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Equilibrio entre el sodio y el potasio
Equilibrio entre
+ el sodio y Éste es el segundo de la serie de artículos relativos a los líquidos y a los electrólitos. Ann Crawford, PhD, RN, y Helene Harris, MSN, RN
Na EL LÍQUIDO QUE CIRCULA en todo el organismo contiene electrólitos, es decir, elementos o minerales que, cuando están disueltos en el agua o en algún otro soluto, se disocian en iones y transportan una carga eléctrica que puede ser positiva (cationes) o negativa (aniones). Las concentraciones de los electrólitos son distintas en los líquidos extracelular e intracelular, pero en conjunto, las concentraciones totales de los cationes y los aniones existentes en cada compartimento líquido deben ser iguales o tienen que estar equilibradas1,2. Cuando este equilibrio se modifica, aparecen alteraciones electrolíticas. En este artículo se revisan las funciones normales de dos electrólitos clave, el sodio y el potasio, y se expone la valoración y las intervenciones de enfermería en los casos en que se producen alteraciones en el equilibrio de estos iones. La forma en que los diferentes líquidos que se administran por vía intravenosa (i.v.) actúan en el interior del organismo fue revisada en el primer artículo de esta serie, “Sueroterapia intravenosa. Lo que usted debe saber”, publicado en el ejemplar de agosto-septiembre de Nursing2011. Debe tenerse en cuenta que los valores normales pueden variar ligeramente en las personas de los distintos grupos de edad, pueden ser diferentes en los hombres y las mujeres, y también pueden ser distintos cuando se determinan en laboratorios diferentes. Usted debe utilizar siempre los datos individuales del laboratorio de referencia del centro en el que
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+ el potasio
K
ejerce, con objeto de determinar la normalidad de los rangos de los electrólitos. Sodio: un catión abundante El valor sérico normal del sodio, que es el catión más abundante en el líquido extracelular, oscila entre 135 y 145 meq/l. El sodio es el determinante principal de la osmolalidad del líquido extracelular, de manera que desempeña una función clave en el control de la distribución del agua y en el equilibrio hídrico en todo el cuerpo. (Véase el cuadro anexo Osmolalidad y osmolaridad: ¿cuál es la diferencia?) Usted debe tener en cuenta que el agua sigue al sodio, de manera que la existencia de concentraciones elevadas de sodio en un compartimento líquido va a hacer que el agua acuda a él. Algunos diuréticos se basan en este principio para inducir la diuresis. El sodio también da lugar a los efectos siguientes:
t Potencia la transmisión de los impulsos
nerviosos. t Mantiene la osmolalidad intracelular. t Activa diversas reacciones enzimáticas. t Facilita la regulación del equilibrio ácido-base. t Estimula la contractilidad del miocardio, el músculo esquelético y el músculo liso1,2. El sodio es absorbido de manera activa por el intestino y eliminado por los riñones. El organismo posee un sistema complejo de protección y diversos mecanismos de retroalimentación para controlar y mantener Nursing. 2011, Noviembre 15
la concentración normal del sodio en el líquido extracelular. Cuando comienzan a aumentar las concentraciones del sodio, el organismo realiza una serie de ajustes mediante la estimulación del mecanismo de la sed, lo que hace que la persona consuma cantidades adicionales de agua. Las concentraciones del sodio están influidas por las hormonas antidiurética (ADH, antidiuretic hormone) y la aldosterona a través de su efecto de conservación del sodio y el agua, así como a través de mecanismos de retroalimentación respecto a la eliminación. El incremento en la secreción de ADH da lugar a un aumento en la reabsorción de agua en los riñones, mientras que la disminución de la secreción de esta hormona aumenta la eliminación de agua. La aldosterona es un compuesto mineralcorticoide producido por la corteza suprarrenal. Las concentraciones elevadas de aldosterona estimulan la reabsorción de sodio junto con agua y cloruro en los túbulos distales del riñón. Dado que el organismo posee abundantes métodos de protección y retención del sodio existente en su interior, no es necesario consumir grandes cantidades de este elemento1,2. El sodio actúa en el mantenimiento del equilibrio ácido-base al combinarse fácilmente con los iones de cloruro y bicarbonato, lo que facilita el mantenimiento del equilibrio entre los cationes y los aniones, y la prevención de los desequilibrios del pH. Dado que es un ion predominantemente extracelular, el sodio actúa junto con el potasio (que es un ion principalmente intracelular) para el mantenimiento del equilibrio normal de los electrólitos en los líquidos intracelular y extracelular a través de la
denominada bomba sodio-potasio, un mecanismo de transporte activo. (Véase el cuadro anexo Funcionamiento de la bomba sodio-potasio.) Este sistema de bomba incrementa la excitabilidad de los impulsos nerviosos y, por ello, desempeña una función importante en la conducción de los impulsos en las fibras musculares y nerviosas. Veamos qué ocurre en las situaciones de desequilibrio de estos electrólitos. HIPONATREMIA Se considera hiponatremia cualquier concentración sérica de sodio inferior a 135 meq/l. Este problema puede deberse a una concentración demasiado baja de sodio o bien a un exceso de agua en relación con la cantidad de sodio, en lo que en ocasiones se denomina hiponatremia por dilución. Algunas de las causas frecuentes de hiponatremia son la sudoración profusa, el drenaje a través de las heridas, la diarrea o los vómitos excesivos, los traumatismos con una pérdida de sangre significativa, el consumo bajo de sodio, las alteraciones hormonales que acompañan a la enfermedad de Addison o al hipotiroidismo, y el consumo excesivo de diuréticos del grupo de las tiazidas. Se pueden observar concentraciones bajas de sodio en pacientes con deficiencia de aldosterona secundaria a insuficiencia suprarrenal y también en los pacientes en los que se establece el diagnóstico de síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética. La hiponatremia es también un desequilibrio electrolítico frecuente en los pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente.
Valoración
Osmolalidad y osmolaridad: ¿cuál es la diferencia?4 Osmolalidad y osmolaridad son dos términos similares que a menudo se confunden entre sí. Osmolalidad, término que se utiliza generalmente en referencia a los líquidos existentes en el interior del cuerpo, indica la concentración de solutos en un líquido en función del peso: el número de miliosmoles (mosm) por cada kilogramo (kg) de solución. Osmolaridad es un término que se refiere a la concentración de solutos en un líquido en función del número de mosm por litro (l) de solución. Dado que 1 l de agua tiene un peso de 1 kg, los rangos normales son los mismos y ello es la razón de que ambos términos se utilicen a menudo de manera indistinta.
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La disminución de la concentración de sodio causa edema celular, lo que influye negativamente en el sistema nervioso central (SNC), con depresión de dicho SNC y edema cerebral. Usted debe controlar en estos pacientes la aparición de signos y síntomas de depresión del SNC (cambios en el nivel de conocimiento o en el estado mental, cefalea, cambios en la personalidad e irritabilidad). Los síntomas gastrointestinales (GI) de la hiponatremia son náuseas, vómitos, molestias abdominales y diarrea. La hiponatremia grave (115 meq/l o menos) causa contracciones musculares y temblores, debilidad focal, convulsiones, signos de incremento de la presión intracraneal y coma3.
Tratamiento El objetivo del tratamiento es definir y corregir la causa subyacente de la hiponatremia, con reposición del sodio perdido. Dado que el sodio es abundante
en una dieta normal, los pacientes con capacidad para comer y beber pueden reponer con facilidad las concentraciones bajas de sodio. Sin embargo, en los pacientes que no pueden consumir alimentos por vía oral puede ser necesaria la administración por vía intravenosa de una solución de lactato de Ringer (solución de lactato sódico compuesta) o de una solución de cloruro sódico al 0,9%. En estos pacientes también puede ser necesaria la restricción del consumo de agua. El tolvaptan es un medicamento que se administra por vía oral y que se utiliza en el tratamiento de la hiponatremia significativa asociada a hipervolemia o a euvolemia (concentración sérica de sodio inferior a 125 meq/l o bien una hiponatremia de grado menor pero acompañada de síntomas que no responden a la corrección mediante restricción del consumo de líquidos).
