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Évaluation échographique des tendons au cours de la maladie périodique et de la maladie de Behçet
Revue du Rhumatisme 73 (2006) 902–906 http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/
Article original
Évaluation échographique des tendons au cours de la maladie périodique et de la maladie de Behçet Sonographic evaluation of the tendons in familial mediterranean fever and Behçet’s disease◊ Levent Özçakar a,*, Ahmet Mesut Onat b, Kamal Üreten c, Alp Çetin a, Sedat Kiraz d, İhsan Erlenti d, Meral Çalgüneri d, Ayşen Akinci a a
Service de médecine physique et réadaptation, université médicale Hacettepe, 48, sok 15/1 Bahelievler, Cankaya Ankara, Turquie b Service de rhumatologie, université médicale Gaziantep, Gaziantep, Turquie c Service de rhumatologie, hôpital de la sécurité sociale, Ankara, Turquie d Service de rhumatologie, université médicale Hacettepe, Ankara, Turquie Reçu le 9 août 2005 ; accepté le 18 janvier 2006 Disponible sur internet le 19 mai 2006
Résumé Objectifs. – Contrairement à d’autres pathologies rhumatologiques, le retentissement de la maladie périodique et de la maladie de Behçet sur les tendons n’a pas été étudié jusqu’à présent dans la littérature. Le but de notre étude a donc été de rechercher des anomalies des tendons chez les patients atteints de ces maladies. Méthodes. – Notre étude a été effectuée chez 32 malades (19 femmes et 13 hommes) atteints de maladie périodique, 31 malades (13 femmes et 18 hommes) atteints de maladie de Behçet et 35 sujets témoins sains (18 femmes et 17 hommes). L’évaluation échographique a porté sur les tendons du triceps, du quadriceps et le tendon d’Achille, du côté non dominant, à l’aide d’une sonde linéaire de 8 à 16 MHz de fréquence. Résultats. – L’épaisseur moyenne du tendon du triceps était plus importante chez les malades atteints de maladie périodique par rapport à ceux atteints de maladie de Behçet (p = 0,03) et par rapport aux témoins (p = 0,02). L’épaisseur moyenne du tendon quadricipital était plus élevée chez les malades atteints de maladie de Behçet par rapport à ceux atteints de maladie périodique (p = 0,00) et par rapport aux témoins (p = 0,01). L’épaisseur moyenne du tendon d’Achille était plus importante chez les malades atteints de maladie de Behçet mais uniquement par rapport aux sujets témoins (p = 0,05). Il n’a pas été observé de différence de l’épaisseur de ces tendons selon qu’il y ait ou non une atteinte articulaire et ce, dans chacun des groupes de malades. Conclusion. – Ces résultats préliminaires indiquent une augmentation de l’épaisseur du tendon du triceps au cours de la maladie périodique et de celle du quadriceps et du tendon d’Achille au cours de la maladie de Behçet. Ils devraient être complétés à l’avenir par des études cliniques et histologiques. La signification fonctionnelle de l’épaississement tendineux, sa relation probable avec le risque de rupture, et le rôle physiopathologique de chacune de ces maladies dans ces anomalies reste à préciser. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Maladie périodique ; Maladie de Behçet ; Échographie ; Tendon ; Arthrite Keywords: Familial mediterranean fever; Behçet’s disease; Sonography; Tendon; Arthritis
* Auteur ◊
correspondant. Yeni Ankara sokak 27/1, Cebeci, Ankara, Turquie. Adresse e-mail : [email protected] (L. Özçakar). Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans le même volume de Joint Bone Spine.
