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Evaluación clínica y biofísica de la eficacia y seguridad de la urea al 20% en crema y loción en el tratamiento de la xerosis
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ORIGINAL
Evaluación clínica y biofísica de la eficacia y seguridad de la urea al 20% en crema y loción en el tratamiento de la xerosis Miquel Riberaa, Joaquim Collb, Alfons Miradac, Carles Trullásb, Dolors Costab y Carlos Ferrándizc a Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. b Laboratorio de Dermometrología. Laboratorios Isdin. Barcelona. c Departamento Médico. Laboratorios Isdin. Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN: Existen pocos estudios sobre la eficacia de los preparados de urea al 20% en el tratamiento de la xerosis. Realizamos este trabajo para comprobar la eficacia clínica y biológica y la tolerabilidad del tratamiento de la xerosis con urea en concentración del 20%, en crema y loción. MATERIAL Y MÉTODO: Se han realizado 2 estudios clínicos abiertos y observacionales con urea al 20% en crema –estudio A– y en loción –estudio B– siguiendo idénticos protocolos de trabajo. Para el estudio de la urea en crema, se seleccionó a 40 voluntarios de edades entre 35 y 60 años, y para el estudio de la loción, a 25 voluntarios entre 37 y 57 años, todos ellos diagnosticados de xerosis. La pauta de aplicación fue 2 veces al día durante 30 días. Las técnicas biofísicas no invasivas utilizadas midieron algunas propiedades físicas de la piel, como hidratación cutánea, pérdida transepidérmica de agua, descamación y propiedades biomecánicas de la piel (elasticidad, tonicidad y extensibilidad). RESULTADOS: Tanto en el estudio A como en el B, la mejoría de los parámetros clínicos (eritema, descamación, hiperqueratosis y prurito) fue estadísticamente significativa entre el día 0 y el día 30. La sequedad cutánea medida mediante una escala visual analógica (EVA) también mejoró de forma significativa. En el estudio biofísico, aumentaron de forma significativa la hidratación, la elasticidad, la extensibilidad y la tonicidad y disminuyó la pérdida transepidérmica de agua tanto con la crema como con la loción. La efectividad global fue del 95% con la crema y del 79% con la loción. No hubo reacciones adversas significativas. COMENTARIO: Los resultados de las valoraciones clínicas muestran la efectividad y la buena tolerabilidad tanto de la crema como de la loción para disminuir las manifestaciones clínicas de la xerosis. La determinación de las medidas biofísicas no invasivas demuestran que la crema y la loción mejoran la hidratación de la piel y su capacidad para retener agua. Esta mejora en el estado hídrico se manifiesta, además, en una mejora significativa de la elasticidad y la extensibilidad de la piel. Correspondencia: Dr. M. Ribera. Josep Renom, 59. 08201 Sabadell. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] 17
CONCLUSIONES: La aplicación, tanto de la crema de urea al 20% como de la loción, 2 veces al día durante un mes es bien tolerada y mejora de modo significativo las manifestaciones clínicas de la xerosis. Además la evaluación biofísica no invasiva nos permite afirmar que mejoran la hidratación, las propiedades biomecánicas y la función barrera de la piel. Palabras clave: Xerosis. Urea. Técnicas biofísicas no invasivas. Propiedades físicas de la piel. Hidratación cutánea.
Clinical and biophysical evaluation of the efficacy and safety of urea 20% cream and lotion in patients with xerosis INTRODUCTION: There are few studies on the efficiency of 20% urea preparations for the treatment of xerosis. Thus, this work was carried out to test the clinical and biological efficiency, as well as the tolerance, of the 20% urea treatment for xerosis both in the cream and in the lotion formats. MATERIAL AND METHOD: Two open clinical studies based on observation were carried out, both containing 20% urea. Both studies, study A and study B followed identical protocols. For the study with urea 20% cream, 40 volunteers with ages ranging from 35 to 60 were taken, and for the study with urea 20% lotion, 25 volunteers with ages ranging from 37 to 57 were taken. The totality of the volunteers had previously been diagnosed with xerosis. The treatment consisted of 2 applications a day during 30 days. The biophysical non-invasive techniques used to monitor the effects evaluated some physical properties of the skin, such as: skin hydration, transepidermis water loss, descamation and skin biomechanical properties (elasticity, toning and extensibility). RESULTS: Both studies A and B showed a statistically significant improvement of the clinical parameters (erythema, descamation, hyperkeratosis, and itching) from day 0 to day 30. Skin dryness, measured by means of a visual analogical scale (VAS), also showed a significant improvement. In the biophysical study, hydration, elasticity, extensibility and toning increased significantly, while the transepidermis water loss decreased significantly both with the cream and with the lotion. The global efficiency was of a 95% for the cream and of a 79% for the lotion. No adverse reactions were observed. COMMENT: The results of the clinical evaluations showed the efficiency and good tolerance of both the cream and the lotion when used to diminish the clinical symptoms of xerosis. The monitoring with biophysical non-invasive techniques proved that both the cream and the lotion improve skin hydration and its capacity to retain water. This increase in skin hydration also results in a significant improvement of its elasticity and extensibility. CONCLUSIONS: The application of 20% urea as cream or as lotion twice a day for a month shows a good tolerance and it significantly improves the clinical symptoms of xerosis. Furthermore, the biophysical non-invasive techniques make it possible to confirm the improvement of skin hydration, the improvement of the skin biomechanical properties and its barrier function. Key words: Xerosis. Urea. Biophysical non-invasive techniques. Skin physical properties. Skin hydration.
