Estratificación del riesgo cardiovascular, según tabla SCORE, en el Día Europeo de la Prevención del Riesgo Cardiovascular en centros de salud de la comunidad de Madrid

Estratificación del riesgo cardiovascular, según tabla SCORE, en el Día Europeo de la Prevención del Riesgo Cardiovascular en centros de salud de la comunidad de Madrid

Enferm Clin. 2011;21(6):344---348 www.elsevier.es/enfermeriaclinica ORIGINAL BREVE Estratificación del riesgo cardiovascular, según tabla SCORE, en ...

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Enferm Clin. 2011;21(6):344---348

www.elsevier.es/enfermeriaclinica

ORIGINAL BREVE

Estratificación del riesgo cardiovascular, según tabla SCORE, en el Día Europeo de la Prevención del Riesgo Cardiovascular en centros de salud de la comunidad de Madrid Ángel Lizcano-Álvareza , Fernando Gri˜ nan-Soriab , Carmen Hidalgo-Garcíac , d Francisco Góngora-Maldonado , Joaquín Villar-Osete y Carmen Martin-Madrazof,∗ , en nombre del Grupo REccAP♦ a

Departamento de Enfermería, Universidad Rey Juan Carlos, Espa˜ na CS Brujula I, Torrejón de Ardoz, Madrid, Espa˜ na c CS Campamento, Madrid, Espa˜ na d CS Moraleja de Enmedio, Moraleja de Enmedio, Madrid, Espa˜ na e CS La Princesa, Móstoles, Madrid, Espa˜ na f CS Monovar, Madrid, Espa˜ na b

Recibido el 18 de enero de 2011; aceptado el 19 de septiembre de 2011 Disponible en Internet el 22 de noviembre de 2011

PALABRAS CLAVE Riesgo cardiovascular; Atención Primaria; Factores de riesgo

∗ ♦

Resumen Objetivo: Identificar el riesgo cardiovascular en la población que acude a los servicios de Atención Primaria, a través de la tabla SCORE. Método: Estudio descriptivo, observacional, transversal y multicéntrico en el que participaron 1324 profesionales (enfermeras, médicos, estudiantes, etc.) pertenecientes a las once Áreas Sanitarias de la Comunidad de Madrid, para determinar el riesgo cardiovascular mediante la tabla SCORE, en sujetos (40-65 a˜ nos) que acudieron voluntariamente a su centro de salud con motivo del Día Europeo de la Prevención del Riesgo Cardiovascular. Resultados: Se obtuvieron 5.025 cuestionarios recogidos en 142 centros. El 69,6% mujeres. Edad media de 53,1 a˜ nos (DE: 7,4). Tuvieron un SCORE alto un 4,1%; medio un 3,9% y bajo un 92,4%. Existen diferencias significativas entre el promedio del SCORE de hombres y mujeres, siendo mayor en hombres p < 0,001 (IC 95%: 0,9-1,1). Los hombres tenían un 10% más de probabilidad de tener un SCORE alto/moderado que las mujeres p < 0,001 (IC 95%: 6,2-12,3). A más nivel educativo el SCORE es inferior p < 0,001 (IC 95%: -1,1 -0,5). Las personas con sobrepeso y obesidad tuvieron un riesgo de 2,6 veces mayor que las normopeso p < 0,001 (IC 95%: 1,7-3,9). Conclusiones: El riesgo cardiovascular en general es bajo en personas que acuden a los centros de salud. En hombres es más probable un SCORE alto-moderado. Un bajo nivel de estudios y un sobrepeso-obesidad podrían estar asociados a un mayor riesgo de padecer un evento cardiovascular. © 2011 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Martin-Madrazo). Los miembros del Grupo REccAP se presentan en el Anexo 1.

