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Évaluation échographique des complications au premier trimestre de grossesse
DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC N 337, octobre 2016 (remplace n 161, juin 2005)
Évaluation échographique des complications au premier trimestre de grossesse La présente directive clinique a été rédigée par le Comité d’imagerie diagnostique, analysée par le Comité de pratique clinique e obstétrique et approuvée par le conseil d’administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. AUTEURES PRINCIPALES Lucie Morin, MD, Outremont (Qc)
Résumé Objectifs : 1. Identifier les caractéristiques échographiques indiquant un possible échec précoce de grossesse. 2. Identifier les caractéristiques échographiques d’une grossesse ectopique.
Yvonne M. Cargill, MD, Ottawa (Ont.)
3. Proposer un algorithme diagnostique qui renforcera la sécurité clinique des décisions de prise en charge.
Phyllis Glanc, MD, Toronto (Ont.)
Résultats :
COMITÉ D’IMAGERIE DIAGNOSTIQUE
1. Exactitude et sécurité accrue du diagnostic d’échec précoce de grossesse
Kimberly Butt, MD, Fredericton (N.-B.) Yvonne M. Cargill, MD, Ottawa (Ont.)
2. Exactitude et sécurité accrue du diagnostic de grossesse ectopique
Nanette Denis, RDMS, Saskatoon (Sask.) Johanne Dubé, MD, Mont-Royal (Qc) Phyllis Glanc, MD, Toronto (Ont.) Kenneth I. Lim (coprésident), MD, Vancouver (C.-B.) Lucie Morin (coprésident), MD, Outremont (Qc) Kentia Naud, MD, Edmonton (Alb.) Mila Smithies, MD, Halifax (Ont.) Tous les membres du comité nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation.
Mots clés: Missed abortion, anembryonic pregnancy, ectopic pregnancy, ultrasound, threatened abortion http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.06.002
Sources de données : Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE et un examen de la bibliographie des articles recensés. Valeurs : Le Comité d’imagerie diagnostique de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a passé en revue les données probantes recueillies. Les recommandations reposent sur les lignes directrices élaborées par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau 1). Avantages, désavantages et coûts : Les femmes qui présentent des saignements durant le premier trimestre peuvent recevoir un diagnostic incorrect d’avortement manqué. En outre, on risque de ne pas détecter une grossesse ectopique ou de les rassurer à tort sur la viabilité de l’embryon. L’amélioration de la détection des repères échographiques du développement embryonnaire normal et de la connaissance des facteurs de risque liés à l’échec de grossesse sur le plan échographique pourrait donner lieu à l’élaboration de stratégies de prise en charge mieux adaptées à chaque cas. Le diagnostic d’une grossesse ectopique suspectée repose souvent sur l’évaluation de marqueurs hormonaux et de caractéristiques échographiques. Par ailleurs, le diagnostic précoce de grossesse ectopique peut réduire la morbidité et la mortalité maternelles.
J Obstet Gynaecol Can 2016;38(10):989e996
Recommandations
Copyright ª 2016 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
1. Il est possible de poser un diagnostic de mort embryonnaire lorsque les images de l’échographie confirment les caractéristiques
Ce document fait état des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de ces modifications. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite, sous quelque forme que ce soit, sans une permission écrite de l’éditeur.
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Tableau 1. Critères d’évaluation des données probantes et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs Niveaux de données probantesa I : Données obtenues à partir d’au moins un essai clinique aléatoire convenable. II-1 : Données obtenues à partir d’essais cliniques non aléatoires bien conçus. II-2 : Données obtenues à partir d’études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d’ét udes cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche. II-3 : Données découlant de comparaisons entre différents moments ou lieux, ou selon qu’on ait eu ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non contrôlées (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III : Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d’experts.
Catégories de recommandationsb A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention. B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention. C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l’usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. L. Les données sont insuffisantes (d’un point de vue quantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
a La qualité des données fournies dans la présente directive a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs. b Les recommandations comprises dans la présente directive ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
suivantes : sac gestationnel intra-utérin, longueur cranio-caudale embryonnaire (LCC) 7 mm, absence d’activité cardiaque. (II-2A) 2. Il est possible d’établir un diagnostic de grossesse anembryonnaire lorsque les images de l’échographie confirment les caractéristiques suivantes : absence d’embryon et diamètre moyen du sac gestationnel 25 mm. (II-2A) 3. Chez la patiente asymptomatique ou cliniquement stable, et lorsqu’on soupçonne un échec précoce de grossesse, il est recommandé de réaliser une échographie de suivi après une période additionnelle de 7 à 10 jours. (III-A) 4. L’impossibilité de détecter la présence d’un sac gestationnel intrautérin par échographie transvaginale lorsque la concentration de
ABRÉVIATIONS b-hCG
bêta-gonadotrophine chorionique humaine
EDC
échographie Doppler couleur
LCC
longueur cranio-caudale
