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Enfermedad cardiovascular sintomática en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana que reciben tratamiento antirretroviral de gran actividad
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ORIGINAL BREVE Enfermedad cardiovascular sintomática en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana que reciben tratamiento antirretroviral de gran actividad
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Carlos Jericóa, Hernando Knobela, Alexia Carmonab, M. Luisa Sorlia, José Luis López-Colomésa y Juan Pedro-Boteta a
Servicio de Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas. Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. Servicio de Farmacia. Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.
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FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Conocer las características de la enfermedad cardiovascular (ECV) sintomática en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). PACIENTES Y MÉTODO: Se analizaron retrospectivamente las características clinicoepidemiológicas de 16 pacientes con infección por el VIH que recibían TARGA con ECV de una cohorte de 1.459 pacientes. RESULTADOS: La forma de presentación clínica de la ECV fue un síndrome coronario agudo en 12 casos, un accidente cerebrovascular isquémico en dos y enfermedad arterial periférica en los dos restantes. Los pacientes incluidos presentaban una media de 3,2 factores de riesgo cardiovascular. El tabaquismo y el colesterol transportado por lipoproteínas de alta densidad bajo fueron los más prevalentes. El 50% (intervalo de confianza del 95%, 2575%) de los pacientes cumplían los criterios de síndrome metabólico. El recuento medio de linfocitos CD4 fue de 548 × 106/l. CONCLUSIONES: Los pacientes con infección por el VIH tratados con TARGA tienen un elevado riesgo cardiovascular. Ello implica el estricto control de los factores de riesgo modificables en estos pacientes. Palabras clave: Enfermedad cardiovascular. Infección por el VIH. Prevención secundaria. Riesgo cardiovascular. Tratamiento antirretroviral.
Cardiovascular disease in HIV-infected patients on highly active antiretroviral therapy BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our goal was to assess the main characteristics of cardiovascular disease in HIV-infected patients on highly active antiretroviral therapy (HAART). PATIENTS AND METHOD: Retrospective analysis of the clinico-epidemiological characteristics of 16 HIV-infected patients treated with HAART who had suffered a cardiovascular event from a 1,459 patients’ cohort. RESULTS: Clinical presentation of cardiovascular disease was an acute coronary syndrome in 12 cases, ischemic stroke in 2 and peripheral vascular disease in 2. Patients included in the study had a mean of 3.2 cardiovascular risk factors, smoking and low HDL levels being the more prevalent risk factors. Eight (50%, 95% CI, 25-75%) patients fulfilled the criteria of metabolic syndrome. The mean CD4 count was 548 × 106/l. CONCLUSIONS: HIV-infected patients on HAART have a high cardiovascular risk. A strict managemet of modifiable risk factors must be warranted in these patients. Key words: Cardiovascular disease. HIV infection. Secondary prevention. Cardiovascular risk. Antiretroviral therapy.
Correspondencia: Dr. J. Pedro-Botet. Servicio de Medicina Interna. Hospital del Mar. P.o Marítimo, 25-29. 08003 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 30-4-2003; aceptado para su publicación el 10-7-2003.