1169-8330/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2006.01.012
L. Özçakar et al. / Revue du Rhumatisme 73 (2006) 902–906
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1. Introduction La maladie périodique est une maladie inflammatoire systémique, héréditaire à transmission autosomique récessive, caractérisée par des crises répétées de fièvre avec sérites. Si l’évolution clinique est typiquement faite de poussées et de rémissions, les marqueurs biologiques de l’inflammation aiguë restent à des valeurs anormalement élevées en dehors des crises [1,2]. L’atteinte articulaire de la maladie périodique est habituellement constituée par des arthrites aiguës d’évolution spontanément résolutive en quelques jours à deux semaines [3]. Il est plus rare que les poussées articulaires soient plus prolongées, évoluant sur plusieurs mois ; 5 à 10 % des atteintes articulaires sont chroniques [4–6]. La maladie de Behçet est une vascularite systémique touchant les vaisseaux de petit et de grand calibre, dont l’étiologie reste inconnue. Si la maladie est caractérisée par une aphtose bipolaire et des lésions cutanées, près de la moitié des malades ont des symptômes articulaires. Le plus souvent, cette atteinte mono- ou polyarticulaire prend la forme d’un rhumatisme inflammatoire intermittent et non destructeur [7]. Mais dans certains cas rares, l’atteinte articulaire comporte une sacro-iliite destructrice ou des enthésites, réalisant un tableau de spondylarthropathie qui pose des problèmes nosologiques difficiles [8–11]. Depuis l’arrivée des sondes d’échographie à haute fréquence, l’échographie est devenue une méthode de choix pour l’évaluation par imagerie de la pathologie tendineuse dans de nombreux cas. Cette technique est pratique, peu coûteuse, non invasive et précise. Elle permet une analyse dynamique et peut être répétée. Quelques études ont mis en évidence l’impact de diverses pathologies rhumatologiques sur les tendons [12–16], mais à notre connaissance aucune publication de la littérature n’a porté sur les effets à long terme de la maladie périodique ou de la maladie de Behçet sur les tendons. Par conséquent, nous avons décidé d’effectuer une étude dans le but d’évaluer des modifications tendineuses au cours de la maladie périodique et de la maladie de Behçet, celles-ci pouvant aussi comporter une atteinte articulaire parfois destructrice.
Fig. 1. Échographie du coude (vue dorsale verticale) mettant en évidence le tendon du triceps (T : muscle triceps ; TT : tendon du triceps ; O : olécrâne).
(Diasus Dynamic Imaging Ltd., Écosse). L’évaluation tendineuse a été effectuée du côté non dominant et a porté sur le tendon du triceps, celui du quadriceps et sur le tendon d’Achille. L’examen du tendon du triceps (Fig. 1) a été fait chez un sujet assis en face de l’opérateur, les épaules en rotation interne et les coudes fléchis à 90°. L’examen du tendon quadricipital (Fig. 2) a été fait chez un sujet assis sur la table d’examen, les genoux en flexion à 90°, pendant librement en
2. Méthodes L’étude a été effectuée chez 32 malades (19 femmes et 13 hommes) atteints de maladie périodique, 31 malades (13 femmes et 18 hommes) atteints de maladie de Behçet et 35 témoins volontaires sains (18 femmes et 17 hommes). Le diagnostic de ces pathologies était déjà établi et les malades ont été recrutés au cours d’une visite de suivi. Tous les sujets ont été évalués sur le plan rhumatologique. Les patients ayant un problème articulaire ou tendineux aigu lors de la visite n’ont pas été inclus, de même que ceux chez lesquels avait été diagnostiquée auparavant une tendinopathie. Les participants ont eu un examen physique, une évaluation biologique, puis une évaluation échographique. Les échographies ont toutes été faites par le même médecin, à l’aide d’une sonde linéaire de fréquence allant de 8 à 16 MHz
Fig. 2. Échographie du genou (vue antérieure verticale) montrant le tendon du quadriceps (P : patella ; QT : tendon quadricipital ; F : fémur).
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L. Özçakar et al. / Revue du Rhumatisme 73 (2006) 902–906 Tableau 1 Caractéristiques des sujets de l’étude
Âge Poids (Kg) Taille (cm)
Maladie périodique 33,0 ± 9,8 67,5 ± 14,8 165,7 ± 11,0
Maladie de Behçet 32,2 ± 7,5 67,3 ± 11,7 167,39 ± 8,7
Témoins 32,4 ± 6,0 69,5 ± 13,6 166,8 ± 9,0
Tableau 2 Signes cliniques chez les 32 patients atteints de maladie périodique n (pourcentage) 27 (84,4 %) 14 (43,8 %) 17 (53,1 %) 30 (93,8 %)
Douleurs abdominales Atteinte articulaire Douleurs thoraciques Fièvre
Tableau 3 Signes cliniques chez les 31 patients atteints de maladie de Behçet Fig. 3. Échographie de la cheville (vue dorsale verticale) visualisant le tendon d’Achille (C : calcaneus ; AT : tendon d’Achille ; K : espace graisseux de Kager).
