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Enfermedad de Whipple y fiebre de origen desconocido
CARTAS AL EDITOR
108.354
Enfermedad de Whipple y fiebre de origen desconocido Sr. Editor: La enfermedad de Whipple es una enfermedad crónica, multisistémica y de etiología infecciosa1. La fiebre puede aparecer hasta en un 15% de los pacientes, pero la fiebre prolongada o el síndrome febril de origen desconocido es una manifestación atípica de esta enfermedad2-4. Se presenta el caso de un paciente con episodios de fiebre recurrente de más de 5 años de evolución, cuyo diagnóstico inicial fue de enfermedad de Still del adulto. Varón de raza blanca de 48 años de edad, trabajador en el medio rural, sin antecedentes de interés. Desde 1998 presentaba episodios febriles de 1-3 días de duración de predominio vespertino y ocasionalmente con escalofríos, de periodicidad mensual y que cedían con paracetamol. Ingresó en un centro hospitalario para estudio del síndrome febril prolongado sin que se pudiera llegar a un diagnóstico. Se trató de forma empírica con glucocorticoides; inicialmente remitió la fiebre, pero volvió a aparecer de nuevo a las pocas semanas. El paciente refería una pérdida de aproximadamente 10 kg durante estos 5 años, sin anorexia ni cambio en su ritmo deposicional, así como 2 episodios articulares de naturaleza inflamatoria en la muñeca y la cadera derecha de menos de 1 día de duración en el último año. En una ocasión se apreció un exantema macular evanescente, eritematoso y no pruriginoso en el tórax. No se palparon adenopatías periféricas, y el resto de la exploración fue irrelevante. En función de la fiebre prolongada, la artritis, el exantema evanescente y la respuesta parcial a los glucocorticoides se estableció el diagnóstico de presunción de enfermedad de Still del adulto. Sin embargo, a pesar del tratamiento crónico con indometacina y dosis bajas de glucocorticoides, la fiebre persistió, por lo que el paciente acudió a nuestro centro para una revaluación. Se practicaron las siguientes exploraciones durante su ingreso, que fueron normales o negativas: perfil bioquímico básico y hematimetría, estudio inmunológico (factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, frente a antígenos extraíbles del núcleo, y anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo), serologías frente a diversos microorganismos (Brucella, Salmonella, luética, Coxiella, Chlamydia, Borrelia, parvovirus, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la inmunodeficiencia humana) cultivos de sangre y orina, HLA-B27, radiografía de tórax, ecocardiograma y ecografía abdominal, electromiograma y estudio genético de fiebres periódicas (fiebre mediterránea familiar, síndrome por hiper-IgD y síndrome periódico asociado con el receptor de factor de necrosis tumoral). Durante el ingreso se mantuvo la fiebre a diario, de hasta 39 ºC, que ocasionaba al paciente postración y malestar. Una tomografía computarizada toracoabdominal reveló la presencia de adenopatías mesentéricas y peritoneales, de tamaño significativo. Por este motivo se realizó una laparoscopia exploradora, que puso de manifiesto la existencia de múltiples engrosamientos puntiformes en el peritoneo parietal y de adenopatías de 1-2 cm de diámetro en el meso de yeyuno y el íleon, que se biopsiaron. La biopsia ganglionar mostró una linfadenitis histiocitaria microabcesificante con estructuras bacilares PAS diastasa resistente, negativas para la tinción de Ziehl-Neelsen, compatible con la enfermedad de Whipple. Se determinó la secuencia de ARN ribosomal 16S de Tropheryma whippelii que confirmó el diagnóstico5. El paciente recibió tratamiento con ceftriaxona a dosis de 2 g/día durante 10 días por vía parenteral, seguido de cotrimoxazol por vía oral durante 1 año, con lo cual desapareció la fiebre y el paciente permaneció asintomático hasta la actualidad.
