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Enquête des pratiques de maturation du col et de déclenchement du travail en France
La Revue Sage-femme 2004 ; 3 : 32-40.
Travail original Enquête des pratiques de maturation du col et de déclenchement du travail en France F. Goffinet*, M. Dreyfus**, B. Carbonne***, G. Magnin****, D. Cabrol* * Maternité Port-Royal, Hôpital Cochin, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris. ** Service de Gynécologie-Obstétrique, CHRU Clémenceau, avenue Clémenceau, 14033 Caen. *** Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris. **** Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Jean-Bernard, CHU La Milétrie, BP 577, 86021 Poitiers Cedex. RÉSUMÉ Objectif. Le déclenchement du travail est largement pratiqué en France avec des indications et des techniques probablement très variables. Huit ans après une conférence de consensus, l’objectif de cette enquête était de décrire en France les techniques utilisées pour déclencher le travail et pour maturer le col utérin. Un deuxième objectif a consisté à évaluer la façon dont la femme a vécu le déclenchement de son accouchement. Matériels et méthodes. Le tirage au sort des maternités a été réalisé sur une liste éditée par le ministère de la Santé. Il a été stratifié selon la taille de la maternité, la région et le statut de la maternité. Des informations médicales ont été recueillies sur des cas consécutifs de déclenchements dans chaque maternité. La satisfaction de la patiente a été estimée à l’aide d’un score réalisé à partir d’une échelle validée lors d’études antérieures, the Labour Agentry Scale. Résultats. Sur les 38 centres inclus, 21 (55,3 %) étaient dans le secteur public, 17 (44,7 %) dans le secteur privé. 1 192 femmes ont été incluses dans l’étude et 1 090 (91,4 %) ont répondu au questionnaire sur la satisfaction. Le taux global de déclenchement de convenance était de 24,8 % (n = 295). Les prostaglandines sont très largement utilisées, dans 45,8 % des cas sur l’ensemble des déclenchements, à un niveau comparable de celui de l’ocytocine (47,7 %). Les produits utilisés sont principalement les prostaglandines vaginales (27,1 %) puis les prostaglandines à libération prolongée (10,2 %) et cervicale (8,1 %). Parmi les déclenchements de convenance, il existe un nombre important de cas avec un score de Bishop très défavorable (n = 81, 27,5 %) ou encore avec utilisation de prostaglandines (n = 51, 17,3 %). Les critères indépendamment liés à un score de satisfaction élevé sont un âge élevé (OR = 1.58 ; IC 95 % [1.18-2.12]), un déclenchement de convenance (OR = 2.44 ; IC 95 % [1.80-3.33]) et un col favorable (OR = 1.47 ; [1.08-1.98]). Conclusion. Les prostaglandines sont devenue une technique très largement utilisée dans le déclenchement du travail en France. Parfois, son utilisation est appliquée dans des conditions contraires aux données scientifiques. Ces résultats doivent amener les professionnels à mettre en place et à participer à une évaluation d’un certain nombre de leurs pratiques non étayées par des études. Mots-clés : Enquête de pratique • Déclenchement du travail • Prostaglandines • Ocytocine • Score de Bishop. SUMMARY: Survey on labor induction practices in France. Objectives. Labor induction is a widespread medical practice in France. The medical or obstetric indications for induction as well as the protocols used probably vary from one maternity to another. The objective of this national survey was to describe current medical practices and procedures in France, regarding labor induction and cervical ripening, eight years after the national consensus on labor induction management. A second objective was to assess mothers’ opinion on the induction of their labor/level of satisfaction on their childbirth experience. Materials and methods. The sample of maternities was randomly extracted from a list published by the French Ministry of Health. Sampling was performed according to maternity size, geography, and private vs public. Medical information was collected on consecutive labor induction cases in each maternity. Mother’s opinions were estimated through a score based on the validated Labour Agentry Scale. Results. Within the 38 maternities included, 21 (55.3%) were public, and 17 (44.7%) private. 1192 women were included in this study and 1090 (91.4%) answered the questionnaire on level of satisfaction. Global rate of elective induction (no medical or obstetric indication) was 24.8% (n = 295). Prostaglandins are almost as widely used as oxytocin (45.8% and 47.7% of total labor inductions, respectively). Mostly used methods of delivering prostaglandin are intravaginal (27.1%), controlled-release pessaries (10.2%) and intracervical (8.1%). Among the elective inductions, an important rate of unfavorable cervix was found (n = 81, 27.5%) as well as a quite high level of use of prostaglandins (n = 51, 17.3%). The statistically independent criteria linked to a high satisfaction score are an older age (OR = 1.58; CI 95% [1.80-3.33]), an elective induction (OR = 2.44; IC 95% [1.80-3.33]) and a favorable cervix (OR = 1.47; [1.08-1.98]). Tirés à part : F. Goffinet, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 12 mars 2002. Avis du Comité de Lecture le 6 mai 2003. Définitivement accepté le 21 juin 2003. Ce texte est déjà paru sous la référence J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : 638-646.
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Enquête de pratique sur le déclenchement du travail
Conclusion. The use of prostaglandins in labor induction and cervical ripening is now widespread in France. This technique is not always used in accordance with available scientific data. These results should lead health professionals to set up an evaluation process for their practices, when these are not based on clear scientific evidence. Key words: Practice study • Induced labor • Prostaglandins • Oxytocin • Bishop score.
Le taux de déclenchement du travail a doublé ces 20 dernières années en France : il est passé de 10,4 % en 1981 à 20,3 % en 1998 [1, 2]. Alors qu’il s’agit d’une décision obstétricale fréquente, peu de données existent sur la fréquence et les déterminants des pratiques effectivement réalisées. Une conférence de consensus organisée par le CNGOF, datant de 1995, a établi des recommandations pour la pratique du déclenchement [3]. Cependant, la pratique du déclenchement est probablement très variable (indications et techniques utilisées) selon les obstétriciens. Or, les principales données disponibles concernent seulement les taux de déclenchements selon les régions et la taille des maternités qui confirment les grandes différences attendues [4]. Les autres sources de données reposent en général sur des séries de cas issus de certains services. En 1999, une enquête avait montré que ces recommandations n’étaient pas toujours respectées et que certaines pratiques déconseillées étaient parfois mises en œuvre [5]. Les auteurs concluaient sur le besoin d’études évaluant les circonstances dans lesquelles le déclenchement du travail était réalisé. Nous avons donc décidé de réaliser une nouvelle enquête descriptive portant sur des cas consécutifs de déclenchements et non sur les réponses des obstétriciens à un questionnaire, comme dans l’enquête de 1999. L’objectif principal était de décrire les techniques utilisées pour déclencher le travail et pour maturer le col utérin. Les résultats ont été analysés selon la région, le statut et le nombre d’accouchements réalisés par an dans l’établissement. Un deuxième objectif a consisté à évaluer la façon dont la femme a vécu le déclenchement de son accouchement.
logie de l’enquête a été discutée et réalisée par un groupe d’experts (auteurs). Population étudiée
L’échantillon des maternités participantes a été constitué par tirage au sort. La base de sondage était constituée par une liste des maternités éditée par le ministère de la Santé en 1998, regroupant 692 établissements et 669 883 accouchements. Il manquait les maternités de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille et des Hospices Civils de Lyon, qui ont refusé de communiquer leurs données. Le tirage au sort (fraction = 1/20) a été stratifié selon la taille de la maternité (nombre d’accouchements par an), la région et le statut de la maternité. Les différentes strates de taille de maternités étaient les suivantes : < 300, 300 à 1 000, 1 000 à 1 500, 1 500 à 3 000, > 3 000 accouchements par an. Pour des raisons de faisabilité (déplacement des enquêteurs dans les maternités), les maternités ont été réparties dans les cinq régions suivantes : Nord-Est, Sud-Est, Sud-Ouest, Nord/Nord-Ouest, Ile-de-France (IDF). Quatorze maternités tirées au sort ont refusé de participer à l’étude ; elles ont été remplacées par la maternité suivante dans la même strate sur la liste. Quarante et une maternités ont été retenues pour participer à l’étude mais trois, après un accord initial, n’ont finalement pas rempli les questionnaires, laissant un échantillon de 38 maternités pour l’analyse. Les tableaux I et II rapportent la comparaison sur le nombre d’établissements et sur le nombre d’accouchements entre la base de sondage et l’échantillon selon la taille de maternité et le statut de la maternité (pas de différence significative).
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Il s’agit d’une enquête prospective d’observation sans intervention et sans recommandation particulière liées à l’étude, réalisée entre le 18 novembre 2000 et le 30 avril 2001. L’enquête a reçu un avis favorable du Comité Consultatif sur le Traitement de l’Information en Matière de Recherche dans le domaine de la Santé, ainsi que de la Commission Nationale Informatique et Libertés (dossier n° 900229). La méthodo-
In J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 32, n° 7, 2003
Déroulement de l’enquête
À compter du début de l’enquête, un obstétricien référent dans chaque maternité a inclus pendant deux mois toutes les patientes qui se présentaient à la maternité et pour lesquelles il avait été décidé de déclencher le travail (quelle qu’en soit la raison). La seule condition était l’accord de la patiente d’un traitement informatisé des données la concernant. Cette
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F. Goffinet et collaborateurs
Tableau I
Comparaison de la répartition des maternités de la base de sondage et de l’échantillon selon la taille et le statut des maternités. Comparison of maternity distribution in the survey base and sample by size and type.