Implicaciones de enfermería Usted debe tener en cuenta que el uso inadecuado del suero salino hipertónico puede ser extremadamente peligroso y que, por tanto, este compuesto debe ser administrado con mucha prudencia. Un posible resultado de la corrección excesivamente rápida de la hiponatremia es el síndrome de desmielinización osmótica, en el que tiene lugar la destrucción de las vainas de mielina de los axones de las neuronas localizadas en el tronco encefálico. Este síndrome puede dar lugar a una lesión cerebral grave con fallecimiento del paciente4. Es necesario controlar detalladamente los aportes y eliminaciones. Tiene que comprobar los cambios en el nivel de conocimiento y descartar la aparición de actividad convulsiva. Aplique las medidas de seguridad y los controles adecuados de los niveles de los electrólitos séricos y en orina, así como de la osmolalidad sérica, según esté prescrito. Es importante proporcionar educación sanitaria al paciente y a su familia respecto a la función que desempeña el sodio en el organismo y también respecto a la significación de las concentraciones séricas bajas de este ion. Usted debe enseñarles cuáles son los signos y síntomas de la hiponatremia, y tiene que indicar al paciente y a su familia cuándo es necesario que avisen al médico. Si se prescribe una restricción del consumo de líquidos, el paciente tiene que saber cuánta agua puede beber y es necesario establecer un plan para distribuir a lo largo del día el consumo de agua. Tiene que pedir al paciente que lleve un diario de todo lo que bebe y que le informe acerca de ello, de manera que sea posible un registro preciso de los aportes por vía oral.
HIPERNATREMIA Por definición, la hipernatremia es una situación de concentración excesiva de sodio en el suero (cifras superiores a 145 meq/l). Generalmente se asocia a un estado hiperosmolar con déficit de volumen de líquido, aunque también puede aparecer en situaciones de volumen líquido normal con exceso de iones de sodio. El incremento del sodio extracelular hace que el líquido intracelular salga hacia el espacio extracelular, con deshidratación de la célula. Las causas más frecuentes de la hipernatremia son el consumo insuficiente de agua o las pérdidas excesivas de líquido, la administración de alimentación mediante sonda o de otras soluciones con concentraciones elevadas de solutos y sin suplementos adecuados de agua, la diarrea y el uso excesivo de esteroides. Las enfermedades asociadas a la hipernatremia son el hiperaldosteronismo, el síndrome de Cushing, la diabetes insípida y la insuficiencia renal. La administración de soluciones de suero salino hipertónico o el uso excesivo de bicarbonato sódico también pueden causar hipernatremia1,2.
Valoración Las manifestaciones clínicas de la hipernatremia son debilidad y contracciones musculares, cambios de la personalidad, agitación, alucinaciones y disminución del nivel de conocimiento o alteraciones del estado mental. El gasto cardíaco se reduce debido a la disminución de la contractilidad miocárdica, lo que puede dar lugar a insuficiencia cardíaca1. En función de ello, es necesario determinar el tiempo de relleno en el lecho capilar correspondiente a los lechos ungueales (el valor normal es inferior a 3 segundos). Los pacientes que presentan hipernatremia también pueden mostrar signos y síntomas asociados a hipovolemia, como sequedad y adherencia de las mucosas, sed intensa, congestión de la piel, oliguria, taquicardia, hipotensión postural y fiebre. La deshidratación con hipernatremia es una causa importante de cambios del comportamiento en los ancianos. Dado que los vasos sanguíneos muestran fragilidad, la hipernatremia grave también puede cursar con hemorragia intracerebral, subaracnoidea y subdural, con lesión cerebral persistente1,2,5.
Tratamiento Tal como ocurre en la hiponatremia, el elemento clave es el tratamiento de la causa subyacente de la hipernatremia, con restablecimiento del equilibrio
Funcionamiento de la bomba sodio-potasio La bomba sodio-potasio (Na+/K+) desplaza el sodio desde el interior de las células hasta el compartimento extracelular, además de que devuelve el potasio desde el compartimento extracelular hasta el interior de las células utilizando para ello el trifosfato de adenosina (ATP) como fuente de energía. La concentración de sodio en el exterior de las células es aproximadamente 14 veces mayor que en su interior, mientras que la concentración de potasio en el interior de las células es alrededor de 30 veces mayor que la existente en el medio extracelular. La bomba Na+/K+ evita que las partículas de sodio osmóticamente activas se acumulen en el interior de las células, lo que daría lugar a edema intracelular debido a la entrada de agua tras el sodio9. Líquido extracelular
Bombas sodio-potasio
Líquido intracelular
hídrico. El tratamiento habitual consiste en el aumento del aporte de líquidos sin sal, bien por vía oral o bien por vía i.v. (con soluciones isotónicas o hipotónicas) con objeto de normalizar las concentraciones séricas de sodio. La reducción rápida de la concentración de sodio puede hacer que la osmolalidad sérica en el tejido cerebral sea temporalmente superior a la osmolalidad plasmática, lo que puede dar lugar a un edema cerebral peligroso; por ello, los líquidos a utilizar por vía i.v. se deben administrar lentamente, según lo prescrito. Las soluciones de sodio hipotónicas (tal como la solución de cloruro sódico al 0,45%) son consideradas más seguras que la dextrosa en agua al 5% debido a que permiten una reducción más gradual de la concentración sérica de sodio, con disminución del riesgo de edema cerebral1,2.
Implicaciones de enfermería Dada la posibilidad de cambios en el estado mental y en el nivel de conocimiento, es necesario aplicar y mantener medidas de seguridad apropiadas. Controle las concentraciones séricas de sodio, el hematócrito y la hemoglobina, así como los consumos y eliminaciones del paciente; además, es necesario que tenga en cuenta los posibles cambios poco aparentes en el estado mental del paciente.