El diagnóstico de fiebre de origen desconocido (FOD) se considera en pacientes con fiebre superior a 38,3 ºC, determinada en varias ocasiones durante un período de 3 semanas, sin 51
diagnóstico cierto tras la práctica de exploraciones complementarias en los primeros 3 días de ingreso hospitalario o después de 3 visitas en consultas externas6. La enfermedad de Still del adulto es una entidad que debe tenerse en cuenta ante todo paciente con fiebre prolongada, artritis y exantema cutáneo evanescente. En este caso se cumplían los criterios diagnósticos más comúnmente aceptados7,8, que incluyen la fiebre prolongada, las manifestaciones articulares y la negatividad serológica (ANA y factor reumatoide negativos) junto a la presencia de un exantema cutáneo. No obstante, el diagnóstico de la enfermedad de Still del adulto debe hacerse por exclusión y la enfermedad verdaderamente responsable del cuadro clínico puede aparecer a posteriori, tal como sucedió en este caso. La presencia de artralgias o artritis, generalmente en forma de reumatismo palindrómico, la pérdida de peso, el dolor abdominal y, fundamentalmente, la diarrea se consideran los síntomas cardinales de la enfermedad de Whipple, por lo que en ausencia de ellos es preciso un alto índice de sospecha diagnóstica. La determinación de secuencias específicas de T. whippelii mediante la reacción en cadena de la polimerasa es de inestimable ayuda en el diagnóstico de las formas atípicas de la enfermedad. Ainhoa García, Carol Batlle, Eladio Losada y Albert Selva Servicio de Medicina Interna. Hospital General Vall d’Hebron. Barcelona.
1. Dobbins WO. Whipple’s Disease. Springfield: Charles C. Taylor; 1987. 2. Knight SM, Symmons DPM. A man with intermitent fever and arthralgia. Ann Rheum Dis. 1998;57: 711-4. 3. Varvölgyi C, Bubán T, Szakáll S, Hargitai Z, Galuska L, Jeney C, et al. Fever of unknown origin with seronegative spondyloarthropathy: an atypical manifestation of Whipple’s disease. Ann Rheum Dis. 2002;61:377-8. 4. Durand DV, Lecomte C, Cathebras P, Rousset H, Godeau P, SNFMI Research Group on Whipple’s disease. Whipple’s disease. Clinical review of 52 cases. Medicine (Baltimore). 1997;76:170-81. 5. Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP, Falkow S. Identification of the uncultured bacillus of Whipple’s disease. N Engl J Med. 1992;327:293-301. 6. Knockaert DC, Vanderschueren S, Blockmans D. Fever of unknown origin in adults: 40 years on. J Intern Med. 2003;253:263-75. 7. Cush JJ, Medsger TA, Christy WC, Herbert DC, Cooperstein LA. Adult onset Still’s disease: clinical course and outcome. Arthritis Rheum. 1987;30: 186-94. 8. Fautrel B, Zing E, Golmard JL, Le Moel G, Bissery A, Rioux C, et al. Proposal for a new set of classification criteria for adult-onset Still disease. Medicine (Baltimore). 2002;81:194-200.
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Angiodisplasia intestinal asociada a estenosis subaórtica hipertrófica: ¿una variante del síndrome de Heyde? Sr. Editor: La angiodisplasia es la alteración vascular más frecuente del tracto gastrointestinal y la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja (HDB) de origen no filiado1. Se puede dividir en esporádica y secundaria a insuficiencia renal o a la enfermedad de Von Wi-
llebrand. En un 50% se asocia a enfermedad cardíaca y en un 25% a estenosis aórtica2 (síndrome de Heyde), pero no está establecida la relación entre esta malformación vascular y la estenosis subaórtica hipertrófica obstructiva (ESHA)3. Describimos dos casos clínicos con angiodisplasia intestinal y ESHA, por lo que podría considerarse una variante de dicho síndrome. Caso 1. Mujer de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y litiasis renal. Presentó un episodio de HDB en 1999 que se estudió en otro hospital; se le realizó enteroscopia intraoperatoria, tras gastroscopia, colonoscopia y arteriografía normales, y se evidenciaron angiodisplasias yeyunales (confirmado en el estudio anatomopatológico), por lo que se le realizó resección de 120 cm de yeyuno. Ingresó en mayo de 2002 por heces melénicas sin repercusión hemodinámica. En la exploración física destacaba la existencia de un soplo sistólico en el foco aórtico V/VI irradiado a carótidas. Analíticamente destacaba anemia (hemoglobina: 6,5 g/l), la gastroscopia fue normal y la ecocardiografía evidenció ESHA; se inició tratamiento con atenolol. Se realizaron arteriografía abdominal y enteroscopia