interés especial en trastornos del movimiento. Ya que es en el ámbito de la AP donde se presentan los pacientes con SPI, es importante que el médico de este nivel asistencial reconozca precozmente este trastorno, lo valore y, en caso necesario, lo trate adecuadamente, y sólo si es preciso, lo remita al médico especialista para su estudio o valoración adicional. El desarrollo de una simple herramienta de detección que le permita establecer rápidamente un diagnóstico de sospecha es importante para lograr una asistencia ecaz y eciente a estos pacientes. Por otra parte, no se conoce adecuadamente cuál es el impacto del SPI sobre la calidad de vida y el sueño en pacientes previamente no diagnosticados. Finalmente, para poder planicar apropiadamente la asistencia sanitaria a estos pacientes, es importante determinar qué utilización de recursos sanitarios hacen.
Material y métodos Se siguió un proceso de tres etapas para llevar a cabo este estudio. La gura 1 muestra el esquema de investigación y el número de pacientes en cada una de sus fases. El estudio fue autorizado por el Comité Cientíco de la Fundación Jordi Gol i Gurina (Barcelona). La recogida de datos se realizó entre junio y noviembre de 2005. Participaron en el estudio 10 centros de AP pertenecientes a los sistemas públicos sanitarios de Madrid, Barcelona y
374
V. Baos Vicente et al 2.047 pacientes cribados
Cuestionario de detección 404 contestaron positivamente las 4 preguntas y 185 cumplieron todos los criterios de detección 31 perdidos para el estudio
154 entrevistados
Cuestionario y entrevista diagnóstica 79 pacientes diagnosticados de SPI Prevalencia de 4,6%
Cuestionario MOS de sueño
Consulta. Análisis de utilización de recursos
IRLS
SF-36
Figura 1 Proceso del estudio. IRLS: Internacional Restless Legs Syndrome Study; MOS: Medical Outcomes Study; SPI: síndrome de piernas inquietas.
Valencia. Cada uno de ellos reclutó más de 100 pacientes. Previamente al comienzo del estudio, todos los médicos participantes asistieron a una sesión de formación por parte de tres neurólogos expertos en trastornos del movimiento. En esta sesión se abordó la sopatología y clínica del SPI, en particular los criterios diagnósticos establecidos, así como los procesos relativos a la realización del estudio. Las personas que sufrían de SPI fueron identicadas mediante un cuestionario de detección que contenía preguntas sobre los 4 criterios diagnósticos, y otras relativas a la frecuencia, intensidad y molestias causadas por el SPI. Además de estas preguntas sobre el SPI, a los pacientes participantes se les pidió que realizaran una evaluación subjetiva de la calidad general de su sueño (g. 2). Durante una semana se ofreció participar en el estudio a todos los pacientes mayores de 18 años que acudían a las consultas del centro de AP. Sólo se excluyó a las mujeres que visitaban las consultas regladas prenatales, ya que se conoce que la prevalencia del SPI aumenta durante el embarazo, lo que podría sesgar los resultados del estudio. A los pacientes que respondieron positivamente a las 4 preguntas relativas a los criterios de inclusión (preguntas 1-4 de la gura 2), y que indicaron una intensidad de los síntomas moderada o grave, al menos dos veces por semana, se les pidió que volvieran a consulta con el objeto de conrmar o descartar e diagnóstico de SPI. A los que fueron formalmente diagnosticados de SPI se les pidió que completaran el cuestionario de salud SF-36, en versión abreviada validada para España13. Asimismo, cumplimentaron las versiones españolas de la escala de sueño del Medical Outcomes Study (MOS) y la escala de puntuación de intensidad de síntomas de SPI, IRLS. Para completar el cuestionario de evaluación se solicitó el consentimiento oral de los participantes. A los pacientes que fueron evaluados ulteriormente para conrmar el diagnóstico de SPI se les solicitó su consentimiento por escrito. La escala IRLS es un instrumento validado14 que se ha utilizado con frecuencia como variable principal en estudios de evaluación de la intensidad del SPI. Consta de 10 preguntas que se puntúan en una escala de 5 puntos de in-