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b-hCG dépasse un niveau discriminant de 2000 à 3000 mUI/ml indique un risque élevé de grossesse ectopique. La probabilité d’une grossesse ectopique tubaire est élevée en la présence d’une masse annexielle complexe, d’un anneau tubaire ou de liquide pelvien complexe. La détection d’un embryon extra-utérin vivant donne également lieu à un diagnostic de grossesse ectopique. (II-2A) 5. Dans le cas d’une grossesse viable, la concentration de b-hCG augmente d’au moins 55 % en 48 heures. Une déviation par rapport à cette norme avant 7 semaines indique une grossesse ectopique ou intra-utérine non viable. (II-2A)
Évaluation échographique des complications au premier trimestre de grossesse
INTRODUCTION
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es données cliniques publiées récemment démontrent qu’il faut faire particulièrement preuve de prudence au moment de déceler des complications en début de grossesse, afin d’éviter un mauvais diagnostic1. À ce titre, la présente directive clinique constitue une mise à jour et remplace la directive no 161, publiée en 20052. Les critères d’établissement d’une perte définitive de grossesse ont été clarifiés. En effet, un diagnostic erroné d’avortement spontané ou de perte de grossesse intra-utérine peut occasionner des interventions qui perturberont une grossesse intra-utérine normale. Des études publiées au début des années 1990, qui portaient notamment sur l’introduction de l’échographie vaginale, ont favorisé l’acceptation de nouveaux paramètres biométriques servant à définir l’échec précoce de grossesse. La directive clinique que la SOGC a publiée en 2005 reflétait ces données scientifiques. De ce fait, une LCC de 5 mm et une absence d’activité cardiaque ou la présence d’un sac gestationnel vide mesurant 16 mm (mesure correspondant au diamètre moyen du sac gestationnel) étaient considérées comme des critères de diagnostic permettant de confirmer un échec précoce de grossesse2. Plus récemment, en 2011, deux grandes études prospectives ont remis ces limites en question. Dans une série prospective de 1060 femmes dont la grossesse caractérisée par une viabilité incertaine avait fait l’objet d’un suivi jusqu’à 11 à 14 semaines, 55,4 % d’entre elles ont reçu un diagnostic de grossesse non viable durant la période d’observation. D’après cette étude, l’adoption d’une LCC maximale de 5 mm était associée à un taux de faux positifs de 8,3 % en matière d’échec précoce de grossesse. Il a fallu établir une LCC maximale de 5,3 mm pour obtenir un taux de faux positif de 0 %3. De plus, les auteurs ont obtenu un taux de faux positifs de 4,4 % en matière d’échec précoce de grossesse lorsqu’ils utilisaient un seuil de 16 mm pour le diamètre moyen du sac gestationnel. La première échographie devait révéler un sac gestationnel sans embryon de 21 mm de diamètre en moyenne, avec ou sans vitellus, afin que la spécificité du diagnostic d’échec précoce de grossesse soit de 100 %3. À la suite d’une seconde étude menée auprès de 359 des femmes du premier groupe, les auteurs ont conclu que les taux de croissance du sac gestationnel et de l’embryon ne permettaient pas de prédire la viabilité avec exactitude. Ils ont démontré qu’une absence de vitellus ou d’embryon visible à une deuxième échographie réalisée au moins sept
jours après la première était toujours liée à une perte de grossesse4. À la lumière de ces études, le panel multispécialisé sur le diagnostic d’avortement spontané et l’exclusion d’une grossesse intra-utérine viable au début du premier trimestre, créé par la Society of Radiologists in Ultrasound, a publié des lignes directrices plus prudentes que les recommandations antérieures, réduisant ainsi les possibilités d’erreur1,3,4. L’American Congress of Obstetricians and Gynecologists a récemment publié des lignes directrices sur la prise en charge clinique de l’échec précoce de grossesse. Celles-ci se fondent sur les critères de diagnostic de la Society of Radiologists in Ultrasound5. Période embryonnaire et concentration de b-hCG
La mesure de la b-hCG est une épreuve diagnostique gestationnelle très sensible offrant une grande spécificité. Elle génère des résultats positifs lorsque le processus d’implantation débute, le 21e ou le 22e jour après les dernières menstruations, ou 8 jours après l’ovulation. Une seule mesure de la concentration de b-hCG ne permet pas de distinguer une grossesse viable d’une grossesse non viable. Lors d’un début normal de grossesse, la concentration de b-hCG double en l’espace de 1,4 à 2,1 jours6. Dans le cas d’une grossesse viable, l’élévation la plus lente ayant été observée en 48 heures s’établit à 55 %7. Si une grossesse n’est pas visible au sein de l’utérus ou de ses annexes à l’échographie, et si la concentration de b-hCG chute ou qu’elle atteint un plateau, alors la grossesse n’est pas viable. Période embryonnaire : repères échographiques
La période embryonnaire dure 8 semaines après la conception ou 10 semaines après les dernières menstruations. La présence du sac gestationnel au sein de la caduque épaissie constitue la première preuve échographique de grossesse intra-utérine8. Ce sac, qui forme la cavité chorionique, se compose d’un minuscule corps liquide anéchogène entouré d’un anneau échogène, qui correspond aux trophoblastes et à la réaction déciduale9. Il est possible de distinguer le sac à 4 semaines et 3 jours de grossesse, lorsque son diamètre moyen atteint 2 ou 3 mm8,10. Le vitellus est la première structure visible au sein du sac gestationnel. Lorsqu’on le visualise, il permet de confirmer une grossesse intra-utérine9. Il est possible de repérer le vitellus lorsque le diamètre moyen du sac gestationnel ne s’établit qu’à 5 ou 6 mm. En général, on le visualise lorsque le diamètre moyen du sac gestationnel est supérieur ou égal à 8 mm10.