Base nationale
Echantillon
N : 692 (%)
Public N : 385 (%)
Privé N : 307 (%)
N : 38 (%)
Public N : 21 (%)
Privé N : 17 (%)
< 300
54 (7,8)
36 (9,4)
18 (5,9)
3 (7,9)
2 (9,5)
1 (5,9)
De 300 à 1 000
397 (57,4)
204 (53,0)
193 (62,9)
21 (55,3)
11 (52,4)
10 (58,8)
De 1 000 à 1 500
112 (16,2)
59 (15,3)
53 (17,3)
6 (15,8)
3 (14,3)
3 (17,6)
De 1 500 à 3 000
115 (16,6)
73 (19,0)
42 (13,7)
7 (18,4)
4 (19,0)
3 (17,6)
> 3 000
14 (2,0)
13 (3,4)
1 (0,3)
1 (2,6)
1 (4,8)
0
Taille des maternités Nombre d’accouchements par an
Tableau II
Comparaison de la répartition des patientes de la base de sondage et de l’échantillon selon la taille et le statut des maternités. Comparison of patient distribution in the survey base and sample by size and type of maternities.
Base nationale Taille des maternités Nb accouchements par an < 300
De 300 à 1 000
De 1 000 à 1 500
De 1 500 à 3 000
> 3 000
N : 669 833 (%)
Public N : 393 638 (%)
Privé N : 276 195 (%)
N : 1 192 (%)
Public N : 712 (%)
Privé N : 480 (%)
12 555
8 238
4 317
(1,9)
(2,1)
(1,6)
242 036
120 302
121 734
435
244
191
(36,1)
(30,6)
(44,1)
(36,5)
(34,3)
(39,8)
37
22
15
(3,1)
(3,1)
(3,1)
135 811
73 367
62 444
218
111
107
(20,3)
(18,6)
(22,6)
(18,3)
(15,6)
(22,3)
231 359
147 093
84 266
395
228
167
(34,5)
(37,4)
(30,5)
(33,1)
(32,0)
(34,8)
48 072
44 638
3 434
107
107
(7,2)
(11,3)
(1,2)
(9,0)
(15,0)
période d’étude a été choisie afin d’inclure au moins 1 000 cas de déclenchements. Deux types d’information ont été recueillies : — des informations essentiellement médicales recueillies par le médecin : âge du médecin, âge de la patiente, parité, terme, présentation, indication principale du déclenchement, score de Bishop avant le déclenchement, techniques utilisées pour la maturation du col et le déclenchement, complications maternelles, données néonatales (sexe, poids de naissance, score d’Apgar à 5 minutes, transfert en réanimation néonatale ou dans un service de soins intermédiaires, autres complications périnatales) ;
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Echantillon
0
— des informations sur la satisfaction recueillies par la patiente à l’aide d’un score réalisé à partir d’une échelle validée lors d’études antérieures, the Labour Agentry Scale (LAS) [6-9]. Analyse statistique
Pour chaque variable qualitative, l’effectif et la fréquence relative ont été déterminés. Les comparaisons ont été réalisées à l’aide du test exact de Fisher. Pour l’ensemble des variables quantitatives, la moyenne et la déviation standard ont été calculées. Les comparaisons ont été réalisées à l’aide du test non paramétrique
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Enquête de pratique sur le déclenchement du travail
Tableau III
Répartition des déclenchements d’indication médicale et de convenance selon la région d’exercice, la taille et le statut des maternités. Medical and elective induction of labor by geographic region, size and type of maternities.
Indication médicale N : 896 (%)
Déclenchement de convenance N : 295 (%)
Total N : 1 191a (%)
p
Situation géographique Nord-Est
293 (32,7)
48 (16,3)
341 (28,6)
Sud-Est
187 (20,9)
22 (7,5)
209 (17,5)
Sud-Ouest
86 (9,6)
47 (15,9)
133 (11,2)
Ouest
152 (17,0)
61 (20,7)
213 (18,0)
IDF
178 (19,9)
117 (39,7)
295 (24,7)
< 0,001
Type d’activité Privé
288 (32,1)
191 (64,8)
479 (40,3)
Public
608 (67,9)
104 (35,2)
712 (59,7)
26 (2,9)
11 (3,7)
37 (3,1)
De 300 à 1 000
332 (37,1)
103 (34,9)
435 (36,5)
De 1 000 à 1 500
169 (18,9)
48 (16,3)
217 (18,3)
De 1 500 à 3 000
263 (29,4)
132 (44,8)
395 (33,1)
> 3 000
106 (11,8)
1 (0,3)
107 (9,0)
< 0,001
pa
< 0,001
Taille des maternités < 300 accts/an
a
Il y a une donnée manquante concernant l’indication du déclenchement.
Tableau IV
Conditions obstétricales et techniques utilisées selon l’indication du déclenchement. Obstetrical and technical conditions by indication for induction.
Indication médicale N : 896 (%)
Déclenchement de convenance N : 295 (%)
Total N : 1191b (%)
0-3
327 (36,5)
81 (27,5)
408 (34,2)
4-5
318 (35,5)
70 (23,7)
388 (32,6)
Score de Bishopb
6-13
249 (27,8)
143 (48,5)
392 (32,9)
< 0,001
Péridurale
734 (83,4)
259 (88,7)
993 (84,7)
0,03
Ocytocine
355 (39,7)
212 (71,9)
567 (47,7)
PGE2 vaginale
298 (33,3)
25 (8,5)
323 (27,1)
PGE2 cervicale
78 (8,7)
19 (6,4)
97 (8,1)
Dispositif intravaginal
114 (12,8)
7 (2,4)
121 (10,2)
Prostine intraveineuse
5 (0,6)
Technique utilisée
Autres techniques Autres produits
42 (4,7) 2 (0,2)
a
0
5 (0,4)
32 (10,8)
74 (6,2)
0
2 (0,2)
< 0,001
b
p correspondant à la comparaison entre les déclenchements d’indication médicale et de convenance. Données manquantes : une pour l’indication du déclenchement, trois pour le score de Bishop et deux pour la technique utilisée.
de Mann-Withney. Un p inférieur à 0,05 a été considéré comme significatif. Afin de savoir quels étaient les déterminants associés à une satisfaction élevée des femmes, une analyse
In J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 32, n° 7, 2003
multivariée a été réalisée. La satisfaction élevée a été définie comme un score supérieur au 75e percentile des résultats obtenus (= 110). Toutes les variables significatives au seuil de 0,05 en univariée ont été
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F. Goffinet et collaborateurs
Tableau V
Nombre et taux de césariennes parmi les déclenchements avec indication médicale (n : 896) selon le score de Bishop, la technique utilisée, la situation géographique, le type d’activité et la taille des maternités. Number and rate of cesarian section among medical indications for induction of labor (n=896) by Bishop score, technique used, geographic region, type of activity and size of maternities.
Nombre de césariennes n (%)b Total (n : 896) Selon le score de Bishop 0-3 4-5 6-13 Technique utilisée Ocytocine PGE2 vaginale PGE2 cervicale Dispositif intravaginal prostine Prostine intraveineuse Autres techniques Autres produits Situation géographique Nord-Est Sud-Est Sud-Ouest Ouest IDF Type d’activité Privé Public Taille des maternités < 300 accts/an De 300 à 1 000 De 1 000 à 1 500 De 1 500 à 3 000 > 3 000
153 (17,1) 86 (26,5)a 46 (14,5) 20 (8,0) 38 (10,7) 69 (23,2) 18 (23,4) 19 (16,7) 3 (60,0) 5 (11,9) 0 40 (13,7) 35 (18,7) 11 (12,8) 20 13,3) 47 (26,4) 48 (16,7) 105 (17,3) 4 (15,4) 53 (16,0) 23 (13,6) 56 (21,5) 17 (16,0)
a Le pourcentage de césariennes est donné sur le nombre de femmes ayant un score de Bishop entre 0 et 3. Ce dernier nombre n’est pas indiqué dans le tableau afin de ne pas l’alourdir. b Données manquantes : une pour le score de Bishop et une pour la technique utilisée.