tensidad (0 = ninguna, 1 = leve, 2 = moderada, 3 = fuerte, 4 = muy fuerte). Se calcula la puntuación de IRLS sumando la puntuación en cada pregunta (de un mínimo de 0 a un máximo de 40). En este estudio se empleó la traducción validada al español, versión 2.0 del investigador (MAPI Research Institut, 2002). El cuestionario SF-36 fue desarrollado para el estudio de resultados médicos (MOS) y ha sido ampliamente utilizado y validado15. El cuestionario evalúa las siguientes 8 dimensiones de calidad de vida relacionada con la salud: funcionamiento físico, limitaciones físicas de las actividades habituales, dolor corporal, salud general, energía y vitalidad, funcionamiento social, limitaciones emocionales sobre las actividades habituales y salud mental. La escala de sueño MOS16 constituye un instrumento válido y able que incluye los componentes teóricos principales del sueño (conciliación, mantenimiento, percepción de su adecuación, somnolencia, alteraciones respiratorias y regularidad). Esta escala mide aspectos especícos del sueño, por lo que es útil para poblaciones de pacientes con grados variables de comorbilidad, lo cual la hace apropiada para poblaciones diversas de pacientes con alteraciones del sueño, como los que padecen SPI, un grupo que se trata de forma ambulatoria en la comunidad. En el estudio se empleó la versión española de 12 preguntas de esta escala (Health Assessment Labs. Versión 1.0 Spain. 2001). Además de estas tres escalas, el investigador completó un cuestionario con datos obtenidos de la historia del paciente. El objetivo de este cuestionario fue proporcionar datos clínicos adicionales sobre el diagnóstico, así como obtener información sobre la utilización de recursos sanitarios por el paciente en los 12 meses anteriores a la entrevista diagnóstica de SPI.
Resultados Un total de 2.047 pacientes completó el cuestionario de detección. De ellos, 404 respondieron positivamente a las 4
El síndrome de piernas inquietas: detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios 375 POR FAVOR, MARQUE SÓLO UNA CASILLA 1. ¿Tiene o ha tenido alguna vez repetidas molestias o sensaciones desagradables en las piernas cuando está sentado/a o tumbado/a? Sí No 2. ¿Tiene o ha tenido alguna vez un impulso repetido o una necesidad irresistible de mover las piernas cuando está sentado/a o tumbado/a? Sí No 3. Cuando estas sensaciones o movimientos aparecen, ¿mejoran o desaparecen cuando se levanta y camina, y mientras está andando? Sí No 4. Cuando se dan estas sensaciones o movimientos, ¿son peores por la tarde o noche? Sí No 5. Durante los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia – como promedio – ha sentido esta necesidad irresistible de mover las piernas, normalmente por la tarde o noche, mientras está descansando, sentado o tumbado? No la he sentido en ningún momento en los últimos 12 meses Todos los días / noches 4-5 días / noches a la semana 2-3 días / noches a la semana 3-5 días / noches al mes Con menos frecuencia 6. Considerando algún momento en que tenga estos síntomas, ¿cómo son de molestos para usted? Extremadamente molestos Moderadamente molestos Un poco molestos Nada molestos 7. En general y no necesariamente en relación con las preguntas anteriores ¿con qué frecuencia duerme mal? Cada noche 4-5 noches a la semana 2-3 noches a la semana 3-5 noches al mes Con menos frecuencia Nunca
Cuestionario de detección
40
n = 2.047 30,7
Porcentaje
30 22,5
30,2% 20 14,4 10,3
10
9,3
7,3
5,5
ca do in di
N
un ca N o
po r
23
no c
he s
Ca da
no ch e no se ch m es an po a r se 35 m no an Co ch a n es m a en lm os es fre cu en ci a
0
5
primeras preguntas diagnósticas (19,7% del total). Al preguntarles a estos 404 pacientes acerca de la intensidad y frecuencia de los síntomas, un 60,3% manifestó presentarlos al menos dos veces por semana, y un 61,4% que eran moderados o graves. De éstos, 185 (9,0% de la muestra original) indicaron que presentaban síntomas al menos dos veces por semana, con un malestar que iba de moderado a extremo. Sólo 154 de los pacientes realizaron la entrevista diagnóstica, ya que en 31 casos ésta no se efectuó por diversas razones (rehusar, falta de tiempo, etc.). La calidad del sueño fue evaluada por la totalidad de los 2.047 pacientes. Como puede verse en la gura 3, un 30,2% (619 pacientes) manifestó dormir mal, al menos dos veces por semana. En los que cumplieron los 4 criterios diagnósticos y de frecuencia (más de dos días a la semana) de SPI en el cuestionario diagnóstico, esta proporción se elevó a 68,6% (127/185) que indicaba dormir mal al menos dos noches por semana. Se realizó un diagnóstico de SPI en 79 de los 154 pacientes que completaron el cuestionario de evaluación diagnóstica. Esto conere al cuestionario de detección un valor predictivo positivo del 51,3% (si se excluyen los 31 pa-
4-
Figura 2
Figura 3 Porcentaje de personas que participaron en el estudio de detección (n = 2.047) que manifestaron dormir mal.
