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Evaluación de una intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide
G Model MEDCLI-3589; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original breve
Evaluación de una intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide Andrea Zacarías, Javier Narváez, Jesús Rodríguez Moreno, Montserrat Jordana, Joan M. Nolla y Carmen Gómez Vaquero ∗ Servicio de Reumatología, Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL)-Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 6 de febrero de 2016 Aceptado el 3 de marzo de 2016 On-line el xxx
Objetivos: Evaluar la efectividad de una intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en pacientes con artritis reumatoide. Métodos: Tras determinar sus FRCV y su riesgo cardiovascular (RCV) mediante SCORE modificado, se entregó a los pacientes una carta dirigida a su médico de familia, en la que se solicitaba su colaboración en el control de los FRCV y se especificaba el objetivo respecto al colesterol LDL. Tres meses después se registraron las intervenciones terapéuticas realizadas y su resultado. Resultados: Se incluyeron 211 pacientes, el 29% con un alto RCV. Se realizaron nuevos diagnósticos de FRCV en 100 (47%) casos. El médico de familia cambió el tratamiento en 2/12 diabetes, 30/84 HTA, 74/167 con elevación del colesterol LDL y 21/51 hipertrigliceridemias. El porcentaje de pacientes con buen control de cada FRCV pasó: a) en HTA, del 25 al 73%; b) en elevación del colesterol LDL, del 10 al 17%; y c) en hipertrigliceridemia, del 25 al 38%. Conclusiones: Mediante esta intervención se diagnosticaron nuevos FRCV en casi la mitad de los pacientes. Su efectividad sobre el control de los FRCV fue baja.
Palabras clave: Riesgo cardiovascular Artritis reumatoide SCORE Médico de familia Carta
˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2016 Elsevier Espana,
Assessment of an intervention on cardiovascular risk factors in patients with rheumatoid arthritis a b s t r a c t Keywords: Cardiovascular risk Rheumatoid arthritis SCORE General practitioner Letter
Objectives: To evaluate the effectiveness of an intervention on cardiovascular risk factors (CVRF) in patients with rheumatoid arthritis. Methods: After determining their CVRF and cardiovascular risk (CVR) by modified SCORE, we gave the patients a letter for their general practitioners in which they were requested for their cooperation in controlling CVRF and where the therapeutic goal for LDL cholesterol was specified. Three months later, any therapeutic intervention was recorded as well as the results. Results: We included 211 patients, 29% with a high CVR. There were new diagnoses of CVRF in 100 patients (47%). The general practitioner changed the treatment in 2/12 diabetes, 30/84 HBP, 74/167 with elevation of LDL cholesterol and 21/51 with hypertriglyceridemia. The percentage of patients with good control over CVRF was: a) in HBP, 25 to 73%; b) elevation of LDL cholesterol from 10 to 17%; and c) in hypertriglyceridemia, 25 to 38%. Conclusions: Through this intervention, a new CVRF was diagnosed in nearly half of the patients. The effectiveness of the intervention on CVRF was low. ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2016 Elsevier Espana,
Introducción ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Gómez Vaquero).
La artritis reumatoide (AR) se asocia a una elevada morbimortalidad cardiovascular1 a la que los factores de riesgo cardiovascular
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.03.020 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2016 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Zacarías A, et al. Evaluación de una intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.03.020
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(FRCV) clásicos solo contribuyen parcialmente, ya que el factor determinante es la inflamación crónica2 . El médico de familia es la puerta de entrada del sistema sanitario, lugar óptimo para detectar los FRCV, estratificar a los pacientes según su riesgo cardiovascular (RCV) y adoptar las medidas adecuadas en cada caso. En el caso particular de los pacientes con AR, la mejor estrategia para realizar el abordaje del RCV probablemente pasa por la colaboración entre ambos especialistas. En este trabajo se pretende evaluar el impacto de una intervención sobre los FRCV en pacientes con AR basada en la colaboración entre reumatólogos y médicos de familia.
Pacientes y métodos Estudio prospectivo transversal realizado en el Servicio de Reumatología de un hospital universitario de un área urbana del nordeste peninsular.
Población de estudio Los pacientes se seleccionaron de forma consecutiva según acudían a sus controles habituales en consultas externas. Todos cumplían los criterios de clasificación de la AR.