incluses dans le modèle et la régression logistique a été réalisée selon la méthode du pas à pas descendant (seuil de sortie : 0,10). RÉSULTATS
Sur les 38 centres inclus, 21 (55,3 %) sont dans le secteur public, 17 (44,7 %) dans le secteur privé. La majorité des centres inclus réalisent entre 300 à 1 000 accouchements par an (n : 21, 55,3 %). 1 192 femmes ont été incluses dans l’étude ; parmi ces femmes, 1 090 (91,4 %) ont répondu au questionnaire sur la satisfaction. L’âge moyen des patientes était
36
de 29,4 ans ± 5,2, le terme moyen de 39,5 SA ± 1,5. La présentation était céphalique pour 1 174 patientes (98,5 %), en siège pour 3 patientes (la donnée était manquante pour 16 patientes). Vingt patientes présentaient un utérus cicatriciel (1,7 %) et 19 une grossesse multiple (1,6 %). Parmi les déclenchements pour indication médicale, les raisons étaient les suivantes : dépassement de terme (n : 286, 31,9 %), rupture prématurée des membranes (n : 191, 21,3 %), hypertension artérielle (n = 82, 9,2 %), macrosomie fœtale (n : 56, 6,3 %), diabète (n : 38, 4,2 %), hypotrophie fœtale (n : 33, 3,7 %), autres raisons (n : 201, 22,4 %), données manquantes pour 9 femmes (1,0 %). Le taux global de déclenchement de convenance sur l’ensemble des déclenchements inclus était de 24,8 % (n : 295). Les raisons principales étaient la demande de la patiente (85,3 %), l’éloignement du domicile (8,5 %), l’organisation de la maternité (2,0 %), autres raisons (4,2 %). Il existe des différences importantes concernant l’indication du déclenchement selon la situation géographique, le type d’activité et la taille des maternités (tableau III). Ainsi, les groupes liés à un taux élevé de déclenchement de convenance sont la région IDF, le statut privé et une taille de maternité de 1 500 à 3 000 accouchements par an. Les prostaglandines sont très largement utilisées, dans 45,8 % des cas sur l’ensemble des déclenchements, à un niveau comparable de celui de l’ocytocine (47,7 %). Les produits utilisés sont principalement les prostaglandines vaginales (27,1 %) puis les prostaglandines à libération prolongée (10,2 %) et cervicale (8,1 %). On constate que le score de Bishop est plus souvent défavorable et que les obstétriciens utilisent plus souvent les prostaglandines en cas de déclenchement d’indication médicale (tableau IV). Cependant, parmi les déclenchements de convenance, il existe un nombre important de cas avec un score de Bishop très défavorable (n : 81, 27,5 %) ou encore avec utilisation de prostaglandines (n : 51, 17,3 %). Une anesthésie péridurale est effectuée chez 84,7 % des patientes (79,9 % dans le secteur public, 88,5 % dans le secteur privé). Il existe des différences également selon les régions, avec un taux de péridurale de 91,9 % dans la région IDF et de 72,3 % dans la région Sud-Est. Le taux de césariennes observé sur la population totale dans cette enquête est de 13,2 %. Ce taux est plus bas dans le secteur privé (10,7 %) que dans le secteur public (14,9 %). Le nombre de césarienne rapporté en cas de déclenchement de convenance est de seulement 4 (1,4 %), empêchant toute analyse dans
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Enquête de pratique sur le déclenchement du travail
Tableau VI
Utilisation de l’ocytocine ou des prostaglandines selon le statut, la taille et la situation de la maternité et selon le score de Bishopa. Use of oxytocin or prostaglandins by type and size of maternities, and its geographic localization and by Bishop score.
Selon le score de Bishop 0-3b 4-5 6-13 Situation géographique Nord-Est Sud-Est Sud-Ouest Ouest IDF Type d’activité Privé Public Taille des maternités < 300 accts/an De 300 à 1000 De 1000 à 1500 De 1500 à 3000 > 3000
Ocytocine N : 568 (%)
Prostaglandines N : 545 (%)
115 (28,3) 150 (38,6) 301 (76,8)
287 (70,7) 210 (54,0) 47 (12,0)
144 (42,4) 100 (47,9) 82 (61,7) 101 (47,4) 141 (47,8)
190 (55,9) 105 (50,2) 45 (33,8) 109 (51,2) 96 (32,5)
312 (65,1) 256 (36,0)
161 (33,6) 384 (54,0)
21 (56,8) 210 (48,3) 112 (51,6) 207 (52,4) 18 (17,0)
14 (37,8) 213 (49,0) 102 (47,0) 128 (32,4) 88 (83,0)
a
Données manquantes : trois pour le score de Bishop et deux pour la technique utilisée. b Le pourcentage d’ocytocine ou de prostaglandines est donné sur le nombre de femmes ayant un score de Bishop entre 0 et 3. Ce dernier nombre n’est pas indiqué dans le tableau afin de ne pas l’alourdir.
ce sous-groupe. Nous n’avons donc rapporté que les résultats en cas de déclenchement pour indication médicale dans le tableau V. On peut constater que les critères liés à un taux élevé de césarienne sont un score de Bishop bas (26,5 % en cas de score compris entre 0 et 3), l’utilisation de prostaglandines, la région IDF (26,4 %) et une taille de maternité avec 1 500 à 3 000 accouchements par an (21,5 %). Le tableau VI rapporte les résultats concernant l’utilisation de l’ocytocine ou des prostaglandines. On constate que les critères liés à l’utilisation des prostaglandines sont un col défavorable, le statut publique, la région Nord-Est et une taille de maternité avec plus de 3 000 accouchements par an. On peut noter une utilisation non négligeable des prostaglandines parmi les patientes ayant un score de Bishop très favorable (12,0 %). En cas de score de Bishop très défavorable (score 0-3) (n : 408), une prostaglandine est utilisée pour 287 femmes (70,7 %). Les principales prostaglandines utilisées ont été le gel vaginal (37,8 %), le dispositif vaginal à libération prolongée (17,9 %) et
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Tableau VII
Description des patientes déclenchées pour convenance avec col très défavorable (score de Bishop entre 0 et 3) selon la technique utilisée, la situation géographique, le type d’activité et la taille des maternités. Elective induction with unfavorable cervix (Bishop score 0-3) by technique used, geographic region, type and size of maternities.
Déclenchement de convenance avec col défavorable N : 81 (%) Technique utilisée Ocytocine PGE2 vaginale PGE2 cervicale Dispositif intravaginal prostine Prostine intraveineuse Autres techniques Autres produits Situation géographique Nord-Est Sud-Est Sud-Ouest Ouest IDF Type d’activité Privé Public Taille des maternités < 300 accts/an De 300 à 1 000 De 1 000 à 1 500 De 1 500 à 3 000 > 3 000
67 (82,7) 6 (7,4) 7 (8,6) 1 (1,2) 0 0 0 10 (12,4) 7 (8,6) 3 (3,7) 2 (2,5) 59 (72,8) 68 (84,0) 13 (16,0) 2 (2,5) 19 (23,5) 1 (1,2) 59 (72,8) 0
le gel intra cervical (14,5 %). Parmi ces 287 femmes qui ont bénéficié d’une prostaglandine en première intention, une 2e administration successive a eu lieu chez 100 femmes (34,8 %) avec un intervalle supérieur à 12 heures (n : 57, 19,8 %) ou un intervalle inférieur ou égal à 12 heures (n : 43, 15,0 %). En cas de score de Bishop modérément défavorable (score 4-5) (n : 389), l’ocytocine a été utilisée pour 150 femmes (38,6 %) et une prostaglandine pour 210 femmes (54,0 %). Les principales prostaglandines utilisées ont été le gel vaginal (34,5 %), le dispositif vaginal à libération prolongée (10,8 %) et le gel intra cervical (8,0 %). Parmi ces 210 femmes où a été utilisée une prostaglandine en première intention, 189 (90 %) ne sont pas retraitées avec une prostaglandine. On constate dans le tableau VII que la majorité des femmes ayant un déclenchement de convenance avec un col très défavorable (score de Bishop 0-3) sont prises en charge dans une maternité de 1 500 à 3 000 accouchements par an, dans la région IDF et en cas de statut privé. La majorité de ces patientes sont
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F. Goffinet et collaborateurs
Tableau VIII
Délai entre la première administration de prostaglandines et l’accouchement pour les déclenchements d’indication médicale et de convenance selon le score de Bishop. Time between first administration of prostaglandins and delivery for medical and elective induction of labor by Bishop score.
Indication médicale Moy, ± DS h : min
Déclenchement de convenance Moy, ± DS h : min
n = 219a
n = 18 a
12:10 ± 10:10
12:05 ± 9 :47
Délai entre l’administration de la prostaglandine et de l’ocytocine Total Délai entre l’administration de la prostaglandine et l’accouchement
n = 494
b
n = 51b
Total
20:29 ± 19:15
16:38 ± 23:15
Selon le score de Bishop 0-3 4-5 6-13
23:48 ± 20:46 16:37 ± 16:29 14:54 ± 15:35
27:12 ± 41:14 12:40 ± 8:12 12:34 ± 10:47
a Nombre de femmes ayant bénéficié de l’administration de prostaglandines et chez qui a été utilisée l’ocytocine par la suite. bNombre de femmes ayant bénéficié de l’administration de prostaglandines.
déclenchées avec de l’ocytocine et seules 17,2 % ont bénéficié des prostaglandines. Le délai moyen entre l’administration d’une prostaglandine et l’ocytocine est d’environ 12 heures sans différence entre les déclenchements de convenance et d’indication médicale (tableau VIII) ; il n’existe pas non plus de différence de ce délai selon l’état du col (résultats non rapportés). Le délai moyen entre la première administration d’une prostaglandine et l’accouchement est de 20 h 29 min ± 19 h 15 min en cas de déclenchement d’indication médicale, et de 16 h 38 min ± 23 h 15 min en cas de déclenchement de convenance. On constate Tableau IX
que ce délai augmente lorsque le score de Bishop avant le déclenchement baisse, dans les deux groupes de déclenchements (tableau VIII). Délai entre la première administration de prostaglandines et l’accouchement pour les déclenchements d’indication médicale et de convenance selon le score de Bishop. Le score de satisfaction moyen calculé pour les 1 090 patientes ayant répondu au questionnaire était de 93,1 ± 20,7 (min : 21, max : 126). Le score moyen n’était significativement plus élevé pour le déclenchement de convenance qu’en cas d’indication médicale (90,8 vs 99,8, p < 0,001). Le tableau IX rapporte les
Score de satisfaction des patientes (moyenne ± DS). Patient satisfaction score (mean±sd).