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Med Clin (Barc) 2004;122(8):298-300
A partir de 1997 la aplicación del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha modificado la historia natural de la enfermedad como consecuencia del restablecimiento inmunológico y de la drástica disminución de enfermedades oportunistas. Por otra parte, su uso se ha relacionado con alteraciones del metabolismo lipoproteico y de los hidratos de carbono, responsables, al menos en parte, de la enfermedad cardiovascular y la diabetes mellitus, hasta ahora de escasa trascendencia clínica en estos pacientes1. Aunque el análisis de las principales causas de mortalidad en los pacientes infectados por el VIH durante la era TARGA no muestra todavía un incremento de la mortalidad cardiovascular2, cada vez es más frecuente la aparición de complicaciones cardiovasculares en estos pacientes3,4. En el presente estudio se efectúa un análisis descriptivo de la prevalencia y las características de la enfermedad cardiovascular (ECV) sintomática en una cohorte de pacientes con infección por el VIH tratados con TARGA. Pacientes y método Se incluyó a los pacientes con infección por el VIH tratados con TARGA y controlados por el Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas del Hospital del Mar de Barcelona, hospital universitario de 400 camas, que hubiesen presentado entre el 1 de marzo de 1999 y el 28 de febrero de 2003 una complicación clínica de la enfermedad cardiovascular. Durante este período se dispensó TARGA a 1.569 pacientes con infección por el VIH. De éstos, se excluyeron 110 casos que correspondían a pacientes menores de 18 años (65 casos), a profilaxis por un contacto de riesgo sin confirmación posterior de la infección (33 casos) y a dispensaciones esporádicas a individuos controlados en otros centros (12 casos). De los 1.459 pacientes con infección por el VIH que recibieron TARGA, en 19 se documentó ECV sintomática. De éstos, se excluyeron tres casos por la existencia de manifestaciones de ECV previa a la instauración del tratamiento antirretroviral. De la serie final constituida por 16 pacientes se evaluaron la forma de presentación clínica de la ECV, los factores de riesgo cardiovascular de acuerdo con las recomendaciones del Panel III del National Cholesterol Education Program (NCEP)5, el perfil lipídico, el consumo de tóxicos y parámetros relativos a la infección por el VIH como grupo de riesgo, tiempo de evolución entre el diagnóstico de la infección por el VIH y la ECV, recuento de linfocitos CD4 nadir, la enfermedad definitoria de sida, recuento de linfocitos CD4 y número de copias del VIH obtenidos durante los tres meses pre-
vios de la ECV sintomática. Por lo que hace referencia al tratamiento antirretroviral, se registró el tiempo de administración transcurrido hasta la ECV y, de forma específica, el tiempo de tratamiento con los inhibidores de la proteasa. Las estimaciones porcentuales se acompañan de los intervalos de confianza (IC) del 95%.
Resultados Los 16 pacientes con ECV sintomática del total de 1.459 mayores de 18 años con infección por el VIH que recibían TARGA representan una prevalencia del 1,1% durante el período analizado de 4 años (1999-2003). Todos eran varones con una edad media de 47,5 años (extremos entre 31 y 71). La forma de presentación clínica de la ECV fue un síndrome coronario agudo en 12 casos, un accidente cerebrovascular isquémico en dos y enfermedad arterial periférica en los dos restantes. Globalmente, los pacientes incluidos presentaban una media de 3,2 factores de riesgo cardiovascular y, en los dos casos que tenían un único factor de riesgo, el probable desencadenante del episodio cardiovascular fue el consumo de cocaína en uno y un síndrome anémico grave relacionado con el TARGA en el otro. Los dos factores de riesgo más prevalentes fueron el tabaquismo y la concentración de colesterol vehiculizado por las lipoproteínas de alta densidad (HDL) inferior a 40 mg/dl (tabla 1). En todos los pacientes que presentaban alguna alteración lipoproteica (13 casos [81%], IC del 95%, 54-96%), el perfil lipídico basal antes de instaurar el TARGA era normal. Diez pacientes (62%; IC del 95%, 3585%) presentaban hipercolesterolemia (colesterol total superior a 200 mg/dl), 10 (62%; IC del 95%, 35-85%) hipertrigliceridemia (concentración sérica de triglicéridos mayor de 150 mg/dl) y 7 (43,7%) dislipemia mixta (colesterol total y triglicéridos superiores a 200 y 150 mg/dl, respectivamente). Asimismo, el 50% de los pacientes (IC del 95%, 25%-75%) cumplían los criterios de síndrome metabólico según el Panel III del NCEP5. En todos ellos se cumplían los criterios de elevación de los triglicéridos séricos (más de 150 mg/dl) y concentración baja de colesterol vehiculizado por lipoproteínas HDL (menos de 40 mg/dl). 32