INTRODUCCIÓN La urea es conocida desde hace varias décadas por sus propiedades beneficiosas frente a ciertas enfermedades cutáneas que cursan con hiperqueratosis y/o sequedad de la piel1. Al principio se utilizó para el tratamiento de heridas infectadas2 y posteriormente para los eccemas, la ictiosis3,4, la dermatitis atópica, la psoriasis4,5 y el prurito6, la xerosis y el eccema xerótico7, y otros trastorPiel. 2005;20(1):3-7
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nos como el liquen simple crónico, las queratodermias palmoplantares, la pitiriasis alba, la queratosis folicular, los eccemas de manos y pies, la pitiriasis rosada y la distrofia ungueal8. También se ha descrito su eficacia como protector frente a irritantes lipófilos como los toluenos9. La urea o carbamida, diamida del ácido carbónico, es un producto de degradación natural de las proteínas humanas10. Se puede producir en cualquier órgano, tejido o líquido corporal y, de hecho, la orina humana contiene del 1,5 al 2% de urea11. En la piel, la urea es uno de los componentes del manto hidrolipídico, se excreta por el sudor10 y es un importante componente del natural moisturizing factor (NMF) en la emulsión hidrolipídica12, en concentración del 4-7%13. Cuando se aplica a la piel, la urea tiene una amplia variedad de acciones farmacológicas: hidratante, queratolítica7 y descamativa, antimicrobiana y antifúngica11,14, antiinflamatoria (antiproliferativa, antiedematosa, antipruriginosa)9; también posee una acción de inhibición enzimática, principalmente frente a proteasas, y un efecto tampón12,13. La urea es capaz de solubilizar y desnaturalizar las proteínas e incrementar la hidratación por su capacidad de unirse al agua y acelerar la penetración cutánea11. Se han llevado a cabo múltiples experimentos que han demostrado esta propiedad utilizando métodos como corneometría, medida de la conductividad, evaporimetría, perfilometría y microscopia electrónica12. Las concentraciones de urea de hasta el 20% son bien toleradas en la piel normal12,15,16 y ejercen una acción descamativa en el estrato córneo que facilita su penetración17. La xerosis afecta al 75% de las personas mayores de 64 años y se define como una deshidratación de la piel caracterizada por enrojecimiento, sequedad, descamación y una fisuración fina. Desde el punto de vista clínico, puede ser incómoda, causar prurito18,19 e incluso suponer un problema estético. También es muy frecuente en los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pues llega a afectar al 30% de los pacientes con enfermedad establecida20. Para el tratamiento de la xerosis, las concentraciones de urea que más se usan oscilan entre el 3 y el 10%. A pesar de su amplia utilización, la mayoría de los estudios se han realizado con concentraciones iguales o inferiores al 10%. Ante la falta de estudios, hemos planteado este trabajo para comprobar la eficacia y la seguridad del tratamiento de la xerosis con urea a una concentración del 20% en crema y loción. Además de la valoración clínica, se ha planteado una evaluación biofísica no invasiva que nos permite conocer objetiva y cuantitativamente el grado de hidratación y cómo se ven afectadas la descamación, la elasticidad, la extensibilidad y la tonicidad de la piel antes y después del tratamiento. MATERIAL Y MÉTODO Se han realizado 2 estudios clínicos abiertos y observacionales con la misma concentración de urea al 20%, pero con distintos excipientes, uno en crema –estudio A– y otro en loción –estudio B– siguiendo idénticos protocolos de trabajo. Piel. 2005;20(1):3-7
Para el estudio de la urea en crema, se seleccionó a 40 voluntarios de edades comprendidas entre los 35 y los 60 años, y para el estudio de urea al 20% en loción, a 25 voluntarios entre 37 y 57 años, todos ellos diagnosticados de xerosis. La pauta de aplicación fue 2 veces al día durante 30 días (duración de la prueba). Para realizar la evaluación tanto clínica como biofísica de la xerosis, se midió el área central de la misma zona de la cara anterior de las piernas. En la visita inicial (d0) se valoraron los parámetros clínicos y se midieron los parámetros biofísicos que se detallan a continuación. En la visita final (d30) se recogió de nuevo la misma información y además el valor global de la eficacia y tolerabilidad del producto, así como si se había producido algún efecto secundario. Los parámetros clínicos que se midió fueron el eritema, la descamación, la hiperqueratosis y el prurito. Se los valoró de acuerdo con una escala que medía 4 puntos (0, ausente; 1, mínimo; 2, moderado, y 3, intenso) según el grado del síntoma encontrado. Se midió la sequedad cutánea mediante una escala visual analógica (EVA) de 1 a 10 cm sin divisiones, en la que 0 corresponde a la normalidad y 10, a la máxima sequedad. Las técnicas biofísicas no invasivas utilizadas se basan en la medición de algunas propiedades físicas de la piel (transporte de agua, capacidad eléctrica), que es proporcional a alguna propiedad «biológica» de la piel que se evalúa (efecto barrera, hidratación, etc.). Las propiedades medidas fueron: Hidratación cutánea Se evaluó la hidratación de las capas superiores de la epidermis. Se utilizó, para el estudio de la urea al 20% en crema, el Corneometer CM 825 (Courage & Khazaka, Köln, Alemania) y, para el de la urea al 20% en loción, el Corneometer 820 (Courage & Khazaka, Köln, Alemania), instrumentos cuya sonda mide la capacidad eléctrica de la porción de piel a la que se aplica; la capacidad eléctrica es función de la constante dieléctrica del medio (piel) y ésta, a su vez, de la cantidad de agua presente. Por tanto, a las medidas del Corneometer corresponderá la