Indication médicale N = 811
Déclenchement de convenance N = 278
Total
90,8 ± 20,5
99,8 ± 19,7
Selon le score de Bishop 0-3 4-5 6-13
87,1 ± 21,3 92,1 ± 20,1 94,2 ± 19,3
100,2 ± 18,2 99,4 ± 17,5 99,7 ± 21,6
Situation géographique Nord-Est Sud-Est Sud-Ouest Ouest IDF
90,8 ± 20,8 89,2 ± 21,3 93,8 ± 18,9 92,2 ± 21,3 89,8 ± 19,0
91,7 ± 19,7 95,4 ± 21,9 98,4 ± 24,1 103,4 ± 17,0 102,8 ± 17,4
Type d’activité Privé Public
93,3 ± 19,4 89,7 ± 20,9
101,4 ± 17,9 96,7 ± 22,4
Taille des maternités < 300 accts/an De 300 à 1 000 De 1 000 à 1 500 De 1 500 à 3 000 > 3 000
86,8 ± 23,0 92,4 ± 20,3 91,9 ± 20,2 90,6 ± 20,5 85,6 ± 20,5
86,1 ± 18,1 95,1 ± 21,8 106,0 ± 18,9 102,3 ± 16,9 115 ± –
a
Données manquantes : une pour l’indication du déclenchement, trois pour le score de Bishop.
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© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Enquête de pratique sur le déclenchement du travail
scores de satisfaction moyens des femmes selon les autres critères. L’analyse multivariée montre que les critères indépendamment liés à un score de satisfaction élevé (> 110, 75 e percentile) sont un âge élevé (supérieur à la médiane observée de 29,7) (OR : 1,58 ; IC 95 % [1,18-2,12]), un déclenchement de convenance (OR : 2,44 ; IC 95 % [1,80-3,33]) et un col favorable (OR : 1,47 ; [1,08-1,98]). Les critères statut et taille de la maternité, ainsi que la région, ne sont pas significativement associés à la satisfaction dans ce modèle. DISCUSSION Validité de l’étude
Plusieurs points gênent l’interprétation des résultats de cette étude. L’unité de sondage était la maternité alors que les résultats (pourcentages et moyennes) sont donnés sur les cas de déclenchements. Certaines maternités tirées au sort ont donc pu sur- ou sous-représenter certaines tendances observées. Ainsi, deux ou trois maternités sont peut-être responsables de la majorité des 81 déclenchements de convenance sur col très défavorable. Il n’y avait pas de contrôle du remplissage des données par des enquêteurs indépendants, comme c’est souvent le cas lors d’études épidémiologiques. Il est donc possible que toutes les séries ne soient pas consécutives et que certains cas n’ont pas été inclus. Ainsi, il est étonnant que le taux de césarienne sur déclenchement de convenance ne soit que de 1,4 % (4 femmes au total) même en cas de col défavorable ; pour cette raison, les résultats concernant le taux de césarienne n’ont pas été présentés pour ce type de déclenchement. Pour cette même raison, les résultats concernant les conséquences maternelles et néonatales n’ont pas été rapportés ; en effet, ils ne semblaient pas fiables et concernaient très peu de mères et d’enfants. De même, seuls trois cas de déclenchements avec utilisation du misoprostol, dans deux maternités différentes, ont été observés, alors que 17 % des obstétriciens déclaraient utiliser parfois ce produit pour réaliser un déclenchement dans l’enquête de 1999. Ainsi, les résultats qui nous semblent interprétables concernent principalement (ce qui était l’objectif de l’enquête) l’utilisation des différentes techniques de déclenchement et leurs déterminants. Concernant les résultats sur la satisfaction des femmes, celles-ci remplissaient un questionnaire de
In J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 32, n° 7, 2003
satisfaction donné et recueilli par leur médecin, ce qui peut avoir influencé leurs réponses. Interprétation des résultats
On constate que les prostaglandines sont très largement utilisées (45,8 % des cas) dans la pratique du déclenchement en France. Les produits utilisés sont principalement les prostaglandines vaginales en gel (27,1 %) puis les prostaglandines vaginales à libération prolongée (10,2 %) et cervicales (8,1 %). Dans la grande majorité des cas, une seule administration est suffisante pour déclencher le travail, sauf en cas de col très défavorable où une deuxième administration est nécessaire dans un tiers des cas environ. Il est difficile de comparer les résultats de cette enquête à ceux publiés en 1999 où il s’agissait d’une enquête par questionnaire envoyé aux praticiens. On peut cependant retrouver certains résultats similaires. Les pratiques dans le déclenchement du travail sont très disparates selon les régions, le statut et la taille des maternités. Comme en 1999, on retrouve une proportion plus importante de déclenchement de convenance par rapport aux déclenchements d’indication médicale dans les maternités à statut privé, alors que c’est le contraire en cas de statut public. Certaines pratiques ne sont pas en accord, 6 ans après, avec les recommandations issues de la conférence de consensus datant de 1995 [3]. Par exemple, 27,4 % des déclenchements de convenance sont réalisés sur col très défavorable (score de Bishop 0-3), dont près des trois quarts dans la seule région IDF. Ce résultat est comparable à celui retrouvé en 1999, où 31,7 % des praticiens déclaraient réaliser parfois un déclenchement de convenance sur col défavorable [5]. Or, il est bien établi par des études cliniques que les taux de césarienne et de travail long sont très liés aux conditions locales avant le début du déclenchement [1013]. Ceci est d’ailleurs confirmé par les résultats de cette étude, puisque le délai moyen entre l’administration de prostaglandines et l’accouchement est de plus de 27 heures lorsque le déclenchement de convenance est réalisé avec un score de Bishop compris entre 0 et 3. De plus, la satisfaction est retrouvée indépendamment liée aux conditions locales avant le déclenchement dans l’enquête. Tous ces arguments plaident nettement contre une pratique du déclenchement de convenance sur col défavorable. Comme dans l’enquête de 1999, on retrouve un nombre non négligeable de déclenchement sur col favorable avec utilisation des prostaglandines. Il existe peu de données en faveur de cette pratique [3].
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F. Goffinet et collaborateurs
Certains auteurs ont rapporté, dans cette situation, une efficacité comparable à l’ocytocine avec une satisfaction élevée des femmes [14, 15]. D’autres ont montré une réduction du risque de chorioamniotite et de compression cordonale lorsque la rupture des membranes est tardive au cours du travail [16]. En tout état de cause, cette pratique couramment utilisée mériterait probablement d’être mieux évaluée. Ce type d’enquête permet d’identifier des variabilités dans les pratiques mais également des pratiques contraire aux données scientifiques. Les recommandations, les données publiées et les résultats de ce type d’enquête devraient permettre une meilleure adéquation entre recommandations et pratique clinique. Un audit réalisé en Ecosse a montré, l’année qui suivait la publication de recommandations, une réduction du nombre de déclenchements avec score de Bishop défavorable et une réduction du délai entre le déclenchement et l’accouchement [17]. CONCLUSION
Cette enquête montre la grande variabilité des pratiques liées au déclenchement du travail en France. Les prostaglandines sont devenues une technique très largement utilisée. Parfois, leur utilisation est appliquée dans des conditions contraires aux données scientifiques, témoignant peut-être d’un manque d’information. Il existe également des pratiques non évaluées, même si il n’existe pas de données cliniques les contre-indiquant. Ces résultats doivent amener les professionnels à mettre en place et à participer à une évaluation d’un certain nombre de leurs pratiques non étayées par des études. Ce type d’enquête de pratique permet une confrontation des opinions des praticiens, une réflexion sur nos pratiques et devrait permettre une amélioration de la cohérence de celles-ci. Remerciements
En premier lieu aux obstétriciens et aux femmes qui ont accepté de remplir les questionnaires, à l’équipe de la société Pharmacia (BP 210, 78051 Saint-Quentin-en-Yvelines Cedex), à l’initiative du projet et sans qui l’enquête n’aurait pas eu lieu, à la société Quintiles (5, rue Maurice Ravel, 92594 Levallois-Perret Cedex) et plus particulièrement à Patrice Baquet, statisticien, qui a permis l’analyse statistique des questionnaires, à la société Acacias Consultants (5, rue du ColonelMoll, 75017 Paris), représentée par Lise Barnier qui a coordonné le projet pendant toute sa durée.