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L’amnios est une membrane mince et arrondie qui entoure l’embryon et qui est complètement enveloppée par l’épaisse couche échogène du chorion. Le vitellus se trouve entre l’amnios et le chorion. En raison de sa minceur, l’amnios est difficile à visualiser; on le voit plus facilement lorsque la membrane amniotique se trouve en position perpendiculaire par rapport au faisceau ultrasonore. L’amnios se développe rapidement; il fusionne avec le chorion entre la 12e et la 16e semaine de grossesse8,10. Il est possible de visualiser l’embryon lorsque la LCC atteint à peine 1 ou 2 mm. Une activité cardiaque immédiatement adjacente au vitellus indique la présence d’un embryon vivant, qu’il est cependant impossible de voir avant que sa LCC n’atteigne 7 mm. Entre 5,5 et 6,5 semaines de grossesse, une fréquence cardiaque embryonnaire inférieure à 100 battements par minute est jugée normale. Au cours des 3 semaines suivantes, cette fréquence passe rapidement à 180 battements par minute11,12. Le tableau 2 résume les caractéristiques échographiques d’un début normal de grossesse. Autres caractéristiques échographiques de l’échec précoce de grossesse
Certaines caractéristiques échographiques sont liées à un échec précoce de grossesse. Elles incluent la bradycardie (fréquence cardiaque inférieure à 85 battements par minute) après plus de 7 semaines de grossesse12e15; un sac de dimensions restreintes par rapport à l’embryon (différence de moins de 5 mm entre la taille du sac gestationnel et la LCC)16; un vitellus hypertrophié (de taille supérieure ou égale à 5 ou 6 mm)17 ou de forme anormale (crénelé); et un hématome sous-chorial18,19. Échec précoce de grossesse
L’échec précoce de grossesse peut être accompagné de saignements vaginaux et/ou de douleurs abdominales. L’échographie de datation ou de dépistage prénatal peut révéler accessoirement une grossesse de viabilité inconnue. Au moment de poser un diagnostic clinique, il est important d’envisager la grossesse ectopique, la maladie trophoblastique gravidique et l’avortement spontané. Lorsqu’on évalue une grossesse intra-utérine, le diagnostic différentiel devrait porter sur l’évolution de la grossesse, l’avortement manqué et la grossesse ectopique. S’il faut déterminer la viabilité et la localisation de la grossesse à un moment précis, par exemple lors d’une consultation d’urgence par une femme enceinte présentant des saignements vaginaux et des douleurs abdominales, la mesure de la concentration de progestérone constitue l’épreuve diagnostique la plus utile à la différenciation
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Tableau 2. Repères chronologiques typiques du développement de l’embryon, d’après les images révélées par l’échographie transvaginale (de la conception à la 8e semaine du développement) 5þ0 semaines
Sac gestationnel vide (diamètre moyen de 10 mm)
5þ4 semaines
Sac gestationnel et vitellus visible
6þ0 semaines
Sac gestationnel (diamètre moyen de 16 mm) et vitellus; battements cardiaques adjacents, mais embryon de petite taille (3 mm)
8þ0 semaines
Embryon dont la LCC atteint 16 mm, sac amniotique distinct et cavité cœlomique avec vitellus Mouvements visibles du corps fœtal; fréquence cardiaque de 175 bpm
d’une grossesse viable ou non viable. Une concentration de progestérone inférieure à 20 nmol/l permet de prédire une grossesse non viable avec une sensibilité de 75 % et une spécificité de 98 %20. L’épreuve diagnostique la plus utile pour distinguer une grosse intra-utérine d’une grossesse ectopique est l’échographie. Le diagnostic échographique de mort embryonnaire peut s’établir lorsqu’on ne constate aucune activité cardiaque chez un embryon dont la LCC est supérieure ou égale à 7 mm1. En outre, le diagnostic échographique de grossesse anembryonnaire peut être posé lorsque le diamètre moyen du sac gestationnel est supérieur ou égal à 25 mm, mais qu’il est dépourvu de vitellus ou d’embryon. L’échographie transvaginale constitue la méthode de prédilection pour le dépistage des complications précoces au premier trimestre de la grossesse. Toutefois, on peut recourir à l’échographie transabdominale ou transvaginale dans le cas des patientes qui présentent des saignements durant le premier trimestre. En l’absence d’activité cardiaque, si le sac gestationnel ou l’embryon est plus petit que ne le laisse supposer la date des dernières règles, il faut toujours envisager la possibilité d’une erreur de datation, en particulier si la patiente ne présente pas de douleur ni de saignement. Dans ces circonstances, une nouvelle échographie devrait avoir lieu après une période de 7 à 10 jours1,5. Par ailleurs, une seule mesure ou une série de mesures de la concentration de b-hCG peuvent servir à étayer un diagnostic de grossesse non viable. Une chute ou une élévation anormale de la concentration de b-hCG peuvent également confirmer une grossesse non viable. Grossesse ectopique
Si l’on soupçonne une grossesse ectopique, l’épreuve diagnostique initiale consiste en la mesure de la
Évaluation échographique des complications au premier trimestre de grossesse
Tableau 3. Diagnostic de grossesse ectopique tubaire asymptomatique Possibilité de grossesse ectopique
Concentration sérique de b-hCG > 2000 mUI/ml Absence de grossesse intra-utérine à l’échographie transvaginale
Probabilité de grossesse ectopique
Concentration sérique de b-hCG > 2000 mUI/ml Absence de grossesse intra-utérine à l’échographie transvaginale Masse annexielle à l’échographie transvaginale
Diagnostic de grossesse ectopique
Présence d’un sac gestationnel à l’intérieur d’une trompe de Fallope à l’échographie transvaginale
concentration sérique de b-hCG. Un résultat négatif élimine la possibilité d’une grossesse, y compris celle d’une grossesse ectopique. L’échographie qui révèle une grossesse intra-utérine est rassurante, car la grossesse hétérotopique ne survient que dans un cas sur 7000 à 30 000 parmi les grossesses de conception naturelle21. Le soupçon de grossesse hétérotopique devrait être plus grand pour les grossesses issues de techniques de procréation médicalement assistées, car son incidence peut alors atteindre 1 %22,23. Le diagnostic de grossesse intra-utérine requiert la visualisation d’un sac gestationnel au sein de la cavité endométriale, ainsi que d’un embryon ou d’un vitellus24. La présence d’un corps liquide intra-utérin en l’absence de ces caractéristiques peut correspondre à un pseudosac gestationnel, mais elle indique beaucoup plus probablement une grossesse intrautérine. Doubilet et coll. ont démontré que tout corps liquide intra-utérin est associé à une probabilité de grossesse intra-utérine de 99,5 %25. L’apparence de la grossesse ectopique peut varier. En fait, la première échographie indique un résultat normal (utérus vide, absence de masse annexielle et de liquide libre) dans 15 % à 25 % des cas26,27. La grossesse tubaire constitue la forme de grossesse ectopique la plus courante. L’échographie peut alors révéler un utérus vide, un kyste annexiel simple, une masse annexielle complexe, une masse annexielle solide, un anneau tubaire, la présence de liquide libre dans le cul-desac annexiel ou la présence de liquide complexe dans la région pelvienne. Voici d’autres types de grossesses ectopiques (selon la localisation) : grossesse angulaire, grossesse cervicale, grossesse sur cicatrice de césarienne, grossesse intra-ovarienne et grossesse intra-abdominale26,28. Advenant la suspicion clinique d’une grossesse ectopique, une échographie normale (aucun signe de grossesse intrautérine ou extra-utérine) ou la présence d’un kyste annexiel