función de hidratación. Pérdida transepidérmica de agua El método más usual y sencillo para la evaluación de la pérdida transepidérmica de agua (transepidermal water loss [TEWL]) es el llamado «de cámara abierta». Dicho método consiste en aplicar una cápsula abierta a la atmósfera, que contiene 2 higrosensores que quedan a unas distancias fijas y conocidas de la superficie de la piel. Tales sensores envían a la unidad central del aparato medidas de presión de vapor de agua a 2 distancias y, por tanto, un gradiente de presión de vapor que, aplicando la ley de Fick, se puede convertir en transporte de agua. En los 2 estudios, el aparato utilizado fue el Tewameter 300 (Courage & Khazaka, Köln, Alemania). Propiedades biomecánicas de la piel Entendemos por propiedades biomecánicas de la piel la elasticidad, la tonicidad y la extensibilidad medidas mediante una sonda. A través de un agujero de 2 mm de diámetro, la sonda succiona la piel obligándola a penetrar en su interior y mide ópticamente la deformación de la piel. En los 2 estudios, el aparato utilizado fue el Cutometer SEM 474 (Courage & Khazaka, Köln, Alemania) Descamación cutánea Se midió la descamación cutánea mediante una prueba epicutánea por abrasión con tira adhesiva D’Squam® (Cuderm) y la posterior tinción de los corneocitos extraídos con un colorante PMS –Polimultiple Stained: Toluidine blue, basic fuschin– (Delasco) y la lectura del color producido mediante un colorímetro Minolta, Cromameter CR 300. Se lee el color mediante las coordenadas CIE Lab (L* a* b*), y se utiliza el _ índice de descamación C = (a2 + b2) 1/2. Se llevó a cabo todas esas medidas en una sala climatizada (20 °C y un 40-50% de humedad relativa). Antes de realizar las evaluaciones, el voluntario dejó de aplicarse cualquier tipo de cosmético en la zona durante los 3 días anteriores para evitar cualquier alteración en las mediciones iniciales y, el mismo día, permanecía en reposo cómodamente tumbado durante 15 min antes de efectuar las mediciones para conseguir un adecuado equilibrio térmico. Transcurrido ese tiempo, se procedía a medir el área central de la cara anterior de las piernas tomando referencias anatómicas para asegurar las evaluaciones finales en la misma zona. 18
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80 Porcentaje
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Porcentaje
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40 20
20 0
60
Inicial crema
Final crema Ausente Mínimo
Inicial loción
0
Final loción
Inicial crema
Final crema Ausente Mínimo
Moderado Intenso
Figura 1. Valoración clínica de la evolución de la descamación tras la aplicación de una crema o una loción de urea al 20%.
Inicial loción
Final loción
Moderado Intenso
Figura 2. Valoración clínica de la evolución del prurito tras la aplicación de una crema o una loción de urea al 20%.
Una vez realizadas las medidas iniciales, se les suministraba la cantidad de producto suficiente para todo el tratamiento y se les decía que un día antes de que acudieran a la visita de control no se aplicaran el producto para evitar falsas mediciones con los aparatos correspondientes. Una vez finalizado el mes de aplicación, se repitieron las mediciones biofísicas en la zona de control escogida. Por último, se valoró la efectividad global y la tolerabilidad mediante una escala de 0 a 3, en la que 0 corresponde a una valoración mala; 1, moderada; 2, buena, y 3, excelente.
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Crema Loción
8 6 4
5
2
RESULTADOS
0
Los resultados de los estudios de la crema y de la loción se detallan por separado. Estudio A (crema de urea al 20%) A la valoración clínica, el eritema en la visita inicial estaba ausente en el 92,11% de la población, era mínimo en el 5,26% y moderado en el 2,63%, y pasó a estar ausente en el 100% en la visita de control. La descamación en la visita inicial era mínima en el 21,05%, moderada en el 47,37% e intensa en el 31,58%; a los 30 días estaba ausente en el 60,53%, era mínima en el 34,21% y moderada únicamente en el 5,26% y no había ya ningún paciente con descamación intensa (fig. 1). La hiperqueratosis en la visita inicial estaba ausente en el 57,50%, era mínima en el 37,50% y moderada en el 5% y pasó a estar ausente a los 30 días en el 100%. El prurito en la visita inicial es-
Inicial
Final
Figura 3. Valoración clínica mediante escala visual analógica de la evolución de la sequedad cutánea tras la aplicación de una crema o una loción de urea al 20%.
taba ausente en el 65,79%, era mínimo en el 23,68% y moderado en el 10,53% y a los 30 días pasó a estar ausente en el 94,74% y ser mínimo en el 5,26% (fig. 2). Se valoró la sequedad cutánea mediante una EVA; la intensidad inicial de 6,78 pasó a una final de 1,70 (fig. 3). Las diferencias en todos estos parámetros fueron estadísticamente significativas. Los resultados de los estudios biofísicos se detallan en la tabla I. La hidratación pasó de unos valores de 29,0
TABLA I. Resultados de las medidas biofísicas de la piel antes y después de la aplicación de crema y loción con urea al 20% UREA 20% CREMA INICIAL
Corneometer (u.a.) Tewameter (g/m2/h) Colorímetro (descamación) (C) Cutometer (elasticidad) (mm) Cutometer (extensibilidad) (mm) Cutometer (tonicidad) (mm)
29,0 ± 36,7 8,4 ± 3,1 26,0 ± 4,7 0,32 ± 0,07 0,35 ± 0,08 0,23 ± 0,07
UREA 20% LOCIÓN FINAL
38,0 ± 7,0* 6,4 ± 2,0* 24,1 ± 5,1* 0,36 ± 0,08* 0,40 ± 0,09* 0,27 ± 0,08*
INICIAL
39,6 ± 8,1 9,0 ± 2,5 32,3 ± 4,6 0,14 ± 0,04 0,17 ± 0,04 0,13 ± 0,03
FINAL
50,2 ± 8,9* 7,1 ± 2,2* 22,8 ± 9,5* 0,16 ± 0,03** 0,20 ± 0,04* 0,15 ± 0,04**
Las cifras expresan media ± desviación estándar; *p < 0,05; **p = 0,05. u.a.: unidades arbitrarias.