1130-8621/$ – see front matter © 2011 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.enfcli.2011.09.004

La Estratificación del riesgo cardiovascular través de una actividad comunitaria

KEYWORDS Cardiovascular risk; Primary Health; Risk factors

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Cardiovascular risk stratification using the score scale on the European cardiovascular prevention risk day in health centres in the madrid region Abstract Objective: To quantify the cardiovascular risk in a Primary Health Care population using the SCORE chart. Method: Multicenter, observational, descriptive study including 1324 health professionals (nurses, physicians, students, etc) employees of any of the eleven Madrid Region Health Areas in order to determinate the cardiovascular risk by the SCORE chart in subjects between 40 and 65 years that attended to their health centre in a voluntary way because of the European Day of Prevention of Cardiovascular Risk. Results: A total of 5025 questionnaires were collected from 142 health centres, with 69.6% being completed by women. Mean age was 53.1 years (SD 7.4). A high SCORE was found in 4.1% of the population, a medium one in 3.9%, and low in 92.4%.. There were significant differences in the mean SCORE between men and women, with men having higher ones, P < .001 (95% CI, 0.9-1.1). The probability of men of having a medium/high SCORE was 10% higher than that of women P < .001 (95% CI, 6.2-12.3). Those with higher educational levels had lower SCORE results, P < .001 (95% CI, 1.1-0.5). Obese and over weight people had a 2.6 higher risk than those of normal weight, P < .001 (95% CI: 1.7-3.9). Conclusions: Cardiovascular risk is generally low in people who visit health centres. A Mediumhigh SCORE is more probable in men. Low educational level and overweight and obesity could be associated with a higher risk of being affected by a cardiovascular adverse event. © 2011 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.

Qué se conoce - Las actividades comunitarias son una de las herramientas más efectivas en el abordaje poblacional, y en concreto con las actividades relacionadas con los cambios en los estilos de vida. - La tabla SCORE es un método de cálculo de riesgo cardiovascular, útil, sencillo y de amplia difusión en Atención Primaria. - ‘‘Los días mundiales’’ dedicados a temas de salud, sirven para concienciar e informar a la población sobre la trascendencia de determinados problemas sanitarios.

Qué aporta - Describir una situación del nivel de riesgo cardiovascular en una muestra poblacional de la Comunidad de Madrid. - Dar a conocer la conmemoración del Día Europeo de la Prevención del Riesgo Cardiovascular. - Informar, motivar y concienciar del riesgo cardiovascular en personas con algún factor de riesgo, mediante la estratificación del riesgo cardiovascular con la tabla SCORE

Introducción Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la causa principal de muerte prematura en la mayoría de las poblaciones

del mundo occidental. En 2006, las ECV fueron la segunda causa de mortalidad en la población madrile˜ na, tanto en mujeres como en hombres, mostrando una tendencia descendente en los a˜ nos analizados (desde 1975), similar a lo que ocurre en Espa˜ na1 . Estas enfermedades representaron en 2006 la tercera causa de carga de enfermedad, con un componente importante de mortalidad. Los principales factores de riesgo cardiovascular (FRC) siguen siendo los mismos identificados hace varias décadas: consumo de tabaco, hipertensión arterial e hipercolesterolemia, así como diabetes, obesidad, sedentarismo. El conocimiento de la magnitud y el control de estos FRC, y en particular de su frecuente asociación, constituye un aspecto esencial para comprender la dimensión de este problema a escala poblacional y para llevar a cabo una prevención cardiovascular adecuada2 . La forma de abordar las enfermedades cardiovasculares ha cambiado, han aparecido iniciativas con EUROASPIRE3 , la Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la práctica clínica4 y la Adaptación Espa˜ nola del CEIPC en 20085 , que abogan por una atención multidisciplinar, y establecen como novedades más destacables la implementación de estrategias amplias de prevención primaria, desde un enfoque poblacional hasta el control de los FRC en las personas individuales, priorizando a los sujetos con un mayor riesgo cardiovascular. Los profesionales de medicina y enfermería de Atención Primaria adquieren un papel preponderante en esta apuesta por una estrategia global para la prevención cardiovascular. En concordancia con estas exigencias, la Sociedad de Enfermería Madrile˜ na de Atención Primaria (SEMAP) constituyó en el a˜ no 2008 la Red de Enfermería en cuidados cardiosaludables en Atención Primaria (REccAP), siendo una de sus finalidades favorecer el bienestar de los sujetos mediante el

