Estratificación del riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes. Utilidad de los marcadores de aterosclerosis subclínica

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Estratificación del riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes. Utilidad de los marcadores de aterosclerosis subclínica J.A. Piniés Raposoa,*, B. Echeguren Solachib, F. González-Carrilc y J.M. Arteagoitiac a Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. España. bCentro de Salud de Alango. Getxo. Vizcaya. España. cServicio de Vigilancia Epidemiológica. Dirección de Salud Pública y Adicciones. Departamento de Salud. Gobierno Vasco. Vitoria-Gazteiz. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Diabetes mellitus

Introducción. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de mortalidad en las personas con diabetes mellitus (DM). En estas, la mortalidad cardiovascular se triplica con respecto a la población general.

- Estratificación del riesgo cardiovascular - Marcadores de aterosclerosis subclínica

Epidemiología. La ECV es la complicación más frecuente y grave de la diabetes, presentándola un 14% de las personas con DM tipo 2 recién diagnosticada. Un 60% de estas personas sin ECV al diagnóstico la desarrollarán. Etiología/etiopatogenia. La DM es un factor independiente de ECV y está frecuentemente asociada a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Manifestaciones clínicas. La enfermedad coronaria (EC), la cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica. Diagnóstico. Es importante estratificar y clasificar el RCV en la personas con DM. Los modelos de riesgo son herramientas clave para el cálculo del RCV. Pronóstico. Se ha demostrado la eficacia de controlar los FRCV para prevenir o enlentecer la ECV. Tratamiento. El tratamiento precoz, multifactorial e intensivo de los FRCV es prioritario.

Keywords: - Diabetes mellitus - Cardiovascular risk stratification - Markers of subclinical atherosclerosis

Abstract Cardiovascular risk stratification in patients with diabetes. Usefulness of subclinical atherosclerosis markers Background. Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death among individuals with diabetes mellitus (DM). For these patients, cardiovascular mortality is three times higher than that of the general population. Epidemiology. CVD is the most common and severe complication of diabetes; 14% of individuals with recently diagnosed type 2 DM present CVD. Sixty percent of these individuals without CVD at diagnosis will develop it. Aetiology/aetiopathogenesis. DM is an independent factor of CVD and is frequently associated with other cardiovascular risk factors (CRFs). Clinical manifestations. Coronary artery disease (CAD), cerebrovascular disease and peripheral arterial disease. Diagnosis. It is important to stratify and classify cardiovascular risk in individuals with DM. Risk models are essential tools for calculating the cardiovascular risk. Prognosis. The efficacy of controlling CRFs for preventing or slowing CVD has been demonstrated.

Treatment. Early, multifactorial and intensive treatment of CRF is a priority. *Correspondencia Correo electrónico: [email protected] Medicine. 2016;12(17):991-4

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V )

Introducción Alrededor del 50% de los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2 fallecen por enfermedad cardiovascular (ECV), entre 2 y 4 veces más que la población general. Las guías de práctica clínica recomiendan calcular el riesgo cardiovascular (RCV) en la diabetes; sin embargo, se han desarrollado pocos modelos para estimar este riesgo en las personas con diabetes. En la práctica clínica, los algoritmos de predicción de riesgo se han usado para identificar a individuos con elevado riesgo de desarrollar ECV en un periodo de tiempo con la finalidad de seleccionar a aquellas personas susceptibles de una intervención preventiva más intensiva. La mayoría de las estimaciones de RCV a 5 y 10 años se basan en ecuaciones de regresión multivariable derivadas de la cohorte de Framingham en las cuales a los niveles de los FRCV clásicos (edad, colesterol total, colesterol HDL, tensión arterial sistólica, tabaquismo) se les asigna un peso (puntuación) para estimar el riesgo de enfermedad coronaria (EC) de forma separada en hombres y mujeres. La puntuación de riesgo calculada se convierte entonces en una probabilidad absoluta de desarrollar EC en ese periodo de tiempo. Actualmente el consenso general es que los modelos de riesgo deben centrarse en predecir eventos cardiovasculares globales, no solo EC. Esto permite identificar a más personas en riesgo en periodos cortos de tiempo. Hasta la fecha, existen pocos modelos de cálculo de RCV en diabetes contemporáneos y validados externamente y, por lo tanto, el impacto de su aplicación en la toma de decisiones y en los eventos que ocurren a lo largo del tiempo son hoy meramente orientativos.