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RÉFÉRENCES 1. Blondel B, Breart G, du Mazaubrun C, Badeyan G, Wcislo M, Lordier A, Matet N. La situation périnatale en France : évolution entre 1981 et 1995. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997 ; 26 : 770-80. 2. Blondel B, Norton J, du Mazaubrun C, Breart G. Évolution des principaux indicateurs de santé périnatale en France métropolitaine entre 1995 et 1998. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001 ; 30 : 552-64. 3. Conférence de consensus sur le déclenchement de l’accouchement (Paris, 29 et 30 novembre 1995). J Gynecol Obstet Biol Reprod 1995 ; 24 (supplément 1) : 1-128. 4. Grandjean H, Cance-Rouzaud A. Quelle est la place du déclenchement en France et dans le monde ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 1995 ; 24 (supplément 1) : 4-7. 5. Goffinet F, Humbert R, Clerson C, Philippe H, Bréart G, Cabrol D. Enquête de pratique nationale auprès des obstétriciens sur le déclenchement artificiel du travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : 319-29. 6. Hodnett ED, Simmons-Tropea DA. The Labour Agentry Scale: psychometric properties of an instrument measuring control during childbirth. Res Nurs Health 1987; 10: 301-10. 7. Hodnett ED, Hannah ME, Weston JA, Ohlsson A, Myhr TL, Wang EE, Hewson SA, Willan AR, Farine D. Women’s evaluations of induction of labor versus expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. TermPROM Study Group. Birth 1997; 24: 214-20. 8. Fraser W, Maunsell E, Hodnett E, Moutquin JM. Randomized controlled trial of a prenatal vaginal birth after cesarean section education and support program. Childbirth Alternatives PostCesarean Study Group. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 419-25. 9. Boulvain M, Fraser WD, Marcoux S, Fontaine JY, Bazin S, Pinault JJ, Blouin D. Does sweeping of the membranes reduce the need for formal induction of labour? A randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 34-40. 10. Ekman G, Forman A, Marsal K, Ulmsten U. Intravaginal versus intracervical application of prostaglandin E2 in viscous gel for cervical priming and induction of labor at term in patients with an unfavorable cervical state. Am J Obstet Gynecol 1983; 147: 657-61. 11. Keirse MJ. Prostaglandins in preinduction cervical ripening. Meta-analysis of worldwide clinical experience. J Reprod Med 1993; 38: 89-100. 12. Goffinet F. Avantages et inconvénients des déclenchements sans indication médicale : le point de vue de l’épidémiologiste. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1995 ; 24 : 108-15. 13. Calder AA. Review of prostaglandin use in labour induction. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 2-7; discussion 20-5. 14. Mahmood TA, Rayner A, Smith NC, Beat I. A randomized prospective trial comparing single dose prostaglandin E2 vaginal gel with forewater amniotomy for induction of labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 58: 111-7. 15. Parazzini F, Benedetto C, Danti L, Zanini A, Facchinetti F, Ettore G, Franchi M, Bertulessi C, Caruso A. A randomized comparison of vaginal prostaglandin E2 with oxytocin plus amniotomy for induction of labour in women with intermediately ripe cervices. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 81: 15-20. 16. Mercer BM, McNanley T, O’Brien JM, Randal L, Sibai BM. Early versus late amniotomy for labor induction: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1321-5. 17. Mousa HA, Mahmood TA. Do practice guidelines guide practice? A prospective audit of induction of labor three years experience. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 1086-92.
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original Enquête des pratiques de maturation du col et de déclenchement du travail en France F. Goffinet*, M. Dreyfus**, B. Carbonne***, G. Magnin****, D. Cabrol* * Maternité Port-Royal, Hôpital Cochin, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris. ** Service de Gynécologie-Obstétrique, CHRU Clémenceau, avenue Clémenceau, 14033 Caen. *** Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris. **** Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Jean-Bernard, CHU La Milétrie, BP 577, 86021 Poitiers Cedex. RÉSUMÉ Objectif. Le déclenchement du travail est largement pratiqué en France avec des indications et des techniques probablement très variables. Huit ans après une conférence de consensus, l’objectif de cette enquête était de décrire en France les techniques utilisées pour déclencher le travail et pour maturer le col utérin. Un deuxième objectif a consisté à évaluer la façon dont la femme a vécu le déclenchement de son accouchement. Matériels et méthodes. Le tirage au sort des maternités a été réalisé sur une liste éditée par le ministère de la Santé. Il a été stratifié selon la taille de la maternité, la région et le statut de la maternité. Des informations médicales ont été recueillies sur des cas consécutifs de déclenchements dans chaque maternité. La satisfaction de la patiente a été estimée à l’aide d’un score réalisé à partir d’une échelle validée lors d’études antérieures, the Labour Agentry Scale. Résultats. Sur les 38 centres inclus, 21 (55,3 %) étaient dans le secteur public, 17 (44,7 %) dans le secteur privé. 1 192 femmes ont été incluses dans l’étude et 1 090 (91,4 %) ont répondu au questionnaire sur la satisfaction. Le taux global de déclenchement de convenance était de 24,8 % (n = 295). Les prostaglandines sont très largement utilisées, dans 45,8 % des cas sur l’ensemble des déclenchements, à un niveau comparable de celui de l’ocytocine (47,7 %). Les produits utilisés sont principalement les prostaglandines vaginales (27,1 %) puis les prostaglandines à libération prolongée (10,2 %) et cervicale (8,1 %). Parmi les déclenchements de convenance, il existe un nombre important de cas avec un score de Bishop très défavorable (n = 81, 27,5 %) ou encore avec utilisation de prostaglandines (n = 51, 17,3 %). Les critères indépendamment liés à un score de satisfaction élevé sont un âge élevé (OR = 1.58 ; IC 95 % [1.18-2.12]), un déclenchement de convenance (OR = 2.44 ; IC 95 % [1.80-3.33]) et un col favorable (OR = 1.47 ; [1.08-1.98]). Conclusion. Les prostaglandines sont devenue une technique très largement utilisée dans le déclenchement du travail en France. Parfois, son utilisation est appliquée dans des conditions contraires aux données scientifiques. Ces résultats doivent amener les professionnels à mettre en place et à participer à une évaluation d’un certain nombre de leurs pratiques non étayées par des études. Mots-clés : Enquête de pratique • Déclenchement du travail • Prostaglandines • Ocytocine • Score de Bishop. SUMMARY: Survey on labor induction practices in France. Objectives. Labor induction is a widespread medical practice in France. The medical or obstetric indications for induction as well as the protocols used probably vary from one maternity to another. The objective of this national survey was to describe current medical practices and procedures in France, regarding labor induction and cervical ripening, eight years after the national consensus on labor induction management. A second objective was to assess mothers’ opinion on the induction of their labor/level of satisfaction on their childbirth experience. Materials and methods. The sample of maternities was randomly extracted from a list published by the French Ministry of Health. Sampling was performed according to maternity size, geography, and private vs public. Medical information was collected on consecutive labor induction cases in each maternity. Mother’s opinions were estimated through a score based on the validated Labour Agentry Scale. Results. Within the 38 maternities included, 21 (55.3%) were public, and 17 (44.7%) private. 1192 women were included in this study and 1090 (91.4%) answered the questionnaire on level of satisfaction. Global rate of elective induction (no medical or obstetric indication) was 24.8% (n = 295). Prostaglandins are almost as widely used as oxytocin (45.8% and 47.7% of total labor inductions, respectively). Mostly used methods of delivering prostaglandin are intravaginal (27.1%), controlled-release pessaries (10.2%) and intracervical (8.1%). Among the elective inductions, an important rate of unfavorable cervix was found (n = 81, 27.5%) as well as a quite high level of use of prostaglandins (n = 51, 17.3%). The statistically independent criteria linked to a high satisfaction score are an older age (OR = 1.58; CI 95% [1.80-3.33]), an elective induction (OR = 2.44; IC 95% [1.80-3.33]) and a favorable cervix (OR = 1.47; [1.08-1.98]). Tirés à part : F. Goffinet, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 12 mars 2002. Avis du Comité de Lecture le 6 mai 2003. Définitivement accepté le 21 juin 2003. Ce texte est déjà paru sous la référence J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : 638-646.
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Enquête de pratique sur le déclenchement du travail
Conclusion. The use of prostaglandins in labor induction and cervical ripening is now widespread in France. This technique is not always used in accordance with available scientific data. These results should lead health professionals to set up an evaluation process for their practices, when these are not based on clear scientific evidence. Key words: Practice study • Induced labor • Prostaglandins • Oxytocin • Bishop score.
Le taux de déclenchement du travail a doublé ces 20 dernières années en France : il est passé de 10,4 % en 1981 à 20,3 % en 1998 [1, 2]. Alors qu’il s’agit d’une décision obstétricale fréquente, peu de données existent sur la fréquence et les déterminants des pratiques effectivement réalisées. Une conférence de consensus organisée par le CNGOF, datant de 1995, a établi des recommandations pour la pratique du déclenchement [3]. Cependant, la pratique du déclenchement est probablement très variable (indications et techniques utilisées) selon les obstétriciens. Or, les principales données disponibles concernent seulement les taux de déclenchements selon les régions et la taille des maternités qui confirment les grandes différences attendues [4]. Les autres sources de données reposent en général sur des séries de cas issus de certains services. En 1999, une enquête avait montré que ces recommandations n’étaient pas toujours respectées et que certaines pratiques déconseillées étaient parfois mises en œuvre [5]. Les auteurs concluaient sur le besoin d’études évaluant les circonstances dans lesquelles le déclenchement du travail était réalisé. Nous avons donc décidé de réaliser une nouvelle enquête descriptive portant sur des cas consécutifs de déclenchements et non sur les réponses des obstétriciens à un questionnaire, comme dans l’enquête de 1999. L’objectif principal était de décrire les techniques utilisées pour déclencher le travail et pour maturer le col utérin. Les résultats ont été analysés selon la région, le statut et le nombre d’accouchements réalisés par an dans l’établissement. Un deuxième objectif a consisté à évaluer la façon dont la femme a vécu le déclenchement de son accouchement.
logie de l’enquête a été discutée et réalisée par un groupe d’experts (auteurs). Population étudiée
L’échantillon des maternités participantes a été constitué par tirage au sort. La base de sondage était constituée par une liste des maternités éditée par le ministère de la Santé en 1998, regroupant 692 établissements et 669 883 accouchements. Il manquait les maternités de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille et des Hospices Civils de Lyon, qui ont refusé de communiquer leurs données. Le tirage au sort (fraction = 1/20) a été stratifié selon la taille de la maternité (nombre d’accouchements par an), la région et le statut de la maternité. Les différentes strates de taille de maternités étaient les suivantes : < 300, 300 à 1 000, 1 000 à 1 500, 1 500 à 3 000, > 3 000 accouchements par an. Pour des raisons de faisabilité (déplacement des enquêteurs dans les maternités), les maternités ont été réparties dans les cinq régions suivantes : Nord-Est, Sud-Est, Sud-Ouest, Nord/Nord-Ouest, Ile-de-France (IDF). Quatorze maternités tirées au sort ont refusé de participer à l’étude ; elles ont été remplacées par la maternité suivante dans la même strate sur la liste. Quarante et une maternités ont été retenues pour participer à l’étude mais trois, après un accord initial, n’ont finalement pas rempli les questionnaires, laissant un échantillon de 38 maternités pour l’analyse. Les tableaux I et II rapportent la comparaison sur le nombre d’établissements et sur le nombre d’accouchements entre la base de sondage et l’échantillon selon la taille de maternité et le statut de la maternité (pas de différence significative).