346 autocuidado, la prevención y control de las enfermedades cardiovasculares. Con motivo de la conmemoración del Día Europeo de la Prevención del Riesgo Cardiovascular, la ReccAP realizó una actividad comunitaria en la Comunidad de Madrid (CAM) con los objetivos de informar, motivar y concienciar del riesgo cardiovascular en personas con algún factor de riesgo, mediante la estratificación del riesgo cardiovascular con la tabla SCORE; dar a conocer a la población la estrecha relación existente entre los estilos de vida y las enfermedades cardiovasculares, fomentando los autocuidados cardiosaludables. La Fourth Joint Task Force de la Sociedad Europea de Cardiología, el PAPPS y el CEIPC recomiendan la utilización del modelo Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), que estima el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular a lo largo de 10 a˜ nos para países de bajo riesgo y utilizando el colesterol total6---9 , afirmando que no es necesario calcular el riesgo en las personas que han tenido una enfermedad cardiovascular o presentan diabetes mellitus, ya que estos pacientes tienen un riesgo elevado, necesitando tratamiento y control intensivo. El propósito de este estudio es identificar el riesgo cardiovascular en la población consultante en Atención Primaria con motivo del Día Europeo de la Prevención del Riesgo Cardiovascular a través de la tabla SCORE.

Método Se realizó un estudio descriptivo observacional, transversal y multicéntrico en el que participaron 924 enfermeras, 90 médicos de familia, 271 estudiantes de enfermería y otros 39 profesionales (auxiliares de enfermería, celadores y administrativos) pertenecientes a las once Áreas Sanitarias de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM). Se incluyó en el proyecto a los sujetos que acudieron a su centro de salud el día 12 de marzo del a˜ no 2010 (Día Europeo de la Prevención del Riesgo Cardiovascular) con edades comprendidas entre los 40 y los 65 a˜ nos, que accedieron voluntariamente a participar en la actividad, y otorgaron expresamente su consentimiento. Fueron excluidos los sujetos que padecieran una ECV (IAM, angor, ictus, AIT, arteriopatía periférica), o tuvieran diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 y microalbuminuria elevada, según recomendaciones de las guías clínicas10 . Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Ramón y Cajal. La muestra de pacientes fue no probabilística y su tama˜ no se predeterminó previniendo intervenir aproximadamente en 80 centros de salud de la CAM con una adherencia entre los profesionales de un 25%. Por lo que se estimó que se realizaría la actividad entre 40 y 50 personas por centro de salud y se realizarían entre 3.200 y 4.000 estratificaciones del RCV en total. La selección de los centros de salud participantes resultó de la voluntariedad en participar en la actividad comunitaria, tras el ofrecimiento a todos los 258 centros de la CAM, por medio de una convocatoria realizada desde las gerencias de Atención Primaria. La recogida de datos de realizó a través de una intervención enfermera estructurada y protocolizada, que incluía: anamnesis, mediciones antropométricas (talla,

Á. Lizcano-Álvarez et al peso, perímetro abdominal), sociodemográficas (edad, sexo, nivel educativo), clínicas (presión arterial, tabaco, ejercicio físico, colesterol total), de comorbilidad (enfermedad CV previa, diabetes tipo 1 o 2), cualitativas (a quién acudiría para informarse de la prevención de enfermedades CV), y otra pregunta sobre satisfacción de la actividad realizada en la jornada y la tabla SCORE. El SCORE calcula la probabilidad de sufrir un evento vascular mortal (cardiaco o cerebral) en los próximos 10 a˜ nos en base a la edad, sexo, presión arterial, cifras de colesterol (c-total, o c-total/c-HDL) y presencia o ausencia de hábito tabáquico; considerando individuo de alto riesgo (SCORE > 5%); riesgo medio (SCORE 4-5%) y riesgo bajo (SCORE < 4%). Las tablas consideran la naturaleza multifactorial de la ECV, calculan el riesgo de todas las ECV ateroescleróticas, muestran cómo el riesgo aumenta con la edad, establecen un lenguaje común entre los sanitarios y con la nueva tabla del riesgo relativo, ilustra cómo una persona joven con un riesgo absoluto bajo puede estar con un riesgo relativo elevado. Antes del comienzo de la actividad se realizó un taller de formación de dos horas de duración entre los profesionales de enfermería participantes, con la finalidad de homogeneizar la recogida de los datos del protocolo (forma de realizar las mediciones, de rellenar el cuestionario, el tipo de información al paciente y el proceso de devolución de los resultados). El análisis descriptivo de las variables cualitativas se presenta en forma de frecuencias absolutas y relativas, y el de las variables continuas con el número de casos válidos, media y desviación típica. Para la comparación de las variables categóricas se utilizó el test de chi cuadrado. En el caso de variables continuas se utilizó la prueba ANOVA o la prueba t de Student para muestras independientes, y la prueba de Bonferroni. El nivel de significación utilizado para los test de contraste de hipótesis fue del 0,05. Los valores del índice de masa corporal (IMC) utilizados han sido: normopeso entre 18,5-24,9; sobrepeso entre 25-29,9 y obesidad ≥ 30,0. El tratamiento estadístico de los datos se realizó mediante el programa SPSS 16.0.