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Excelente (3)
Excelente (3)
Buena (2)
Buena (2)
Moderada (1)
Moderada (1) Crema Loción
Mala (0) 0
50
100
Porcentaje
6
Crema Loción
Mala (0) 0
20
40
60
80
100
Porcentaje
Figura 4. Valoración de la efectividad global de una crema y una loción de urea al 20%.
Figura 5. Valoración de la tolerabilidad de una crema y una loción de urea al 20%.
a 38,0, diferencias que son estadísticamente significativas. La TEWL disminuyó significativamente, pues pasó de unos valores de 8,4 a 6,4. La descamación cutánea también disminuyó significativamente (de 26 a 24,1), mientras que la elasticidad se incrementó de 0,32 a 0,36; la extensibilidad, de 0,35 a 0,40, y la tonicidad, de 0,23 a 0,27, todos ellos incrementos significativos. Finalmente, se valoró la efectividad global y la tolerabilidad mediante la escala de 0 a 3. En el caso de la efectividad (fig. 4), se obtuvo una puntuación media de 2,66 sobre 3, dado que más del 95% de la muestra la definió como excelente y buena, y en el de la tolerabilidad (fig. 5) se obtuvo una puntuación media de 1,95. Sólo 3 pacientes refirieron un leve prurito que no impidió en ningún caso continuar con el tratamiento.
elasticidad se incrementó de 0,14 a 0,16 y la extensibilidad también aumentó significativamente, de 0,17 a 0,20. Finalmente, la tonicidad subió de 0,13 a 0,15. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas. Por último, se valoró la efectividad global y la tolerabilidad (fig. 4). La efectividad obtuvo una puntuación media de 2,17 sobre 3, dado que más del 79% de la muestra la definió como buena o excelente, y la tolerabilidad (fig. 5) obtuvo una puntuación media de 1,75 tras el tratamiento de un mes. No hubo ninguna reacción adversa con urea al 20% en loción.
Estudio B (loción de urea al 20%) A la valoración clínica, el eritema en la visita inicial estaba ausente en el 75% de la población y era mínimo en el 25%, y a los 30 días estaba ausente en el 100% de los casos. La descamación en la visita inicial estaba ausente en el 4,17%, era mínima en el 20,83%, moderada en el 54,17% e intensa en el 20,83%, y a los 30 días estaba ausente en el 52,17%, era mínima en el 39,13% y moderada únicamente en el 8,70%, mientras que ningún paciente tenía ya descamación intensa (fig. 1). La hiperqueratosis en la visita inicial estaba ausente en el 62,50% y era mínima en el 29,17% y moderada en el 8,33%; a los 30 días estaba ausente en el 100%. El prurito, que en la visita inicial estaba ausente en el 66,67%, era mínimo en el 16,67%, moderado en el 4,17% e intenso en el 12,50%, a los 30 días pasó a estar ausente en el 100% de los casos (fig. 2). La sequedad cutánea pasó de una intensidad inicial de 6,46 a una final de 3,18 (fig. 3). Las medidas biofísicas (tabla I) evolucionaron de la siguiente forma: la hidratación pasó de unos valores de 39,6 a 50,2; la TEWL disminuyó de 9,0 a 7,1; la descamación cutánea también disminuyó, de 32,3 a 22,8; la Piel. 2005;20(1):3-7
COMENTARIO Los resultados de las valoraciones clínicas muestran la efectividad y la buena tolerabilidad tanto de la crema como de la loción de urea al 20% para disminuir las manifestaciones clínicas de la xerosis. La determinación de las medidas biofísicas no invasivas que permiten valorar objetivamente las distintas variables relacionadas con el estado de la piel, la hidratación, la TEWL, la descamación, la elasticidad, la extensibilidad y la tonicidad demostraron que tanto la crema como la loción con urea al 20% mejoran la hidratación de la piel y su capacidad para retener agua (disminución de la TEWL). Esta mejora en el estado hídrico se manifiesta además en una mejora significativa de la elasticidad y extensibilidad de la piel. Aunque hay cierta diferencia entre la crema y la loción, especialmente en lo que se refiere a la efectividad global, en la que es superior la crema, no es clínicamente relevante y puede explicarse por las características de los vehículos utilizados. Estos resultados permiten afirmar que la crema y la loción de urea al 20% mejoran de modo significativo las manifestaciones clínicas de la xerosis, pero además la evaluación biofísica no invasiva nos permite conocer objetivamente el grado de hidratación para finalmente poder concluir que la urea al 20%, tanto en crema como 20
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en loción, mejora las propiedades biomecánicas y la función barrera de la piel. La aplicación de la crema o de la loción 2 veces al día durante un mes ha resultado ser un tratamiento muy bien tolerado y con mínimos efectos adversos, ninguno con la loción y únicamente 3 casos con la crema, con prurito leve que no impidió continuar con el tratamiento. CONCLUSIONES Los presentes resultados demuestran que la urea al 20% (Ureadin® 20%), tanto en crema como en loción, es segura y eficaz y puede ser adecuada para el tratamiento de la xerosis.