376
V. Baos Vicente et al
cientes que no fueron nalmente evaluados por el médico de AP). Las características demográcas y clínicas de los pacientes diagnosticados de SPI (n = 79) fueron las siguientes: edad media de 57,2 años (83,5% en un rango de edad de 40 a 79 años) y predominio de mujeres (75,9%). El 51,9% de éstos describió fenómenos posiblemente relacionados con movimientos periódicos de las extremidades (sensaciones extrañas en las piernas o patadas repetidas durante el sueño que les despiertan y/u obligan a levantarse y ponerse a deambular). Un 35,4% de los pacientes con un diagnóstico de SPI presentó asimismo un trastorno postural (sensaciones en las piernas por mantener el cuerpo o las extremidades inferiores en una postura ja durante un tiempo prolongado). El 41,8% indicó tener familiares directos con síntomas de SPI similares a los suyos. La edad media de inicio de los síntomas fue 42 años, aunque con un amplio rango de menos de 20 a más de 80 años. Un 88,6% de los pacientes indicó que los síntomas de SPI fueron de intensidad moderada (50,6%) o grave (38%). Los síntomas tienen una máxima expresión alrededor de la media noche, coincidiendo con la hora en la que con más frecuencia se acuestan los pacientes. De los 79 sujetos diagnosticados por el médico de AP de SPI, 58 indicaron en el cuestionario de detección que dormían mal (73,4%). Esto supone el 9,4% de la totalidad de los pacientes de AP que manifestó dormir mal al menos dos noches por semana (n = 619). Los diagnósticos realizados en estos pacientes se presentan en la gura 4. Los calambres fueron el segundo diagnóstico más frecuente (20,8%), aunque en 5 de estos pacientes coexistía con un diagnóstico de SPI. En conjunto, la prevalencia de SPI diagnosticada en esta muestra de pacientes de
AP fue del 4,6% de la población cribada (Prevalencia de diagnóstico de SPI = [(79 / 154) x 185] / 2.047 x 100).
Consecuencias del síndrome de piernas inquietas Aproximadamente la cuarta parte de los pacientes diagnosticados de SPI (25,9%) indicó que sus síntomas tenían un efecto perjudicial para la persona que compartía la cama con ellos. En un 73,3% esto suponía tener que hacer arreglos especiales para dormir y en un 20,0% afectaba bien a la relación entre la pareja, bien a la actividad diurna de ésta. En los pacientes diagnosticados de SPI con pareja de cama, el 44,8% de éstas se había quejado al paciente de que recibían patadas repetidas durante la noche. Las tres situaciones en las que los pacientes diagnosticados de SPI describen que sus síntomas se presentan o empeoran fueron, por orden, estar en la cama (78,5%), no poder levantarse y moverse, como en un coche, cine o avión (60,8%) y permanecer de pie largo rato (44,3%).
Puntuaciones de la escala IRLS Se suele considerar que una puntuación en la escala de IRLS superior o igual a 24 indica un SPI grave17. Los pacientes diagnosticados de SPI que fueron evaluables (n = 78) presentaron una puntuación media en la escala IRLS de 19,3, con un 28,2% de éstos con puntuaciones de 24 o más. La gran mayoría manifestaron un importante grado de afectación por su enfermedad: un 79,7% indicó algún grado de molestias, un 62,0% alteraciones del sueño y en un 74,7% se evaluó la gravedad de moderada a extremadamente grave (g. 5). El 81% de los pacientes obtiene un alivio de completo a moderado de sus síntomas de SPI al moverse. El 48,1%
SPI (síndrome piernas inquietas)
51,3
Calambre/calambres nocturnos
20,8
Problemas posturales
9,7
Varices/alteración venosa
3,9
Relacionado con el trabajo Trabajo con ordenador durante toda la jornada Sobrepeso
3,9 3,9
Mala circulación (en piernas/pies)
1,9
Hormigueo (piernas/dedos, etc.)