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Il s’agit d’une enquête prospective d’observation sans intervention et sans recommandation particulière liées à l’étude, réalisée entre le 18 novembre 2000 et le 30 avril 2001. L’enquête a reçu un avis favorable du Comité Consultatif sur le Traitement de l’Information en Matière de Recherche dans le domaine de la Santé, ainsi que de la Commission Nationale Informatique et Libertés (dossier n° 900229). La méthodo-
In J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 32, n° 7, 2003
Déroulement de l’enquête
À compter du début de l’enquête, un obstétricien référent dans chaque maternité a inclus pendant deux mois toutes les patientes qui se présentaient à la maternité et pour lesquelles il avait été décidé de déclencher le travail (quelle qu’en soit la raison). La seule condition était l’accord de la patiente d’un traitement informatisé des données la concernant. Cette
33
F. Goffinet et collaborateurs
Tableau I
Comparaison de la répartition des maternités de la base de sondage et de l’échantillon selon la taille et le statut des maternités. Comparison of maternity distribution in the survey base and sample by size and type.
Base nationale
Echantillon
N : 692 (%)
Public N : 385 (%)
Privé N : 307 (%)
N : 38 (%)
Public N : 21 (%)
Privé N : 17 (%)
< 300
54 (7,8)
36 (9,4)
18 (5,9)
3 (7,9)
2 (9,5)
1 (5,9)
De 300 à 1 000
397 (57,4)
204 (53,0)
193 (62,9)
21 (55,3)
11 (52,4)
10 (58,8)
De 1 000 à 1 500
112 (16,2)
59 (15,3)
53 (17,3)
6 (15,8)
3 (14,3)
3 (17,6)
De 1 500 à 3 000
115 (16,6)
73 (19,0)
42 (13,7)
7 (18,4)
4 (19,0)
3 (17,6)
> 3 000
14 (2,0)
13 (3,4)
1 (0,3)
1 (2,6)
1 (4,8)
0
Taille des maternités Nombre d’accouchements par an
Tableau II
Comparaison de la répartition des patientes de la base de sondage et de l’échantillon selon la taille et le statut des maternités. Comparison of patient distribution in the survey base and sample by size and type of maternities.
Base nationale Taille des maternités Nb accouchements par an < 300
De 300 à 1 000
De 1 000 à 1 500
De 1 500 à 3 000
> 3 000
N : 669 833 (%)
Public N : 393 638 (%)
Privé N : 276 195 (%)
N : 1 192 (%)
Public N : 712 (%)
Privé N : 480 (%)
12 555
8 238
4 317
(1,9)
(2,1)
(1,6)
242 036
120 302
121 734
435
244
191
(36,1)
(30,6)
(44,1)
(36,5)
(34,3)
(39,8)
37
22
15
(3,1)
(3,1)
(3,1)
135 811
73 367
62 444
218
111
107
(20,3)
(18,6)
(22,6)
(18,3)
(15,6)
(22,3)
231 359
147 093
84 266
395
228
167
(34,5)
(37,4)
(30,5)
(33,1)
(32,0)
(34,8)
48 072
44 638
3 434
107
107
(7,2)
(11,3)
(1,2)
(9,0)
(15,0)
période d’étude a été choisie afin d’inclure au moins 1 000 cas de déclenchements. Deux types d’information ont été recueillies : — des informations essentiellement médicales recueillies par le médecin : âge du médecin, âge de la patiente, parité, terme, présentation, indication principale du déclenchement, score de Bishop avant le déclenchement, techniques utilisées pour la maturation du col et le déclenchement, complications maternelles, données néonatales (sexe, poids de naissance, score d’Apgar à 5 minutes, transfert en réanimation néonatale ou dans un service de soins intermédiaires, autres complications périnatales) ;
34
Echantillon
0
— des informations sur la satisfaction recueillies par la patiente à l’aide d’un score réalisé à partir d’une échelle validée lors d’études antérieures, the Labour Agentry Scale (LAS) [6-9]. Analyse statistique
Pour chaque variable qualitative, l’effectif et la fréquence relative ont été déterminés. Les comparaisons ont été réalisées à l’aide du test exact de Fisher. Pour l’ensemble des variables quantitatives, la moyenne et la déviation standard ont été calculées. Les comparaisons ont été réalisées à l’aide du test non paramétrique
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Enquête de pratique sur le déclenchement du travail
Tableau III
Répartition des déclenchements d’indication médicale et de convenance selon la région d’exercice, la taille et le statut des maternités. Medical and elective induction of labor by geographic region, size and type of maternities.
Indication médicale N : 896 (%)
Déclenchement de convenance N : 295 (%)
Total N : 1 191a (%)
p
Situation géographique Nord-Est
293 (32,7)
48 (16,3)
341 (28,6)
Sud-Est
187 (20,9)
22 (7,5)
209 (17,5)
Sud-Ouest
86 (9,6)
47 (15,9)
133 (11,2)
Ouest
152 (17,0)
61 (20,7)
213 (18,0)
IDF
178 (19,9)
117 (39,7)
295 (24,7)
< 0,001
Type d’activité Privé
288 (32,1)
191 (64,8)
479 (40,3)
Public
608 (67,9)
104 (35,2)
712 (59,7)
26 (2,9)
11 (3,7)
37 (3,1)
De 300 à 1 000
332 (37,1)
103 (34,9)
435 (36,5)
De 1 000 à 1 500
169 (18,9)
48 (16,3)
217 (18,3)
De 1 500 à 3 000
263 (29,4)
132 (44,8)
395 (33,1)
> 3 000
106 (11,8)
1 (0,3)
107 (9,0)
< 0,001
pa
< 0,001
Taille des maternités < 300 accts/an
a
Il y a une donnée manquante concernant l’indication du déclenchement.
Tableau IV
Conditions obstétricales et techniques utilisées selon l’indication du déclenchement. Obstetrical and technical conditions by indication for induction.
Indication médicale N : 896 (%)
Déclenchement de convenance N : 295 (%)
Total N : 1191b (%)
0-3
327 (36,5)
81 (27,5)
408 (34,2)
4-5
318 (35,5)
70 (23,7)
388 (32,6)
Score de Bishopb
6-13
249 (27,8)
143 (48,5)
392 (32,9)
< 0,001
Péridurale
734 (83,4)
259 (88,7)
993 (84,7)
0,03
Ocytocine
355 (39,7)
212 (71,9)
567 (47,7)
PGE2 vaginale
298 (33,3)
25 (8,5)
323 (27,1)
PGE2 cervicale
78 (8,7)
19 (6,4)
97 (8,1)
Dispositif intravaginal
114 (12,8)
7 (2,4)
121 (10,2)
Prostine intraveineuse
5 (0,6)
Technique utilisée
Autres techniques Autres produits
42 (4,7) 2 (0,2)
a
0
5 (0,4)
32 (10,8)
74 (6,2)
0
2 (0,2)
< 0,001
b
p correspondant à la comparaison entre les déclenchements d’indication médicale et de convenance. Données manquantes : une pour l’indication du déclenchement, trois pour le score de Bishop et deux pour la technique utilisée.
de Mann-Withney. Un p inférieur à 0,05 a été considéré comme significatif. Afin de savoir quels étaient les déterminants associés à une satisfaction élevée des femmes, une analyse
In J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 32, n° 7, 2003
multivariée a été réalisée. La satisfaction élevée a été définie comme un score supérieur au 75e percentile des résultats obtenus (= 110). Toutes les variables significatives au seuil de 0,05 en univariée ont été
35
F. Goffinet et collaborateurs
Tableau V
Nombre et taux de césariennes parmi les déclenchements avec indication médicale (n : 896) selon le score de Bishop, la technique utilisée, la situation géographique, le type d’activité et la taille des maternités. Number and rate of cesarian section among medical indications for induction of labor (n=896) by Bishop score, technique used, geographic region, type of activity and size of maternities.