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Evaluación clínica y biofísica de la eficacia y seguridad de la urea al 20% en crema y loción en el tratamiento de la xerosis Miquel Riberaa, Joaquim Collb, Alfons Miradac, Carles Trullásb, Dolors Costab y Carlos Ferrándizc a Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. b Laboratorio de Dermometrología. Laboratorios Isdin. Barcelona. c Departamento Médico. Laboratorios Isdin. Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN: Existen pocos estudios sobre la eficacia de los preparados de urea al 20% en el tratamiento de la xerosis. Realizamos este trabajo para comprobar la eficacia clínica y biológica y la tolerabilidad del tratamiento de la xerosis con urea en concentración del 20%, en crema y loción. MATERIAL Y MÉTODO: Se han realizado 2 estudios clínicos abiertos y observacionales con urea al 20% en crema –estudio A– y en loción –estudio B– siguiendo idénticos protocolos de trabajo. Para el estudio de la urea en crema, se seleccionó a 40 voluntarios de edades entre 35 y 60 años, y para el estudio de la loción, a 25 voluntarios entre 37 y 57 años, todos ellos diagnosticados de xerosis. La pauta de aplicación fue 2 veces al día durante 30 días. Las técnicas biofísicas no invasivas utilizadas midieron algunas propiedades físicas de la piel, como hidratación cutánea, pérdida transepidérmica de agua, descamación y propiedades biomecánicas de la piel (elasticidad, tonicidad y extensibilidad). RESULTADOS: Tanto en el estudio A como en el B, la mejoría de los parámetros clínicos (eritema, descamación, hiperqueratosis y prurito) fue estadísticamente significativa entre el día 0 y el día 30. La sequedad cutánea medida mediante una escala visual analógica (EVA) también mejoró de forma significativa. En el estudio biofísico, aumentaron de forma significativa la hidratación, la elasticidad, la extensibilidad y la tonicidad y disminuyó la pérdida transepidérmica de agua tanto con la crema como con la loción. La efectividad global fue del 95% con la crema y del 79% con la loción. No hubo reacciones adversas significativas. COMENTARIO: Los resultados de las valoraciones clínicas muestran la efectividad y la buena tolerabilidad tanto de la crema como de la loción para disminuir las manifestaciones clínicas de la xerosis. La determinación de las medidas biofísicas no invasivas demuestran que la crema y la loción mejoran la hidratación de la piel y su capacidad para retener agua. Esta mejora en el estado hídrico se manifiesta, además, en una mejora significativa de la elasticidad y la extensibilidad de la piel. Correspondencia: Dr. M. Ribera. Josep Renom, 59. 08201 Sabadell. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] 17
CONCLUSIONES: La aplicación, tanto de la crema de urea al 20% como de la loción, 2 veces al día durante un mes es bien tolerada y mejora de modo significativo las manifestaciones clínicas de la xerosis. Además la evaluación biofísica no invasiva nos permite afirmar que mejoran la hidratación, las propiedades biomecánicas y la función barrera de la piel. Palabras clave: Xerosis. Urea. Técnicas biofísicas no invasivas. Propiedades físicas de la piel. Hidratación cutánea.
Clinical and biophysical evaluation of the efficacy and safety of urea 20% cream and lotion in patients with xerosis INTRODUCTION: There are few studies on the efficiency of 20% urea preparations for the treatment of xerosis. Thus, this work was carried out to test the clinical and biological efficiency, as well as the tolerance, of the 20% urea treatment for xerosis both in the cream and in the lotion formats. MATERIAL AND METHOD: Two open clinical studies based on observation were carried out, both containing 20% urea. Both studies, study A and study B followed identical protocols. For the study with urea 20% cream, 40 volunteers with ages ranging from 35 to 60 were taken, and for the study with urea 20% lotion, 25 volunteers with ages ranging from 37 to 57 were taken. The totality of the volunteers had previously been diagnosed with xerosis. The treatment consisted of 2 applications a day during 30 days. The biophysical non-invasive techniques used to monitor the effects evaluated some physical properties of the skin, such as: skin hydration, transepidermis water loss, descamation and skin biomechanical properties (elasticity, toning and extensibility). RESULTS: Both studies A and B showed a statistically significant improvement of the clinical parameters (erythema, descamation, hyperkeratosis, and itching) from day 0 to day 30. Skin dryness, measured by means of a visual analogical scale (VAS), also showed a significant improvement. In the biophysical study, hydration, elasticity, extensibility and toning increased significantly, while the transepidermis water loss decreased significantly both with the cream and with the lotion. The global efficiency was of a 95% for the cream and of a 79% for the lotion. No adverse reactions were observed. COMMENT: The results of the clinical evaluations showed the efficiency and good tolerance of both the cream and the lotion when used to diminish the clinical symptoms of xerosis. The monitoring with biophysical non-invasive techniques proved that both the cream and the lotion improve skin hydration and its capacity to retain water. This increase in skin hydration also results in a significant improvement of its elasticity and extensibility. CONCLUSIONS: The application of 20% urea as cream or as lotion twice a day for a month shows a good tolerance and it significantly improves the clinical symptoms of xerosis. Furthermore, the biophysical non-invasive techniques make it possible to confirm the improvement of skin hydration, the improvement of the skin biomechanical properties and its barrier function. Key words: Xerosis. Urea. Biophysical non-invasive techniques. Skin physical properties. Skin hydration.