1,9
Hipertensión arterial
1,9
Ansiedad
1,9
Dolor (piernas, pies, cuello, no especificado)
1,3
Lesiones/problemas rodilla
1,3
Problemas degenerativos de articulaciones
1,3 0
10
n = 154 20
30
40
50
60
70
Porcentaje
Figura 4 Diagnósticos realizados por el médico de Atención Primaria en los pacientes (n = 154) que completaron el cuestionario diagnóstico.
El síndrome de piernas inquietas: detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios 377 (Escala de evaluación del SPI – IRLS)
70
n = 78 60 50 Porcentaje
43,0 39,2
40
29,1
30
27,8 22,8 19,0
15,2 11,4
10 0
22,8
19,0 19,0
20
11,4
8,9
6,3
5,1 Molestias
Alteraciones del sueño Ninguno
Leve
Moderado
Grave
Gravedad global Muy grave
Figura 5 Evaluación del impacto del síndrome de piernas cansadas (SPI) sobre las molestias, alteraciones del sueño y gravedad global. IRLS: Internacional Restless Legs Syndrome Study.
de los sujetos indicó cansancio o somnolencia durante del día, de moderado a muy intenso.
Tabla 1 Puntuación en la escala MOS del sueño Escala MOS
Población general Media*
Pacientes con SPI Media**
Alteración del sueño (k = 4) Ronquidos (k = 1) Dicultad respiratoria (k = 1) Cantidad de sueño (k = 2) Adecuación del sueño (k = 2) Somnolencia diurna (k = 3) Índice de problemas de sueño (k = 9)
24,47 28,33 9,45 6,79 60,47 21,89
47,92 38,42 27,86 5,52 42,53 35,70
25,79
44,22
Resultados de la escala MOS del sueño La tabla 1 muestra las puntuaciones obtenidas por los pacientes con un diagnóstico de SPI (n = 79) en comparación con una población sana de Estados Unidos (n = 1.011)18. Aunque las dos poblaciones no son estrictamente comparables, se puede observar que la muestra de pacientes con SPI obtuvo puntuaciones superiores a la población sana de EE. UU. en las puntuaciones de alteración del sueño, ronquidos, dicultad respiratoria, somnolencia diurna e índice de problemas de sueño, e inferiores en cantidad y adecuación del sueño.
Resultados del cuestionario de salud SF-36 En el cuestionario SF-36 una puntuación de 100 es la más alta posible (salud excelente, sin ninguna limitación) y 0 la más baja (limitaciones muy graves). Cuando se comparan las puntuaciones de los pacientes con SPI con las obtenidas en la población general española de referencia19, tras su ajuste por edad y sexo, se comprueba que aquellas son más bajas que las de ésta (media de 54,6 en SPI frente a 61,4 de la población de referencia). La tabla 2 indica las puntuaciones comparativas en cada una de las 8 dimensiones. Se observa una alteración en las que se reeren al papel físico y al dolor. La puntuación más alta, aunque inferior a la población de referencia, se obtuvo en el funcionamiento social, que evalúa la participación del sujeto en actividades sociales. Cuando los datos se analizaron por subgrupos de edad, las puntuaciones más bajas se observaron en el rango de edad de 45-54 años (n = 14). En general, las mujeres presentaron puntuaciones más bajas que las de los hombres.
MOS: Medical Outcomes Study. La cantidad de sueño se evalúa por el número de horas dormidas por la noche. El resto de las escalas y el índice de problemas de sueño se puntúan sobre un rango posible de 0100. Las puntuaciones más altas indican una mayor cantidad de ítems evaluados; k es el número de ítems en determinada escala. Edad media: 57 años; porcentaje de mujeres: 75,9%. *Norma de la población general de Estados Unidos (n = 1.011). **DECODE RLS España (n = 79). Fuente: Hays RD18.