Departament de Salut
Apreciad@ compañer@: Los pacientes con artritis reumatoide (AR) presentan una arteriosclerosis acelerada secundaria al proceso inflamatorio crónico. Las complicaciones cardiovasculares en estos pacientes son más extensas que en la población general, se manifiestan de una forma menos típica y se acompañan de una mayor mortalidad. En los pacientes con AR habitualmente se realiza menor prevención primaria y secundaria. Sin embargo un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular puede tener una repercusión muy positiva en su pronóstico. Se debe establecer el riesgo individual de un paciente con AR de padecer complicaciones cardiovasculares e instaurar tratamiento consecuente. El tabaco debe ser suprimido en todo paciente con AR (GUIPCAR. Sociedad Española de Reumatología 2011). El control estricto de la tensión arterial es importante y se recomienda preferentemente la utilización de inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Las dislipidemias deben tratarse con estatinas y la concentración recomendada de colesterol LDL en los pacientes con AR es 2,5 mmol/L (Recomendaciones EULAR: Peters JM. Ann Rheum Dis 2010; 69: 325-331). El/La paciente Maria Castillejos Soriano (HC: 13721450), de 52 años de edad y un índice de masa corporal de 22 kg/m2, presenta como factores de riesgo cardiovascular: - consumo de tabaco - hipercolesterolemia Su SCORE (modificado según las recomendaciones EULAR) es del 1%. El objetivo terapéutico respecto a concentración sérica de colesterol LDL en est@ paciente es 2,5 mmol/L. Te agradeceríamos que asumieras el control de los factores de riesgo cardiovascular de est@ paciente siguiendo las recomendaciones especificadas en los párrafos anteriores. Cordialmente, Servicio de Reumatología
L’Hospitalet, 1/7/2016
Hospital Universitari de Bellvitge Feixa Llarga s/n 08907 L’Hospitalet de Llobregat Tel. 932 607 500 www.bellvitgehospital.cat
Figura 1. Ejemplo de carta entregada a un paciente y dirigida a su médico de familia.
Cómo citar este artículo: Zacarías A, et al. Evaluación de una intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.03.020
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Variables de estudio Variables demográficas y relacionadas con la historia de la AR. Se revisaron las historias clínicas para recoger: edad, sexo, duración de la enfermedad, presencia de manifestaciones extraarticulares, factor reumatoide y anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (ACPA), tratamiento de la AR. Parámetros de actividad de la enfermedad. Se determinaron de forma prospectiva en la visita de inicio: número de articulaciones dolorosas y tumefactas, evaluación global de la enfermedad por el paciente (EVA), velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y DAS28. Factores de riesgo cardiovascular. Los FRCV se registraron de forma prospectiva en la visita de inicio según la definición previa de Gonzalez-Gay et al.3 . Se contabilizaron como nuevos diagnósticos de FRCV aquellos no codificados y no tratados en la historia clínica informatizada de Atención Primaria. La descompensación de los FRCV se definió como la no consecución del objetivo terapéutico: HTA: 140/90 mmHg; colesterol LDL: concentración sérica mayor de 2,5 o 1,8 mmol/l, según protocolo de estudio; triglicéridos: concentración sérica mayor de 1,7 mmol/l. No se contabilizó la descompensación de la diabetes mellitus porque solo se disponía de la concentración sérica de glucosa. Episodios cardiovasculares. Se consideraron: cardiopatía isquémica confirmada por electrocardiograma, accidente cerebrovascular confirmado por tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral, enfermedad isquémica arterial periférica confirmada por doppler o arteriografía. Riesgo cardiovascular. El RCV se calculó con la tabla Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) para países de bajo RCV4 . En la ˜ población espanola se ha definido el alto RCV como SCORE ≥ 5%. Siguiendo las recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR)5 , se aplicó al SCORE el factor multiplicador de 1,5 a los pacientes que presentaban al menos 2 de los ˜ siguientes criterios: duración de la enfermedad superior a 10 anos, factor reumatoide o ACPA positivo o presencia de manifestaciones extraarticulares. Se utilizará el término SCORE modificado (SCOREm) para la nueva variable obtenida. Protocolo de estudio En la visita de inicio, tras la determinación de los FRCV y del RCV, se informó a los pacientes de que, por presentar una AR, su RCV es superior al de la población general, y de la necesidad de corregir sus FRCV, y se le entregó una carta dirigida a su médico de familia (fig. 1) en la que se le recordaba la importancia del control de los FRCV en el paciente con AR y se le solicitaba su colaboración. También se especificaban sus FRCV, su SCOREm y el objetivo terapéutico respecto a la concentración sérica de colesterol LDL (1,8 nmol/l [70 mg/dl] en los pacientes con alto RCV o antecedente de episodio cardiovascular y 2,5 nmol/l [100 mg/dl] en el resto). En la visita de control, 3 meses más tarde, se registró si se había realizado alguna intervención terapéutica y si se había conseguido el objetivo terapéutico. Análisis estadístico El estudio estadístico es descriptivo. Los resultados se presentan como media ± desviación estándar o valor absoluto (porcentaje). Resultados Se incluyeron 211 pacientes. Sus características se detallan en la tabla 1.