Membrana celular
Es importante proporcionar educación sanitaria al paciente y a su familia respecto a la función del sodio en el organismo y también respecto a la significación del incremento de las concentraciones sanguíneas de este elemento. Tiene que enseñarles cuáles son los signos y síntomas de la hipernatremia, además de que debe advertirles que tienen que notificar inmediatamente cualquier cambio en el estado mental o el nivel de conocimiento del paciente. Por su parte, el paciente debe mantener un diario de sus consumos de agua por vía oral, con objeto de que sea posible documentar con precisión este parámetro. Potasio: numerosas funciones metabólicas La concentración normal de potasio oscila entre 3,5 y 5,0 meq/l. Es el catión más importante en el líquido intracelular y desempeña una función importante en el metabolismo celular, especialmente en lo que se refiere a la síntesis de proteínas y glucógeno, así como a los procesos enzimáticos necesarios para la producción de energía por parte de las células. Por otra parte, participa en el mantenimiento de la neutralidad eléctrica y la osmolalidad celulares. El potasio es clave para muchas funciones corporales, incluyendo el equilibrio ácido-base, la conducción de los impulsos nerviosos, el Nursing. 2011, Noviembre 17
mantenimiento del ritmo cardíaco normal y la contracción de los músculos esquelético y liso. El potasio debe ser consumido diariamente debido a que no existen reservas de este elemento en el organismo. Las concentraciones de potasio están reguladas por la eliminación renal, y las concentraciones excesivas son normalizadas adicionalmente por las pérdidas mediante las heces y la sudoración. Por otra parte, las concentraciones de potasio están influidas por la bomba sodio-potasio y por el pH. La bomba sodio-potasio regula los niveles extracelulares de potasio mediante la extracción de sodio del
interior de las células y de la introducción de potasio en el interior de las células. En los riñones el sodio y el potasio mantienen una relación recíproca. La hormona aldosterona que actúa en los túbulos distales potencia la eliminación del potasio y la reabsorción del sodio. Las concentraciones extracelulares elevadas de potasio hacen que los riñones eliminen más cantidad de potasio. Sin embargo, los riñones carecen de mecanismos efectivos para detectar los déficit de potasio y siguen eliminando potasio incluso en situaciones en las que sus concentraciones son bajas1,6. Los cambios en el equilibrio ácido-base influyen en las concentraciones séricas
Desequilibrios del potasio: signos en el ECG R
A. Normal Retraso en el nodo AV
T
P
U
Q S Depresión del segmento ST
B. Hipopotasemia Prolongación del intervalo PR
Aplanamiento de la onda T
Onda U prominente
C. Hiperpotasemia Ensanchamiento del complejo QRS Onda T picuda Prolongación del intervalo PR
Onda P con amplitud baja
Fuente: Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams and Wilkins; 2011: 182
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de potasio debido a que casi todo el potasio del cuerpo se puede intercambiar libremente con iones hidrógeno. Así, las modificaciones en los iones hidrógeno pueden cambiar las concentraciones séricas de potasio. La acidosis da lugar a un incremento en la cantidad de iones de hidrógeno en el líquido extracelular; para el mantenimiento del pH, algunos iones de hidrógeno se introducen en el líquido intracelular. Con el objetivo del mantenimiento de la neutralidad eléctrica intracelular, los iones de potasio se desplazan hacia el líquido extracelular y ello puede dar lugar a hiperpotasemia. Por el contrario, en la alcalosis se incrementa la cantidad de iones hidrógeno existente en el líquido intracelular, de manera que parte de los iones de hidrógeno se desplaza hasta el líquido extracelular para el amortiguamiento y el mantenimiento del pH. De nuevo, esta situación da lugar a un desequilibrio en las cargas eléctricas correspondientes a los iones intracelulares; los iones de potasio compensan este desequilibrio al desplazarse desde el líquido extracelular al líquido intracelular, con hipopotasemia. HIPOPOTASEMIA La hipopotasemia se define como una concentración sérica de potasio inferior a 3,5 meq/l y representa un desequilibrio electrolítico frecuente que se debe con mayor frecuencia a pérdidas GI. Casi todo el potasio del organismo se mantiene en una forma susceptible de intercambio libre. Así, cuando se pierde potasio extracelular debido a problemas como diarrea, vómitos, sudoración profusa, uso excesivo de laxantes o diuréticos, succión gástrica o alcalosis, el organismo lo compensa mediante el desplazamiento del potasio desde el espacio intracelular. Por otra parte, se puede perder potasio por la eliminación renal relacionada con la alcalosis metabólica y el hiperaldosteronismo. Las manifestaciones clínicas de la hipopotasemia aparecen cuando la concentración sérica de potasio disminuye por debajo de 3 meq/l. La deficiencia de potasio puede causar alteraciones en las funciones cardiovascular y neuromuscular normales. La función respiratoria puede quedar comprometida debido a la afectación de los músculos de la respiración. La hipopotasemia prolongada altera la capacidad de los riñones para concentrar la orina, lo que da lugar a poliuria y a eliminación de una orina con densidad baja4. La hipopotasemia también reduce la liberación de
insulina por parte del páncreas, con intolerancia a la glucosa. Los pacientes con hipopotasemia grave puede fallecer debido a paro cardíaco o respiratorio1,2,6.
atentamente la zona de la perfusión i.v. para descartar la aparición de sensibilidad dolorosa a la palpación y de eritema, dado que el potasio es muy irritante. Cuando lo administre por vía oral, el potasio debe diluirse en agua o zumo de frutas y administrarse junto con las comidas o antes de ellas, con objeto de reducir el riesgo de molestias GI. Es necesario que permanezca alerta respecto a los signos y los síntomas de la hiperpotasemia (se exponen en el apartado siguiente), como arritmias y otras modificaciones en el ECG, o bien dolor muscular.
Valoración Usted debe centrarse en los sistemas cardíaco, neuromuscular, GI y urinario, dado que son los afectados con mayor intensidad por el desequilibrio de potasio.
t La valoración cardíaca incluye la
evaluación del pulso apical para descartar irregularidades (especialmente las de aparición reciente) y la monitorización del electrocardiograma (ECG) para descartar el aplanamiento de las ondas T, la depresión de los segmentos ST, la aparición de ondas U y las arritmias7. (Véase el cuadro anexo Desequilibrios del potasio: signos en el ECG.) También es importante el control estrecho de los signos vitales, especialmente si el paciente presenta hipotensión. t La valoración neuromuscular incluye la disminución o ausencia de los reflejos tendinosos profundos y las mialgias. Otros signos y síntomas neuromusculares son los calambres y la debilidad en el músculo esquelético, la debilidad en las extremidades inferiores con progresión desde los cuadros leves hasta una paresia más generalizada, la fatiga y la parálisis. Es importante controlar la función respiratoria, que puede estar alterada por afectación de los músculos de la respiración. t Los efectos GI más frecuentes son náuseas y vómitos, anorexia, estreñimiento, hipoactividad o ausencia de los sonidos intestinales, e íleo paralítico. Valore los sonidos intestinales, los patrones de la defecación y las características y la consistencia de las heces. t Dado que la hipopotasemia prolongada influye negativamente en la capacidad de los riñones para concentrar la orina, es importante controlar los aportes y las eliminaciones de líquidos. Es necesario aplicar medidas de seguridad y controlar los demás electrólitos séricos. Siempre que esté indicado, también ha de efectuarse un seguimiento estrecho de las concentraciones de digoxina. La reducción de la concentración de potasio en el líquido extracelular incrementa la sensibilidad del miocardio frente a la digital, con potenciación de los efectos de la digoxina. Los signos de toxicidad por digoxina son anorexia, náuseas, vómitos, cefalea, malestar y arritmias cardíacas. El paciente puede señalar que percibe halos de coloración amarillenta o verdosa en
Implicaciones de enfermería
La manifestación clínica más significativa de la hiperpotasemia es su efecto sobre el tejido miocárdico. su campo de visión. Si usted sospecha un cuadro de toxicidad por digoxina debe interrumpir temporalmente la administración de este medicamento, avisar al médico y ajustar después la dosis en función de lo prescrito.