simple sont associées à une faible probabilité de grossesse ectopique (5 %). Cependant, cette probabilité dépasse 90 % en la présence d’une masse annexielle solide ou complexe séparée de l’ovaire, ou d’un anneau tubaire28. La présence d’un embryon vivant qui n’est pas implanté dans la cavité endométriale donne lieu à un diagnostic de grossesse ectopique. La présence isolée de liquide libre à l’intérieur de la région pelvienne constitue rarement le seul résultat obtenu à l’échographie28. Un flux de faible impédance est caractéristique des formes d’ondes obtenues au Doppler couleur du péritrophoblaste. Toutefois, une grossesse ectopique peut revêtir la structure d’un anneau à l’échographie Doppler couleur (EDC). Ce test peut fournir des renseignements complémentaires utiles en cas de dilemme ou d’incertitude diagnostique. Par exemple, en la présence d’une masse annexielle complexe, une forme d’ondes à faible impédance ou un anneau à l’échographie Doppler couleur laissent fortement présager une grossesse ectopique29. Néanmoins, il importe de savoir que le corps jaune, y compris le corps jaune exophytique, peut présenter des caractéristiques similaires à l’EDC. La mesure quantitative de la concentration sérique de b-hCG chez la mère et l’échographie à haute résolution sont complémentaires. Dans le cas d’une grossesse ectopique, la concentration de b-hCG peut être supérieure ou inférieure à la zone discriminante. En outre, une rupture peut survenir, quelle que soit la concentration de b-hCG. L’impossibilité de détecter la présence d’un sac gestationnel intra-utérin alors que la concentration de b-hCG dépasse le niveau discriminant indique un risque élevé de grossesse ectopique30. L’échographie transvaginale permet de confirmer la grossesse intrautérine lorsque la concentration de b-hCG atteint à peine 1500 mUI/ml. Selon une revue de la documentation actuelle, il est toutefois recommandé de faire passer le niveau discriminant de la concentration de b-hCG de 2000 mUI/ml à 3000 mUI/ml, en particulier lorsque la mesure est prise avant 7 semaines de grossesse1. En l’absence d’une grossesse intra-utérine, une concentration de b-hCG supérieure à 2500 mUI/ml révèle une grossesse ectopique avec une sensibilité de 11 % et une spécificité de 95 %31. Chez la patiente asymptomatique et en l’absence de caractéristiques évoquant une grossesse ectopique à l’échographie, une prise en charge non interventionniste n’est pas liée à une augmentation de la morbidité lorsque la concentration sérique de b-hCG se révèle inférieure à cette limite à moins de 7 semaines de grossesse. Cependant, l’absence d’une élévation appropriée de la concentration de b-hCG en 48 heures donne lieu à un diagnostic de
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Figure 1. Échographie du premier trimestre de grossesse : caractérisation d’une grossesse intra-utérine
Grossesse intra-utérine
Absence d’ac vité cardiaque
Présence d’ac vité cardiaque
Grossesse intra-utérine normale
LCC ≥ 7 mm
LCC ≤ 7 mm
Réaliser une échographie de suivi dans 7 à 10 jours et/ou une nouvelle série de mesures de la concentra on de β-hCG.
Éléva on inadéquate de la concentra on de β-hCG et absence de FCF
Grossesse intra-utérine non viable
grossesse ectopique ou intra-utérine non viable. En outre, on ne peut diagnostiquer une grossesse ectopique à partir d’une seule mesure de la concentration de b-hCG, sans tenir compte du tableau clinique de la patiente, des résultats de l’examen physique ou de l’échographie. Un avortement spontané complet peut survenir lorsque la concentration de b-hCG est supérieure ou inférieure à 3000 mUI/ml. Le tableau 3 simplifie le diagnostic de grossesse ectopique non rompue. Les figures 1 et 2 proposent des arbres de décision quant à l’évaluation diagnostique des complications du premier trimestre de grossesse. Recommandations
1. Il est possible de poser un diagnostic de mort embryonnaire lorsque les images de l’échographie confirment les caractéristiques suivantes : sac gestationnel intra-utérin, longueur cranio-caudale embryonnaire (LCC) 7 mm, absence d’activité cardiaque. (II-2A)
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2. Il est possible d’établir un diagnostic de grossesse anembryonnaire lorsque les images de l’échographie confirment les caractéristiques suivantes : absence d’embryon et diamètre moyen du sac gestationnel 25 mm. (II-2A) 3. Chez la patiente asymptomatique ou cliniquement stable, et lorsqu’on soupçonne un échec précoce de grossesse, il est recommandé de réaliser une échographie de suivi après une période additionnelle de 7 à 10 jours. (III-A) 4. L’impossibilité de détecter la présence d’un sac gestationnel intra-utérin par échographie transvaginale lorsque la concentration de b-hCG dépasse un niveau discriminant de 2000 à 3000 mUI/ml indique un risque élevé de grossesse ectopique. La probabilité d’une grossesse ectopique tubaire est élevée en la présence d’une masse annexielle complexe ou d’un anneau tubaire. La détection d’un embryon extra-utérin vivant donne également lieu à un diagnostic de grossesse ectopique. (II-2A)
Évaluation échographique des complications au premier trimestre de grossesse
Figure 2. Échographie du premier trimestre de grossesse Absence de grossesse intra-utérine et concentra on de β-hCG inconnue
Signes échographiques d’une grossesse ectopique?
Non
Oui Concentra on de β-hCG supérieure à 2000-3000 ou éléva on anormale de la concentra on de β-hCG
1) Utérus vide; 2) Kyste annexiel simple; 3) Masse annexielle complexe; 4) Masse annexielle solide; 5) Anneau tubaire; 6) Liquide libre dans le cul-de-sac annexiel; 7) Liquide complexe dans la région pelvienne
Concentra on de β-hCG supérieure à 2000-3000?
Oui
Probabilité de grossesse ectopique (Advenant la chute de la concentra on de β-hCG, envisager la possibilité d’un avortement complet.)
5. Dans le cas d’une grossesse viable, la concentration de b-hCG augmente d’au moins 55 % en 48 heures. Une déviation par rapport à cette norme avant 7 semaines indique une grossesse ectopique ou intra-utérine non viable. (II-2A)
Non
Répéter la mesure de la concentra on de β-hCG toutes les 48 heures.
Advenant l’éléva on anormale de la concentra on de β-hCG, l’a einte de 2000-3000 ou l’intensifica on des symptômes, réaliser une autre échographie.