3
Tabla 1 Características demográficas de los pacientes y parámetros relacionados con la artritis reumatoide, su actividad y su tratamiento Edad en a˜ nos Sexo femenino Duración de la enfermedad en a˜ nos ˜ Duración mayor de 10 anos Factor reumatoide positivo Anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico positivos Erosiones Manifestaciones extraarticulares Tratamiento con glucocorticoides Tratamiento con FAME Tratamiento con fármaco biológico Número de articulaciones dolorosas Número de articulaciones tumefactas Escala analógica visual del dolor Velocidad de sedimentación globular, mm Proteína C reactiva, mg/l
60 ± 12 171 (81) 13 ± 9 116 (55) 153 (72) 119 (70) 140 (68) 38 (18) 147 (70) 182 (86) 67 (32) 1,5 ± 2,6 0,4 ± 1,1 16,0 ± 18,0 15,1 ± 13 7,3 ± 11,4
DAS28 Baja actividad (< 3,2) Moderada actividad (3,2-5,1) Alta actividad (> 5,1)
150 (71) 57 (27) 4 (2)
FAME: fármacos con actividad modificadora de la enfermedad. Los datos se muestran como media ± desviación estándar o valor absoluto (porcentaje).
En la tabla 2 se presentan los parámetros relacionados con el RCV. Siguiendo las recomendaciones EULAR, el SCORE se multiplicó por 1,5 en 88 pacientes (42%). En la visita de control se evidenció que el médico de familia había modificado al alza el tratamiento en 2 de 12 (17%) pacientes con diabetes, 30 de 84 (36%) pacientes con mal control de HTA, 74 de 167 (44%) pacientes con elevación del colesterol LDL y 21 de 51 (41%) pacientes con hipertrigliceridemia. Tabla 2 Parámetros relacionados con el riesgo cardiovascular en la población de pacientes con artritis reumatoide incluidos en el estudio Índice de masa corporal, kg/m2 Presión arterial sistólica, mmHg Presión arterial diastólica, mmHg Colesterol total sérico, nmol/l Colesterol LDL sérico, nmol/l Trigliceridemia, nmol/l Glucemia, mmol/l
27,2 ± 5,4 144 ± 21 82 ± 13 5,2 ± 0,9 3,0 ± 0,7 1,3 ± 0,6 5,3 ± 1,2
Prevalencia de FRCV Obesidad Tabaquismo Diabetes Hipertensión arterial Elevación del colesterol LDL Hipertrigliceridemia
53 (25) 36 (17) 12 (6) 108 (51) 112 (53) 48 (23)
Nuevos diagnósticos de FRCV Diabetes Hipertensión arterial Elevación del colesterol LDL Hipertrigliceridemia
100 (47) 1 (1) 18 (9) 82 (39) 27 (13)
FRCV en la visita basal Uno Dos Tres Más de tres SCORE, % SCORE modificado, % Pacientes con alto RCV SCOREm ≥ 5% Antecedente de evento cardiovascular
42 (20) 72 (34) 59 (28) 38 (13) 2,8 ± 2,8 3,4 ± 3,2 61 (29) 55 (26) 10 (5)
FRCV: factores de riesgo cardiovascular; RCV: riesgo cardiovascular. Los datos se muestran como media ± desviación estándar o valor absoluto (porcentaje).