dehors de la table d’examen. L’examen du tendon d’Achille (Fig. 3) a été effectué en décubitus ventral, les pieds pendant en dehors de la table d’examen, en position neutre. Les images échographiques ont été obtenues d’une part dans le plan sagittal (longitudinal) sur toute la longueur du tendon, et d’autre part dans le plan transversal (axial). Sur toute la largeur du tendon, une attention particulière a été portée pour maintenir les plans de coupe parallèles aux fibres tendineuses afin d’éviter une anisotropie acoustique. L’épaisseur du tendon a été mesurée en millimètre sur des coupes axiales au siège du diamètre antéropostérieur maximal, sans prendre en compte la zone paratendineuse. Nous avons aussi recherché d’autres pathologies pouvant atteindre le tendon (dégénérescence, fissure, enthésopathie, etc.) ou les tissus avoisinants (épanchement, bursite, érosion osseuse). L’analyse statistique a été faite grâce au logiciel de statistique SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 11.0. L’hypothèse de nullité ou d’absence de différence entre groupes a été faite en utilisant une analyse de variance (Anova). S’il apparaissait la moindre différence, plusieurs comparaisons étaient effectuées pour l’analyser. Le test t de Student et le test U de Mann-Whitney ont aussi été utilisés pour la comparaison des valeurs moyennes entre et à l’intérieur des groupes. Les analyses de corrélation de Pearson ont été utilisées pour détecter des corrélations significatives entre des paramètres continus. Le seuil de signification statistique retenu a été une valeur de p inférieure à 0,05. 3. Résultats L’âge, le poids corporel et la taille des sujets de l’étude sont exposés au Tableau 1. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes concernant ces paramètres (p > 0,05). Les principaux signes cliniques de la maladie périodique et de la maladie de Behçet chez les patients de l’étude sont présentés aux Tableaux 2 et 3 respectivement. Les patients
Aphtose buccale Aphtose génitale Uvéite Pathergy test positif Lésions cutanées Complications sévères de vascularite Atteinte articulaire
n (pourcentage) 31 (100 %) 26 (83,9 %) 16 (51,6 %) 12 (38,7 %) 24 (77,4 %) 5 (16,1 %) 10 (32,3 %)
Tableau 4 Épaisseur des tendons (côté non dominant) mesurée par échographie (en mm)
Tendon du triceps Tendon du quadriceps Tendon d'Achille
Maladie périodique 3,17 ± 0,28 4,34 ± 0,31 3,67 ± 0,29
Maladie de Behçet 3,03 ± 0,21 4,61 ± 0,33 3,73 ± 2,89
Témoins 3,03 ± 0,18 4,42 ± 0,24 3,60 ± 0,25
atteints de maladie périodique avaient une durée d’évolution de la maladie de 15,31 ± 9,64 ans (moyenne ± écart-type) et une durée de traitement par la colchicine de 5,87 ± 5,63 ans. L’ancienneté de la maladie de Behçet était de 6,48 ± 5,60 ans. Les valeurs moyennes de l’épaisseur de chaque tendon dans chaque groupe de l’étude sont présentées au Tableau 4. L’épaisseur moyenne du tendon du triceps était plus élevée chez les malades atteints de maladie périodique par rapport à ceux atteints de maladie de Behçet (p = 0,03) et par rapport aux témoins (p = 0,02). Elle n’était pas différente entre ces deux derniers groupes. L’épaisseur moyenne du tendon quadricipital était plus élevée chez les malades atteints de maladie de Behçet par rapport à ceux atteints de maladie périodique (p = 0,00) et par rapport aux témoins (p = 0,01), mais elle n’était pas différente entre ces deux derniers groupes. L’épaisseur moyenne du tendon d’Achille était plus importante chez les malades atteints de maladie de Behçet par rapport aux sujets témoins (p = 0,05) Chez les patients atteints de malade périodique, il n’y avait pas de différence d’épaisseur des tendons selon les caractéristiques cliniques exposées au Tableau 2. Par exemple, l’existence d’une atteinte articulaire n’influençait pas l’épaisseur tendineuse (valeurs de p toutes supérieures à 0,05). De même, l’analyse par sous-groupe selon les signes cliniques dans la maladie de Behçet (Tableau 3), n’a pas permis de mettre en évidence de corrélation avec l’épaisseur tendineuse, à l’excep-