Diagnóstico: estimación del riesgo cardiovascular en la diabetes En la figura 1 se muestra el algoritmo de estratificación del RCV en diabetes y los objetivos de control de los FRCV clásicos. Los primeros modelos de predicción de ECV en la DM tipo 2 , que incluyeron junto a las variables de riesgo clásicas la HbA1c y los años de evolución de la diabetes, no son contemporáneos y no funcionan en poblaciones diferentes a las que participaron en el desarrollo de la ecuación. En el País Vasco hemos desarrollado un modelo de RCV para calcular el riesgo de EC, y ECV fatal y no fatal en pacientes con DM tipo 2 recién diagnosticada, basado en un estudio prospectivo de 10 años: Basque Country Risk Engine (BASCORE). Las variables independientes significativas para predicción a 5 años de ECV fatal y no fatal y el peso significativo de cada variable en la reducción de riesgo en nuestro modelo son: el incremento del 1% de la HbA1c o el aumento de una unidad en la tasa de colesterol no HDL: colesterol HDL (equivalente a la tasa de colesterol total: colesterol HDL -1) confiere un aumento de riesgo del 19% de padecer una ECV fatal o no fatal en 5 años. Por cada mm Hg de tensión arterial sistólica o por cada año de edad aumenta un 2% y un 5% 992

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respectivamente el riesgo de ECV y el dejar de fumar lo disminuye un 64%. La guía de diabetes, prediabetes y ECV del año 2013 de las Sociedades Europeas de Cardiologia y Diabetes recomiendan que las personas con DM y al menos otro factor de riesgo cardiovascular y/o lesión subclínica o lesión de organo diana (bajo índice tobillo/brazo –ITB–, aumento del grosor de la íntima media carotídea, aumento de la rigidez arterial o de la cantidad de calcio arterial coronario, neuropatía autonómica, isquemia miocárdica silente y albuminuria), deben considerarse pacientes de muy alto riesgo y el resto de los pacientes con DM de alto riesgo (tabla 1). Esta estratificación en dos niveles de riesgo, muy alto y alto, en la diabetes se debe a que las tablas de riesgo Europeas, Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), no se contruyeron para personas con diabetes y, por lo tanto, no tenemos de momento modelos de predicción de RCV para estimar el nivel de riesgo absoluto de presentar un evento cardiovascular en personas con diabetes. Sin embargo, la guía estadounidense que también estratifica a la diabetes en dos niveles de riesgo, a diferencia de la europea, ha incluido el cálculo de riesgo cardiovascular a 10 años sobre la base de los factores de riesgo tradicionales, utilizando las nuevas tablas basadas en el Pooled Cohort Equations y desarrolladas por el grupo Risk Assessment Work con datos de estudios previos. Estas utilizan el 7,5% de estimación de nivel de riesgo absoluto de presentar un evento cardiovascular a los 10 años como punto de corte para clasificar a las personas en riesgo alto y moderado (tabla 1). La diabetes por sí misma confiere un riesgo elevado de ECV, por lo tanto, esta ecuación de riesgo tiene un uso limitado en el cálculo del RCV en personas con diabetes. Además, estas ecuaciones de riesgo no han sido de momento probadas ni validadas en la diabetes. En la medida en que dispongamos de modelos contemporáneos de predicción de RCV, ajustados a nuestras poblaciones de personas con diabetes, las guías probablemente estratificarán el riesgo de una forma más exacta y lógica.