INTRODUCCIÓN La urea es conocida desde hace varias décadas por sus propiedades beneficiosas frente a ciertas enfermedades cutáneas que cursan con hiperqueratosis y/o sequedad de la piel1. Al principio se utilizó para el tratamiento de heridas infectadas2 y posteriormente para los eccemas, la ictiosis3,4, la dermatitis atópica, la psoriasis4,5 y el prurito6, la xerosis y el eccema xerótico7, y otros trastorPiel. 2005;20(1):3-7
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Ribera M, et al. Evaluación clínica y biofísica de la eficacia y seguridad de la urea al 20% en crema y loción en el tratamiento de la xerosis
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nos como el liquen simple crónico, las queratodermias palmoplantares, la pitiriasis alba, la queratosis folicular, los eccemas de manos y pies, la pitiriasis rosada y la distrofia ungueal8. También se ha descrito su eficacia como protector frente a irritantes lipófilos como los toluenos9. La urea o carbamida, diamida del ácido carbónico, es un producto de degradación natural de las proteínas humanas10. Se puede producir en cualquier órgano, tejido o líquido corporal y, de hecho, la orina humana contiene del 1,5 al 2% de urea11. En la piel, la urea es uno de los componentes del manto hidrolipídico, se excreta por el sudor10 y es un importante componente del natural moisturizing factor (NMF) en la emulsión hidrolipídica12, en concentración del 4-7%13. Cuando se aplica a la piel, la urea tiene una amplia variedad de acciones farmacológicas: hidratante, queratolítica7 y descamativa, antimicrobiana y antifúngica11,14, antiinflamatoria (antiproliferativa, antiedematosa, antipruriginosa)9; también posee una acción de inhibición enzimática, principalmente frente a proteasas, y un efecto tampón12,13. La urea es capaz de solubilizar y desnaturalizar las proteínas e incrementar la hidratación por su capacidad de unirse al agua y acelerar la penetración cutánea11. Se han llevado a cabo múltiples experimentos que han demostrado esta propiedad utilizando métodos como corneometría, medida de la conductividad, evaporimetría, perfilometría y microscopia electrónica12. Las concentraciones de urea de hasta el 20% son bien toleradas en la piel normal12,15,16 y ejercen una acción descamativa en el estrato córneo que facilita su penetración17. La xerosis afecta al 75% de las personas mayores de 64 años y se define como una deshidratación de la piel caracterizada por enrojecimiento, sequedad, descamación y una fisuración fina. Desde el punto de vista clínico, puede ser incómoda, causar prurito18,19 e incluso suponer un problema estético. También es muy frecuente en los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pues llega a afectar al 30% de los pacientes con enfermedad establecida20. Para el tratamiento de la xerosis, las concentraciones de urea que más se usan oscilan entre el 3 y el 10%. A pesar de su amplia utilización, la mayoría de los estudios se han realizado con concentraciones iguales o inferiores al 10%. Ante la falta de estudios, hemos planteado este trabajo para comprobar la eficacia y la seguridad del tratamiento de la xerosis con urea a una concentración del 20% en crema y loción. Además de la valoración clínica, se ha planteado una evaluación biofísica no invasiva que nos permite conocer objetiva y cuantitativamente el grado de hidratación y cómo se ven afectadas la descamación, la elasticidad, la extensibilidad y la tonicidad de la piel antes y después del tratamiento. MATERIAL Y MÉTODO Se han realizado 2 estudios clínicos abiertos y observacionales con la misma concentración de urea al 20%, pero con distintos excipientes, uno en crema –estudio A– y otro en loción –estudio B– siguiendo idénticos protocolos de trabajo. Piel. 2005;20(1):3-7
Para el estudio de la urea en crema, se seleccionó a 40 voluntarios de edades comprendidas entre los 35 y los 60 años, y para el estudio de urea al 20% en loción, a 25 voluntarios entre 37 y 57 años, todos ellos diagnosticados de xerosis. La pauta de aplicación fue 2 veces al día durante 30 días (duración de la prueba). Para realizar la evaluación tanto clínica como biofísica de la xerosis, se midió el área central de la misma zona de la cara anterior de las piernas. En la visita inicial (d0) se valoraron los parámetros clínicos y se midieron los parámetros biofísicos que se detallan a continuación. En la visita final (d30) se recogió de nuevo la misma información y además el valor global de la eficacia y tolerabilidad del producto, así como si se había producido algún efecto secundario. Los parámetros clínicos que se midió fueron el eritema, la descamación, la hiperqueratosis y el prurito. Se los valoró de acuerdo con una escala que medía 4 puntos (0, ausente; 1, mínimo; 2, moderado, y 3, intenso) según el grado del síntoma encontrado. Se midió la sequedad cutánea mediante una escala visual analógica (EVA) de 1 a 10 cm sin divisiones, en la que 0 corresponde a la normalidad y 10, a la máxima sequedad. Las técnicas biofísicas no invasivas utilizadas se basan en la medición de algunas propiedades físicas de la piel (transporte de agua, capacidad eléctrica), que es proporcional a alguna propiedad «biológica» de la piel que se evalúa (efecto barrera, hidratación, etc.). Las propiedades medidas fueron: Hidratación cutánea Se evaluó la hidratación de las capas superiores de la epidermis. Se utilizó, para el estudio de la urea al 20% en crema, el Corneometer CM 825 (Courage & Khazaka, Köln, Alemania) y, para el de la urea al 20% en loción, el Corneometer 820 (Courage & Khazaka, Köln, Alemania), instrumentos cuya sonda mide la capacidad eléctrica de la porción de piel a la que se aplica; la capacidad eléctrica es función de la constante dieléctrica del