Tratamiento Es necesario restablecer la concentración sérica normal de potasio en el organismo al tiempo que se trata la causa subyacente de la deficiencia y se lleva a cabo la monitorización de las posibles complicaciones. Los pacientes deben tomar una dieta con contenido elevado en potasio. Son fuentes nutricionales adecuadas de potasio las carnes magras, los cereales enteros, las verduras de hoja verde, las patatas, las judías y las frutas como los plátanos y las naranjas. En función de la intensidad del desequilibrio, también puede ser necesario el tratamiento de reposición oral o parenteral de potasio. El potasio por vía i.v. debe administrarlo con una precaución extrema, según esté prescrito y en función del protocolo existente en su centro. Tiene que administrarlo lentamente mediante una bomba de perfusión al tiempo que se lleva a cabo la monitorización continua del ECG del paciente. El potasio no se debe administrar nunca en forma de bolo i.v. ni tampoco mediante inyección intramuscular (i.m.). Controle
Durante el tratamiento de reposición del potasio manténgase vigilante respecto al empeoramiento de la hipopotasemia y también respecto a la posible aparición de los signos y síntomas de la hiperpotasemia. Es necesario que determine con frecuencia los signos vitales y valore cuidadosamente a los pacientes que reciben digoxina para descartar los signos indicativos de toxicidad. El paciente y su familia tienen que saber que deben notificar a los profesionales asistenciales la posible aparición de mialgias y debilidad muscular, y solicitar ayuda si el paciente experimenta molestias torácicas o palpitaciones. Antes del alta hospitalaria tiene que instruir al paciente sobre cuáles son los alimentos que tienen un contenido elevado en potasio, pero le debe advertir que no puede tomar suplementos de potasio a menos que así lo prescriba el médico. Cuando se prescribe un suplemento de potasio, el paciente tiene que saber cómo utilizarlo. Es importante también que el paciente sepa que no puede modificar por su cuenta la dosis prescrita. HIPERPOTASEMIA Definida como una concentración sérica de potasio superior a 5,0 meq/l, la hiperpotasemia se debe con mayor frecuencia a insuficiencia renal. Es poco probable que aparezca una situación de hiperpotasemia si la función renal es normal. Otras causas son la administración excesiva de preparados de potasio por vías oral o parenteral para la corrección de un déficit, el uso excesivo de un sustituto de la sal que contenga potasio, el hipoaldosteronismo y la enfermedad de Addison. La administración de medicamentos como el cloruro potásico, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, los antiinflamatorios no esteroideos y los diuréticos con un efecto de retención Nursing. 2011, Noviembre 19
de potasio es otro factor contribuyente, especialmente cuando se lleva a cabo en el contexto de la insuficiencia renal. Por otra parte, los trastornos que dan lugar a la migración del potasio desde el espacio intracelular al espacio extracelular, tal como las infecciones graves, las quemaduras, las lesiones traumáticas por aplastamiento y la acidosis metabólica, pueden dar lugar a una concentración sérica excesiva de potasio. Usted debe ser consciente de las situaciones que pueden incrementar de forma falsa la concentración sérica de potasio. La aplicación de un torniquete con tensión excesiva sobre una extremidad con la que el paciente realiza ejercicio (como ocurre cuando un paciente abre y cierra la mano al extraerle una muestra de sangre), la hemólisis de la sangre antes del análisis, la leucocitosis intensa y la trombocitosis pueden dar lugar a una hiperpotasemia falsa o seudohiperpotasemia. La manifestación más significativa de la hiperpotasemia desde el punto de vista clínico es su efecto sobre el tejido miocárdico. El incremento de las concentraciones séricas de potasio puede dar lugar a alteraciones de la conducción cardíaca. Los cambios en el ECG son la aparición de ondas T picudas, la prolongación del intervalo PR y el ensanchamiento del complejo QRS7. En cualquier momento de este problema progresivo pueden aparecer arritmias ventriculares o se puede producir un paro cardíaco.
Valoración Tal como ocurre con la hipopotasemia, los pacientes que padecen hiperpotasemia pueden presentar alteraciones cardíacas. Otros efectos adversos de la hiperpotasemia son la debilidad y la parálisis del músculo esquelético, la parálisis de los músculos respiratorios, los déficits del habla, las náuseas, la diarrea y el cólico intestinal1,2,6.
Tratamiento Es necesario determinar la causa subyacente del incremento de las concentraciones de potasio e intervenir para normalizarlas de nuevo. La hiperpotasemia de grado leve puede ser tratada de manera sencilla mediante la restricción del consumo de potasio en la dieta y de los medicamentos que contienen potasio, según esté prescrito. Los cuadros más graves de hiperpotasemia pueden ser tratados mediante la administración de resinas de intercambio catiónico (como el poliestireno sulfonato sódico) por vías oral o rectal (en forma de enema de 20 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 9
retención). También se puede prescribir la administración de diuréticos por vía i.v., tal como furosemida. Las medidas de urgencia pueden incluir la administración i.v. de cloruro cálcico o de gluconato cálcico. A pesar de que no influye directamente en las concentraciones séricas de potasio, el calcio antagoniza los efectos tóxicos de la hiperpotasemia a nivel celular. Debe controlar estrechamente la presión arterial (PA) debido a que la administración rápida de calcio puede dar lugar a hipotensión. La bradicardia es una indicación para interrumpir la perfusión. La administración i.v. de bicarbonato sódico puede ser útil para alcalinizar el plasma y desplazar así de manera temporal el potasio hacia el interior de las células. Los iones de sodio aportados por el bicarbonato sódico son útiles para antagonizar los efectos cardíacos del potasio. La administración i.v. de insulina regular y de dextrosa hipertónica (D50) también hace que el potasio se introduzca en las células. Aunque eficaces para contrarrestar la hiperpotasemia, el calcio, el bicarbonato sódico y la perfusión de insulina/glucosa son todas ellas medidas terapéuticas consideradas de carácter temporal y se deben utilizar siempre junto con otras medidas dirigidas hacia la reducción de las concentraciones séricas de potasio. La hiperpotasemia extrema que no se puede controlar mediante las resinas de intercambio catiónico ni con las medidas terapéuticas adicionales que ya se han indicado puede requerir la hemodiálisis o la diálisis peritoneal para la eliminación del exceso de potasio8.
Implicaciones de enfermería Usted debe adoptar las precauciones adecuadas frente a la debilidad muscular y a las posibles arritmias cardíacas, como la monitorización cardíaca continua y la auscultación frecuente de los ruidos cardíacos. A la hora de monitorizar los signos vitales, tiene que tener en cuenta el pulso apical. Es importante monitorizar las concentraciones de todos los electrólitos y también los consumos y eliminaciones. Cuando se prescriben insulina o bicarbonato sódico es necesario administrarlos por vía i.v., según lo prescrito. Los pacientes que reciben bicarbonato sódico muestran riesgo de hipernatremia, de manera que hay que controlar de cerca los signos y síntomas de este problema, como la debilidad muscular y las modificaciones en el estado mental o en el nivel de conocimiento. También es importante controlar a los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca y que
reciben poliestireno sulfonato sódico. Este medicamento contiene sodio, lo que puede exacerbar la sobrecarga de líquido1. El paciente debe saber que tiene que avisar a los profesionales asistenciales si experimenta molestias torácicas, disnea o cualquier síntoma que indique un empeoramiento. Usted debe instruirle sobre la función que desempeña el potasio en el organismo y también sobre la significación de las concentraciones elevadas de este electrólito, así como los signos y los síntomas que tiene que notificar en caso de aparición. Los pacientes deben llevar un diario de sus consumos de líquido, de manera que sea posible documentarlos de manera precisa. Mantenimiento de un equilibrio adecuado Dado que los desequilibrios de los electrólitos pueden afectar a pacientes que padecen diversas enfermedades médicas y quirúrgicas, la valoración de los pacientes para descartar posibles problemas y para vigilar los valores analíticos forma parte de los cuidados de enfermería. Sin embargo, la importancia de los hallazgos efectuados en la evaluación de enfermería está lejos de ser banal. La vigilancia de las tendencias y la detección de los signos y síntomas tempranos de los desequilibrios electrolíticos va a facilitar la aplicación de las intervenciones adecuadas para evitar posibles complicaciones graves. N BIBLIOGRAFÍA 1. Ignatavicius D, Workman ML, eds. Medical-surgical Nursing: Patient-centered Collaborative Care. 6th ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2010. 2. Urden L, Stacy K, Lough M. Thelan’s Critical Care Nursing. Diagnosis and Management. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2010. 3. LeMone P, Burke K. Medical-surgical nursing: Critical Thinking in Client Care. 4th ed. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education; 2008. 4. Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 5. Humes HD. Kelley’s Essentials of Internal Medicine. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 6. Alexander M, Corrigan A, Gorski L, Hankins J, Perucca R, eds. Infusion Nurses Society: Infusion Nursing, an Evidence-based Approach. 3rd ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2010. 7. Monahan FD, Sands JK, Neighbors M, Marek, JF, Green-Nigro CJ. Phipps’ Medical-surgical Nursing: Health and Illness Perspectives. 8th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2007. 8. Zarowitz B, Lefkovitz A. Recognition and treatment of hyperkalemia. Geriatr Nurs. 2008;29(5):333-339. 9. Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2011:16. Ann Crawford es profesora en la Facultad de Enfermería de la University of Mary Hardin-Baylor, en Belton (Texas). Helene Harris es educadora clínica en el Central Texas Veterans Healthcare System, en Temple (Texas). Las autoras declaran que no existen conflictos de interés económicos relacionados con este artículo.