Nombre de césariennes n (%)b Total (n : 896) Selon le score de Bishop 0-3 4-5 6-13 Technique utilisée Ocytocine PGE2 vaginale PGE2 cervicale Dispositif intravaginal prostine Prostine intraveineuse Autres techniques Autres produits Situation géographique Nord-Est Sud-Est Sud-Ouest Ouest IDF Type d’activité Privé Public Taille des maternités < 300 accts/an De 300 à 1 000 De 1 000 à 1 500 De 1 500 à 3 000 > 3 000
153 (17,1) 86 (26,5)a 46 (14,5) 20 (8,0) 38 (10,7) 69 (23,2) 18 (23,4) 19 (16,7) 3 (60,0) 5 (11,9) 0 40 (13,7) 35 (18,7) 11 (12,8) 20 13,3) 47 (26,4) 48 (16,7) 105 (17,3) 4 (15,4) 53 (16,0) 23 (13,6) 56 (21,5) 17 (16,0)
a Le pourcentage de césariennes est donné sur le nombre de femmes ayant un score de Bishop entre 0 et 3. Ce dernier nombre n’est pas indiqué dans le tableau afin de ne pas l’alourdir. b Données manquantes : une pour le score de Bishop et une pour la technique utilisée.
incluses dans le modèle et la régression logistique a été réalisée selon la méthode du pas à pas descendant (seuil de sortie : 0,10). RÉSULTATS
Sur les 38 centres inclus, 21 (55,3 %) sont dans le secteur public, 17 (44,7 %) dans le secteur privé. La majorité des centres inclus réalisent entre 300 à 1 000 accouchements par an (n : 21, 55,3 %). 1 192 femmes ont été incluses dans l’étude ; parmi ces femmes, 1 090 (91,4 %) ont répondu au questionnaire sur la satisfaction. L’âge moyen des patientes était
36
de 29,4 ans ± 5,2, le terme moyen de 39,5 SA ± 1,5. La présentation était céphalique pour 1 174 patientes (98,5 %), en siège pour 3 patientes (la donnée était manquante pour 16 patientes). Vingt patientes présentaient un utérus cicatriciel (1,7 %) et 19 une grossesse multiple (1,6 %). Parmi les déclenchements pour indication médicale, les raisons étaient les suivantes : dépassement de terme (n : 286, 31,9 %), rupture prématurée des membranes (n : 191, 21,3 %), hypertension artérielle (n = 82, 9,2 %), macrosomie fœtale (n : 56, 6,3 %), diabète (n : 38, 4,2 %), hypotrophie fœtale (n : 33, 3,7 %), autres raisons (n : 201, 22,4 %), données manquantes pour 9 femmes (1,0 %). Le taux global de déclenchement de convenance sur l’ensemble des déclenchements inclus était de 24,8 % (n : 295). Les raisons principales étaient la demande de la patiente (85,3 %), l’éloignement du domicile (8,5 %), l’organisation de la maternité (2,0 %), autres raisons (4,2 %). Il existe des différences importantes concernant l’indication du déclenchement selon la situation géographique, le type d’activité et la taille des maternités (tableau III). Ainsi, les groupes liés à un taux élevé de déclenchement de convenance sont la région IDF, le statut privé et une taille de maternité de 1 500 à 3 000 accouchements par an. Les prostaglandines sont très largement utilisées, dans 45,8 % des cas sur l’ensemble des déclenchements, à un niveau comparable de celui de l’ocytocine (47,7 %). Les produits utilisés sont principalement les prostaglandines vaginales (27,1 %) puis les prostaglandines à libération prolongée (10,2 %) et cervicale (8,1 %). On constate que le score de Bishop est plus souvent défavorable et que les obstétriciens utilisent plus souvent les prostaglandines en cas de déclenchement d’indication médicale (tableau IV). Cependant, parmi les déclenchements de convenance, il existe un nombre important de cas avec un score de Bishop très défavorable (n : 81, 27,5 %) ou encore avec utilisation de prostaglandines (n : 51, 17,3 %). Une anesthésie péridurale est effectuée chez 84,7 % des patientes (79,9 % dans le secteur public, 88,5 % dans le secteur privé). Il existe des différences également selon les régions, avec un taux de péridurale de 91,9 % dans la région IDF et de 72,3 % dans la région Sud-Est. Le taux de césariennes observé sur la population totale dans cette enquête est de 13,2 %. Ce taux est plus bas dans le secteur privé (10,7 %) que dans le secteur public (14,9 %). Le nombre de césarienne rapporté en cas de déclenchement de convenance est de seulement 4 (1,4 %), empêchant toute analyse dans
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Enquête de pratique sur le déclenchement du travail
Tableau VI
Utilisation de l’ocytocine ou des prostaglandines selon le statut, la taille et la situation de la maternité et selon le score de Bishopa. Use of oxytocin or prostaglandins by type and size of maternities, and its geographic localization and by Bishop score.
Selon le score de Bishop 0-3b 4-5 6-13 Situation géographique Nord-Est Sud-Est Sud-Ouest Ouest IDF Type d’activité Privé Public Taille des maternités < 300 accts/an De 300 à 1000 De 1000 à 1500 De 1500 à 3000 > 3000
Ocytocine N : 568 (%)
Prostaglandines N : 545 (%)
115 (28,3) 150 (38,6) 301 (76,8)
287 (70,7) 210 (54,0) 47 (12,0)
144 (42,4) 100 (47,9) 82 (61,7) 101 (47,4) 141 (47,8)
190 (55,9) 105 (50,2) 45 (33,8) 109 (51,2) 96 (32,5)
312 (65,1) 256 (36,0)
161 (33,6) 384 (54,0)
21 (56,8) 210 (48,3) 112 (51,6) 207 (52,4) 18 (17,0)
14 (37,8) 213 (49,0) 102 (47,0) 128 (32,4) 88 (83,0)
a
Données manquantes : trois pour le score de Bishop et deux pour la technique utilisée. b Le pourcentage d’ocytocine ou de prostaglandines est donné sur le nombre de femmes ayant un score de Bishop entre 0 et 3. Ce dernier nombre n’est pas indiqué dans le tableau afin de ne pas l’alourdir.
ce sous-groupe. Nous n’avons donc rapporté que les résultats en cas de déclenchement pour indication médicale dans le tableau V. On peut constater que les critères liés à un taux élevé de césarienne sont un score de Bishop bas (26,5 % en cas de score compris entre 0 et 3), l’utilisation de prostaglandines, la région IDF (26,4 %) et une taille de maternité avec 1 500 à 3 000 accouchements par an (21,5 %). Le tableau VI rapporte les résultats concernant l’utilisation de l’ocytocine ou des prostaglandines. On constate que les critères liés à l’utilisation des prostaglandines sont un col défavorable, le statut publique, la région Nord-Est et une taille de maternité avec plus de 3 000 accouchements par an. On peut noter une utilisation non négligeable des prostaglandines parmi les patientes ayant un score de Bishop très favorable (12,0 %). En cas de score de Bishop très défavorable (score 0-3) (n : 408), une prostaglandine est utilisée pour 287 femmes (70,7 %). Les principales prostaglandines utilisées ont été le gel vaginal (37,8 %), le dispositif vaginal à libération prolongée (17,9 %) et
In J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 32, n° 7, 2003
Tableau VII
Description des patientes déclenchées pour convenance avec col très défavorable (score de Bishop entre 0 et 3) selon la technique utilisée, la situation géographique, le type d’activité et la taille des maternités. Elective induction with unfavorable cervix (Bishop score 0-3) by technique used, geographic region, type and size of maternities.
Déclenchement de convenance avec col défavorable N : 81 (%) Technique utilisée Ocytocine PGE2 vaginale PGE2 cervicale Dispositif intravaginal prostine Prostine intraveineuse Autres techniques Autres produits Situation géographique Nord-Est Sud-Est Sud-Ouest Ouest IDF Type d’activité Privé Public Taille des maternités < 300 accts/an De 300 à 1 000 De 1 000 à 1 500 De 1 500 à 3 000 > 3 000
67 (82,7) 6 (7,4) 7 (8,6) 1 (1,2) 0 0 0 10 (12,4) 7 (8,6) 3 (3,7) 2 (2,5) 59 (72,8) 68 (84,0) 13 (16,0) 2 (2,5) 19 (23,5) 1 (1,2) 59 (72,8) 0
le gel intra cervical (14,5 %). Parmi ces 287 femmes qui ont bénéficié d’une prostaglandine en première intention, une 2e administration successive a eu lieu chez 100 femmes (34,8 %) avec un intervalle supérieur à 12 heures (n : 57, 19,8 %) ou un intervalle inférieur ou égal à 12 heures (n : 43, 15,0 %). En cas de score de Bishop modérément défavorable (score 4-5) (n : 389), l’ocytocine a été utilisée pour 150 femmes (38,6 %) et une prostaglandine pour 210 femmes (54,0 %). Les principales prostaglandines utilisées ont été le gel vaginal (34,5 %), le dispositif vaginal à libération prolongée (10,8 %) et le gel intra cervical (8,0 %). Parmi ces 210 femmes où a été utilisée une prostaglandine en première intention, 189 (90 %) ne sont pas retraitées avec une prostaglandine. On constate dans le tableau VII que la majorité des femmes ayant un déclenchement de convenance avec un col très défavorable (score de Bishop 0-3) sont prises en charge dans une maternité de 1 500 à 3 000 accouchements par an, dans la région IDF et en cas de statut privé. La majorité de ces patientes sont
37
F. Goffinet et collaborateurs
Tableau VIII
Délai entre la première administration de prostaglandines et l’accouchement pour les déclenchements d’indication médicale et de convenance selon le score de Bishop. Time between first administration of prostaglandins and delivery for medical and elective induction of labor by Bishop score.