Cómo citar este artículo: Zacarías A, et al. Evaluación de una intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.03.020
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Entre las 2 visitas realizadas, el porcentaje de pacientes con buen control de los FRCV pasó: a) en HTA, del 25 al 73%; b) en elevación del colesterol LDL, del 10 al 17%; y c) en hipertrigliceridemia, del 25 al 38%. Discusión La identificación y el tratamiento precoces de los pacientes con alto RCV es la mejor estrategia para disminuir su morbimortalidad. De los resultados de la intervención realizada destacan 2 datos: el número elevado de nuevos diagnósticos de FRCV y su baja efectividad respecto al control de estos. En relación con el primero, es probable que la transferencia de responsabilidad en el control general de los pacientes al reumatólogo haya podido determinar el elevado número de FRCV no diagnosticados. El establecimiento de consultas monográficas dedicadas a la evaluación y el tratamiento de los FRCV en los pacientes con AR (Cardio-Rheuma Clinic) ha demostrado una mayor eficacia respecto a la atención habitual6 . La baja efectividad de la intervención respecto al control de los FRCV puede deberse a varios factores. Por una parte, la respuesta de los médicos de familia contabilizada como cambios terapéuticos realizados es baja ya que en ninguno de los 3 FRCV evaluados se llega a modificar el tratamiento ni siquiera en la mitad de los pacientes. Por otra parte, que aquellos con buen control del colesterol LDL y de los triglicéridos séricos lleguen solo al 17 y 38%, respectivamente, puede deberse también a que un período de observación de 3 meses sea demasiado corto y no haya dado tiempo a intensificar el tratamiento en los casos necesarios. En una Cardio-Rheuma Clinic, el objetivo se consiguió en aproximadamente el 90% de los pacientes al cabo de una media de al menos 3 consultas7 . Una de las razones que podrían justificar la baja implicación de los médicos de familia podría ser que no fueron informados previamente acerca de la implementación de esta iniciativa. Tampoco se les realizó ninguna formación específica acerca del incremento del RCV en los pacientes con AR y de la existencia de unas recomendaciones internacionales para la prevención de episodios cardiovasculares. Además, es posible que la redacción de la carta no fuera la más apropiada para favorecer su colaboración. Por último, los médicos de familia aplican unas recomendaciones de prevención del RCV en población general basadas en la tabla REgistre GIroní del COR (REGICOR)8 . En muchos casos, la discordancia SCORE-REGICOR y la no aplicación del factor multiplicador parecen ser los motivos para no tratar los FRCV. Ni en población general9 ni en pacientes con AR10 se ha demostrado que REGICOR sea superior ˜ a SCORE en la determinación del RCV en población espanola.
˜ Entre las debilidades del estudio se deben contar el bajo tamano muestral y el corto período de seguimiento después de la intervención realizada, insuficiente para observar los cambios esperados. En vista de estos resultados y de los presentados por autores internacionales, parece que para un abordaje adecuado del control de los FRCV en los pacientes con AR, o bien mejora la coordinación entre médicos de familia y reumatólogos, o bien estos últimos se implican más trabajando de forma protocolizada en consultas monográficas, a imagen de las clínicas de artritis de inicio con estrategia de tratamiento por objetivos de la actividad de la enfermedad. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Avina-Zubieta JA, Thomas J, Sadatsafavi M, Lehman AJ, Lacaille D. Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: A meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis. 2012;71:1524–9. 2. Sattar N, McCarey DW, Capell H, McInnes IB. Explaining how “high-grade” systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation. 2003;108:2957–63. ˜ 3. Gonzalez-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, Lopez-Diaz MJ, Pineiro A, Garcia-Porrua C, Miranda-Filloy JA, et al. HLA-DRB1 and persistent chronic inflammation contribute to cardiovascular events and cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2007;57:125–32. 4. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, de Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987–1003. 5. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, Dijkmans BA, Nicola P, Kvien TK, et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69:325–31. 6. Ikdahl E, Rollefstad S, Olsen IC, Kvien TK, Hansen IJ, Soldal DM, et al. EULAR task force recommendations on annual cardiovascular risk assessment for patients with rheumatoid arthritis: An audit of the success of implementation in a rheumatology outpatient clinic. Biomed Res Int. 2015;2015:515280. 7. Rollefstad S, Kvien TK, Holme I, Eirheim AS, Pedersen TR, Semb AG. Treatment to lipid targets in patients with inflammatory joint diseases in a preventive cardiorheuma clinic. Ann Rheum Dis. 2013;72:1968–74. 8. Ramos R, Solanas P, Cordón F, Rohlfs I, Elosua R, Sala J, et al. [Comparison of population coronary heart disease risk estimated by the Framingham original and REGICOR calibrated functions] Spanish. Med Clin (Barc). 2003;121:521–6. ˜ 9. Buitrago Ramírez F, Canón Barroso L, Díaz Herrera N, Cruces Muro E, Bravo Simón B, Pérez Sánchez I. [Comparison of the SCORE function chart and the Framingham-REGICOR equation to estimate the cardiovascular risk in an urban population after 10 years of follow-up] Spanish. Med Clin (Barc). 2006;127:368–73. 10. Gómez-Vaquero C, Corrales A, Zacarías A, Rueda-Gotor J, Blanco R, GonzálezJuanatey C, et al. SCORE and REGICOR function charts underestimate the cardiovascular risk in Spanish patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2013;15:R91.