+ el sodio y Éste es el segundo de la serie de artículos relativos a los líquidos y a los electrólitos. Ann Crawford, PhD, RN, y Helene Harris, MSN, RN
Na EL LÍQUIDO QUE CIRCULA en todo el organismo contiene electrólitos, es decir, elementos o minerales que, cuando están disueltos en el agua o en algún otro soluto, se disocian en iones y transportan una carga eléctrica que puede ser positiva (cationes) o negativa (aniones). Las concentraciones de los electrólitos son distintas en los líquidos extracelular e intracelular, pero en conjunto, las concentraciones totales de los cationes y los aniones existentes en cada compartimento líquido deben ser iguales o tienen que estar equilibradas1,2. Cuando este equilibrio se modifica, aparecen alteraciones electrolíticas. En este artículo se revisan las funciones normales de dos electrólitos clave, el sodio y el potasio, y se expone la valoración y las intervenciones de enfermería en los casos en que se producen alteraciones en el equilibrio de estos iones. La forma en que los diferentes líquidos que se administran por vía intravenosa (i.v.) actúan en el interior del organismo fue revisada en el primer artículo de esta serie, “Sueroterapia intravenosa. Lo que usted debe saber”, publicado en el ejemplar de agosto-septiembre de Nursing2011. Debe tenerse en cuenta que los valores normales pueden variar ligeramente en las personas de los distintos grupos de edad, pueden ser diferentes en los hombres y las mujeres, y también pueden ser distintos cuando se determinan en laboratorios diferentes. Usted debe utilizar siempre los datos individuales del laboratorio de referencia del centro en el que
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+ el potasio
K
ejerce, con objeto de determinar la normalidad de los rangos de los electrólitos. Sodio: un catión abundante El valor sérico normal del sodio, que es el catión más abundante en el líquido extracelular, oscila entre 135 y 145 meq/l. El sodio es el determinante principal de la osmolalidad del líquido extracelular, de manera que desempeña una función clave en el control de la distribución del agua y en el equilibrio hídrico en todo el cuerpo. (Véase el cuadro anexo Osmolalidad y osmolaridad: ¿cuál es la diferencia?) Usted debe tener en cuenta que el agua sigue al sodio, de manera que la existencia de concentraciones elevadas de sodio en un compartimento líquido va a hacer que el agua acuda a él. Algunos diuréticos se basan en este principio para inducir la diuresis. El sodio también da lugar a los efectos siguientes:
t Potencia la transmisión de los impulsos
nerviosos. t Mantiene la osmolalidad intracelular. t Activa diversas reacciones enzimáticas. t Facilita la regulación del equilibrio ácido-base. t Estimula la contractilidad del miocardio, el músculo esquelético y el músculo liso1,2. El sodio es absorbido de manera activa por el intestino y eliminado por los riñones. El organismo posee un sistema complejo de protección y diversos mecanismos de retroalimentación para controlar y mantener Nursing. 2011, Noviembre 15
la concentración normal del sodio en el líquido extracelular. Cuando comienzan a aumentar las concentraciones del sodio, el organismo realiza una serie de ajustes mediante la estimulación del mecanismo de la sed, lo que hace que la persona consuma cantidades adicionales de agua. Las concentraciones del sodio están influidas por las hormonas antidiurética (ADH, antidiuretic hormone) y la aldosterona a través de su efecto de conservación del sodio y el agua, así como a través de mecanismos de retroalimentación respecto a la eliminación. El incremento en la secreción de ADH da lugar a un aumento en la reabsorción de agua en los riñones, mientras que la disminución de la secreción de esta hormona aumenta la eliminación de agua. La aldosterona es un compuesto mineralcorticoide producido por la corteza suprarrenal. Las concentraciones elevadas de aldosterona estimulan la reabsorción de sodio junto con agua y cloruro en los túbulos distales del riñón. Dado que el organismo posee abundantes métodos de protección y retención del sodio existente en su interior, no es necesario consumir grandes cantidades de este elemento1,2. El sodio actúa en el mantenimiento del equilibrio ácido-base al combinarse fácilmente con los iones de cloruro y bicarbonato, lo que facilita el mantenimiento del equilibrio entre los cationes y los aniones, y la prevención de los desequilibrios del pH. Dado que es un ion predominantemente extracelular, el sodio actúa junto con el potasio (que es un ion principalmente intracelular) para el mantenimiento del equilibrio normal de los electrólitos en los líquidos intracelular y extracelular a través de la
denominada bomba sodio-potasio, un mecanismo de transporte activo. (Véase el cuadro anexo Funcionamiento de la bomba sodio-potasio.) Este sistema de bomba incrementa la excitabilidad de los impulsos nerviosos y, por ello, desempeña una función importante en la conducción de los impulsos en las fibras musculares y nerviosas. Veamos qué ocurre en las situaciones de desequilibrio de estos electrólitos. HIPONATREMIA Se considera hiponatremia cualquier concentración sérica de sodio inferior a 135 meq/l. Este problema puede deberse a una concentración demasiado baja de sodio o bien a un exceso de agua en relación con la cantidad de sodio, en lo que en ocasiones se denomina hiponatremia por dilución. Algunas de las causas frecuentes de hiponatremia son la sudoración profusa, el drenaje a través de las heridas, la diarrea o los vómitos excesivos, los traumatismos con una pérdida de sangre significativa, el consumo bajo de sodio, las alteraciones hormonales que acompañan a la enfermedad de Addison o al hipotiroidismo, y el consumo excesivo de diuréticos del grupo de las tiazidas. Se pueden observar concentraciones bajas de sodio en pacientes con deficiencia de aldosterona secundaria a insuficiencia suprarrenal y también en los pacientes en los que se establece el diagnóstico de síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética. La hiponatremia es también un desequilibrio electrolítico frecuente en los pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente.
Valoración
Osmolalidad y osmolaridad: ¿cuál es la diferencia?4 Osmolalidad y osmolaridad son dos términos similares que a menudo se confunden entre sí. Osmolalidad, término que se utiliza generalmente en referencia a los líquidos existentes en el interior del cuerpo, indica la concentración de solutos en un líquido en función del peso: el número de miliosmoles (mosm) por cada kilogramo (kg) de solución. Osmolaridad es un término que se refiere a la concentración de solutos en un líquido en función del número de mosm por litro (l) de solución. Dado que 1 l de agua tiene un peso de 1 kg, los rangos normales son los mismos y ello es la razón de que ambos términos se utilicen a menudo de manera indistinta.
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La disminución de la concentración de sodio causa edema celular, lo que influye negativamente en el sistema nervioso central (SNC), con depresión de dicho SNC y edema cerebral. Usted debe controlar en estos pacientes la aparición de signos y síntomas de depresión del SNC (cambios en el nivel de conocimiento o en el estado mental, cefalea, cambios en la personalidad e irritabilidad). Los síntomas gastrointestinales (GI) de la hiponatremia son náuseas, vómitos, molestias abdominales y diarrea. La hiponatremia grave (115 meq/l o menos) causa contracciones musculares y temblores, debilidad focal, convulsiones, signos de incremento de la presión intracraneal y coma3.
Tratamiento El objetivo del tratamiento es definir y corregir la causa subyacente de la hiponatremia, con reposición del sodio perdido. Dado que el sodio es abundante
en una dieta normal, los pacientes con capacidad para comer y beber pueden reponer con facilidad las concentraciones bajas de sodio. Sin embargo, en los pacientes que no pueden consumir alimentos por vía oral puede ser necesaria la administración por vía intravenosa de una solución de lactato de Ringer (solución de lactato sódico compuesta) o de una solución de cloruro sódico al 0,9%. En estos pacientes también puede ser necesaria la restricción del consumo de agua. El tolvaptan es un medicamento que se administra por vía oral y que se utiliza en el tratamiento de la hiponatremia significativa asociada a hipervolemia o a euvolemia (concentración sérica de sodio inferior a 125 meq/l o bien una hiponatremia de grado menor pero acompañada de síntomas que no responden a la corrección mediante restricción del consumo de líquidos).