medio (piel) y ésta, a su vez, de la cantidad de agua presente. Por tanto, a las medidas del Corneometer corresponderá la función de hidratación. Pérdida transepidérmica de agua El método más usual y sencillo para la evaluación de la pérdida transepidérmica de agua (transepidermal water loss [TEWL]) es el llamado «de cámara abierta». Dicho método consiste en aplicar una cápsula abierta a la atmósfera, que contiene 2 higrosensores que quedan a unas distancias fijas y conocidas de la superficie de la piel. Tales sensores envían a la unidad central del aparato medidas de presión de vapor de agua a 2 distancias y, por tanto, un gradiente de presión de vapor que, aplicando la ley de Fick, se puede convertir en transporte de agua. En los 2 estudios, el aparato utilizado fue el Tewameter 300 (Courage & Khazaka, Köln, Alemania). Propiedades biomecánicas de la piel Entendemos por propiedades biomecánicas de la piel la elasticidad, la tonicidad y la extensibilidad medidas mediante una sonda. A través de un agujero de 2 mm de diámetro, la sonda succiona la piel obligándola a penetrar en su interior y mide ópticamente la deformación de la piel. En los 2 estudios, el aparato utilizado fue el Cutometer SEM 474 (Courage & Khazaka, Köln, Alemania) Descamación cutánea Se midió la descamación cutánea mediante una prueba epicutánea por abrasión con tira adhesiva D’Squam® (Cuderm) y la posterior tinción de los corneocitos extraídos con un colorante PMS –Polimultiple Stained: Toluidine blue, basic fuschin– (Delasco) y la lectura del color producido mediante un colorímetro Minolta, Cromameter CR 300. Se lee el color mediante las coordenadas CIE Lab (L* a* b*), y se utiliza el _ índice de descamación C = (a2 + b2) 1/2. Se llevó a cabo todas esas medidas en una sala climatizada (20 °C y un 40-50% de humedad relativa). Antes de realizar las evaluaciones, el voluntario dejó de aplicarse cualquier tipo de cosmético en la zona durante los 3 días anteriores para evitar cualquier alteración en las mediciones iniciales y, el mismo día, permanecía en reposo cómodamente tumbado durante 15 min antes de efectuar las mediciones para conseguir un adecuado equilibrio térmico. Transcurrido ese tiempo, se procedía a medir el área central de la cara anterior de las piernas tomando referencias anatómicas para asegurar las evaluaciones finales en la misma zona. 18
Ribera M, et al. Evaluación clínica y biofísica de la eficacia y seguridad de la urea al 20% en crema y loción en el tratamiento de la xerosis
80
80 Porcentaje
100
Porcentaje
100
60 40
40 20
20 0
60
Inicial crema
Final crema Ausente Mínimo
Inicial loción
0
Final loción
Inicial crema
Final crema Ausente Mínimo
Moderado Intenso
Figura 1. Valoración clínica de la evolución de la descamación tras la aplicación de una crema o una loción de urea al 20%.
Inicial loción
Final loción
Moderado Intenso
Figura 2. Valoración clínica de la evolución del prurito tras la aplicación de una crema o una loción de urea al 20%.
Una vez realizadas las medidas iniciales, se les suministraba la cantidad de producto suficiente para todo el tratamiento y se les decía que un día antes de que acudieran a la visita de control no se aplicaran el producto para evitar falsas mediciones con los aparatos correspondientes. Una vez finalizado el mes de aplicación, se repitieron las mediciones biofísicas en la zona de control escogida. Por último, se valoró la efectividad global y la tolerabilidad mediante una escala de 0 a 3, en la que 0 corresponde a una valoración mala; 1, moderada; 2, buena, y 3, excelente.
10
Crema Loción
8 6 4
5
2
RESULTADOS
0
Los resultados de los estudios de la crema y de la loción se detallan por separado. Estudio A (crema de urea al 20%) A la valoración clínica, el eritema en la visita inicial estaba ausente en el 92,11% de la población, era mínimo en el 5,26% y moderado en el 2,63%, y pasó a estar ausente en el 100% en la visita de control. La descamación en la visita inicial era mínima en el 21,05%, moderada en el 47,37% e intensa en el 31,58%; a los 30 días estaba ausente en el 60,53%, era mínima en el 34,21% y moderada únicamente en el 5,26% y no había ya ningún paciente con descamación intensa (fig. 1). La hiperqueratosis en la visita inicial estaba ausente en el 57,50%, era mínima en el 37,50% y moderada en el 5% y pasó a estar ausente a los 30 días en el 100%. El prurito en la visita inicial es-
Inicial
Final
Figura 3. Valoración clínica mediante escala visual analógica de la evolución de la sequedad cutánea tras la aplicación de una crema o una loción de urea al 20%.
taba ausente en el 65,79%, era mínimo en el 23,68% y moderado en el 10,53% y a los 30 días pasó a estar ausente en el 94,74% y ser mínimo en el 5,26% (fig. 2). Se valoró la sequedad cutánea mediante una EVA; la intensidad inicial de 6,78 pasó a una final de 1,70 (fig. 3). Las diferencias en todos estos parámetros fueron estadísticamente significativas. Los resultados de los estudios biofísicos se detallan en la tabla I. La hidratación pasó de unos valores de 29,0
TABLA I. Resultados de las medidas biofísicas de la piel antes y después de la aplicación de crema y loción con urea al 20% UREA 20% CREMA INICIAL
Corneometer (u.a.) Tewameter (g/m2/h) Colorímetro (descamación) (C) Cutometer (elasticidad) (mm) Cutometer (extensibilidad) (mm) Cutometer (tonicidad) (mm)
29,0 ± 36,7 8,4 ± 3,1 26,0 ± 4,7 0,32 ± 0,07 0,35 ± 0,08 0,23 ± 0,07
UREA 20% LOCIÓN FINAL
38,0 ± 7,0* 6,4 ± 2,0* 24,1 ± 5,1* 0,36 ± 0,08* 0,40 ± 0,09* 0,27 ± 0,08*
INICIAL
39,6 ± 8,1 9,0 ± 2,5 32,3 ± 4,6 0,14 ± 0,04 0,17 ± 0,04 0,13 ± 0,03
FINAL
50,2 ± 8,9* 7,1 ± 2,2* 22,8 ± 9,5* 0,16 ± 0,03** 0,20 ± 0,04* 0,15 ± 0,04**
Las cifras expresan media ± desviación estándar; *p < 0,05; **p = 0,05. u.a.: unidades arbitrarias.