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tion des patients ayant un pathergy test positif chez lesquels l’épaisseur du tendon quadricipital (p = 0,01) et du tendon d’Achille (p = 0,05) a semblé supérieure à celle observée chez ceux ayant un pathergy test négatif. Aussi bien dans la maladie périodique que dans la maladie de Behçet, l’épaisseur de chaque tendon était corrélée individuellement avec la taille et le poids corporel (toutes les valeurs de p étant inférieures à 0,05). Il n’existait pas de corrélation entre l’épaisseur tendineuse et l’ancienneté de la maladie périodique ou de la maladie de Behçet. Dans la maladie périodique, il n’avait pas de corrélation entre l’épaisseur des tendons et le nombre cumulé des crises aiguës ou la durée du traitement par la colchicine. Aucun patient ne présentait au moment de l’échographie une pathologie tendineuse ou péritendineuse. 4. Discussion Les tendons transmettent la force au sein du système musculosquelettique. Du fait de leur métabolisme lent et de la lenteur de leur réparation, les lésions tendineuses entraînent une morbidité importante et le handicap qui en résulte peut être prolongé, malgré des thérapeutiques considérées comme adaptées. De ce point de vue, la pathologie tendineuse mérite une attention particulière au sein de la rhumatologie. Nous avons donc tenté de découvrir s’il existait des modifications tendineuses au cours de l’évolution prolongée, dans la maladie périodique et dans la maladie de Behçet, et si, dans ce cas, il existait une relation avec les caractéristiques de la maladie et notamment l’existence d’une atteinte articulaire. Nous avons observé une augmentation de l’épaisseur tendineuse, par rapport aux sujets témoins, d’une part du tendon du triceps dans la malade périodique, et d’autre part du tendon du quadriceps et du tendon d’Achille au cours de la maladie de Behçet. Ces tendons ont été choisis car le tendon quadricipital et le tendon d’Achille sont proches des articulations le plus souvent atteintes dans ces maladies et ils pourraient donc servir à démontrer l’existence d’une atteinte articulaire à ce niveau. Le tendon du triceps a été étudié pour ne pas méconnaître un effet sur les tendons qui soit indépendant d’une atteinte articulaire locale, dans la mesure où le coude est plus rarement atteint au cours de ces deux maladies. Les tendons sont recouverts par une mince gaine de tissu conjonctif appelé épitendon et qui contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que des terminaisons nerveuses. Il est recouvert en superficie par le paratendon qui est un tissu mol aréolaire [17]. Avec l’insertion osseuse, il s’agit de la partie du tendon la plus susceptible d’être le siège d’une réaction inflammatoire. La résistance à la traction du tendon étant principalement liée à une épaisseur et à un contenu en collagène adéquat, nous n’avons pas tenu compte, dans nos mesures, du paratendon qui est visible en échographie sous la forme d’une ligne échogène entourant le tendon. La constatation chez les patients atteints de maladie périodique d’une augmentation de l’épaisseur du tendon du triceps qui n’est pas corrélée à l’ancienneté de la maladie, ni à l’existence d’une atteinte articulaire, pourrait être cohérente. En ef-
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fet, si les tendons de ces patients étaient atteints par le processus articulaire, il faudrait s’attendre à ce que les tendons des membres inférieurs soient le siège d’anomalies plus importantes. Cela pose aussi la question de savoir si cette augmentation de l’épaisseur du tendon du triceps, survenant indépendamment d’une atteinte articulaire, peut être la conséquence d’une inflammation infraclinique qui est observée chez environ deux tiers des patients en période de rémission clinique [1]. Il a été démontré que la sécrétion de certains neuropeptides (substance P et calcitonin gene-related peptide) au cours de l’inflammation contribue à diminuer les taux de facteurs de croissance avec une augmentation de la stromélysine (endopeptidase–métalloprotéase) dans le paratendon ; cela entraîne à la fois une diminution de la synthèse de la matrice et une augmentation de la dégradation de la matrice dans le corps du tendon [18]. Il est intéressant de noter qu’il a été récemment démontré chez les patients atteints de maladie périodique et chez ceux atteints de maladie de Behçet que les taux de métalloprotéases synoviales MMP-1 étaient significativement plus élevés que chez des sujets témoins [19]. Dans cette optique, envisager des hypothèses faisant intervenir ce type de mécanisme semble possible. Il ne faut pas oublier un rôle additionnel potentiel de l’amylose qui peut avoir des conséquences néfastes sur les tendons [20]. D’un autre côté, la constatation d’une augmentation de l’épaisseur du tendon quadricipital et du tendon d’Achille chez les patients atteints de maladie de Behçet est concordante avec une atteinte articulaire de la maladie. On pourrait alors supposer que la destruction articulaire contribue aussi à l’atteinte des tendons adjacents. Mais l’absence de corrélation avec la présence d’une atteinte articulaire ou avec l’ancienneté de la maladie va à l’encontre de cette hypothèse. Au cours de la maladie de Behçet, les autres facteurs qui pourraient influencer l’état tendineux sont la vascularite et l’utilisation des corticostéroïdes. En effet, des lésions tendineuses pourraient être secondaires à une diminution de la vascularisation, avec pour conséquence une mort cellulaire, une dégénérescence et un remplacement fibreux, et aussi à la corticothérapie, cela même pour de courtes périodes et à des doses modérées [21]. 