Implicaciones de enfermería Usted debe tener en cuenta que el uso inadecuado del suero salino hipertónico puede ser extremadamente peligroso y que, por tanto, este compuesto debe ser administrado con mucha prudencia. Un posible resultado de la corrección excesivamente rápida de la hiponatremia es el síndrome de desmielinización osmótica, en el que tiene lugar la destrucción de las vainas de mielina de los axones de las neuronas localizadas en el tronco encefálico. Este síndrome puede dar lugar a una lesión cerebral grave con fallecimiento del paciente4. Es necesario controlar detalladamente los aportes y eliminaciones. Tiene que comprobar los cambios en el nivel de conocimiento y descartar la aparición de actividad convulsiva. Aplique las medidas de seguridad y los controles adecuados de los niveles de los electrólitos séricos y en orina, así como de la osmolalidad sérica, según esté prescrito. Es importante proporcionar educación sanitaria al paciente y a su familia respecto a la función que desempeña el sodio en el organismo y también respecto a la significación de las concentraciones séricas bajas de este ion. Usted debe enseñarles cuáles son los signos y síntomas de la hiponatremia, y tiene que indicar al paciente y a su familia cuándo es necesario que avisen al médico. Si se prescribe una restricción del consumo de líquidos, el paciente tiene que saber cuánta agua puede beber y es necesario establecer un plan para distribuir a lo largo del día el consumo de agua. Tiene que pedir al paciente que lleve un diario de todo lo que bebe y que le informe acerca de ello, de manera que sea posible un registro preciso de los aportes por vía oral.
HIPERNATREMIA Por definición, la hipernatremia es una situación de concentración excesiva de sodio en el suero (cifras superiores a 145 meq/l). Generalmente se asocia a un estado hiperosmolar con déficit de volumen de líquido, aunque también puede aparecer en situaciones de volumen líquido normal con exceso de iones de sodio. El incremento del sodio extracelular hace que el líquido intracelular salga hacia el espacio extracelular, con deshidratación de la célula. Las causas más frecuentes de la hipernatremia son el consumo insuficiente de agua o las pérdidas excesivas de líquido, la administración de alimentación mediante sonda o de otras soluciones con concentraciones elevadas de solutos y sin suplementos adecuados de agua, la diarrea y el uso excesivo de esteroides. Las enfermedades asociadas a la hipernatremia son el hiperaldosteronismo, el síndrome de Cushing, la diabetes insípida y la insuficiencia renal. La administración de soluciones de suero salino hipertónico o el uso excesivo de bicarbonato sódico también pueden causar hipernatremia1,2.
Valoración Las manifestaciones clínicas de la hipernatremia son debilidad y contracciones musculares, cambios de la personalidad, agitación, alucinaciones y disminución del nivel de conocimiento o alteraciones del estado mental. El gasto cardíaco se reduce debido a la disminución de la contractilidad miocárdica, lo que puede dar lugar a insuficiencia cardíaca1. En función de ello, es necesario determinar el tiempo de relleno en el lecho capilar correspondiente a los lechos ungueales (el valor normal es inferior a 3 segundos). Los pacientes que presentan hipernatremia también pueden mostrar signos y síntomas asociados a hipovolemia, como sequedad y adherencia de las mucosas, sed intensa, congestión de la piel, oliguria, taquicardia, hipotensión postural y fiebre. La deshidratación con hipernatremia es una causa importante de cambios del comportamiento en los ancianos. Dado que los vasos sanguíneos muestran fragilidad, la hipernatremia grave también puede cursar con hemorragia intracerebral, subaracnoidea y subdural, con lesión cerebral persistente1,2,5.
Tratamiento Tal como ocurre en la hiponatremia, el elemento clave es el tratamiento de la causa subyacente de la hipernatremia, con restablecimiento del equilibrio
Funcionamiento de la bomba sodio-potasio La bomba sodio-potasio (Na+/K+) desplaza el sodio desde el interior de las células hasta el compartimento extracelular, además de que devuelve el potasio desde el compartimento extracelular hasta el interior de las células utilizando para ello el trifosfato de adenosina (ATP) como fuente de energía. La concentración de sodio en el exterior de las células es aproximadamente 14 veces mayor que en su interior, mientras que la concentración de potasio en el interior de las células es alrededor de 30 veces mayor que la existente en el medio extracelular. La bomba Na+/K+ evita que las partículas de sodio osmóticamente activas se acumulen en el interior de las células, lo que daría lugar a edema intracelular debido a la entrada de agua tras el sodio9. Líquido extracelular
Bombas sodio-potasio
Líquido intracelular
hídrico. El tratamiento habitual consiste en el aumento del aporte de líquidos sin sal, bien por vía oral o bien por vía i.v. (con soluciones isotónicas o hipotónicas) con objeto de normalizar las concentraciones séricas de sodio. La reducción rápida de la concentración de sodio puede hacer que la osmolalidad sérica en el tejido cerebral sea temporalmente superior a la osmolalidad plasmática, lo que puede dar lugar a un edema cerebral peligroso; por ello, los líquidos a utilizar por vía i.v. se deben administrar lentamente, según lo prescrito. Las soluciones de sodio hipotónicas (tal como la solución de cloruro sódico al 0,45%) son consideradas más seguras que la dextrosa en agua al 5% debido a que permiten una reducción más gradual de la concentración sérica de sodio, con disminución del riesgo de edema cerebral1,2.
Implicaciones de enfermería Dada la posibilidad de cambios en el estado mental y en el nivel de conocimiento, es necesario aplicar y mantener medidas de seguridad apropiadas. Controle las concentraciones séricas de sodio, el hematócrito y la hemoglobina, así como los consumos y eliminaciones del paciente; además, es necesario que tenga en cuenta los posibles cambios poco aparentes en el estado mental del paciente.