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En 8 pacientes (50%; IC del 95%, 2575%) se constató un síndrome de lipodistrofia en relación con el TARGA de forma previa a las manifestaciones de ECV. La redistribución grasa se objetivó en 4 de los casos como lipoatrofia, en uno como acumulación grasa en la región abdominal y en los tres casos restantes con formas mixtas de lipodistrofia. La diabetes mellitus tipo 2 detectada en 5 pacientes (31%; IC del 95%, 11-59%) era conocida con anterioridad al inicio del tratamiento antirretroviral. Sin embargo, en todos estos casos el régimen de TARGA incluía un inhibidor de la proteasa y se asoció en el tiempo con un claro empeoramiento del control glucémico. En tres casos (18,7%; IC del 95%, 4-46%) se detectaron metabolitos de la cocaína en orina, un paciente estaba en pauta de deshabituación con metadona, y tres pacientes (18,7%; IC del 95%, 4-46%) referían una ingesta enólica superior a 30 g/día. Las características de la infección por el VIH y los regímenes de TARGA prescritos se exponen en la tabla 2. Sólo un paciente presentaba inmunodepresión grave (menos de 200 linfocitos CD4/ml) y el 75% de los pacientes (IC del 95%, 4893%) presentaban menos de 400 copias de ARN del VIH/ml. Seis pacientes (37%; IC del 95%, 15-65%) presentaban coinfección por el virus de la hepatitis C, sin evidencia de hepatopatía crónica. Discusión La prevalencia de ECV sintomática en el presente estudio no difiere de la de otras cohortes actuales de sujetos infectados por el VIH que reciben TARGA3,6. Sin embargo, las dos características diferenciales del presente estudio son la inclusión exclusiva de casos de ECV asociados al TARGA y la incorporación de la localización vascular cerebral y periférica de la enfermedad aterosclerosa. En este sentido, si bien la forma de presentación más frecuente de la ECV sintomática fue el síndrome coronario agudo, en un 25% de los casos la localización clínica de la aterosclerosis fue extracoronaria. El número medio de factores de riesgo cardiovascular fue mayor que el de otras series previas3,6. Ello implica, por tanto, que se trata de pacientes de elevado riesgo cardiovascular, dado que el criterio de selección utilizado fue la presencia de ECV, el 87,5% (14 pacientes) de la serie presentó dos o más factores de riesgo y el 31% diabetes mellitus, cuyo riesgo se considera equivalente de enfermedad cardiovascular. En más del 80% de los casos se objetivaron concentraciones elevadas de colesterol y/o triglicéridos en el momento de la ECV sintomática y en todos estos casos el régimen de TARGA recibido incluía inhibidores de la protea33
TABLA 1 Factores de riesgo cardiovascular de los sujetos infectados por el VIH con enfermedad cardiovascular Factor de riesgo
Varón > 45 años Tabaquismo AF de cardiopatía isquémica prematura* Hipertensión arterial Colesterol HDL < 40 mg/dl Diabetes mellitus
Pacientes con enfermedad cardiovascular (n = 16)
8 (50%) [25-75] 13 (81%) [54-96] 1 (6%) [1,6-30] 4 (25%) [7-52] 13 (81%) [54-96] 5 (31%) [11-59]
Entre corchetes se indica el intervalo de confianza del 95%. HDL: lipoproteínas de alta densidad. *Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica temprana en un familiar de primer grado varón de edad superior a 55 años o mujer mayor de 65 años.
TABLA 2 Características de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los sujetos con enfermedad cardiovascular sintomática Características
Grupo de riesgo (%) UDVP Homosexual Heterosexual Meses desde el diagnóstico de VIH (intervalo) CD4 nadir, × 106/l (intervalo) Enfermedad definitoria de sida (%) CD4*, × 106/l (intervalo) ARN del VIH*, copias/ml (intervalo) Meses de tratamiento antirretroviral (intervalo) Pacientes tratados con IP (%) Meses de exposición a IP (intervalo)
Pacientes con enfermedad cardiovascular (n = 16)
5 (31) [11-59] 9 (56) [30-80] 2 (13) [1,5-38] 86 (24-179) 146 (3-371) 6 (37,5) [15-65] 548 (14-1.248) 2.836 (49-28.000) 63 (3-124) 15 (94) [70-99] 32 (12-58)
Entre corchetes se indica el intervalo de confianza del 95%. UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral; IP: inhibidores de la proteasa. *Recuento de linfocitos CD4 y carga viral VIH obtenidos en los tres meses previos a la enfermedad cardiovascular.