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Évaluation échographique des complications au premier trimestre de grossesse La présente directive clinique a été rédigée par le Comité d’imagerie diagnostique, analysée par le Comité de pratique clinique e obstétrique et approuvée par le conseil d’administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. AUTEURES PRINCIPALES Lucie Morin, MD, Outremont (Qc)
Résumé Objectifs : 1. Identifier les caractéristiques échographiques indiquant un possible échec précoce de grossesse. 2. Identifier les caractéristiques échographiques d’une grossesse ectopique.
Yvonne M. Cargill, MD, Ottawa (Ont.)
3. Proposer un algorithme diagnostique qui renforcera la sécurité clinique des décisions de prise en charge.
Phyllis Glanc, MD, Toronto (Ont.)
Résultats :
COMITÉ D’IMAGERIE DIAGNOSTIQUE
1. Exactitude et sécurité accrue du diagnostic d’échec précoce de grossesse
Kimberly Butt, MD, Fredericton (N.-B.) Yvonne M. Cargill, MD, Ottawa (Ont.)
2. Exactitude et sécurité accrue du diagnostic de grossesse ectopique
Nanette Denis, RDMS, Saskatoon (Sask.) Johanne Dubé, MD, Mont-Royal (Qc) Phyllis Glanc, MD, Toronto (Ont.) Kenneth I. Lim (coprésident), MD, Vancouver (C.-B.) Lucie Morin (coprésident), MD, Outremont (Qc) Kentia Naud, MD, Edmonton (Alb.) Mila Smithies, MD, Halifax (Ont.) Tous les membres du comité nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation.
Mots clés: Missed abortion, anembryonic pregnancy, ectopic pregnancy, ultrasound, threatened abortion http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.06.002
Sources de données : Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE et un examen de la bibliographie des articles recensés. Valeurs : Le Comité d’imagerie diagnostique de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a passé en revue les données probantes recueillies. Les recommandations reposent sur les lignes directrices élaborées par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (tableau 1). Avantages, désavantages et coûts : Les femmes qui présentent des saignements durant le premier trimestre peuvent recevoir un diagnostic incorrect d’avortement manqué. En outre, on risque de ne pas détecter une grossesse ectopique ou de les rassurer à tort sur la viabilité de l’embryon. L’amélioration de la détection des repères échographiques du développement embryonnaire normal et de la connaissance des facteurs de risque liés à l’échec de grossesse sur le plan échographique pourrait donner lieu à l’élaboration de stratégies de prise en charge mieux adaptées à chaque cas. Le diagnostic d’une grossesse ectopique suspectée repose souvent sur l’évaluation de marqueurs hormonaux et de caractéristiques échographiques. Par ailleurs, le diagnostic précoce de grossesse ectopique peut réduire la morbidité et la mortalité maternelles.
J Obstet Gynaecol Can 2016;38(10):989e996
Recommandations
Copyright ª 2016 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
1. Il est possible de poser un diagnostic de mort embryonnaire lorsque les images de l’échographie confirment les caractéristiques
Ce document fait état des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de ces modifications. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite, sous quelque forme que ce soit, sans une permission écrite de l’éditeur.
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Tableau 1. Critères d’évaluation des données probantes et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs Niveaux de données probantesa I : Données obtenues à partir d’au moins un essai clinique aléatoire convenable. II-1 : Données obtenues à partir d’essais cliniques non aléatoires bien conçus. II-2 : Données obtenues à partir d’études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d’ét udes cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche. II-3 : Données découlant de comparaisons entre différents moments ou lieux, ou selon qu’on ait eu ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non contrôlées (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III : Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d’experts.
Catégories de recommandationsb A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention. B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention. C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l’usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. L. Les données sont insuffisantes (d’un point de vue quantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
a La qualité des données fournies dans la présente directive a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs. b Les recommandations comprises dans la présente directive ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
suivantes : sac gestationnel intra-utérin, longueur cranio-caudale embryonnaire (LCC) 7 mm, absence d’activité cardiaque. (II-2A) 2. Il est possible d’établir un diagnostic de grossesse anembryonnaire lorsque les images de l’échographie confirment les caractéristiques suivantes : absence d’embryon et diamètre moyen du sac gestationnel 25 mm. (II-2A) 3. Chez la patiente asymptomatique ou cliniquement stable, et lorsqu’on soupçonne un échec précoce de grossesse, il est recommandé de réaliser une échographie de suivi après une période additionnelle de 7 à 10 jours. (III-A) 4. L’impossibilité de détecter la présence d’un sac gestationnel intrautérin par échographie transvaginale lorsque la concentration de
ABRÉVIATIONS b-hCG
bêta-gonadotrophine chorionique humaine
EDC
échographie Doppler couleur
LCC
longueur cranio-caudale