5. Conclusion Nous voulons rappeler ici que l’épaississement du tendon peut annoncer une tendinopathie chronique, qui elle-même pourrait être asymptomatique ou se révéler par une rupture. Actuellement, il existe peu de preuves de l’efficacité des différentes thérapeutiques utilisées dans le traitement des tendinopathies chroniques. Nous pensons donc que nos résultats préliminaires concernant l’épaississement tendineux au cours de la maladie périodique et de la maladie de Behçet devraient être complétés à l’avenir par des études cliniques et histologiques. S’il est certain que ces patients sont mieux pris en charge actuellement que par le passé, le meilleur contrôle des aspects les plus sévères de ces pathologies ne doit pas faire oublier d’autres types de conséquences. La signification fonctionnelle de l’épaississement tendineux, sa relation probable avec un risque
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de rupture, et le rôle physiopathologique de chacune de ces maladies dans ces anomalies restent à préciser. Références [1] [2]
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Évaluation échographique des tendons au cours de la maladie périodique et de la maladie de Behçet Sonographic evaluation of the tendons in familial mediterranean fever and Behçet’s disease◊ Levent Özçakar a,*, Ahmet Mesut Onat b, Kamal Üreten c, Alp Çetin a, Sedat Kiraz d, İhsan Erlenti d, Meral Çalgüneri d, Ayşen Akinci a a
Service de médecine physique et réadaptation, université médicale Hacettepe, 48, sok 15/1 Bahelievler, Cankaya Ankara, Turquie b Service de rhumatologie, université médicale Gaziantep, Gaziantep, Turquie c Service de rhumatologie, hôpital de la sécurité sociale, Ankara, Turquie d Service de rhumatologie, université médicale Hacettepe, Ankara, Turquie Reçu le 9 août 2005 ; accepté le 18 janvier 2006 Disponible sur internet le 19 mai 2006
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* Auteur ◊
correspondant. Yeni Ankara sokak 27/1, Cebeci, Ankara, Turquie. Adresse e-mail : [email protected] (L. Özçakar). Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans le même volume de Joint Bone Spine.
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1. Introduction La maladie périodique est une maladie inflammatoire systémique, héréditaire à transmission autosomique récessive, caractérisée par des crises répétées de fièvre avec sérites. Si l’évolution clinique est typiquement faite de poussées et de rémissions, les marqueurs biologiques de l’inflammation aiguë restent à des valeurs anormalement élevées en dehors des crises [1,2]. L’atteinte articulaire de la maladie périodique est habituellement constituée par des arthrites aiguës d’évolution spontanément résolutive en quelques jours à deux semaines [3]. Il est plus rare que les poussées articulaires soient plus prolongées, évoluant sur plusieurs mois ; 5 à 10 % des atteintes articulaires sont chroniques [4–6]. La maladie de Behçet est une vascularite systémique touchant les vaisseaux de petit et de grand calibre, dont l’étiologie reste inconnue. Si la maladie est caractérisée par une aphtose bipolaire et des lésions cutanées, près de la moitié des malades ont des symptômes articulaires. Le plus souvent, cette atteinte mono- ou polyarticulaire prend la forme d’un rhumatisme inflammatoire intermittent et non destructeur [7]. Mais dans certains cas rares, l’atteinte articulaire comporte une sacro-iliite destructrice ou des enthésites, réalisant un tableau de spondylarthropathie qui pose des problèmes nosologiques difficiles [8–11]. Depuis l’arrivée des sondes d’échographie à haute fréquence, l’échographie est devenue une méthode de choix pour l’évaluation par imagerie de la pathologie tendineuse dans de nombreux cas. Cette technique est pratique, peu coûteuse, non invasive et précise. Elle permet une analyse dynamique et peut être répétée. Quelques études ont mis en évidence l’impact de diverses pathologies rhumatologiques sur les tendons [12–16], mais à notre connaissance aucune publication de la littérature n’a porté sur les effets à long terme de la maladie périodique ou de la maladie de Behçet sur les tendons. Par conséquent, nous avons décidé d’effectuer une étude dans le but d’évaluer des modifications tendineuses au cours de la maladie périodique et de la maladie de Behçet, celles-ci pouvant aussi comporter une atteinte articulaire parfois destructrice.