Indication médicale Moy, ± DS h : min
Déclenchement de convenance Moy, ± DS h : min
n = 219a
n = 18 a
12:10 ± 10:10
12:05 ± 9 :47
Délai entre l’administration de la prostaglandine et de l’ocytocine Total Délai entre l’administration de la prostaglandine et l’accouchement
n = 494
b
n = 51b
Total
20:29 ± 19:15
16:38 ± 23:15
Selon le score de Bishop 0-3 4-5 6-13
23:48 ± 20:46 16:37 ± 16:29 14:54 ± 15:35
27:12 ± 41:14 12:40 ± 8:12 12:34 ± 10:47
a Nombre de femmes ayant bénéficié de l’administration de prostaglandines et chez qui a été utilisée l’ocytocine par la suite. bNombre de femmes ayant bénéficié de l’administration de prostaglandines.
déclenchées avec de l’ocytocine et seules 17,2 % ont bénéficié des prostaglandines. Le délai moyen entre l’administration d’une prostaglandine et l’ocytocine est d’environ 12 heures sans différence entre les déclenchements de convenance et d’indication médicale (tableau VIII) ; il n’existe pas non plus de différence de ce délai selon l’état du col (résultats non rapportés). Le délai moyen entre la première administration d’une prostaglandine et l’accouchement est de 20 h 29 min ± 19 h 15 min en cas de déclenchement d’indication médicale, et de 16 h 38 min ± 23 h 15 min en cas de déclenchement de convenance. On constate Tableau IX
que ce délai augmente lorsque le score de Bishop avant le déclenchement baisse, dans les deux groupes de déclenchements (tableau VIII). Délai entre la première administration de prostaglandines et l’accouchement pour les déclenchements d’indication médicale et de convenance selon le score de Bishop. Le score de satisfaction moyen calculé pour les 1 090 patientes ayant répondu au questionnaire était de 93,1 ± 20,7 (min : 21, max : 126). Le score moyen n’était significativement plus élevé pour le déclenchement de convenance qu’en cas d’indication médicale (90,8 vs 99,8, p < 0,001). Le tableau IX rapporte les
Score de satisfaction des patientes (moyenne ± DS). Patient satisfaction score (mean±sd).
Indication médicale N = 811
Déclenchement de convenance N = 278
Total
90,8 ± 20,5
99,8 ± 19,7
Selon le score de Bishop 0-3 4-5 6-13
87,1 ± 21,3 92,1 ± 20,1 94,2 ± 19,3
100,2 ± 18,2 99,4 ± 17,5 99,7 ± 21,6
Situation géographique Nord-Est Sud-Est Sud-Ouest Ouest IDF
90,8 ± 20,8 89,2 ± 21,3 93,8 ± 18,9 92,2 ± 21,3 89,8 ± 19,0
91,7 ± 19,7 95,4 ± 21,9 98,4 ± 24,1 103,4 ± 17,0 102,8 ± 17,4
Type d’activité Privé Public
93,3 ± 19,4 89,7 ± 20,9
101,4 ± 17,9 96,7 ± 22,4
Taille des maternités < 300 accts/an De 300 à 1 000 De 1 000 à 1 500 De 1 500 à 3 000 > 3 000
86,8 ± 23,0 92,4 ± 20,3 91,9 ± 20,2 90,6 ± 20,5 85,6 ± 20,5
86,1 ± 18,1 95,1 ± 21,8 106,0 ± 18,9 102,3 ± 16,9 115 ± –
a
Données manquantes : une pour l’indication du déclenchement, trois pour le score de Bishop.
38
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Enquête de pratique sur le déclenchement du travail
scores de satisfaction moyens des femmes selon les autres critères. L’analyse multivariée montre que les critères indépendamment liés à un score de satisfaction élevé (> 110, 75 e percentile) sont un âge élevé (supérieur à la médiane observée de 29,7) (OR : 1,58 ; IC 95 % [1,18-2,12]), un déclenchement de convenance (OR : 2,44 ; IC 95 % [1,80-3,33]) et un col favorable (OR : 1,47 ; [1,08-1,98]). Les critères statut et taille de la maternité, ainsi que la région, ne sont pas significativement associés à la satisfaction dans ce modèle. DISCUSSION Validité de l’étude
Plusieurs points gênent l’interprétation des résultats de cette étude. L’unité de sondage était la maternité alors que les résultats (pourcentages et moyennes) sont donnés sur les cas de déclenchements. Certaines maternités tirées au sort ont donc pu sur- ou sous-représenter certaines tendances observées. Ainsi, deux ou trois maternités sont peut-être responsables de la majorité des 81 déclenchements de convenance sur col très défavorable. Il n’y avait pas de contrôle du remplissage des données par des enquêteurs indépendants, comme c’est souvent le cas lors d’études épidémiologiques. Il est donc possible que toutes les séries ne soient pas consécutives et que certains cas n’ont pas été inclus. Ainsi, il est étonnant que le taux de césarienne sur déclenchement de convenance ne soit que de 1,4 % (4 femmes au total) même en cas de col défavorable ; pour cette raison, les résultats concernant le taux de césarienne n’ont pas été présentés pour ce type de déclenchement. Pour cette même raison, les résultats concernant les conséquences maternelles et néonatales n’ont pas été rapportés ; en effet, ils ne semblaient pas fiables et concernaient très peu de mères et d’enfants. De même, seuls trois cas de déclenchements avec utilisation du misoprostol, dans deux maternités différentes, ont été observés, alors que 17 % des obstétriciens déclaraient utiliser parfois ce produit pour réaliser un déclenchement dans l’enquête de 1999. Ainsi, les résultats qui nous semblent interprétables concernent principalement (ce qui était l’objectif de l’enquête) l’utilisation des différentes techniques de déclenchement et leurs déterminants. Concernant les résultats sur la satisfaction des femmes, celles-ci remplissaient un questionnaire de
In J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 32, n° 7, 2003
satisfaction donné et recueilli par leur médecin, ce qui peut avoir influencé leurs réponses. Interprétation des résultats
On constate que les prostaglandines sont très largement utilisées (45,8 % des cas) dans la pratique du déclenchement en France. Les produits utilisés sont principalement les prostaglandines vaginales en gel (27,1 %) puis les prostaglandines vaginales à libération prolongée (10,2 %) et cervicales (8,1 %). Dans la grande majorité des cas, une seule administration est suffisante pour déclencher le travail, sauf en cas de col très défavorable où une deuxième administration est nécessaire dans un tiers des cas environ. Il est difficile de comparer les résultats de cette enquête à ceux publiés en 1999 où il s’agissait d’une enquête par questionnaire envoyé aux praticiens. On peut cependant retrouver certains résultats similaires. Les pratiques dans le déclenchement du travail sont très disparates selon les régions, le statut et la taille des maternités. Comme en 1999, on retrouve une proportion plus importante de déclenchement de convenance par rapport aux déclenchements d’indication médicale dans les maternités à statut privé, alors que c’est le contraire en cas de statut public. Certaines pratiques ne sont pas en accord, 6 ans après, avec les recommandations issues de la conférence de consensus datant de 1995 [3]. Par exemple, 27,4 % des déclenchements de convenance sont réalisés sur col très défavorable (score de Bishop 0-3), dont près des trois quarts dans la seule région IDF. Ce résultat est comparable à celui retrouvé en 1999, où 31,7 % des praticiens déclaraient réaliser parfois un déclenchement de convenance sur col défavorable [5]. Or, il est bien établi par des études cliniques que les taux de césarienne et de travail long sont très liés aux conditions locales avant le début du déclenchement [1013]. Ceci est d’ailleurs confirmé par les résultats de cette étude, puisque le délai moyen entre l’administration de prostaglandines et l’accouchement est de plus de 27 heures lorsque le déclenchement de convenance est réalisé avec un score de Bishop compris entre 0 et 3. De plus, la satisfaction est retrouvée indépendamment liée aux conditions locales avant le déclenchement dans l’enquête. Tous ces arguments plaident nettement contre une pratique du déclenchement de convenance sur col défavorable. Comme dans l’enquête de 1999, on retrouve un nombre non négligeable de déclenchement sur col favorable avec utilisation des prostaglandines. Il existe peu de données en faveur de cette pratique [3].
39
F. Goffinet et collaborateurs
Certains auteurs ont rapporté, dans cette situation, une efficacité comparable à l’ocytocine avec une satisfaction élevée des femmes [14, 15]. D’autres ont montré une réduction du risque de chorioamniotite et de compression cordonale lorsque la rupture des membranes est tardive au cours du travail [16]. En tout état de cause, cette pratique couramment utilisée mériterait probablement d’être mieux évaluée. Ce type d’enquête permet d’identifier des variabilités dans les pratiques mais également des pratiques contraire aux données scientifiques. Les recommandations, les données publiées et les résultats de ce type d’enquête devraient permettre une meilleure adéquation entre recommandations et pratique clinique. Un audit réalisé en Ecosse a montré, l’année qui suivait la publication de recommandations, une réduction du nombre de déclenchements avec score de Bishop défavorable et une réduction du délai entre le déclenchement et l’accouchement [17]. CONCLUSION
Cette enquête montre la grande variabilité des pratiques liées au déclenchement du travail en France. Les prostaglandines sont devenues une technique très largement utilisée. Parfois, leur utilisation est appliquée dans des conditions contraires aux données scientifiques, témoignant peut-être d’un manque d’information. Il existe également des pratiques non évaluées, même si il n’existe pas de données cliniques les contre-indiquant. Ces résultats doivent amener les professionnels à mettre en place et à participer à une évaluation d’un certain nombre de leurs pratiques non étayées par des études. Ce type d’enquête de pratique permet une confrontation des opinions des praticiens, une réflexion sur nos pratiques et devrait permettre une amélioration de la cohérence de celles-ci. Remerciements
En premier lieu aux obstétriciens et aux femmes qui ont accepté de remplir les questionnaires, à l’équipe de la société Pharmacia (BP 210, 78051 Saint-Quentin-en-Yvelines Cedex), à l’initiative du projet et sans qui l’enquête n’aurait pas eu lieu, à la société Quintiles (5, rue Maurice Ravel, 92594 Levallois-Perret Cedex) et plus particulièrement à Patrice Baquet, statisticien, qui a permis l’analyse statistique des questionnaires, à la société Acacias Consultants (5, rue du ColonelMoll, 75017 Paris), représentée par Lise Barnier qui a coordonné le projet pendant toute sa durée.
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© MASSON, Paris, 2004.