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b-hCG dépasse un niveau discriminant de 2000 à 3000 mUI/ml indique un risque élevé de grossesse ectopique. La probabilité d’une grossesse ectopique tubaire est élevée en la présence d’une masse annexielle complexe, d’un anneau tubaire ou de liquide pelvien complexe. La détection d’un embryon extra-utérin vivant donne également lieu à un diagnostic de grossesse ectopique. (II-2A) 5. Dans le cas d’une grossesse viable, la concentration de b-hCG augmente d’au moins 55 % en 48 heures. Une déviation par rapport à cette norme avant 7 semaines indique une grossesse ectopique ou intra-utérine non viable. (II-2A)
Évaluation échographique des complications au premier trimestre de grossesse
INTRODUCTION
D
es données cliniques publiées récemment démontrent qu’il faut faire particulièrement preuve de prudence au moment de déceler des complications en début de grossesse, afin d’éviter un mauvais diagnostic1. À ce titre, la présente directive clinique constitue une mise à jour et remplace la directive no 161, publiée en 20052. Les critères d’établissement d’une perte définitive de grossesse ont été clarifiés. En effet, un diagnostic erroné d’avortement spontané ou de perte de grossesse intra-utérine peut occasionner des interventions qui perturberont une grossesse intra-utérine normale. Des études publiées au début des années 1990, qui portaient notamment sur l’introduction de l’échographie vaginale, ont favorisé l’acceptation de nouveaux paramètres biométriques servant à définir l’échec précoce de grossesse. La directive clinique que la SOGC a publiée en 2005 reflétait ces données scientifiques. De ce fait, une LCC de 5 mm et une absence d’activité cardiaque ou la présence d’un sac gestationnel vide mesurant 16 mm (mesure correspondant au diamètre moyen du sac gestationnel) étaient considérées comme des critères de diagnostic permettant de confirmer un échec précoce de grossesse2. Plus récemment, en 2011, deux grandes études prospectives ont remis ces limites en question. Dans une série prospective de 1060 femmes dont la grossesse caractérisée par une viabilité incertaine avait fait l’objet d’un suivi jusqu’à 11 à 14 semaines, 55,4 % d’entre elles ont reçu un diagnostic de grossesse non viable durant la période d’observation. D’après cette étude, l’adoption d’une LCC maximale de 5 mm était associée à un taux de faux positifs de 8,3 % en matière d’échec précoce de grossesse. Il a fallu établir une LCC maximale de 5,3 mm pour obtenir un taux de faux positif de 0 %3. De plus, les auteurs ont obtenu un taux de faux positifs de 4,4 % en matière d’échec précoce de grossesse lorsqu’ils utilisaient un seuil de 16 mm pour le diamètre moyen du sac gestationnel. La première échographie devait révéler un sac gestationnel sans embryon de 21 mm de diamètre en moyenne, avec ou sans vitellus, afin que la spécificité du diagnostic d’échec précoce de grossesse soit de 100 %3. À la suite d’une seconde étude menée auprès de 359 des femmes du premier groupe, les auteurs ont conclu que les taux de croissance du sac gestationnel et de l’embryon ne permettaient pas de prédire la viabilité avec exactitude. Ils ont démontré qu’une absence de vitellus ou d’embryon visible à une deuxième échographie réalisée au moins sept
jours après la première était toujours liée à une perte de grossesse4. À la lumière de ces études, le panel multispécialisé sur le diagnostic d’avortement spontané et l’exclusion d’une grossesse intra-utérine viable au début du premier trimestre, créé par la Society of Radiologists in Ultrasound, a publié des lignes directrices plus prudentes que les recommandations antérieures, réduisant ainsi les possibilités d’erreur1,3,4. L’American Congress of Obstetricians and Gynecologists a récemment publié des lignes directrices sur la prise en charge clinique de l’échec précoce de grossesse. Celles-ci se fondent sur les critères de diagnostic de la Society of Radiologists in Ultrasound5. Période embryonnaire et concentration de b-hCG
La mesure de la b-hCG est une épreuve diagnostique gestationnelle très sensible offrant une grande spécificité. Elle génère des résultats positifs lorsque le processus d’implantation débute, le 21e ou le 22e jour après les dernières menstruations, ou 8 jours après l’ovulation. Une seule mesure de la concentration de b-hCG ne permet pas de distinguer une grossesse viable d’une grossesse non viable. Lors d’un début normal de grossesse, la concentration de b-hCG double en l’espace de 1,4 à 2,1 jours6. Dans le cas d’une grossesse viable, l’élévation la plus lente ayant été observée en 48 heures s’établit à 55 %7. Si une grossesse n’est pas visible au sein de l’utérus ou de ses annexes à l’échographie, et si la concentration de b-hCG chute ou qu’elle atteint un plateau, alors la grossesse n’est pas viable. Période embryonnaire : repères échographiques
La période embryonnaire dure 8 semaines après la conception ou 10 semaines après les dernières menstruations. La présence du sac gestationnel au sein de la caduque épaissie constitue la première preuve échographique de grossesse intra-utérine8. Ce sac, qui forme la cavité chorionique, se compose d’un minuscule corps liquide anéchogène entouré d’un anneau échogène, qui correspond aux trophoblastes et à la réaction déciduale9. Il est possible de distinguer le sac à 4 semaines et 3 jours de grossesse, lorsque son diamètre moyen atteint 2 ou 3 mm8,10. Le vitellus est la première structure visible au sein du sac gestationnel. Lorsqu’on le visualise, il permet de confirmer une grossesse intra-utérine9. Il est possible de repérer le vitellus lorsque le diamètre moyen du sac gestationnel ne s’établit qu’à 5 ou 6 mm. En général, on le visualise lorsque le diamètre moyen du sac gestationnel est supérieur ou égal à 8 mm10.