Membrana celular
Es importante proporcionar educación sanitaria al paciente y a su familia respecto a la función del sodio en el organismo y también respecto a la significación del incremento de las concentraciones sanguíneas de este elemento. Tiene que enseñarles cuáles son los signos y síntomas de la hipernatremia, además de que debe advertirles que tienen que notificar inmediatamente cualquier cambio en el estado mental o el nivel de conocimiento del paciente. Por su parte, el paciente debe mantener un diario de sus consumos de agua por vía oral, con objeto de que sea posible documentar con precisión este parámetro. Potasio: numerosas funciones metabólicas La concentración normal de potasio oscila entre 3,5 y 5,0 meq/l. Es el catión más importante en el líquido intracelular y desempeña una función importante en el metabolismo celular, especialmente en lo que se refiere a la síntesis de proteínas y glucógeno, así como a los procesos enzimáticos necesarios para la producción de energía por parte de las células. Por otra parte, participa en el mantenimiento de la neutralidad eléctrica y la osmolalidad celulares. El potasio es clave para muchas funciones corporales, incluyendo el equilibrio ácido-base, la conducción de los impulsos nerviosos, el Nursing. 2011, Noviembre 17
mantenimiento del ritmo cardíaco normal y la contracción de los músculos esquelético y liso. El potasio debe ser consumido diariamente debido a que no existen reservas de este elemento en el organismo. Las concentraciones de potasio están reguladas por la eliminación renal, y las concentraciones excesivas son normalizadas adicionalmente por las pérdidas mediante las heces y la sudoración. Por otra parte, las concentraciones de potasio están influidas por la bomba sodio-potasio y por el pH. La bomba sodio-potasio regula los niveles extracelulares de potasio mediante la extracción de sodio del
interior de las células y de la introducción de potasio en el interior de las células. En los riñones el sodio y el potasio mantienen una relación recíproca. La hormona aldosterona que actúa en los túbulos distales potencia la eliminación del potasio y la reabsorción del sodio. Las concentraciones extracelulares elevadas de potasio hacen que los riñones eliminen más cantidad de potasio. Sin embargo, los riñones carecen de mecanismos efectivos para detectar los déficit de potasio y siguen eliminando potasio incluso en situaciones en las que sus concentraciones son bajas1,6. Los cambios en el equilibrio ácido-base influyen en las concentraciones séricas
Desequilibrios del potasio: signos en el ECG R
A. Normal Retraso en el nodo AV
T
P
U
Q S Depresión del segmento ST
B. Hipopotasemia Prolongación del intervalo PR
Aplanamiento de la onda T
Onda U prominente
C. Hiperpotasemia Ensanchamiento del complejo QRS Onda T picuda Prolongación del intervalo PR
Onda P con amplitud baja
Fuente: Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams and Wilkins; 2011: 182
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de potasio debido a que casi todo el potasio del cuerpo se puede intercambiar libremente con iones hidrógeno. Así, las modificaciones en los iones hidrógeno pueden cambiar las concentraciones séricas de potasio. La acidosis da lugar a un incremento en la cantidad de iones de hidrógeno en el líquido extracelular; para el mantenimiento del pH, algunos iones de hidrógeno se introducen en el líquido intracelular. Con el objetivo del mantenimiento de la neutralidad eléctrica intracelular, los iones de potasio se desplazan hacia el líquido extracelular y ello puede dar lugar a hiperpotasemia. Por el contrario, en la alcalosis se incrementa la cantidad de iones hidrógeno existente en el líquido intracelular, de manera que parte de los iones de hidrógeno se desplaza hasta el líquido extracelular para el amortiguamiento y el mantenimiento del pH. De nuevo, esta situación da lugar a un desequilibrio en las cargas eléctricas correspondientes a los iones intracelulares; los iones de potasio compensan este desequilibrio al desplazarse desde el líquido extracelular al líquido intracelular, con hipopotasemia. HIPOPOTASEMIA La hipopotasemia se define como una concentración sérica de potasio inferior a 3,5 meq/l y representa un desequilibrio electrolítico frecuente que se debe con mayor frecuencia a pérdidas GI. Casi todo el potasio del organismo se mantiene en una forma susceptible de intercambio libre. Así, cuando se pierde potasio extracelular debido a problemas como diarrea, vómitos, sudoración profusa, uso excesivo de laxantes o diuréticos, succión gástrica o alcalosis, el organismo lo compensa mediante el desplazamiento del potasio desde el espacio intracelular. Por otra parte, se puede perder potasio por la eliminación renal relacionada con la alcalosis metabólica y el hiperaldosteronismo. Las manifestaciones clínicas de la hipopotasemia aparecen cuando la concentración sérica de potasio disminuye por debajo de 3 meq/l. La deficiencia de potasio puede causar alteraciones en las funciones cardiovascular y neuromuscular normales. La función respiratoria puede quedar comprometida debido a la afectación de los músculos de la respiración. La hipopotasemia prolongada altera la capacidad de los riñones para concentrar la orina, lo que da lugar a poliuria y a eliminación de una orina con densidad baja4. La hipopotasemia también reduce la liberación de
insulina por parte del páncreas, con intolerancia a la glucosa. Los pacientes con hipopotasemia grave puede fallecer debido a paro cardíaco o respiratorio1,2,6.
atentamente la zona de la perfusión i.v. para descartar la aparición de sensibilidad dolorosa a la palpación y de eritema, dado que el potasio es muy irritante. Cuando lo administre por vía oral, el potasio debe diluirse en agua o zumo de frutas y administrarse junto con las comidas o antes de ellas, con objeto de reducir el riesgo de molestias GI. Es necesario que permanezca alerta respecto a los signos y los síntomas de la hiperpotasemia (se exponen en el apartado siguiente), como arritmias y otras modificaciones en el ECG, o bien dolor muscular.
Valoración Usted debe centrarse en los sistemas cardíaco, neuromuscular, GI y urinario, dado que son los afectados con mayor intensidad por el desequilibrio de potasio.
t La valoración cardíaca incluye la
evaluación del pulso apical para descartar irregularidades (especialmente las de aparición reciente) y la monitorización del electrocardiograma (ECG) para descartar el aplanamiento de las ondas T, la depresión de los segmentos ST, la aparición de ondas U y las arritmias7. (Véase el cuadro anexo Desequilibrios del potasio: signos en el ECG.) También es importante el control estrecho de los signos vitales, especialmente si el paciente presenta hipotensión. t La valoración neuromuscular incluye la disminución o ausencia de los reflejos tendinosos profundos y las mialgias. Otros signos y síntomas neuromusculares son los calambres y la debilidad en el músculo esquelético, la debilidad en las extremidades inferiores con progresión desde los cuadros leves hasta una paresia más generalizada, la fatiga y la parálisis. Es importante controlar la función respiratoria, que puede estar alterada por afectación de los músculos de la respiración. t Los efectos GI más frecuentes son náuseas y vómitos, anorexia, estreñimiento, hipoactividad o ausencia de los sonidos intestinales, e íleo paralítico. Valore los sonidos intestinales, los patrones de la defecación y las características y la consistencia de las heces. t Dado que la hipopotasemia prolongada influye negativamente en la capacidad de los riñones para concentrar la orina, es importante controlar los aportes y las eliminaciones de líquidos. Es necesario aplicar medidas de seguridad y controlar los demás electrólitos séricos. Siempre que esté indicado, también ha de efectuarse un seguimiento estrecho de las concentraciones de digoxina. La reducción de la concentración de potasio en el líquido extracelular incrementa la sensibilidad del miocardio frente a la digital, con potenciación de los efectos de la digoxina. Los signos de toxicidad por digoxina son anorexia, náuseas, vómitos, cefalea, malestar y arritmias cardíacas. El paciente puede señalar que percibe halos de coloración amarillenta o verdosa en
Implicaciones de enfermería
La manifestación clínica más significativa de la hiperpotasemia es su efecto sobre el tejido miocárdico. su campo de visión. Si usted sospecha un cuadro de toxicidad por digoxina debe interrumpir temporalmente la administración de este medicamento, avisar al médico y ajustar después la dosis en función de lo prescrito.