sa. Al aplicar los criterios diagnósticos de síndrome metabólico5 se obtiene una prevalencia del 50%, similar a la descrita en una cohorte de más de 500 sujetos infectados por el VIH que reciben TARGA7. Si bien entre los casos de la presente serie se observa una incidencia de diabetes superior a la descrita en otras series de pacientes con infección por el VIH que reciben TARGA y han presentado ECV sintomática3,6,8, es destacable la correlación que se establece entre la utilización prolongada del TARGA, y de forma particular si ésta incluye inhibidores de la proteasa, con el empeoramiento del control glucémico y la alteración del perfil lipídico, hecho que ha sido confirmado como indicador de mayor riesgo de ECV en estos pacientes4. Existe una clara evidencia de la asociación entre el tratamiento con inhibidores de la proteasa y las alteraciones metabólicas, que incluirían la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia, el descenso del colesterol HDL, la resistencia a la insulina y, más raramente, la diabetes mellitus9. Debido a la mayor toxicidad metabólica de los inhibidores de la proteasa, se han diseñado esquemas terapéuticos antirretrovirales que no incluyen estos fármacos a fin de revertir los efectos perjudiciales en el perfil lipídico9. No obstan-
te, esta opción debe ser ampliamente analizada y habría de sopesar el riesgobeneficio del cambio, ya que puede no ser aconsejable en todos los pacientes. Asimismo, no siempre el cambio de los inhibidores de la proteasa por un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósidos produce una reversión de las alteraciones metabólicas, como sería de esperar. Se ha postulado que algunas características inherentes a la propia infección por el VIH, como una cifra baja de CD4 nadir y el tiempo prolongado de exposición a antirretrovirales, podrían contribuir al riesgo cardiovascular de estos pacientes3. Si bien el presente estudio no pretendía señalar los rasgos diferenciales entre los pacientes con infección por el VIH con y sin enfermedad cardiovascular establecida, las características clinicoepidemiológicas de la infección por el VIH de la presente serie son comparables a las de cohortes similares3,6. Los resultados expuestos, así como los últimos datos disponibles de estudios prospectivos de seguimiento a largo plazo con el objetivo principal de conocer la incidencia y prevalencia de enfermedad cardiovascular en amplias cohortes de sujetos infectados por el VIH que reciben TARGA, inciden en un incremento signifiMed Clin (Barc) 2004;122(8):298-300
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cativo del riesgo cardiovascular global y del número de episodios cardiovasculares registrados en el grupo de pacientes tratados con inhibidores de la proteasa, incidencia que aumenta con el tiempo de exposición al TARGA4,10. Por todo ello, los profesionales encargados de la asistencia médica de la población con infección por el VIH, la mayoría de la cual recibe TARGA, deberán hacer especial hincapié en el estricto control de los factores de riesgo cardiovascular, y aún más en el caso de los modificables, mediante los correspondientes cambios en el estilo de vida y, en caso necesario, la intervención farmacológica.
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FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Conocer las características de la enfermedad cardiovascular (ECV) sintomática en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). PACIENTES Y MÉTODO: Se analizaron retrospectivamente las características clinicoepidemiológicas de 16 pacientes con infección por el VIH que recibían TARGA con ECV de una cohorte de 1.459 pacientes. RESULTADOS: La forma de presentación clínica de la ECV fue un síndrome coronario agudo en 12 casos, un accidente cerebrovascular isquémico en dos y enfermedad arterial periférica en los dos restantes. Los pacientes incluidos presentaban una media de 3,2 factores de riesgo cardiovascular. El tabaquismo y el colesterol transportado por lipoproteínas de alta densidad bajo fueron los más prevalentes. El 50% (intervalo de confianza del 95%, 2575%) de los pacientes cumplían los criterios de síndrome metabólico. El recuento medio de linfocitos CD4 fue de 548 × 106/l. CONCLUSIONES: Los pacientes con infección por el VIH tratados con TARGA tienen un elevado riesgo cardiovascular. Ello implica el estricto control de los factores de riesgo modificables en estos pacientes. Palabras clave: Enfermedad cardiovascular. Infección por el VIH. Prevención secundaria. Riesgo cardiovascular. Tratamiento antirretroviral.
Cardiovascular disease in HIV-infected patients on highly active antiretroviral therapy BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our goal was to assess the main characteristics of cardiovascular disease in HIV-infected patients on highly active antiretroviral therapy (HAART). PATIENTS AND METHOD: Retrospective analysis of the clinico-epidemiological characteristics of 16 HIV-infected patients treated with HAART who had suffered a cardiovascular event from a 1,459 patients’ cohort. RESULTS: Clinical presentation of cardiovascular disease was an acute coronary syndrome in 12 cases, ischemic stroke in 2 and peripheral vascular disease in 2. Patients included in the study had a mean of 3.2 cardiovascular risk factors, smoking and low HDL levels being the more prevalent risk factors. Eight (50%, 95% CI, 25-75%) patients fulfilled the criteria of metabolic syndrome. The mean CD4 count was 548 × 106/l. CONCLUSIONS: HIV-infected patients on HAART have a high cardiovascular risk. A strict managemet of modifiable risk factors must be warranted in these patients. Key words: Cardiovascular disease. HIV infection. Secondary prevention. Cardiovascular risk. Antiretroviral therapy.