Utilidad de los marcadores de aterosclerosis subclínica Los marcadores de riesgo clásicos han demostrado un excelente poder discriminatorio en los modelos predictivos multivariantes desarrollados hasta la fecha. La inclusión de un nuevo marcador en una ecuación de riesgo debe examinarse y demostrar una mejoría estadísticamente significativa en la capacidad predictiva del modelo. Además, se debe valorar si hay una mejoría desde el punto de vista clínico que afecte a la toma de decisiones en un número razonable de pacientes. La albuminuria (cociente albumina/creatinina igual o superior a 30 mg/g) y la alteración del filtrado glomerular estimado (FGRe menor de 60 ml min-1 x 1,73 m2) están independientemente y aditivamente asociados a ECV y muerte. Por lo tanto, se recomienda medir estos parámetros anualmente. El electrocardiograma (ECG) anormal es un FRCV independiente para mortalidad total e IAM fatal. Sin embargo,

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE CON DIABETES Medición de factores de riesgo cardiovascular (al menos 1 vez al año)

Objetivos

Tensión arterial (medirla en cada visita) Dislipemia (perfil lipídico) HbA1c (cada 3 meses hasta alcanzar objetivo; después cada 6 meses) Tabaco

< 140/90 mmHg LDLc < 100 mg/dl, TG < 150 mg/d, HDLc > 40 h, > 50 m LDLc < 50 mg/dl en pacientes con SCA reciente < 7% No

Marcadores de aterosclerosis subclínica Albuminuria (cociente albúmina/creatinina) ECG ITB CAC

Objetivos < 30 mg/dl Normal 0,9-1,3 < 100 unidades Agatston

Anual Razonable Razonable No razonable

Paciente asintomático

Paciente con síntomas Cardiacos típicos/atípicos Soplo carotideo, AIT, ACV, EAP Alteración ECG

No recomendados más estudios de enfermedad coronaria

Remitir para estudio de enfermedad coronaria

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de estratificación del riesgo cardiovascular en la diabetes y objetivos de control de los factores de riesgo cardiovascular clásicos. Fig. 1.

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; CAC: calcio arterial coronario; c-LDL: colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad; c-HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; ECG: electrocardiograma; h: hombres; ITB: índice tobillo/brazo; m: mujeres; SCA: síndrome coronario agudo; EAP: enfermedad arterial periférica. no hay datos que demuestren que el ECG mejore la estratificación de riesgo. Es razonable su uso (recomendación clase IIa; nivel de evidencia C de la Asociación Americana del Corazón). El ITB mide la ratio de la tensión sistólica en el tobillo y el brazo como indicador de enfermedad arterial periférica subyacente. Su uso como predictor de ECV ha demostrado alta especificidad (93%) pero muy baja sensibilidad (16%). Es razonable realizarlo en la medición de RCV en adultos asintomáticos con riesgo intermedio (recomendación clase IIa; nivel de evidencia B). La medida de calcio en las arterias coronarias (CAC) por imagen ha sido superior a los factores de RCV clásicos en la predicción de isquemia miocárdica silente. El CAC es un predictor independiente de eventos cardiovasculares adversos en estos pacientes. En el estudio de Diabetes y Corazón, con un seguimiento de 7,4 años de 1.123 pacientes con DM tipo 2, se estudió la influencia del CAC en la predicción de la mortalidad cardiovascular (MCV) y la información adicional de este marcador sobre los factores de riesgo clásicos de las tablas de riesgo de Framingham en el cálculo de mortalidad por ECV. En este estudio, el CAC fue un buen predictor de MCV y, de forma importante, reclasificó al 28% de los participantes en los diferentes estratos de riesgo. Estos datos sugieren una utilidad clínica del CAC como herramienta de estratificación del riesgo en una población de elevado RCV. Sin embargo, no se ha demostrado que un tratamiento más agresivo en las personas con diabetes y calcificación avanzada

de las arterias coronarias disminuya la MCV. Esto, añadido al elevado coste y exposición radiológica, desaconseja de momento la necesidad de evaluar con tecnologías de imagen