Como parte del cuestionario de conrmación diagnóstica se preguntó a los pacientes cómo afectaban los síntomas de SPI a su bienestar y estado de salud. Un poco más de la mitad (54,4%) de los pacientes con un diagnóstico de SPI indicaron que sus síntomas tenían un impacto negativo, de moderado a alto, sobre su salud (g. 6). Los investigadores, por su parte, indicaron que en 9 de los 79 pacientes con SPI los síntomas tenían un alto impacto negativo sobre la cali-
378
V. Baos Vicente et al
60 54,4% n = 79 50
Porcentaje
43,0 40 31,6 30 20 11,4
8,9
10
5,1
do ica ind No
Alt oi sob mpac t re e on est l bien egati ado es vo d e ta r o sal Mo ud der ado imp sob a re cto n e est l bien egati ado es vo d e ta r o sal ud Ba jo i sob mpac t re e on est l bien egati ado es vo d e ta r o sal ud Ba jo i sob mpac t re e on est l bien egati ado es vo d e ta r o sal ud
0
Figura 6 Efecto del síndrome de piernas inquietas (SPI) sobre el bienestar y estado de salud obtenido por el Cuestionario de Conrmación Diagnóstica.
Tabla 2 Puntuación en el Cuestionario de Salud SF-36 y comparación con la población española sana tras ajuste por edad y género
DECODE (n = 79) Subescalas del SF-36 Funcionamiento físico Papel físico Dolor Salud general Funcionamiento social Papel emocional Vitalidad Salud mental 70 (20)
Media (DE) 65 (28) 47 (44) 50 (27) 55 (21) 75 (25) 70 (43) 49 (24)
Población sana ajustada por edad y género (n = 9.151) Media (DE) 75 (22) 76 (37) 72 (28) 61 (20) 86 (21) 84 (32) 61 (21) 57 (21)
dad de vida del paciente. Esto supone el 0,5% de la muestra ajustada del estudio. Se preguntó a los investigadores participantes si, retrospectivamente, había algo en las historias clínicas de pacientes no diagnosticados previamente de SPI que les pudiera haber hecho sospechar este diagnóstico. La mayoría (70%) contestó que no, aunque los problemas de sueño (14%) o los trastornos sensitivos en las piernas (6%) regis-
trados previamente podrían haber orientado hacia el diagnóstico.
Conrmación del diagnóstico del médico de Atención Primaria por el especialista Los tres neurólogos especialistas en trastornos del movimiento realizaron llamadas telefónicas a una pequeña muestra de los pacientes previamente diagnosticados de SPI por el médico de AP, con el objeto de conrmar el diagnóstico. Los pacientes fueron seleccionados al azar. Se realizaron 11 llamadas. La concordancia por el experto en el diagnóstico del médico de AP fue de 8/11 (73%).
Utilización de recursos sanitarios De acuerdo con las historias clínicas de AP, los pacientes con SPI consultaron al médico de AP, enfermera u otro especialista, un promedio de 11 veces en los 12 meses previos. De éstas, aproximadamente 2-3 consultas fueron motivadas, total o parcialmente, por los síntomas de SPI. La mayoría (68%) consultó por las sensaciones en las piernas y un porcentaje inferior por el problema de sueño (20%), o ambos problemas (12%). Aproximadamente, la tercera parte de los pacientes (25/79 = 31,6%) había consultado a un médico por los síntomas de SPI con anterioridad a la entrevista del estudio. Un 32,9% de los 79 pacientes habían sido derivados a un especialista. De estos 25 pacientes, sólo 12 (48,0%) contaban
El síndrome de piernas inquietas: detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios 379 Tabla 3 Diagnósticos previos en pacientes diagnosticados de síndrome de piernas inquietas en el estudio (n = 12) Síndrome de piernas inquietas Mala circulación (piernas/pies) Lesiones de la columna lumbar Ansiedad Fibromialgia Lesiones de la columna cervical Lesiones degenenerativas articulares Artrosis
4 2 1 1 1 1 1 1
con un diagnóstico de sus síntomas en los registros de AP. Sólo 4 de los 25 (es decir un 5% de los 79 y un 16,0% de los 25) tenían un diagnóstico de SPI. La tabla 3 muestra los diagnósticos de estos 12 pacientes. El número de pacientes con SPI a los que se les realizaron pruebas complementarias (n = 6), o que fueron derivados a especialistas (n = 5) debido, total o parcialmente, a este diagnóstico en los 12 meses previos fue bajo. No se produjo ninguna hospitalización relacionada con el SPI. El médico de AP prescribió un tratamiento en 9 de los 25 pacientes (36,0%). Pramipexol fue el más prescrito (dos pacientes). Levodopa/carbidopa lo recibía un solo paciente. El resto de tratamientos consistía en anticonvulsivantes, analgésicos y benzodiacepinas. Un número pequeño de pacientes utilizó crema o gel tópico. Doce de los 79 pacientes con SPI estaban tomando hipnóticos (benzodiacepinas) como tratamiento para el trastorno de sueño.