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Ribera M, et al. Evaluación clínica y biofísica de la eficacia y seguridad de la urea al 20% en crema y loción en el tratamiento de la xerosis
Excelente (3)
Excelente (3)
Buena (2)
Buena (2)
Moderada (1)
Moderada (1) Crema Loción
Mala (0) 0
50
100
Porcentaje
6
Crema Loción
Mala (0) 0
20
40
60
80
100
Porcentaje
Figura 4. Valoración de la efectividad global de una crema y una loción de urea al 20%.
Figura 5. Valoración de la tolerabilidad de una crema y una loción de urea al 20%.
a 38,0, diferencias que son estadísticamente significativas. La TEWL disminuyó significativamente, pues pasó de unos valores de 8,4 a 6,4. La descamación cutánea también disminuyó significativamente (de 26 a 24,1), mientras que la elasticidad se incrementó de 0,32 a 0,36; la extensibilidad, de 0,35 a 0,40, y la tonicidad, de 0,23 a 0,27, todos ellos incrementos significativos. Finalmente, se valoró la efectividad global y la tolerabilidad mediante la escala de 0 a 3. En el caso de la efectividad (fig. 4), se obtuvo una puntuación media de 2,66 sobre 3, dado que más del 95% de la muestra la definió como excelente y buena, y en el de la tolerabilidad (fig. 5) se obtuvo una puntuación media de 1,95. Sólo 3 pacientes refirieron un leve prurito que no impidió en ningún caso continuar con el tratamiento.
elasticidad se incrementó de 0,14 a 0,16 y la extensibilidad también aumentó significativamente, de 0,17 a 0,20. Finalmente, la tonicidad subió de 0,13 a 0,15. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas. Por último, se valoró la efectividad global y la tolerabilidad (fig. 4). La efectividad obtuvo una puntuación media de 2,17 sobre 3, dado que más del 79% de la muestra la definió como buena o excelente, y la tolerabilidad (fig. 5) obtuvo una puntuación media de 1,75 tras el tratamiento de un mes. No hubo ninguna reacción adversa con urea al 20% en loción.
Estudio B (loción de urea al 20%) A la valoración clínica, el eritema en la visita inicial estaba ausente en el 75% de la población y era mínimo en el 25%, y a los 30 días estaba ausente en el 100% de los casos. La descamación en la visita inicial estaba ausente en el 4,17%, era mínima en el 20,83%, moderada en el 54,17% e intensa en el 20,83%, y a los 30 días estaba ausente en el 52,17%, era mínima en el 39,13% y moderada únicamente en el 8,70%, mientras que ningún paciente tenía ya descamación intensa (fig. 1). La hiperqueratosis en la visita inicial estaba ausente en el 62,50% y era mínima en el 29,17% y moderada en el 8,33%; a los 30 días estaba ausente en el 100%. El prurito, que en la visita inicial estaba ausente en el 66,67%, era mínimo en el 16,67%, moderado en el 4,17% e intenso en el 12,50%, a los 30 días pasó a estar ausente en el 100% de los casos (fig. 2). La sequedad cutánea pasó de una intensidad inicial de 6,46 a una final de 3,18 (fig. 3). Las medidas biofísicas (tabla I) evolucionaron de la siguiente forma: la hidratación pasó de unos valores de 39,6 a 50,2; la TEWL disminuyó de 9,0 a 7,1; la descamación cutánea también disminuyó, de 32,3 a 22,8; la Piel. 2005;20(1):3-7
COMENTARIO Los resultados de las valoraciones clínicas muestran la efectividad y la buena tolerabilidad tanto de la crema como de la loción de urea al 20% para disminuir las manifestaciones clínicas de la xerosis. La determinación de las medidas biofísicas no invasivas que permiten valorar objetivamente las distintas variables relacionadas con el estado de la piel, la hidratación, la TEWL, la descamación, la elasticidad, la extensibilidad y la tonicidad demostraron que tanto la crema como la loción con urea al 20% mejoran la hidratación de la piel y su capacidad para retener agua (disminución de la TEWL). Esta mejora en el estado hídrico se manifiesta además en una mejora significativa de la elasticidad y extensibilidad de la piel. Aunque hay cierta diferencia entre la crema y la loción, especialmente en lo que se refiere a la efectividad global, en la que es superior la crema, no es clínicamente relevante y puede explicarse por las características de los vehículos utilizados. Estos resultados permiten afirmar que la crema y la loción de urea al 20% mejoran de modo significativo las manifestaciones clínicas de la xerosis, pero además la evaluación biofísica no invasiva nos permite conocer objetivamente el grado de hidratación para finalmente poder concluir que la urea al 20%, tanto en crema como 20
Ribera M, et al. Evaluación clínica y biofísica de la eficacia y seguridad de la urea al 20% en crema y loción en el tratamiento de la xerosis
en loción, mejora las propiedades biomecánicas y la función barrera de la piel. La aplicación de la crema o de la loción 2 veces al día durante un mes ha resultado ser un tratamiento muy bien tolerado y con mínimos efectos adversos, ninguno con la loción y únicamente 3 casos con la crema, con prurito leve que no impidió continuar con el tratamiento. CONCLUSIONES Los presentes resultados demuestran que la urea al 20% (Ureadin® 20%), tanto en crema como en loción, es segura y eficaz y puede ser adecuada para el tratamiento de la xerosis.
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