TABLA 1

Estimación del riesgo cardiovascular y clasificación en las guías de Europa y de Estados Unidos de América Guía ESC/EASD 2013

Guía AHA/ACC 2013

Riesgo muy alto

Riesgo alto

ECV documentada (CI, ictus, EAP)

ECV documentada

DM tipo 1 o DM tipo 2 con ≥ 1 FRCV y/o daño de órgano diana

c-LDL > 190 mg/dl y edad ≤ 75 años

IRC severa (FG < 30 ml/min/1,73 m2) SCORE ≥ 10%

DM tipo 1 o DM tipo 2 con c-LDL 70-189 mg/dl, entre 40-74 años y riesgo PCEF ≥ 7,5%

Riesgo alto

Riesgo moderado

1 FRCV muy elevado (dislipemia familiar, HTA severa)

c-LDL > 190 mg/dl y > 75 años

DM tipo 1 o DM tipo 2 sin FRCV ni lesión de órgano diana

DM tipo 1 o tipo 2 con c-LDL 70-189 mg/ dl, entre 40-74 años y riesgo PCEF < 7,5% Riesgo PCEF ≥ 7,5%

IRC moderada (FG 30-59 ml/min/1,73 m2) SCORE ≥ 5% pero < 10% Riesgo moderado

Riesgo bajo

SCORE ≥ 1 y < 5%

Resto de la población

Riesgo bajo SCORE < 1% AHA/ACC: American Heart Association/American College of Cardiolgy; c-LDL: colesterol unido a lipoproteinas de baja densidad; CI: cardiopatia isquémica; EAP: enfermedad arterial periférica; ESC/EASD: European Society of Cardilogy/European Association for the Study of Diabetes; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; IRC: insuficiencia renal crónica; PCEF: Pooled Cohort Equation Function; SCORE: The European Systematic Coronary Risk Evaluation. Medicine. 2016;12(17):991-4

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V )

para potencialmente maximizar los beneficios en términos de predicción de riesgo y tratamiento intensivo a las personas con DM y elevado RCV. Las guías de la ACC/AHA, pero no la Asociación Americana de Diabetes, consideran esta prueba razonable en personas con DM tipo 2 mayores de 40 años (nivel de evidencia B). Hasta la fecha no hay datos que sugieran ningún beneficio de las intervenciones invasivas frente al tratamiento médico intensivo en la evolución de la EC en las personas con DM tipo 2. Por lo tanto, el despistaje de EC en el paciente con DM tipo 2 asintomático no está recomendado.

Conclusiones La DM se asocia a una elevada morbimortalidad cardiovascular. El control, al menos anual, de los FRCV nos va a permitir conocer el estado de cumplimiento de los objetivos de control, identificar a los pacientes de mayor riesgo e intensificar el tratamiento para prevenir o retrasar la ECV.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

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Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Bibliografía recomendada t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ Association. Cardiovascular desease and risk ✔ management. t American Diabetes Diabetes Care. 2016;39Suppl1:s60-71. Fox CS, Golden SH, Anderson C. Update on prevention of car✔t diovascular disease in adults with type 2 diabetes mellitus in light of recent evidence: a scientific statemen from the American heart association and the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38:1777-03. Piniés JA, González-Carril F, Arteagoitia JM, Irigoien I, Altzibar JM, Rodríguez-Murua JL, et al. Development of a prediction model for fatal and non-fatal coronary heart disease and cardiovascular disease in patients with newly-diagnosed type 2 diabetes mellitus. The Basque Country Prospective Complications and Mortality Study risk engine (BASCORE). Diabetologia. 2014;57:2324-33. Pinies JA, González-Carril F, Arteagoitia JM. Escalas de cálculo del riesgo cardiovascular para pacients con diabetes. ¿Qué son y para qué valen? Avances en Diabetología. 2015;31;102-12. Reydén L, Grant PJ, Anker SD, et al. ESC guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2013;34:3035-87. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AJ, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25)Sppl2:S1-S45.

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