Cómo citar este artículo: Zacarías A, et al. Evaluación de una intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.03.020
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Evaluación de una intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide Andrea Zacarías, Javier Narváez, Jesús Rodríguez Moreno, Montserrat Jordana, Joan M. Nolla y Carmen Gómez Vaquero ∗ Servicio de Reumatología, Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL)-Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na
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Objetivos: Evaluar la efectividad de una intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en pacientes con artritis reumatoide. Métodos: Tras determinar sus FRCV y su riesgo cardiovascular (RCV) mediante SCORE modificado, se entregó a los pacientes una carta dirigida a su médico de familia, en la que se solicitaba su colaboración en el control de los FRCV y se especificaba el objetivo respecto al colesterol LDL. Tres meses después se registraron las intervenciones terapéuticas realizadas y su resultado. Resultados: Se incluyeron 211 pacientes, el 29% con un alto RCV. Se realizaron nuevos diagnósticos de FRCV en 100 (47%) casos. El médico de familia cambió el tratamiento en 2/12 diabetes, 30/84 HTA, 74/167 con elevación del colesterol LDL y 21/51 hipertrigliceridemias. El porcentaje de pacientes con buen control de cada FRCV pasó: a) en HTA, del 25 al 73%; b) en elevación del colesterol LDL, del 10 al 17%; y c) en hipertrigliceridemia, del 25 al 38%. Conclusiones: Mediante esta intervención se diagnosticaron nuevos FRCV en casi la mitad de los pacientes. Su efectividad sobre el control de los FRCV fue baja.
Palabras clave: Riesgo cardiovascular Artritis reumatoide SCORE Médico de familia Carta
˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2016 Elsevier Espana,
Assessment of an intervention on cardiovascular risk factors in patients with rheumatoid arthritis a b s t r a c t Keywords: Cardiovascular risk Rheumatoid arthritis SCORE General practitioner Letter
Objectives: To evaluate the effectiveness of an intervention on cardiovascular risk factors (CVRF) in patients with rheumatoid arthritis. Methods: After determining their CVRF and cardiovascular risk (CVR) by modified SCORE, we gave the patients a letter for their general practitioners in which they were requested for their cooperation in controlling CVRF and where the therapeutic goal for LDL cholesterol was specified. Three months later, any therapeutic intervention was recorded as well as the results. Results: We included 211 patients, 29% with a high CVR. There were new diagnoses of CVRF in 100 patients (47%). The general practitioner changed the treatment in 2/12 diabetes, 30/84 HBP, 74/167 with elevation of LDL cholesterol and 21/51 with hypertriglyceridemia. The percentage of patients with good control over CVRF was: a) in HBP, 25 to 73%; b) elevation of LDL cholesterol from 10 to 17%; and c) in hypertriglyceridemia, 25 to 38%. Conclusions: Through this intervention, a new CVRF was diagnosed in nearly half of the patients. The effectiveness of the intervention on CVRF was low. ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2016 Elsevier Espana,
Introducción ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Gómez Vaquero).
La artritis reumatoide (AR) se asocia a una elevada morbimortalidad cardiovascular1 a la que los factores de riesgo cardiovascular
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Cómo citar este artículo: Zacarías A, et al. Evaluación de una intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.03.020
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(FRCV) clásicos solo contribuyen parcialmente, ya que el factor determinante es la inflamación crónica2 . El médico de familia es la puerta de entrada del sistema sanitario, lugar óptimo para detectar los FRCV, estratificar a los pacientes según su riesgo cardiovascular (RCV) y adoptar las medidas adecuadas en cada caso. En el caso particular de los pacientes con AR, la mejor estrategia para realizar el abordaje del RCV probablemente pasa por la colaboración entre ambos especialistas. En este trabajo se pretende evaluar el impacto de una intervención sobre los FRCV en pacientes con AR basada en la colaboración entre reumatólogos y médicos de familia.
Pacientes y métodos Estudio prospectivo transversal realizado en el Servicio de Reumatología de un hospital universitario de un área urbana del nordeste peninsular.
Población de estudio Los pacientes se seleccionaron de forma consecutiva según acudían a sus controles habituales en consultas externas. Todos cumplían los criterios de clasificación de la AR.