Tratamiento Es necesario restablecer la concentración sérica normal de potasio en el organismo al tiempo que se trata la causa subyacente de la deficiencia y se lleva a cabo la monitorización de las posibles complicaciones. Los pacientes deben tomar una dieta con contenido elevado en potasio. Son fuentes nutricionales adecuadas de potasio las carnes magras, los cereales enteros, las verduras de hoja verde, las patatas, las judías y las frutas como los plátanos y las naranjas. En función de la intensidad del desequilibrio, también puede ser necesario el tratamiento de reposición oral o parenteral de potasio. El potasio por vía i.v. debe administrarlo con una precaución extrema, según esté prescrito y en función del protocolo existente en su centro. Tiene que administrarlo lentamente mediante una bomba de perfusión al tiempo que se lleva a cabo la monitorización continua del ECG del paciente. El potasio no se debe administrar nunca en forma de bolo i.v. ni tampoco mediante inyección intramuscular (i.m.). Controle
Durante el tratamiento de reposición del potasio manténgase vigilante respecto al empeoramiento de la hipopotasemia y también respecto a la posible aparición de los signos y síntomas de la hiperpotasemia. Es necesario que determine con frecuencia los signos vitales y valore cuidadosamente a los pacientes que reciben digoxina para descartar los signos indicativos de toxicidad. El paciente y su familia tienen que saber que deben notificar a los profesionales asistenciales la posible aparición de mialgias y debilidad muscular, y solicitar ayuda si el paciente experimenta molestias torácicas o palpitaciones. Antes del alta hospitalaria tiene que instruir al paciente sobre cuáles son los alimentos que tienen un contenido elevado en potasio, pero le debe advertir que no puede tomar suplementos de potasio a menos que así lo prescriba el médico. Cuando se prescribe un suplemento de potasio, el paciente tiene que saber cómo utilizarlo. Es importante también que el paciente sepa que no puede modificar por su cuenta la dosis prescrita. HIPERPOTASEMIA Definida como una concentración sérica de potasio superior a 5,0 meq/l, la hiperpotasemia se debe con mayor frecuencia a insuficiencia renal. Es poco probable que aparezca una situación de hiperpotasemia si la función renal es normal. Otras causas son la administración excesiva de preparados de potasio por vías oral o parenteral para la corrección de un déficit, el uso excesivo de un sustituto de la sal que contenga potasio, el hipoaldosteronismo y la enfermedad de Addison. La administración de medicamentos como el cloruro potásico, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, los antiinflamatorios no esteroideos y los diuréticos con un efecto de retención Nursing. 2011, Noviembre 19
de potasio es otro factor contribuyente, especialmente cuando se lleva a cabo en el contexto de la insuficiencia renal. Por otra parte, los trastornos que dan lugar a la migración del potasio desde el espacio intracelular al espacio extracelular, tal como las infecciones graves, las quemaduras, las lesiones traumáticas por aplastamiento y la acidosis metabólica, pueden dar lugar a una concentración sérica excesiva de potasio. Usted debe ser consciente de las situaciones que pueden incrementar de forma falsa la concentración sérica de potasio. La aplicación de un torniquete con tensión excesiva sobre una extremidad con la que el paciente realiza ejercicio (como ocurre cuando un paciente abre y cierra la mano al extraerle una muestra de sangre), la hemólisis de la sangre antes del análisis, la leucocitosis intensa y la trombocitosis pueden dar lugar a una hiperpotasemia falsa o seudohiperpotasemia. La manifestación más significativa de la hiperpotasemia desde el punto de vista clínico es su efecto sobre el tejido miocárdico. El incremento de las concentraciones séricas de potasio puede dar lugar a alteraciones de la conducción cardíaca. Los cambios en el ECG son la aparición de ondas T picudas, la prolongación del intervalo PR y el ensanchamiento del complejo QRS7. En cualquier momento de este problema progresivo pueden aparecer arritmias ventriculares o se puede producir un paro cardíaco.
Valoración Tal como ocurre con la hipopotasemia, los pacientes que padecen hiperpotasemia pueden presentar alteraciones cardíacas. Otros efectos adversos de la hiperpotasemia son la debilidad y la parálisis del músculo esquelético, la parálisis de los músculos respiratorios, los déficits del habla, las náuseas, la diarrea y el cólico intestinal1,2,6.
Tratamiento Es necesario determinar la causa subyacente del incremento de las concentraciones de potasio e intervenir para normalizarlas de nuevo. La hiperpotasemia de grado leve puede ser tratada de manera sencilla mediante la restricción del consumo de potasio en la dieta y de los medicamentos que contienen potasio, según esté prescrito. Los cuadros más graves de hiperpotasemia pueden ser tratados mediante la administración de resinas de intercambio catiónico (como el poliestireno sulfonato sódico) por vías oral o rectal (en forma de enema de 20 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 9
retención). También se puede prescribir la administración de diuréticos por vía i.v., tal como furosemida. Las medidas de urgencia pueden incluir la administración i.v. de cloruro cálcico o de gluconato cálcico. A pesar de que no influye directamente en las concentraciones séricas de potasio, el calcio antagoniza los efectos tóxicos de la hiperpotasemia a nivel celular. Debe controlar estrechamente la presión arterial (PA) debido a que la administración rápida de calcio puede dar lugar a hipotensión. La bradicardia es una indicación para interrumpir la perfusión. La administración i.v. de bicarbonato sódico puede ser útil para alcalinizar el plasma y desplazar así de manera temporal el potasio hacia el interior de las células. Los iones de sodio aportados por el bicarbonato sódico son útiles para antagonizar los efectos cardíacos del potasio. La administración i.v. de insulina regular y de dextrosa hipertónica (D50) también hace que el potasio se introduzca en las células. Aunque eficaces para contrarrestar la hiperpotasemia, el calcio, el bicarbonato sódico y la perfusión de insulina/glucosa son todas ellas medidas terapéuticas consideradas de carácter temporal y se deben utilizar siempre junto con otras medidas dirigidas hacia la reducción de las concentraciones séricas de potasio. La hiperpotasemia extrema que no se puede controlar mediante las resinas de intercambio catiónico ni con las medidas terapéuticas adicionales que ya se han indicado puede requerir la hemodiálisis o la diálisis peritoneal para la eliminación del exceso de potasio8.
Implicaciones de enfermería Usted debe adoptar las precauciones adecuadas frente a la debilidad muscular y a las posibles arritmias cardíacas, como la monitorización cardíaca continua y la auscultación frecuente de los ruidos cardíacos. A la hora de monitorizar los signos vitales, tiene que tener en cuenta el pulso apical. Es importante monitorizar las concentraciones de todos los electrólitos y también los consumos y eliminaciones. Cuando se prescriben insulina o bicarbonato sódico es necesario administrarlos por vía i.v., según lo prescrito. Los pacientes que reciben bicarbonato sódico muestran riesgo de hipernatremia, de manera que hay que controlar de cerca los signos y síntomas de este problema, como la debilidad muscular y las modificaciones en el estado mental o en el nivel de conocimiento. También es importante controlar a los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca y que
reciben poliestireno sulfonato sódico. Este medicamento contiene sodio, lo que puede exacerbar la sobrecarga de líquido1. El paciente debe saber que tiene que avisar a los profesionales asistenciales si experimenta molestias torácicas, disnea o cualquier síntoma que indique un empeoramiento. Usted debe instruirle sobre la función que desempeña el potasio en el organismo y también sobre la significación de las concentraciones elevadas de este electrólito, así como los signos y los síntomas que tiene que notificar en caso de aparición. Los pacientes deben llevar un diario de sus consumos de líquido, de manera que sea posible documentarlos de manera precisa. Mantenimiento de un equilibrio adecuado Dado que los desequilibrios de los electrólitos pueden afectar a pacientes que padecen diversas enfermedades médicas y quirúrgicas, la valoración de los pacientes para descartar posibles problemas y para vigilar los valores analíticos forma parte de los cuidados de enfermería. Sin embargo, la importancia de los hallazgos efectuados en la evaluación de enfermería está lejos de ser banal. La vigilancia de las tendencias y la detección de los signos y síntomas tempranos de los desequilibrios electrolíticos va a facilitar la aplicación de las intervenciones adecuadas para evitar posibles complicaciones graves. N BIBLIOGRAFÍA 1. Ignatavicius D, Workman ML, eds. Medical-surgical Nursing: Patient-centered Collaborative Care. 6th ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2010. 2. Urden L, Stacy K, Lough M. Thelan’s Critical Care Nursing. Diagnosis and Management. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2010. 3. LeMone P, Burke K. Medical-surgical nursing: Critical Thinking in Client Care. 4th ed. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education; 2008. 4. Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 5. Humes HD. Kelley’s Essentials of Internal Medicine. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 6. Alexander M, Corrigan A, Gorski L, Hankins J, Perucca R, eds. Infusion Nurses Society: Infusion Nursing, an Evidence-based Approach. 3rd ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2010. 7. Monahan FD, Sands JK, Neighbors M, Marek, JF, Green-Nigro CJ. Phipps’ Medical-surgical Nursing: Health and Illness Perspectives. 8th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2007. 8. Zarowitz B, Lefkovitz A. Recognition and treatment of hyperkalemia. Geriatr Nurs. 2008;29(5):333-339. 9. Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2011:16. Ann Crawford es profesora en la Facultad de Enfermería de la University of Mary Hardin-Baylor, en Belton (Texas). Helene Harris es educadora clínica en el Central Texas Veterans Healthcare System, en Temple (Texas). Las autoras declaran que no existen conflictos de interés económicos relacionados con este artículo.