Fig. 1. Échographie du coude (vue dorsale verticale) mettant en évidence le tendon du triceps (T : muscle triceps ; TT : tendon du triceps ; O : olécrâne).
(Diasus Dynamic Imaging Ltd., Écosse). L’évaluation tendineuse a été effectuée du côté non dominant et a porté sur le tendon du triceps, celui du quadriceps et sur le tendon d’Achille. L’examen du tendon du triceps (Fig. 1) a été fait chez un sujet assis en face de l’opérateur, les épaules en rotation interne et les coudes fléchis à 90°. L’examen du tendon quadricipital (Fig. 2) a été fait chez un sujet assis sur la table d’examen, les genoux en flexion à 90°, pendant librement en
2. Méthodes L’étude a été effectuée chez 32 malades (19 femmes et 13 hommes) atteints de maladie périodique, 31 malades (13 femmes et 18 hommes) atteints de maladie de Behçet et 35 témoins volontaires sains (18 femmes et 17 hommes). Le diagnostic de ces pathologies était déjà établi et les malades ont été recrutés au cours d’une visite de suivi. Tous les sujets ont été évalués sur le plan rhumatologique. Les patients ayant un problème articulaire ou tendineux aigu lors de la visite n’ont pas été inclus, de même que ceux chez lesquels avait été diagnostiquée auparavant une tendinopathie. Les participants ont eu un examen physique, une évaluation biologique, puis une évaluation échographique. Les échographies ont toutes été faites par le même médecin, à l’aide d’une sonde linéaire de fréquence allant de 8 à 16 MHz
Fig. 2. Échographie du genou (vue antérieure verticale) montrant le tendon du quadriceps (P : patella ; QT : tendon quadricipital ; F : fémur).
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L. Özçakar et al. / Revue du Rhumatisme 73 (2006) 902–906 Tableau 1 Caractéristiques des sujets de l’étude
Âge Poids (Kg) Taille (cm)
Maladie périodique 33,0 ± 9,8 67,5 ± 14,8 165,7 ± 11,0
Maladie de Behçet 32,2 ± 7,5 67,3 ± 11,7 167,39 ± 8,7
Témoins 32,4 ± 6,0 69,5 ± 13,6 166,8 ± 9,0
Tableau 2 Signes cliniques chez les 32 patients atteints de maladie périodique n (pourcentage) 27 (84,4 %) 14 (43,8 %) 17 (53,1 %) 30 (93,8 %)
Douleurs abdominales Atteinte articulaire Douleurs thoraciques Fièvre
Tableau 3 Signes cliniques chez les 31 patients atteints de maladie de Behçet Fig. 3. Échographie de la cheville (vue dorsale verticale) visualisant le tendon d’Achille (C : calcaneus ; AT : tendon d’Achille ; K : espace graisseux de Kager).
dehors de la table d’examen. L’examen du tendon d’Achille (Fig. 3) a été effectué en décubitus ventral, les pieds pendant en dehors de la table d’examen, en position neutre. Les images échographiques ont été obtenues d’une part dans le plan sagittal (longitudinal) sur toute la longueur du tendon, et d’autre part dans le plan transversal (axial). Sur toute la largeur du tendon, une attention particulière a été portée pour maintenir les plans de coupe parallèles aux fibres tendineuses afin d’éviter une anisotropie acoustique. L’épaisseur du tendon a été mesurée en millimètre sur des coupes axiales au siège du diamètre antéropostérieur maximal, sans prendre en compte la zone paratendineuse. Nous avons aussi recherché d’autres pathologies pouvant atteindre le tendon (dégénérescence, fissure, enthésopathie, etc.) ou les tissus avoisinants (épanchement, bursite, érosion osseuse). L’analyse statistique a été faite grâce au logiciel de statistique SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 11.0. L’hypothèse de nullité ou d’absence de différence entre groupes a été faite en utilisant une analyse de variance (Anova). S’il apparaissait la moindre différence, plusieurs comparaisons étaient effectuées pour l’analyser. Le test t de Student et le test U de Mann-Whitney ont aussi été utilisés pour la comparaison des valeurs moyennes entre et à l’intérieur des groupes. Les analyses de corrélation de Pearson ont été utilisées pour détecter des corrélations significatives entre des paramètres continus. Le seuil de signification statistique retenu a été une valeur de p inférieure à 0,05. 3. Résultats L’âge, le poids corporel et la taille des sujets de l’étude sont exposés au Tableau 1. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes concernant ces paramètres (p > 0,05). Les principaux signes cliniques de la maladie périodique et de la maladie de Behçet chez les patients de l’étude sont présentés aux Tableaux 2 et 3 respectivement. Les patients