Departament de Salut
Apreciad@ compañer@: Los pacientes con artritis reumatoide (AR) presentan una arteriosclerosis acelerada secundaria al proceso inflamatorio crónico. Las complicaciones cardiovasculares en estos pacientes son más extensas que en la población general, se manifiestan de una forma menos típica y se acompañan de una mayor mortalidad. En los pacientes con AR habitualmente se realiza menor prevención primaria y secundaria. Sin embargo un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular puede tener una repercusión muy positiva en su pronóstico. Se debe establecer el riesgo individual de un paciente con AR de padecer complicaciones cardiovasculares e instaurar tratamiento consecuente. El tabaco debe ser suprimido en todo paciente con AR (GUIPCAR. Sociedad Española de Reumatología 2011). El control estricto de la tensión arterial es importante y se recomienda preferentemente la utilización de inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Las dislipidemias deben tratarse con estatinas y la concentración recomendada de colesterol LDL en los pacientes con AR es 2,5 mmol/L (Recomendaciones EULAR: Peters JM. Ann Rheum Dis 2010; 69: 325-331). El/La paciente Maria Castillejos Soriano (HC: 13721450), de 52 años de edad y un índice de masa corporal de 22 kg/m2, presenta como factores de riesgo cardiovascular: - consumo de tabaco - hipercolesterolemia Su SCORE (modificado según las recomendaciones EULAR) es del 1%. El objetivo terapéutico respecto a concentración sérica de colesterol LDL en est@ paciente es 2,5 mmol/L. Te agradeceríamos que asumieras el control de los factores de riesgo cardiovascular de est@ paciente siguiendo las recomendaciones especificadas en los párrafos anteriores. Cordialmente, Servicio de Reumatología
L’Hospitalet, 1/7/2016
Hospital Universitari de Bellvitge Feixa Llarga s/n 08907 L’Hospitalet de Llobregat Tel. 932 607 500 www.bellvitgehospital.cat
Figura 1. Ejemplo de carta entregada a un paciente y dirigida a su médico de familia.
Cómo citar este artículo: Zacarías A, et al. Evaluación de una intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.03.020
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Variables de estudio Variables demográficas y relacionadas con la historia de la AR. Se revisaron las historias clínicas para recoger: edad, sexo, duración de la enfermedad, presencia de manifestaciones extraarticulares, factor reumatoide y anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (ACPA), tratamiento de la AR. Parámetros de actividad de la enfermedad. Se determinaron de forma prospectiva en la visita de inicio: número de articulaciones dolorosas y tumefactas, evaluación global de la enfermedad por el paciente (EVA), velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y DAS28. Factores de riesgo cardiovascular. Los FRCV se registraron de forma prospectiva en la visita de inicio según la definición previa de Gonzalez-Gay et al.3 . Se contabilizaron como nuevos diagnósticos de FRCV aquellos no codificados y no tratados en la historia clínica informatizada de Atención Primaria. La descompensación de los FRCV se definió como la no consecución del objetivo terapéutico: HTA: 140/90 mmHg; colesterol LDL: concentración sérica mayor de 2,5 o 1,8 mmol/l, según protocolo de estudio; triglicéridos: concentración sérica mayor de 1,7 mmol/l. No se contabilizó la descompensación de la diabetes mellitus porque solo se disponía de la concentración sérica de glucosa. Episodios cardiovasculares. Se consideraron: cardiopatía isquémica confirmada por electrocardiograma, accidente cerebrovascular confirmado por tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral, enfermedad isquémica arterial periférica confirmada por doppler o arteriografía. Riesgo cardiovascular. El RCV se calculó con la tabla Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) para países de bajo RCV4 . En la ˜ población espanola se ha definido el alto RCV como SCORE ≥ 5%. Siguiendo las recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR)5 , se aplicó al SCORE el factor multiplicador de 1,5 a los pacientes que presentaban al menos 2 de los ˜ siguientes criterios: duración de la enfermedad superior a 10 anos, factor reumatoide o ACPA positivo o presencia de manifestaciones extraarticulares. Se utilizará el término SCORE modificado (SCOREm) para la nueva variable obtenida. Protocolo de estudio En la visita de inicio, tras la determinación de los FRCV y del RCV, se informó a los pacientes de que, por presentar una AR, su RCV es superior al de la población general, y de la necesidad de corregir sus FRCV, y se le entregó una carta dirigida a su médico de familia (fig. 1) en la que se le recordaba la importancia del control de los FRCV en el paciente con AR y se le solicitaba su colaboración. También se especificaban sus FRCV, su SCOREm y el objetivo terapéutico respecto a la concentración sérica de colesterol LDL (1,8 nmol/l [70 mg/dl] en los pacientes con alto RCV o antecedente de episodio cardiovascular y 2,5 nmol/l [100 mg/dl] en el resto). En la visita de control, 3 meses más tarde, se registró si se había realizado alguna intervención terapéutica y si se había conseguido el objetivo terapéutico. Análisis estadístico El estudio estadístico es descriptivo. Los resultados se presentan como media ± desviación estándar o valor absoluto (porcentaje). Resultados Se incluyeron 211 pacientes. Sus características se detallan en la tabla 1.