intraoperatoria (por persistencia de la hemorragia) sin evidenciar el punto de la hemorragia. Ingresó por melenas 2 ocasiones más y se le realizó una gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc que mostró una zona indicativa de hemorragia intestinal en ángulo esplénico o intestino delgado interpuesto, por lo que se realizó una nueva enteroscopia intraoperatoria en la que se observó una lesión hemorrágica en el ángulo duodenoyeyunal; se practicó resección de 7 cm de yeyuno (informe de anatomía patológica: angioectasia intestinal difusa). La paciente se encuentra asintomática y sin signos de hemorragia hasta la actualidad. Caso 2. Mujer de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y litiasis renal. Había ingresado en otro centro 6 meses antes de acudir a nuestro servicio por deposiciones melénicas con repercusión analítica y duodenitis erosiva en la gastroscopia. En 1997 fue remitida a consultas externas del Servicio de Gastroenterología por síndrome anémico de 2 años de evolución sin hematemesis, melenas ni síndrome constitucional. En la exploración física destacaba la existencia de un soplo sistólico IV/VI en mesocardio irradiado a carótidas. Analíticamente destacaban: hemoglobina de 8,9 g/dl, volumen corpuscular medio de 80 fl, hemoglobina corpuscular media de 26 pg/ml, urea de 59 mg/dl, creatinina de 0,9 mg/dl, hierro de 20 ug/dl y ferritina 23 mg/ml. Se realizaron gastroscopia, colonoscopia, tránsito de intestino delgado y gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc que fueron normales; el test de sangre oculta en heces resultó positivo. Se realizó arteriografía de la arteria mesentérica superior cuyo resultado fue indicativo de angiodisplasias yeyunales; posteriormente se practicó una enteroscopia por pulsión en la que se exploraron 120 cm de intestino delgado sin objetivar lesiones. Tras el diagnóstico ecocardiográfico de ESHA, se inició tratamiento con atenolol, que hubo que retirar por la aparición de crisis de broncospasmo. Acudió en varias ocasiones al Servicio de Urgencias por síndrome anémico que requirió transfusiones periódicas. En julio de 2003 se realizó una capsuloendoscopia que mostró varias lesiones indicativas de angiodisMed Clin (Barc). 2005;125(16):635-9
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Enfermedad de Whipple y fiebre de origen desconocido Sr. Editor: La enfermedad de Whipple es una enfermedad crónica, multisistémica y de etiología infecciosa1. La fiebre puede aparecer hasta en un 15% de los pacientes, pero la fiebre prolongada o el síndrome febril de origen desconocido es una manifestación atípica de esta enfermedad2-4. Se presenta el caso de un paciente con episodios de fiebre recurrente de más de 5 años de evolución, cuyo diagnóstico inicial fue de enfermedad de Still del adulto. Varón de raza blanca de 48 años de edad, trabajador en el medio rural, sin antecedentes de interés. Desde 1998 presentaba episodios febriles de 1-3 días de duración de predominio vespertino y ocasionalmente con escalofríos, de periodicidad mensual y que cedían con paracetamol. Ingresó en un centro hospitalario para estudio del síndrome febril prolongado sin que se pudiera llegar a un diagnóstico. Se trató de forma empírica con glucocorticoides; inicialmente remitió la fiebre, pero volvió a aparecer de nuevo a las pocas semanas. El paciente refería una pérdida de aproximadamente 10 kg durante estos 5 años, sin anorexia ni cambio en su ritmo deposicional, así como 2 episodios articulares de naturaleza inflamatoria en la muñeca y la cadera derecha de menos de 1 día de duración en el último año. En una ocasión se apreció un exantema macular evanescente, eritematoso y no pruriginoso en el tórax. No se palparon adenopatías periféricas, y el resto de la exploración fue irrelevante. En función de la fiebre prolongada, la artritis, el exantema evanescente y la respuesta parcial a los glucocorticoides se estableció el diagnóstico de presunción de enfermedad de Still del adulto. Sin embargo, a pesar del tratamiento crónico con indometacina y dosis bajas de glucocorticoides, la fiebre persistió, por lo que el paciente acudió a nuestro centro para una revaluación. Se practicaron las siguientes exploraciones durante su ingreso, que fueron normales o negativas: perfil bioquímico básico y hematimetría, estudio inmunológico (factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, frente a antígenos extraíbles del