Correspondencia: Dr. J. Pedro-Botet. Servicio de Medicina Interna. Hospital del Mar. P.o Marítimo, 25-29. 08003 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 30-4-2003; aceptado para su publicación el 10-7-2003.
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A partir de 1997 la aplicación del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha modificado la historia natural de la enfermedad como consecuencia del restablecimiento inmunológico y de la drástica disminución de enfermedades oportunistas. Por otra parte, su uso se ha relacionado con alteraciones del metabolismo lipoproteico y de los hidratos de carbono, responsables, al menos en parte, de la enfermedad cardiovascular y la diabetes mellitus, hasta ahora de escasa trascendencia clínica en estos pacientes1. Aunque el análisis de las principales causas de mortalidad en los pacientes infectados por el VIH durante la era TARGA no muestra todavía un incremento de la mortalidad cardiovascular2, cada vez es más frecuente la aparición de complicaciones cardiovasculares en estos pacientes3,4. En el presente estudio se efectúa un análisis descriptivo de la prevalencia y las características de la enfermedad cardiovascular (ECV) sintomática en una cohorte de pacientes con infección por el VIH tratados con TARGA. Pacientes y método Se incluyó a los pacientes con infección por el VIH tratados con TARGA y controlados por el Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas del Hospital del Mar de Barcelona, hospital universitario de 400 camas, que hubiesen presentado entre el 1 de marzo de 1999 y el 28 de febrero de 2003 una complicación clínica de la enfermedad cardiovascular. Durante este período se dispensó TARGA a 1.569 pacientes con infección por el VIH. De éstos, se excluyeron 110 casos que correspondían a pacientes menores de 18 años (65 casos), a profilaxis por un contacto de riesgo sin confirmación posterior de la infección (33 casos) y a dispensaciones esporádicas a individuos controlados en otros centros (12 casos). De los 1.459 pacientes con infección por el VIH que recibieron TARGA, en 19 se documentó ECV sintomática. De éstos, se excluyeron tres casos por la existencia de manifestaciones de ECV previa a la instauración del tratamiento antirretroviral. De la serie final constituida por 16 pacientes se evaluaron la forma de presentación clínica de la ECV, los factores de riesgo cardiovascular de acuerdo con las recomendaciones del Panel III del National Cholesterol Education Program (NCEP)5, el perfil lipídico, el consumo de tóxicos y parámetros relativos a la infección por el VIH como grupo de riesgo, tiempo de evolución entre el diagnóstico de la infección por el VIH y la ECV, recuento de linfocitos CD4 nadir, la enfermedad definitoria de sida, recuento de linfocitos CD4 y número de copias del VIH obtenidos durante los tres meses pre-
vios de la ECV sintomática. Por lo que hace referencia al tratamiento antirretroviral, se registró el tiempo de administración transcurrido hasta la ECV y, de forma específica, el tiempo de tratamiento con los inhibidores de la proteasa. Las estimaciones porcentuales se acompañan de los intervalos de confianza (IC) del 95%.