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L’amnios est une membrane mince et arrondie qui entoure l’embryon et qui est complètement enveloppée par l’épaisse couche échogène du chorion. Le vitellus se trouve entre l’amnios et le chorion. En raison de sa minceur, l’amnios est difficile à visualiser; on le voit plus facilement lorsque la membrane amniotique se trouve en position perpendiculaire par rapport au faisceau ultrasonore. L’amnios se développe rapidement; il fusionne avec le chorion entre la 12e et la 16e semaine de grossesse8,10. Il est possible de visualiser l’embryon lorsque la LCC atteint à peine 1 ou 2 mm. Une activité cardiaque immédiatement adjacente au vitellus indique la présence d’un embryon vivant, qu’il est cependant impossible de voir avant que sa LCC n’atteigne 7 mm. Entre 5,5 et 6,5 semaines de grossesse, une fréquence cardiaque embryonnaire inférieure à 100 battements par minute est jugée normale. Au cours des 3 semaines suivantes, cette fréquence passe rapidement à 180 battements par minute11,12. Le tableau 2 résume les caractéristiques échographiques d’un début normal de grossesse. Autres caractéristiques échographiques de l’échec précoce de grossesse
Certaines caractéristiques échographiques sont liées à un échec précoce de grossesse. Elles incluent la bradycardie (fréquence cardiaque inférieure à 85 battements par minute) après plus de 7 semaines de grossesse12e15; un sac de dimensions restreintes par rapport à l’embryon (différence de moins de 5 mm entre la taille du sac gestationnel et la LCC)16; un vitellus hypertrophié (de taille supérieure ou égale à 5 ou 6 mm)17 ou de forme anormale (crénelé); et un hématome sous-chorial18,19. Échec précoce de grossesse
L’échec précoce de grossesse peut être accompagné de saignements vaginaux et/ou de douleurs abdominales. L’échographie de datation ou de dépistage prénatal peut révéler accessoirement une grossesse de viabilité inconnue. Au moment de poser un diagnostic clinique, il est important d’envisager la grossesse ectopique, la maladie trophoblastique gravidique et l’avortement spontané. Lorsqu’on évalue une grossesse intra-utérine, le diagnostic différentiel devrait porter sur l’évolution de la grossesse, l’avortement manqué et la grossesse ectopique. S’il faut déterminer la viabilité et la localisation de la grossesse à un moment précis, par exemple lors d’une consultation d’urgence par une femme enceinte présentant des saignements vaginaux et des douleurs abdominales, la mesure de la concentration de progestérone constitue l’épreuve diagnostique la plus utile à la différenciation
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Tableau 2. Repères chronologiques typiques du développement de l’embryon, d’après les images révélées par l’échographie transvaginale (de la conception à la 8e semaine du développement) 5þ0 semaines
Sac gestationnel vide (diamètre moyen de 10 mm)
5þ4 semaines
Sac gestationnel et vitellus visible
6þ0 semaines
Sac gestationnel (diamètre moyen de 16 mm) et vitellus; battements cardiaques adjacents, mais embryon de petite taille (3 mm)
8þ0 semaines
Embryon dont la LCC atteint 16 mm, sac amniotique distinct et cavité cœlomique avec vitellus Mouvements visibles du corps fœtal; fréquence cardiaque de 175 bpm
d’une grossesse viable ou non viable. Une concentration de progestérone inférieure à 20 nmol/l permet de prédire une grossesse non viable avec une sensibilité de 75 % et une spécificité de 98 %20. L’épreuve diagnostique la plus utile pour distinguer une grosse intra-utérine d’une grossesse ectopique est l’échographie. Le diagnostic échographique de mort embryonnaire peut s’établir lorsqu’on ne constate aucune activité cardiaque chez un embryon dont la LCC est supérieure ou égale à 7 mm1. En outre, le diagnostic échographique de grossesse anembryonnaire peut être posé lorsque le diamètre moyen du sac gestationnel est supérieur ou égal à 25 mm, mais qu’il est dépourvu de vitellus ou d’embryon. L’échographie transvaginale constitue la méthode de prédilection pour le dépistage des complications précoces au premier trimestre de la grossesse. Toutefois, on peut recourir à l’échographie transabdominale ou transvaginale dans le cas des patientes qui présentent des saignements durant le premier trimestre. En l’absence d’activité cardiaque, si le sac gestationnel ou l’embryon est plus petit que ne le laisse supposer la date des dernières règles, il faut toujours envisager la possibilité d’une erreur de datation, en particulier si la patiente ne présente pas de douleur ni de saignement. Dans ces circonstances, une nouvelle échographie devrait avoir lieu après une période de 7 à 10 jours1,5. Par ailleurs, une seule mesure ou une série de mesures de la concentration de b-hCG peuvent servir à étayer un diagnostic de grossesse non viable. Une chute ou une élévation anormale de la concentration de b-hCG peuvent également confirmer une grossesse non viable. Grossesse ectopique
Si l’on soupçonne une grossesse ectopique, l’épreuve diagnostique initiale consiste en la mesure de la
Évaluation échographique des complications au premier trimestre de grossesse
Tableau 3. Diagnostic de grossesse ectopique tubaire asymptomatique Possibilité de grossesse ectopique
Concentration sérique de b-hCG > 2000 mUI/ml Absence de grossesse intra-utérine à l’échographie transvaginale
Probabilité de grossesse ectopique
Concentration sérique de b-hCG > 2000 mUI/ml Absence de grossesse intra-utérine à l’échographie transvaginale Masse annexielle à l’échographie transvaginale
Diagnostic de grossesse ectopique
Présence d’un sac gestationnel à l’intérieur d’une trompe de Fallope à l’échographie transvaginale
concentration sérique de b-hCG. Un résultat négatif élimine la possibilité d’une grossesse, y compris celle d’une grossesse ectopique. L’échographie qui révèle une grossesse intra-utérine est rassurante, car la grossesse hétérotopique ne survient que dans un cas sur 7000 à 30 000 parmi les grossesses de conception naturelle21. Le soupçon de grossesse hétérotopique devrait être plus grand pour les grossesses issues de techniques de procréation médicalement assistées, car son incidence peut alors atteindre 1 %22,23. Le diagnostic de grossesse intra-utérine requiert la visualisation d’un sac gestationnel au sein de la cavité endométriale, ainsi que d’un embryon ou d’un vitellus24. La présence d’un corps liquide intra-utérin en l’absence de ces caractéristiques peut correspondre à un pseudosac gestationnel, mais elle indique beaucoup plus probablement une grossesse intrautérine. Doubilet et coll. ont démontré que tout corps liquide intra-utérin est associé à une probabilité de grossesse intra-utérine de 99,5 %25. L’apparence de la grossesse ectopique peut varier. En fait, la première échographie indique un résultat normal (utérus vide, absence de masse annexielle et de liquide libre) dans 15 % à 25 % des cas26,27. La grossesse tubaire constitue la forme de grossesse ectopique la plus courante. L’échographie peut alors révéler un utérus vide, un kyste annexiel simple, une masse annexielle complexe, une masse annexielle solide, un anneau tubaire, la présence de liquide libre dans le cul-desac annexiel ou la présence de liquide complexe dans la région pelvienne. Voici d’autres types de grossesses ectopiques (selon la localisation) : grossesse angulaire, grossesse cervicale, grossesse sur cicatrice de césarienne, grossesse intra-ovarienne et grossesse intra-abdominale26,28. Advenant la suspicion clinique d’une grossesse ectopique, une échographie normale (aucun signe de grossesse intrautérine ou extra-utérine) ou la présence d’un kyste annexiel