Discusión Estudios previos8,20 han demostrado la elevada prevalencia del SPI, que afecta a alrededor del 3% de la población general, en ocasiones con síntomas frecuentes e intensos. El objetivo de este estudio internacional DECODE, del que se presentan en este artículo los datos correspondientes a España, es ampliar nuestro conocimiento, particularmente en lo que se reere a datos aplicables a la población que consulta en AP con SPI en nuestro país. Se han publicado los datos correspondientes a este estudio en Alemania21. Mediante los criterios aplicados de detección de pacientes con SPI que presentan síntomas de cierta intensidad y frecuencia, el presente estudio reveló que el 9% en población no seleccionada que acude a las consultas de AP en España contesta positivamente a este cuestionario de detección. La prevalencia de SPI en esta población puede estimarse en un 4,6%, tras la entrevista diagnóstica realizada por un médico de AP entrenado. Este dato de prevalencia es algo superior al que se obtuvo en el estudio REST10,12, realizado sobre una muestra internacional (5 países occidentales, incluido España) de 23.052 pacientes de AP, evaluada mediante un cuestionario de detección y otro cuestionario completado por el médico, en paralelo con el anterior. La prevalencia de síntomas de SPI (cualquier frecuencia) obtenida mediante un cuestionario de detección fue del 11,1% en este estudio. No obstante,
cuando se consideró el cuestionario completado por el médico, la prevalencia de pacientes con SPI, al menos dos veces por semana, con un impacto moderado o grave en la calidad de vida fue del 3,4% para toda la muestra y del 1,9% para España (n = 5.752). El cuestionario de detección posee un valor predictivo positivo del 51,3%, al compararlo con el diagnóstico realizado por el médico de AP. Aunque este valor es relativamente modesto, puede compararse con otras herramientas de detección empleadas en la población general21 y supone una herramienta de utilidad en estudios epidemiológicos sobre el SPI que se realicen en España. Este valor no es muy diferente al encontrado en el estudio DECODE RLS realizado en Alemania22: 59%. El diagnóstico clínico que con más frecuencia dio lugar a resultados falsos positivos fueron los calambres/calambres nocturnos, seguidos de trastornos posturales. Ambos problemas son fácilmente distinguibles del SPI por el médico. Posiblemente sea necesario profundizar sobre el texto o la forma de aplicación de este cuestionario de detección. Existe una información escasa sobre el impacto del SPI en las alteraciones del sueño23,24. En este estudio el 30,2% de los pacientes que contestaron el cuestionario de detección manifestaron dormir mal. Esta proporción está en línea, o es incluso menor, a la obtenida en otros estudios observacionales sobre el insomnio realizados en España. No obstante, para los pacientes que contestaron armativamente a las 4 preguntas diagnósticas de SPI, el porcentaje de los que indican dormir mal es muy superior, el 68,6% (127/185). La comorbilidad entre la alteración del sueño y el SPI se pone claramente de maniesto en este estudio y apunta a la importancia de descartar este diagnóstico en los pacientes que presentan trastornos de sueño. En el presente estudio, de las personas que indicaron dormir mal al menos durante dos noches por semana, el 11,3% fueron diagnosticadas de SPI. El patrón nocturno de presentación de los síntomas queda claramente reejado en este estudio, lo cual es congruente con la alteración del sueño antes indicada. El 78,5% de los pacientes reere que los síntomas se presentan cuando se encuentra en la cama. La evaluación de la alteración del sueño mediante una escala especíca (MOS) muestra el importante impacto en estos pacientes, especialmente en lo que se reere a una reducción de la duración total del sueño (1 hora y 16 minutos) y de la presencia de somnolencia diurna, en comparación con la población de referencia. Los resultados de la escala SF-36 señalan el impacto del SPI sobre la calidad de vida de estas personas, en particular sobre los aspectos relativos a su actividad física y al dolor. Aunque es difícil establecer una comparación de la afectación de la vida de estas personas con otros problemas de salud frecuentes25, las puntuaciones no son muy diferentes a las obtenidas en otras enfermedades. Por otra parte, el médico de AP indicó que en el 11,4% de los pacientes diagnosticados de SPI el bienestar y el estado de salud se encontraba gravemente afectado por la enfermedad. Esto supone el 0,5% de la población evaluada, una proporción considerable de personas con un problema importante de salud. El trastorno sensitivo-motor es, sin lugar a dudas, el principal problema de las personas que padecen SPI, lo que con-