Aphtose buccale Aphtose génitale Uvéite Pathergy test positif Lésions cutanées Complications sévères de vascularite Atteinte articulaire
n (pourcentage) 31 (100 %) 26 (83,9 %) 16 (51,6 %) 12 (38,7 %) 24 (77,4 %) 5 (16,1 %) 10 (32,3 %)
Tableau 4 Épaisseur des tendons (côté non dominant) mesurée par échographie (en mm)
Tendon du triceps Tendon du quadriceps Tendon d'Achille
Maladie périodique 3,17 ± 0,28 4,34 ± 0,31 3,67 ± 0,29
Maladie de Behçet 3,03 ± 0,21 4,61 ± 0,33 3,73 ± 2,89
Témoins 3,03 ± 0,18 4,42 ± 0,24 3,60 ± 0,25
atteints de maladie périodique avaient une durée d’évolution de la maladie de 15,31 ± 9,64 ans (moyenne ± écart-type) et une durée de traitement par la colchicine de 5,87 ± 5,63 ans. L’ancienneté de la maladie de Behçet était de 6,48 ± 5,60 ans. Les valeurs moyennes de l’épaisseur de chaque tendon dans chaque groupe de l’étude sont présentées au Tableau 4. L’épaisseur moyenne du tendon du triceps était plus élevée chez les malades atteints de maladie périodique par rapport à ceux atteints de maladie de Behçet (p = 0,03) et par rapport aux témoins (p = 0,02). Elle n’était pas différente entre ces deux derniers groupes. L’épaisseur moyenne du tendon quadricipital était plus élevée chez les malades atteints de maladie de Behçet par rapport à ceux atteints de maladie périodique (p = 0,00) et par rapport aux témoins (p = 0,01), mais elle n’était pas différente entre ces deux derniers groupes. L’épaisseur moyenne du tendon d’Achille était plus importante chez les malades atteints de maladie de Behçet par rapport aux sujets témoins (p = 0,05) Chez les patients atteints de malade périodique, il n’y avait pas de différence d’épaisseur des tendons selon les caractéristiques cliniques exposées au Tableau 2. Par exemple, l’existence d’une atteinte articulaire n’influençait pas l’épaisseur tendineuse (valeurs de p toutes supérieures à 0,05). De même, l’analyse par sous-groupe selon les signes cliniques dans la maladie de Behçet (Tableau 3), n’a pas permis de mettre en évidence de corrélation avec l’épaisseur tendineuse, à l’excep-
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tion des patients ayant un pathergy test positif chez lesquels l’épaisseur du tendon quadricipital (p = 0,01) et du tendon d’Achille (p = 0,05) a semblé supérieure à celle observée chez ceux ayant un pathergy test négatif. Aussi bien dans la maladie périodique que dans la maladie de Behçet, l’épaisseur de chaque tendon était corrélée individuellement avec la taille et le poids corporel (toutes les valeurs de p étant inférieures à 0,05). Il n’existait pas de corrélation entre l’épaisseur tendineuse et l’ancienneté de la maladie périodique ou de la maladie de Behçet. Dans la maladie périodique, il n’avait pas de corrélation entre l’épaisseur des tendons et le nombre cumulé des crises aiguës ou la durée du traitement par la colchicine. Aucun patient ne présentait au moment de l’échographie une pathologie tendineuse ou péritendineuse. 4. Discussion Les tendons transmettent la force au sein du système musculosquelettique. Du fait de leur métabolisme lent et de la lenteur de leur réparation, les lésions tendineuses entraînent une morbidité importante et le handicap qui en résulte peut être prolongé, malgré des thérapeutiques considérées comme adaptées. De ce point de vue, la pathologie tendineuse mérite une attention particulière au sein de la rhumatologie. Nous avons donc tenté de découvrir s’il existait des modifications tendineuses au cours de l’évolution prolongée, dans la maladie périodique et dans la maladie de Behçet, et si, dans ce cas, il existait une relation avec les caractéristiques de la maladie et notamment l’existence d’une atteinte articulaire. Nous avons observé une augmentation de l’épaisseur tendineuse, par rapport aux sujets témoins, d’une part du tendon du triceps dans la malade périodique, et d’autre part du tendon du quadriceps et du tendon d’Achille au cours de la maladie de Behçet. Ces tendons ont été choisis car le tendon quadricipital et le tendon d’Achille sont proches des articulations le plus souvent atteintes dans ces maladies et ils pourraient donc servir à démontrer l’existence d’une atteinte articulaire à ce niveau. Le tendon du triceps a été étudié pour ne pas méconnaître un effet sur les tendons qui soit indépendant d’une atteinte articulaire locale, dans la mesure où le coude est plus rarement atteint au cours de ces deux maladies. Les tendons sont