Resultados Los 16 pacientes con ECV sintomática del total de 1.459 mayores de 18 años con infección por el VIH que recibían TARGA representan una prevalencia del 1,1% durante el período analizado de 4 años (1999-2003). Todos eran varones con una edad media de 47,5 años (extremos entre 31 y 71). La forma de presentación clínica de la ECV fue un síndrome coronario agudo en 12 casos, un accidente cerebrovascular isquémico en dos y enfermedad arterial periférica en los dos restantes. Globalmente, los pacientes incluidos presentaban una media de 3,2 factores de riesgo cardiovascular y, en los dos casos que tenían un único factor de riesgo, el probable desencadenante del episodio cardiovascular fue el consumo de cocaína en uno y un síndrome anémico grave relacionado con el TARGA en el otro. Los dos factores de riesgo más prevalentes fueron el tabaquismo y la concentración de colesterol vehiculizado por las lipoproteínas de alta densidad (HDL) inferior a 40 mg/dl (tabla 1). En todos los pacientes que presentaban alguna alteración lipoproteica (13 casos [81%], IC del 95%, 54-96%), el perfil lipídico basal antes de instaurar el TARGA era normal. Diez pacientes (62%; IC del 95%, 3585%) presentaban hipercolesterolemia (colesterol total superior a 200 mg/dl), 10 (62%; IC del 95%, 35-85%) hipertrigliceridemia (concentración sérica de triglicéridos mayor de 150 mg/dl) y 7 (43,7%) dislipemia mixta (colesterol total y triglicéridos superiores a 200 y 150 mg/dl, respectivamente). Asimismo, el 50% de los pacientes (IC del 95%, 25%-75%) cumplían los criterios de síndrome metabólico según el Panel III del NCEP5. En todos ellos se cumplían los criterios de elevación de los triglicéridos séricos (más de 150 mg/dl) y concentración baja de colesterol vehiculizado por lipoproteínas HDL (menos de 40 mg/dl). 32
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En 8 pacientes (50%; IC del 95%, 2575%) se constató un síndrome de lipodistrofia en relación con el TARGA de forma previa a las manifestaciones de ECV. La redistribución grasa se objetivó en 4 de los casos como lipoatrofia, en uno como acumulación grasa en la región abdominal y en los tres casos restantes con formas mixtas de lipodistrofia. La diabetes mellitus tipo 2 detectada en 5 pacientes (31%; IC del 95%, 11-59%) era conocida con anterioridad al inicio del tratamiento antirretroviral. Sin embargo, en todos estos casos el régimen de TARGA incluía un inhibidor de la proteasa y se asoció en el tiempo con un claro empeoramiento del control glucémico. En tres casos (18,7%; IC del 95%, 4-46%) se detectaron metabolitos de la cocaína en orina, un paciente estaba en pauta de deshabituación con metadona, y tres pacientes (18,7%; IC del 95%, 4-46%) referían una ingesta enólica superior a 30 g/día. Las características de la infección por el VIH y los regímenes de TARGA prescritos se exponen en la tabla 2. Sólo un paciente presentaba inmunodepresión grave (menos de 200 linfocitos CD4/ml) y el 75% de los pacientes (IC del 95%, 4893%) presentaban menos de 400 copias de ARN del VIH/ml. Seis pacientes (37%; IC del 95%, 15-65%) presentaban coinfección por el virus de la hepatitis C, sin evidencia de hepatopatía crónica. Discusión La prevalencia de ECV sintomática en el presente estudio no difiere de la de otras cohortes actuales de sujetos infectados por el VIH que reciben TARGA3,6. Sin embargo, las dos características diferenciales del presente estudio son la inclusión exclusiva de casos de ECV asociados al TARGA y la incorporación de la localización vascular cerebral y periférica de la enfermedad aterosclerosa. En este sentido, si bien la forma de presentación más frecuente de la ECV sintomática fue el síndrome coronario agudo, en un 25% de los casos la localización clínica de la aterosclerosis fue extracoronaria. El número medio de factores de riesgo cardiovascular fue mayor que el de otras series previas3,6. Ello implica, por tanto, que se trata de pacientes de elevado riesgo cardiovascular, dado que el criterio de selección utilizado fue la presencia de ECV, el 87,5% (14 pacientes) de la serie presentó dos o más factores de riesgo y el 31% diabetes mellitus, cuyo riesgo se considera equivalente de enfermedad cardiovascular. En más del 80% de los casos se objetivaron concentraciones elevadas de colesterol y/o triglicéridos en el momento de la ECV sintomática y en todos estos casos el régimen de TARGA recibido incluía inhibidores de la protea33
TABLA 1 Factores de riesgo cardiovascular de los sujetos infectados por el VIH con enfermedad cardiovascular Factor de riesgo
Varón > 45 años Tabaquismo AF de cardiopatía isquémica prematura* Hipertensión arterial Colesterol HDL < 40 mg/dl Diabetes mellitus
Pacientes con enfermedad cardiovascular (n = 16)
8 (50%) [25-75] 13 (81%) [54-96] 1 (6%) [1,6-30] 4 (25%) [7-52] 13 (81%) [54-96] 5 (31%) [11-59]
Entre corchetes se indica el intervalo de confianza del 95%. HDL: lipoproteínas de alta densidad. *Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica temprana en un familiar de primer grado varón de edad superior a 55 años o mujer mayor de 65 años.