núcleo, y anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo), serologías frente a diversos microorganismos (Brucella, Salmonella, luética, Coxiella, Chlamydia, Borrelia, parvovirus, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la inmunodeficiencia humana) cultivos de sangre y orina, HLA-B27, radiografía de tórax, ecocardiograma y ecografía abdominal, electromiograma y estudio genético de fiebres periódicas (fiebre mediterránea familiar, síndrome por hiper-IgD y síndrome periódico asociado con el receptor de factor de necrosis tumoral). Durante el ingreso se mantuvo la fiebre a diario, de hasta 39 ºC, que ocasionaba al paciente postración y malestar. Una tomografía computarizada toracoabdominal reveló la presencia de adenopatías mesentéricas y peritoneales, de tamaño significativo. Por este motivo se realizó una laparoscopia exploradora, que puso de manifiesto la existencia de múltiples engrosamientos puntiformes en el peritoneo parietal y de adenopatías de 1-2 cm de diámetro en el meso de yeyuno y el íleon, que se biopsiaron. La biopsia ganglionar mostró una linfadenitis histiocitaria microabcesificante con estructuras bacilares PAS diastasa resistente, negativas para la tinción de Ziehl-Neelsen, compatible con la enfermedad de Whipple. Se determinó la secuencia de ARN ribosomal 16S de Tropheryma whippelii que confirmó el diagnóstico5. El paciente recibió tratamiento con ceftriaxona a dosis de 2 g/día durante 10 días por vía parenteral, seguido de cotrimoxazol por vía oral durante 1 año, con lo cual desapareció la fiebre y el paciente permaneció asintomático hasta la actualidad.
El diagnóstico de fiebre de origen desconocido (FOD) se considera en pacientes con fiebre superior a 38,3 ºC, determinada en varias ocasiones durante un período de 3 semanas, sin 51
diagnóstico cierto tras la práctica de exploraciones complementarias en los primeros 3 días de ingreso hospitalario o después de 3 visitas en consultas externas6. La enfermedad de Still del adulto es una entidad que debe tenerse en cuenta ante todo paciente con fiebre prolongada, artritis y exantema cutáneo evanescente. En este caso se cumplían los criterios diagnósticos más comúnmente aceptados7,8, que incluyen la fiebre prolongada, las manifestaciones articulares y la negatividad serológica (ANA y factor reumatoide negativos) junto a la presencia de un exantema cutáneo. No obstante, el diagnóstico de la enfermedad de Still del adulto debe hacerse por exclusión y la enfermedad verdaderamente responsable del cuadro clínico puede aparecer a posteriori, tal como sucedió en este caso. La presencia de artralgias o artritis, generalmente en forma de reumatismo palindrómico, la pérdida de peso, el dolor abdominal y, fundamentalmente, la diarrea se consideran los síntomas cardinales de la enfermedad de Whipple, por lo que en ausencia de ellos es preciso un alto índice de sospecha diagnóstica. La determinación de secuencias específicas de T. whippelii mediante la reacción en cadena de la polimerasa es de inestimable ayuda en el diagnóstico de las formas atípicas de la enfermedad. Ainhoa García, Carol Batlle, Eladio Losada y Albert Selva Servicio de Medicina Interna. Hospital General Vall d’Hebron. Barcelona.
1. Dobbins WO. Whipple’s Disease. Springfield: Charles C. Taylor; 1987. 2. Knight SM, Symmons DPM. A man with intermitent fever and arthralgia. Ann Rheum Dis. 1998;57: 711-4. 3. Varvölgyi C, Bubán T, Szakáll S, Hargitai Z, Galuska L, Jeney C, et al. Fever of unknown origin with seronegative spondyloarthropathy: an atypical manifestation of Whipple’s disease. Ann Rheum Dis. 2002;61:377-8. 4. Durand DV, Lecomte C, Cathebras P, Rousset H, Godeau P, SNFMI Research Group on Whipple’s disease. Whipple’s disease. Clinical review of 52 cases. Medicine (Baltimore). 1997;76:170-81. 5. Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP, Falkow S. Identification of the uncultured bacillus of Whipple’s disease. N Engl J Med. 1992;327:293-301. 6. Knockaert DC, Vanderschueren S, Blockmans D. Fever of unknown origin in adults: 40 years on. J Intern Med. 2003;253:263-75. 7. Cush JJ, Medsger TA, Christy WC, Herbert DC, Cooperstein LA. Adult onset Still’s disease: clinical course and outcome. Arthritis Rheum. 1987;30: 186-94. 8. Fautrel B, Zing E, Golmard JL, Le Moel G, Bissery A, Rioux C, et al. Proposal for a new set of classification criteria for adult-onset Still disease. Medicine (Baltimore). 2002;81:194-200.