Resultados La actividad se desarrolló en 142 centros de salud (55% de los centros de la CAM) superando así en un 77% nuestra previsión inicial de participación que era de 80 centros de salud. Se obtuvieron 5.025 cuestionarios y se excluyeron 237 por no estar cumplimentados correctamente, considerando incorrectos aquellos que presentaban ausencia de datos para poder realizar el SCORE (sexo y edad), ausencia de más del 50% de las preguntas y escritura ininteligible. El 69,6% eran mujeres, con una edad media de 52,7 a˜ nos (DE: 7,4). Las características sociodemográficas así como clínicas y grado de satisfacción de la actividad realizada se describen en la tabla 1. El 75,1% (3.596) de los encuestados opinaron que acudirían al médico de familia, si necesitaban información sobre prevención de enfermedades cardiovasculares, 972 (20,3%) a su enfermera, 187 (3,9%), acudirían a internet, u a otros profesionales y finalmente 33,5 (0,7%) acudirían al farmacéutico.

La Estratificación del riesgo cardiovascular través de una actividad comunitaria Tabla 1 Características descriptivas de la muestra objeto de estudio

Tabla 2

Proporción de pacientes según cuestionario SCORE

Muestra (n: 4.788) Sexo Mujer

69,6%

Edad media (DE)

53,1 (7,4)

Nivel de estudios Sin estudios Ense˜ nanza primaria Ense˜ nanza secundaria Ense˜ nanza superior

3,0% 37,7% 32,5% 26,8%

Tabaco No fumador

75,0%

Actividad física 3 días semana Diariamente Alto gasto energético

45,2% 45,5% 9,3%

IMC Obesos Sobrepeso Normopeso

28,0% 42,3% 29,7%

Grado de satisfacción de la actividad Insatisfecho/poco satisfecho Satisfecho Muy satisfecho

1,8% 28,6% 69,6%

Colesterol medio (DE) Tensión arterial sistólica (media) Tensión arterial diastólica (media) Perímetro abdominal medio (DE)

211,1 (35,7) 125 (16,6) 76,2 (10,5) 95 (12,1)

DE: desviación estándar.

La tabla 2 muestra la proporción de pacientes con riesgo cardiovascular según SCORE en relación con las variables: sexo, nivel de estudios, tabaco, ejercicio e IMC. El SCORE fue superior en los hombres p < 0,001 (IC 95%: 0,9-1,1). El análisis univariable mostró que los hombres tenían un 10% más de probabilidad de tener un SCORE alto/medio que las mujeres, siendo estadísticamente significativo p < 0,001 (IC 95%: 7,3-14,2). Respecto al nivel educativo se comprobó que las personas con un nivel educativo inferior (sin estudios/estudios primarios) difieren de los que tienen estudios superiores (secundarios /universitarios) de manera significativa: p < 0,001 (IC 95%: -1,1 -0,5), a más nivel educativo el SCORE más bajo. Por otro lado, los pacientes con sobrepeso/ obesidad tenían un SCORE superior respecto al de personas con normopeso, siendo esta diferencia estadísticamente significativa p < 0,001 (IC 95%: -0,6 -0,4). Igualmente las personas con sobrepeso y obesidad tuvieron un riesgo de 2,6 veces al de las personas con normopeso para tener SCORE alto, siendo estadísticamente significativo p < 0,001 (IC 95%: 1,7-3,7). La relación entre SCORE y grado de ejercicio no ha mostrado ninguna diferencia significativa.