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Tabla 1 Características demográficas de los pacientes y parámetros relacionados con la artritis reumatoide, su actividad y su tratamiento Edad en a˜ nos Sexo femenino Duración de la enfermedad en a˜ nos ˜ Duración mayor de 10 anos Factor reumatoide positivo Anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico positivos Erosiones Manifestaciones extraarticulares Tratamiento con glucocorticoides Tratamiento con FAME Tratamiento con fármaco biológico Número de articulaciones dolorosas Número de articulaciones tumefactas Escala analógica visual del dolor Velocidad de sedimentación globular, mm Proteína C reactiva, mg/l
60 ± 12 171 (81) 13 ± 9 116 (55) 153 (72) 119 (70) 140 (68) 38 (18) 147 (70) 182 (86) 67 (32) 1,5 ± 2,6 0,4 ± 1,1 16,0 ± 18,0 15,1 ± 13 7,3 ± 11,4
DAS28 Baja actividad (< 3,2) Moderada actividad (3,2-5,1) Alta actividad (> 5,1)
150 (71) 57 (27) 4 (2)
FAME: fármacos con actividad modificadora de la enfermedad. Los datos se muestran como media ± desviación estándar o valor absoluto (porcentaje).
En la tabla 2 se presentan los parámetros relacionados con el RCV. Siguiendo las recomendaciones EULAR, el SCORE se multiplicó por 1,5 en 88 pacientes (42%). En la visita de control se evidenció que el médico de familia había modificado al alza el tratamiento en 2 de 12 (17%) pacientes con diabetes, 30 de 84 (36%) pacientes con mal control de HTA, 74 de 167 (44%) pacientes con elevación del colesterol LDL y 21 de 51 (41%) pacientes con hipertrigliceridemia. Tabla 2 Parámetros relacionados con el riesgo cardiovascular en la población de pacientes con artritis reumatoide incluidos en el estudio Índice de masa corporal, kg/m2 Presión arterial sistólica, mmHg Presión arterial diastólica, mmHg Colesterol total sérico, nmol/l Colesterol LDL sérico, nmol/l Trigliceridemia, nmol/l Glucemia, mmol/l
27,2 ± 5,4 144 ± 21 82 ± 13 5,2 ± 0,9 3,0 ± 0,7 1,3 ± 0,6 5,3 ± 1,2
Prevalencia de FRCV Obesidad Tabaquismo Diabetes Hipertensión arterial Elevación del colesterol LDL Hipertrigliceridemia
53 (25) 36 (17) 12 (6) 108 (51) 112 (53) 48 (23)
Nuevos diagnósticos de FRCV Diabetes Hipertensión arterial Elevación del colesterol LDL Hipertrigliceridemia
100 (47) 1 (1) 18 (9) 82 (39) 27 (13)
FRCV en la visita basal Uno Dos Tres Más de tres SCORE, % SCORE modificado, % Pacientes con alto RCV SCOREm ≥ 5% Antecedente de evento cardiovascular
42 (20) 72 (34) 59 (28) 38 (13) 2,8 ± 2,8 3,4 ± 3,2 61 (29) 55 (26) 10 (5)
FRCV: factores de riesgo cardiovascular; RCV: riesgo cardiovascular. Los datos se muestran como media ± desviación estándar o valor absoluto (porcentaje).