380 lleva importantes limitaciones en las actividades cotidianas. Así, en este estudio, el 60,8% de los pacientes manifestaron que se producía un empeoramiento de sus síntomas cuando no podían moverse para aliviarlo, lo cual debe contribuir a la incapacidad que reejan otras de las mediciones del estudio. La relevancia de dicho trastorno ha sido subrayada por otros autores10,12, que indican que los síntomas sensitivos constituyen uno de los dos principales problemas para los pacientes con SPI, siendo el trastorno del sueño la otra causa grave de malestar. Estos hallazgos indican que la alteración de la funcionalidad del paciente con SPI no se restringe a la noche, sino que los síntomas que presenta al atardecer constituyen también importantes limitaciones. Otro aspecto a destacar en los resultados de este estudio es la constatación del efecto el SPI sobre la pareja del paciente. La cuarta parte de las parejas ve su vida afectada, y muchas de estas personas precisan modicar la pauta habitual de sueño en común con el paciente. Esta situación supone otra consecuencia más del efecto perturbador que tiene el SPI sobre la vida de los que lo padecen. Los resultados de DECODE RLS indican que las personas que fueron diagnosticadas de SPI realizan un frecuente uso de los recursos sanitarios. Así, acudieron a consultas de profesionales de la salud 11 veces en el año anterior. Esto contrasta con la media nacional de contactos sanitarios en nuestro país, de 7 a 8 anuales26. Por otra parte, un 32,9% de estos pacientes precisaron ser remitidos a especialistas. Estas tasas elevadas de consulta sanitaria han sido puestas de maniesto en estudios previos10,12. A pesar de este uso de recursos sanitarios, sólo un 48,0% de los diagnosticados de SPI tenía un diagnóstico para su enfermedad; de ellos sólo un 16,0% se correspondía con el diagnóstico de SPI realizado en el estudio. De éstos, sólo un 36% recibía tratamiento, siendo los fármacos dopaminérgicos los elegidos en sólo una tercera parte de los tratados. Posiblemente esta situación obedece a la falta de reconocimiento del problema y a la poca familiaridad del médico con las alternativas terapéuticas disponibles, especialmente cuando ninguna de ellas contaba con la autorización de la indicación de SPI en el momento de realizarse el estudio. Como conclusión, podemos decir que los resultados del estudio DECODE RLS en España indican que muchos pacientes que presentan los síntomas clásicos de SPI visitan frecuentemente a su médico de AP. Pese al impacto de este trastorno sobre la calidad de vida, la salud y el bienestar de estas personas, la mayoría no recibe un diagnóstico ni un tratamiento adecuados. Los recientes avances que se han realizado en el campo del diagnóstico y tratamiento del SPI deben favorecer la identicación de estos pacientes en este medio. Herramientas como la utilizada en este estudio pueden ayudar a la detección de estos pacientes. Cuando una persona se queja de síntomas molestos en las piernas al atardecer o por la noche, o cuando presenta alteraciones del sueño, una serie de preguntas sencillas sobre la naturaleza de las sensaciones, la hora del día en que aparecen y cómo se alivian pueden poner al médico sobre la pista de este trastorno y orientar a un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado.
V. Baos Vicente et al
Conicto de intereses Uno de los autores (J. Lahuerta) es empleado de GlaxoSmithKline S.A.
Agradecimientos Este estudio fue realizado gracias al patrocinio de GlaxoSmithKline S.A.
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