recouverts par une mince gaine de tissu conjonctif appelé épitendon et qui contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que des terminaisons nerveuses. Il est recouvert en superficie par le paratendon qui est un tissu mol aréolaire [17]. Avec l’insertion osseuse, il s’agit de la partie du tendon la plus susceptible d’être le siège d’une réaction inflammatoire. La résistance à la traction du tendon étant principalement liée à une épaisseur et à un contenu en collagène adéquat, nous n’avons pas tenu compte, dans nos mesures, du paratendon qui est visible en échographie sous la forme d’une ligne échogène entourant le tendon. La constatation chez les patients atteints de maladie périodique d’une augmentation de l’épaisseur du tendon du triceps qui n’est pas corrélée à l’ancienneté de la maladie, ni à l’existence d’une atteinte articulaire, pourrait être cohérente. En ef-
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fet, si les tendons de ces patients étaient atteints par le processus articulaire, il faudrait s’attendre à ce que les tendons des membres inférieurs soient le siège d’anomalies plus importantes. Cela pose aussi la question de savoir si cette augmentation de l’épaisseur du tendon du triceps, survenant indépendamment d’une atteinte articulaire, peut être la conséquence d’une inflammation infraclinique qui est observée chez environ deux tiers des patients en période de rémission clinique [1]. Il a été démontré que la sécrétion de certains neuropeptides (substance P et calcitonin gene-related peptide) au cours de l’inflammation contribue à diminuer les taux de facteurs de croissance avec une augmentation de la stromélysine (endopeptidase–métalloprotéase) dans le paratendon ; cela entraîne à la fois une diminution de la synthèse de la matrice et une augmentation de la dégradation de la matrice dans le corps du tendon [18]. Il est intéressant de noter qu’il a été récemment démontré chez les patients atteints de maladie périodique et chez ceux atteints de maladie de Behçet que les taux de métalloprotéases synoviales MMP-1 étaient significativement plus élevés que chez des sujets témoins [19]. Dans cette optique, envisager des hypothèses faisant intervenir ce type de mécanisme semble possible. Il ne faut pas oublier un rôle additionnel potentiel de l’amylose qui peut avoir des conséquences néfastes sur les tendons [20]. D’un autre côté, la constatation d’une augmentation de l’épaisseur du tendon quadricipital et du tendon d’Achille chez les patients atteints de maladie de Behçet est concordante avec une atteinte articulaire de la maladie. On pourrait alors supposer que la destruction articulaire contribue aussi à l’atteinte des tendons adjacents. Mais l’absence de corrélation avec la présence d’une atteinte articulaire ou avec l’ancienneté de la maladie va à l’encontre de cette hypothèse. Au cours de la maladie de Behçet, les autres facteurs qui pourraient influencer l’état tendineux sont la vascularite et l’utilisation des corticostéroïdes. En effet, des lésions tendineuses pourraient être secondaires à une diminution de la vascularisation, avec pour conséquence une mort cellulaire, une dégénérescence et un remplacement fibreux, et aussi à la corticothérapie, cela même pour de courtes périodes et à des doses modérées [21]. 5. Conclusion Nous voulons rappeler ici que l’épaississement du tendon peut annoncer une tendinopathie chronique, qui elle-même pourrait être asymptomatique ou se révéler par une rupture. Actuellement, il existe peu de preuves de l’efficacité des différentes thérapeutiques utilisées dans le traitement des tendinopathies chroniques. Nous pensons donc que nos résultats préliminaires concernant l’épaississement tendineux au cours de la maladie périodique et de la maladie de Behçet devraient être complétés à l’avenir par des études cliniques et histologiques. S’il est certain que ces patients sont mieux pris en charge actuellement que par le passé, le meilleur contrôle des aspects les plus sévères de ces pathologies ne doit pas faire oublier d’autres types de conséquences. La signification fonctionnelle de l’épaississement tendineux, sa relation probable avec un risque
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de rupture, et le rôle physiopathologique de chacune de ces maladies dans ces anomalies restent à préciser. Références [1] [2]
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