Cómo citar este artículo: Zacarías A, et al. Evaluación de una intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.03.020
G Model MEDCLI-3589; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS A. Zacarías et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
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Entre las 2 visitas realizadas, el porcentaje de pacientes con buen control de los FRCV pasó: a) en HTA, del 25 al 73%; b) en elevación del colesterol LDL, del 10 al 17%; y c) en hipertrigliceridemia, del 25 al 38%. Discusión La identificación y el tratamiento precoces de los pacientes con alto RCV es la mejor estrategia para disminuir su morbimortalidad. De los resultados de la intervención realizada destacan 2 datos: el número elevado de nuevos diagnósticos de FRCV y su baja efectividad respecto al control de estos. En relación con el primero, es probable que la transferencia de responsabilidad en el control general de los pacientes al reumatólogo haya podido determinar el elevado número de FRCV no diagnosticados. El establecimiento de consultas monográficas dedicadas a la evaluación y el tratamiento de los FRCV en los pacientes con AR (Cardio-Rheuma Clinic) ha demostrado una mayor eficacia respecto a la atención habitual6 . La baja efectividad de la intervención respecto al control de los FRCV puede deberse a varios factores. Por una parte, la respuesta de los médicos de familia contabilizada como cambios terapéuticos realizados es baja ya que en ninguno de los 3 FRCV evaluados se llega a modificar el tratamiento ni siquiera en la mitad de los pacientes. Por otra parte, que aquellos con buen control del colesterol LDL y de los triglicéridos séricos lleguen solo al 17 y 38%, respectivamente, puede deberse también a que un período de observación de 3 meses sea demasiado corto y no haya dado tiempo a intensificar el tratamiento en los casos necesarios. En una Cardio-Rheuma Clinic, el objetivo se consiguió en aproximadamente el 90% de los pacientes al cabo de una media de al menos 3 consultas7 . Una de las razones que podrían justificar la baja implicación de los médicos de familia podría ser que no fueron informados previamente acerca de la implementación de esta iniciativa. Tampoco se les realizó ninguna formación específica acerca del incremento del RCV en los pacientes con AR y de la existencia de unas recomendaciones internacionales para la prevención de episodios cardiovasculares. Además, es posible que la redacción de la carta no fuera la más apropiada para favorecer su colaboración. Por último, los médicos de familia aplican unas recomendaciones de prevención del RCV en población general basadas en la tabla REgistre GIroní del COR (REGICOR)8 . En muchos casos, la discordancia SCORE-REGICOR y la no aplicación del factor multiplicador parecen ser los motivos para no tratar los FRCV. Ni en población general9 ni en pacientes con AR10 se ha demostrado que REGICOR sea superior ˜ a SCORE en la determinación del RCV en población espanola.
˜ Entre las debilidades del estudio se deben contar el bajo tamano muestral y el corto período de seguimiento después de la intervención realizada, insuficiente para observar los cambios esperados. En vista de estos resultados y de los presentados por autores internacionales, parece que para un abordaje adecuado del control de los FRCV en los pacientes con AR, o bien mejora la coordinación entre médicos de familia y reumatólogos, o bien estos últimos se implican más trabajando de forma protocolizada en consultas monográficas, a imagen de las clínicas de artritis de inicio con estrategia de tratamiento por objetivos de la actividad de la enfermedad. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Avina-Zubieta JA, Thomas J, Sadatsafavi M, Lehman AJ, Lacaille D. Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: A meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis. 2012;71:1524–9. 2. Sattar N, McCarey DW, Capell H, McInnes IB. Explaining how “high-grade” systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation. 2003;108:2957–63. ˜ 3. Gonzalez-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, Lopez-Diaz MJ, Pineiro A, Garcia-Porrua C, Miranda-Filloy JA, et al. HLA-DRB1 and persistent chronic inflammation contribute to cardiovascular events and cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2007;57:125–32. 4. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, de Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987–1003. 5. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, Dijkmans BA, Nicola P, Kvien TK, et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69:325–31. 6. Ikdahl E, Rollefstad S, Olsen IC, Kvien TK, Hansen IJ, Soldal DM, et al. EULAR task force recommendations on annual cardiovascular risk assessment for patients with rheumatoid arthritis: An audit of the success of implementation in a rheumatology outpatient clinic. Biomed Res Int. 2015;2015:515280. 7. Rollefstad S, Kvien TK, Holme I, Eirheim AS, Pedersen TR, Semb AG. Treatment to lipid targets in patients with inflammatory joint diseases in a preventive cardiorheuma clinic. Ann Rheum Dis. 2013;72:1968–74. 8. Ramos R, Solanas P, Cordón F, Rohlfs I, Elosua R, Sala J, et al. [Comparison of population coronary heart disease risk estimated by the Framingham original and REGICOR calibrated functions] Spanish. Med Clin (Barc). 2003;121:521–6. ˜ 9. Buitrago Ramírez F, Canón Barroso L, Díaz Herrera N, Cruces Muro E, Bravo Simón B, Pérez Sánchez I. [Comparison of the SCORE function chart and the Framingham-REGICOR equation to estimate the cardiovascular risk in an urban population after 10 years of follow-up] Spanish. Med Clin (Barc). 2006;127:368–73. 10. Gómez-Vaquero C, Corrales A, Zacarías A, Rueda-Gotor J, Blanco R, GonzálezJuanatey C, et al. SCORE and REGICOR function charts underestimate the cardiovascular risk in Spanish patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2013;15:R91.
Cómo citar este artículo: Zacarías A, et al. Evaluación de una intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.03.020