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Angiodisplasia intestinal asociada a estenosis subaórtica hipertrófica: ¿una variante del síndrome de Heyde? Sr. Editor: La angiodisplasia es la alteración vascular más frecuente del tracto gastrointestinal y la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja (HDB) de origen no filiado1. Se puede dividir en esporádica y secundaria a insuficiencia renal o a la enfermedad de Von Wi-
llebrand. En un 50% se asocia a enfermedad cardíaca y en un 25% a estenosis aórtica2 (síndrome de Heyde), pero no está establecida la relación entre esta malformación vascular y la estenosis subaórtica hipertrófica obstructiva (ESHA)3. Describimos dos casos clínicos con angiodisplasia intestinal y ESHA, por lo que podría considerarse una variante de dicho síndrome. Caso 1. Mujer de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y litiasis renal. Presentó un episodio de HDB en 1999 que se estudió en otro hospital; se le realizó enteroscopia intraoperatoria, tras gastroscopia, colonoscopia y arteriografía normales, y se evidenciaron angiodisplasias yeyunales (confirmado en el estudio anatomopatológico), por lo que se le realizó resección de 120 cm de yeyuno. Ingresó en mayo de 2002 por heces melénicas sin repercusión hemodinámica. En la exploración física destacaba la existencia de un soplo sistólico en el foco aórtico V/VI irradiado a carótidas. Analíticamente destacaba anemia (hemoglobina: 6,5 g/l), la gastroscopia fue normal y la ecocardiografía evidenció ESHA; se inició tratamiento con atenolol. Se realizaron arteriografía abdominal y enteroscopia intraoperatoria (por persistencia de la hemorragia) sin evidenciar el punto de la hemorragia. Ingresó por melenas 2 ocasiones más y se le realizó una gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc que mostró una zona indicativa de hemorragia intestinal en ángulo esplénico o intestino delgado interpuesto, por lo que se realizó una nueva enteroscopia intraoperatoria en la que se observó una lesión hemorrágica en el ángulo duodenoyeyunal; se practicó resección de 7 cm de yeyuno (informe de anatomía patológica: angioectasia intestinal difusa). La paciente se encuentra asintomática y sin signos de hemorragia hasta la actualidad. Caso 2. Mujer de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y litiasis renal. Había ingresado en otro centro 6 meses antes de acudir a nuestro servicio por deposiciones melénicas con repercusión analítica y duodenitis erosiva en la gastroscopia. En 1997 fue remitida a consultas externas del Servicio de Gastroenterología por síndrome anémico de 2 años de evolución sin hematemesis, melenas ni síndrome constitucional. En la exploración física destacaba la existencia de un soplo sistólico IV/VI en mesocardio irradiado a carótidas. Analíticamente destacaban: hemoglobina de 8,9 g/dl, volumen corpuscular medio de 80 fl, hemoglobina corpuscular media de 26 pg/ml, urea de 59 mg/dl, creatinina de 0,9 mg/dl, hierro de 20 ug/dl y ferritina 23 mg/ml. Se realizaron gastroscopia, colonoscopia, tránsito de intestino delgado y gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc que fueron normales; el test de sangre oculta en heces resultó positivo. Se realizó arteriografía de la arteria mesentérica superior cuyo resultado fue indicativo de angiodisplasias yeyunales; posteriormente se practicó una enteroscopia por pulsión en la que se exploraron 120 cm de intestino delgado sin objetivar lesiones. Tras el diagnóstico ecocardiográfico de ESHA, se inició tratamiento con atenolol, que hubo que retirar por la aparición de crisis de broncospasmo. Acudió en varias ocasiones al Servicio de Urgencias por síndrome anémico que requirió transfusiones periódicas. En julio de 2003 se realizó una capsuloendoscopia que mostró varias lesiones indicativas de angiodisMed Clin (Barc). 2005;125(16):635-9
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