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Sexo Mujer Hombre Nivel de estudios Sin estudios Ense˜ nanza primaria Ense˜ nanza secundaria Ense˜ nanza superior Tabaco No fumador Fumador Actividad física 3 días semana Diariamente Alto gasto energético IMC Obeso Sobrepeso Normal

Riesgo Alto n = 67

Riesgo Medio n = 182

Riesgo Bajo n = 4.539

Valor p

0,3% 4,1%

1,3% 10,0%

98,4% 85,9%

0,001

0,8% 2,0%

13,6% 5,0%

85,6% 93,0%

0,001 0,001

1,5%

3,0%

95,5%

0,001

0,5%

2,1%

97,4%

0,001

0,8% 3,3%

3,2% 6,4%

96,0% 90,2%

0,001

1,4%

3,6%

95,0%

0,66

2,0% 1,0%

4,3% 4,8%

94,0% 94,2%

0,21 0,71

1,1% 1,8% 1,1%

6,5% 4,0% 1,5%

92,4% 94,2% 97,4%

0,001 0,001 0,001

Discusión Los resultados de este estudio sugieren que la población de referencia (entre 40-65 a˜ nos) que consultan en Atención Primaria tienen un riesgo bajo de desarrollar un evento mortal cardiovascular. Es destacable se˜ nalar que los hombres tienen un 10% más de probabilidad de tener un SCORE alto-medio que las mujeres. Este dato podemos relacionarlo con la tasa de morbilidad por ECV en Espa˜ na, pero no así con la tasa de mortalidad. La tasa de morbilidad hospitalaria en Espa˜ na fue por las ECV de 1.364 por 100.000 habitantes (1.551 en varones y 1.182 en mujeres)1 . Respecto a la formación cultural, nuestros resultados muestran que el bajo nivel de estudios es un factor que se asocia al riesgo de padecer evento cardiovascular mortal en 10 a˜ nos y coinciden con otros estudios como el «Twenty-07’ cohort study»11 que confirman la importancia de la educación en la prevención cardiovascular. Los individuos con mejores niveles educativos presentan un estilo de vida más saludable, lo que indica la necesidad de realizar actuaciones individuales y comunitarias encaminadas a conseguir hábitos de vida saludables en poblaciones con bajos niveles educativos. La elevada magnitud de asociación del SCORE ≥ 4 encontrado en las personas con sobrepeso y obesidad muestra que la intervención preventiva en este tipo de pacientes es muy necesaria, puesto que el sobrepeso y en especial la

348 obesidad son factores de riesgo independientes de enfermedad cardiovascular, además aumentan el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 y se asocian frecuentemente con hipertensión arterial, dislipemia y resistencia a la insulina. En los resultados obtenidos se observa que la mayoría de la población sigue considerando al médico de familia como referente para obtener información sanitaria, mientras que el rol de enfermería como educador e informador sanitario parece que todavía no ha calado suficientemente en la población, lo que refuerza la labor de la REccAP. La elevada proporción de pacientes que acudieron a la actividad y el alto grado de satisfacción de los usuarios, así como su aceptabilidad y su escasa o nula iatrogenia nos hacen reforzar la idea positiva de estas intervenciones en la población que va más allá de la pura medición estadística. La limitación más importante de nuestro trabajo es la posibilidad de que la población estudiada no sea representativa del conjunto de la población, dado que solo participaron pacientes consultantes en Atención Primaria que voluntariamente estaban dispuestos a conocer su nivel de riesgo cardiovascular, lo que puede expresar que los pacientes con mayor sensación de vulnerabilidad a la enfermedad CV son los que se autoseleccionan para el cribado. En conclusión, es necesario continuar trabajando en prevención, utilizando sencillos cuestionarios como el SCORE para identificar a la población en riesgo, siendo de especial interés su aplicación al subgrupo de pacientes con menor nivel sociocultural, y a los pacientes con obesidad y sobrepeso.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos Este estudio ha sido posible gracias a la colaboración de la población de estudio y de los compa˜ neros de los centros de salud de la Comunidad Autónoma de Madrid.

Anexo 1. Grupo REccAP: Esperanza Duralde, M. Dolores Serrano, M. López Gómez, Elena Ramos, Teresa Villar, Ángeles Álvarez, Julia Rodríguez, Mónica Sabuquillo, Margarita Álvarez, Jorge Geanini, M. Bego˜ na Ayuso, Ma del Mar Pérez, Matilde Jordán, Rosa García, Lourdes Pérez, Yolanda del Rey, Cristina de

Á. Lizcano-Álvarez et al Aubarede, Manuela Polo, Mónica Vaquero, M. Dolores Pérez, Carmelo Álvaro y Gema Lora

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