simple sont associées à une faible probabilité de grossesse ectopique (5 %). Cependant, cette probabilité dépasse 90 % en la présence d’une masse annexielle solide ou complexe séparée de l’ovaire, ou d’un anneau tubaire28. La présence d’un embryon vivant qui n’est pas implanté dans la cavité endométriale donne lieu à un diagnostic de grossesse ectopique. La présence isolée de liquide libre à l’intérieur de la région pelvienne constitue rarement le seul résultat obtenu à l’échographie28. Un flux de faible impédance est caractéristique des formes d’ondes obtenues au Doppler couleur du péritrophoblaste. Toutefois, une grossesse ectopique peut revêtir la structure d’un anneau à l’échographie Doppler couleur (EDC). Ce test peut fournir des renseignements complémentaires utiles en cas de dilemme ou d’incertitude diagnostique. Par exemple, en la présence d’une masse annexielle complexe, une forme d’ondes à faible impédance ou un anneau à l’échographie Doppler couleur laissent fortement présager une grossesse ectopique29. Néanmoins, il importe de savoir que le corps jaune, y compris le corps jaune exophytique, peut présenter des caractéristiques similaires à l’EDC. La mesure quantitative de la concentration sérique de b-hCG chez la mère et l’échographie à haute résolution sont complémentaires. Dans le cas d’une grossesse ectopique, la concentration de b-hCG peut être supérieure ou inférieure à la zone discriminante. En outre, une rupture peut survenir, quelle que soit la concentration de b-hCG. L’impossibilité de détecter la présence d’un sac gestationnel intra-utérin alors que la concentration de b-hCG dépasse le niveau discriminant indique un risque élevé de grossesse ectopique30. L’échographie transvaginale permet de confirmer la grossesse intrautérine lorsque la concentration de b-hCG atteint à peine 1500 mUI/ml. Selon une revue de la documentation actuelle, il est toutefois recommandé de faire passer le niveau discriminant de la concentration de b-hCG de 2000 mUI/ml à 3000 mUI/ml, en particulier lorsque la mesure est prise avant 7 semaines de grossesse1. En l’absence d’une grossesse intra-utérine, une concentration de b-hCG supérieure à 2500 mUI/ml révèle une grossesse ectopique avec une sensibilité de 11 % et une spécificité de 95 %31. Chez la patiente asymptomatique et en l’absence de caractéristiques évoquant une grossesse ectopique à l’échographie, une prise en charge non interventionniste n’est pas liée à une augmentation de la morbidité lorsque la concentration sérique de b-hCG se révèle inférieure à cette limite à moins de 7 semaines de grossesse. Cependant, l’absence d’une élévation appropriée de la concentration de b-hCG en 48 heures donne lieu à un diagnostic de
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Figure 1. Échographie du premier trimestre de grossesse : caractérisation d’une grossesse intra-utérine
Grossesse intra-utérine
Absence d’ac vité cardiaque
Présence d’ac vité cardiaque
Grossesse intra-utérine normale
LCC ≥ 7 mm
LCC ≤ 7 mm
Réaliser une échographie de suivi dans 7 à 10 jours et/ou une nouvelle série de mesures de la concentra on de β-hCG.
Éléva on inadéquate de la concentra on de β-hCG et absence de FCF
Grossesse intra-utérine non viable
grossesse ectopique ou intra-utérine non viable. En outre, on ne peut diagnostiquer une grossesse ectopique à partir d’une seule mesure de la concentration de b-hCG, sans tenir compte du tableau clinique de la patiente, des résultats de l’examen physique ou de l’échographie. Un avortement spontané complet peut survenir lorsque la concentration de b-hCG est supérieure ou inférieure à 3000 mUI/ml. Le tableau 3 simplifie le diagnostic de grossesse ectopique non rompue. Les figures 1 et 2 proposent des arbres de décision quant à l’évaluation diagnostique des complications du premier trimestre de grossesse. Recommandations
1. Il est possible de poser un diagnostic de mort embryonnaire lorsque les images de l’échographie confirment les caractéristiques suivantes : sac gestationnel intra-utérin, longueur cranio-caudale embryonnaire (LCC) 7 mm, absence d’activité cardiaque. (II-2A)
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2. Il est possible d’établir un diagnostic de grossesse anembryonnaire lorsque les images de l’échographie confirment les caractéristiques suivantes : absence d’embryon et diamètre moyen du sac gestationnel 25 mm. (II-2A) 3. Chez la patiente asymptomatique ou cliniquement stable, et lorsqu’on soupçonne un échec précoce de grossesse, il est recommandé de réaliser une échographie de suivi après une période additionnelle de 7 à 10 jours. (III-A) 4. L’impossibilité de détecter la présence d’un sac gestationnel intra-utérin par échographie transvaginale lorsque la concentration de b-hCG dépasse un niveau discriminant de 2000 à 3000 mUI/ml indique un risque élevé de grossesse ectopique. La probabilité d’une grossesse ectopique tubaire est élevée en la présence d’une masse annexielle complexe ou d’un anneau tubaire. La détection d’un embryon extra-utérin vivant donne également lieu à un diagnostic de grossesse ectopique. (II-2A)
Évaluation échographique des complications au premier trimestre de grossesse
Figure 2. Échographie du premier trimestre de grossesse Absence de grossesse intra-utérine et concentra on de β-hCG inconnue
Signes échographiques d’une grossesse ectopique?
Non
Oui Concentra on de β-hCG supérieure à 2000-3000 ou éléva on anormale de la concentra on de β-hCG
1) Utérus vide; 2) Kyste annexiel simple; 3) Masse annexielle complexe; 4) Masse annexielle solide; 5) Anneau tubaire; 6) Liquide libre dans le cul-de-sac annexiel; 7) Liquide complexe dans la région pelvienne
Concentra on de β-hCG supérieure à 2000-3000?
Oui
Probabilité de grossesse ectopique (Advenant la chute de la concentra on de β-hCG, envisager la possibilité d’un avortement complet.)
5. Dans le cas d’une grossesse viable, la concentration de b-hCG augmente d’au moins 55 % en 48 heures. Une déviation par rapport à cette norme avant 7 semaines indique une grossesse ectopique ou intra-utérine non viable. (II-2A)
Non
Répéter la mesure de la concentra on de β-hCG toutes les 48 heures.
Advenant l’éléva on anormale de la concentra on de β-hCG, l’a einte de 2000-3000 ou l’intensifica on des symptômes, réaliser une autre échographie.
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