TABLA 2 Características de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los sujetos con enfermedad cardiovascular sintomática Características
Grupo de riesgo (%) UDVP Homosexual Heterosexual Meses desde el diagnóstico de VIH (intervalo) CD4 nadir, × 106/l (intervalo) Enfermedad definitoria de sida (%) CD4*, × 106/l (intervalo) ARN del VIH*, copias/ml (intervalo) Meses de tratamiento antirretroviral (intervalo) Pacientes tratados con IP (%) Meses de exposición a IP (intervalo)
Pacientes con enfermedad cardiovascular (n = 16)
5 (31) [11-59] 9 (56) [30-80] 2 (13) [1,5-38] 86 (24-179) 146 (3-371) 6 (37,5) [15-65] 548 (14-1.248) 2.836 (49-28.000) 63 (3-124) 15 (94) [70-99] 32 (12-58)
Entre corchetes se indica el intervalo de confianza del 95%. UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral; IP: inhibidores de la proteasa. *Recuento de linfocitos CD4 y carga viral VIH obtenidos en los tres meses previos a la enfermedad cardiovascular.
sa. Al aplicar los criterios diagnósticos de síndrome metabólico5 se obtiene una prevalencia del 50%, similar a la descrita en una cohorte de más de 500 sujetos infectados por el VIH que reciben TARGA7. Si bien entre los casos de la presente serie se observa una incidencia de diabetes superior a la descrita en otras series de pacientes con infección por el VIH que reciben TARGA y han presentado ECV sintomática3,6,8, es destacable la correlación que se establece entre la utilización prolongada del TARGA, y de forma particular si ésta incluye inhibidores de la proteasa, con el empeoramiento del control glucémico y la alteración del perfil lipídico, hecho que ha sido confirmado como indicador de mayor riesgo de ECV en estos pacientes4. Existe una clara evidencia de la asociación entre el tratamiento con inhibidores de la proteasa y las alteraciones metabólicas, que incluirían la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia, el descenso del colesterol HDL, la resistencia a la insulina y, más raramente, la diabetes mellitus9. Debido a la mayor toxicidad metabólica de los inhibidores de la proteasa, se han diseñado esquemas terapéuticos antirretrovirales que no incluyen estos fármacos a fin de revertir los efectos perjudiciales en el perfil lipídico9. No obstan-
te, esta opción debe ser ampliamente analizada y habría de sopesar el riesgobeneficio del cambio, ya que puede no ser aconsejable en todos los pacientes. Asimismo, no siempre el cambio de los inhibidores de la proteasa por un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósidos produce una reversión de las alteraciones metabólicas, como sería de esperar. Se ha postulado que algunas características inherentes a la propia infección por el VIH, como una cifra baja de CD4 nadir y el tiempo prolongado de exposición a antirretrovirales, podrían contribuir al riesgo cardiovascular de estos pacientes3. Si bien el presente estudio no pretendía señalar los rasgos diferenciales entre los pacientes con infección por el VIH con y sin enfermedad cardiovascular establecida, las características clinicoepidemiológicas de la infección por el VIH de la presente serie son comparables a las de cohortes similares3,6. Los resultados expuestos, así como los últimos datos disponibles de estudios prospectivos de seguimiento a largo plazo con el objetivo principal de conocer la incidencia y prevalencia de enfermedad cardiovascular en amplias cohortes de sujetos infectados por el VIH que reciben TARGA, inciden en un incremento signifiMed Clin (Barc) 2004;122(8):298-300
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JERICÓ C, ET AL. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SINTOMÁTICA EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA QUE RECIBEN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD
cativo del riesgo cardiovascular global y del número de episodios cardiovasculares registrados en el grupo de pacientes tratados con inhibidores de la proteasa, incidencia que aumenta con el tiempo de exposición al TARGA4,10. Por todo ello, los profesionales encargados de la asistencia médica de la población con infección por el VIH, la mayoría de la cual recibe TARGA, deberán hacer especial hincapié en el estricto control de los factores de riesgo cardiovascular, y aún más en el caso de los modificables, mediante los correspondientes cambios en el estilo de vida y, en caso necesario, la intervención farmacológica.
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