Facteurs de risque de surdosage en antivitamine K (AVK) : étude prospective cas-témoins à partir d’un service d’accueil des urgences

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Communications libres (Jeudi 19 mars 2009 — 14 h 30—16 h 00)

Le traitement par Hydréa® n’a pas été interrompu chez la plupart des patients (9/11) ou quand il l’a été, l’interruption n’a pas été à l’origine d’une amélioration notable des ulcérations. Le traitement a fait appel au drainage postural et à la compression ainsi qu’aux greffes en pastille itératives chez tous les patients. L’ilomédine a été utilisée chez deux d’entre eux, conduisant à une amélioration significative (arrêt des douleurs, réduction de plus de 50 % de la taille de l’ulcère) chez 8/10 patients à ce jour, obtention d’une cicatrisation chez 6/11, une amélioration chez 2/11, une stabilité chez 2/11. une patiente est décédée. En conclusion : les ulcères survenant chez les patients traités par hydroxyurée sont d’origine polyfactorielle ; dans notre expérience, ils cicatrisent dans 60 % des cas sans arrêt de l’Hydréa® , avec des greffes cutanées souvent itératives.

TcPO2. Une formation initiale technique manuelle et auditive de l’examinateur est nécessaire. Conclusion.— L’étude FluOr montre que : un FAGO biphasique élimine une IP, un FAGO monophasique est fortement corrélé à l’absence d’IP, un FAGO négatif n’a que peu de valeur sémiologique. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer la place du FAGO dans la stratégie diagnostique de la prise en charge de l’AOMI, en particulier du patient diabétique.

doi:10.1016/j.jmv.2008.12.164

A. El Jaouhari a,∗ , P. Garnier b a Service de médecine vasculaire, CHU de Saint-Étienne, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France b Service de neurologie CHU de Saint-Étienne, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France ∗ Auteur correspondant.

Résultats de l’étude Fluor : validation de l’utilisation de la recherche d’un flux artériel au bord médial de la deuxième phalange du gros orteil au Doppler continu 8 Mhz (FAGO) pour évaluer l’hémodynamique globale d’un membre inférieur Roncato a,∗ ,

Gauthier a ,

Jeannin a ,

Vidal b ,

C. D. A. C. V. Choserot b , F. Penfornis c , G. Camelot a a Service de chirurgie et de médecine vasculaire, CHU de Besanc¸on, 25000 Besanc¸on, France b Centre d’investigation clinique, CHU de Besanc ¸on, 25000 Besanc¸on, France c Service de diabétologie, CHU de Besanc ¸on, 25000 Besanc¸on, France ∗ Auteur correspondant. Mots clés : Doppler continu ; Diabète Objectifs.— La prévalence de la médiacalcose rend difficile l’interprétation de l’index de pression systolique à la cheville (IPSc) chez le diabétique. L’étude FluOr évalue la valeur diagnostique de la présence d’un flux au bord médial de la deuxième phalange du gros orteil au Doppler continu 8 Mhz (FAGO) pour évaluer l’hémodynamique globale d’un membre inférieur. Matériel et méthodes.— Nous avons étudié de fac ¸on prospective les patients diabétiques adressés pour explorations vasculaires, non suspects de maladie athéro-embolique, ni d’artériopathie non athéromateuse et n’ayant pas bénéficié d’un geste de revascularisation. La mesure du FAGO a été comparée à l’examen clinique, à l’échodoppler artériel avec IPSc, à l’index de pression systolique à l’orteil (IPSo) et à la mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2). Chaque recherche du FAGO a été réalisée par deux intervenants séparément et ainsi classée : non trouvé, signal monophasique, ou biphasique. Les patients sont classés selon le rapport 2006 de la Haute Autorité de Santé sur la prise en charge de l’AOMI. Résultats.— Quatre-vingt-deux membres examinés chez 42 patients, 69 ans d’âge moyen, 57 % d’hommes, 25 membres présentaient des troubles trophiques (30 %). La présence du FAGO est trouvée sur 66 membres (80 %) 28 monophasiques 34 %, 38 biphasiques 46 %. La concordance interobservateurs est de 87 % (test Kappa de Cohen à 0,80). La présence d’un signal est corrélée à l’absence d’ischémie permanente (IP) (Valeur prédictive positive 97 % et sensibilité 86 %). Sur les membres FAGO négatif, la valeur moyenne d’IPSo (VMI) est de 0,34 (Intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,28—0,41), la valeur moyenne de TcPO2 (VMT) est de 25 mmHg (IC 18—33). Si FAGO monophasique, VMI 0,53 (IC 0,46—0,6), VMT 45 (IC 42—49). Si FAGO biphasique, VMI 0,71 (IC 0,67—0,79), VMT 55 (IC 52—59). Discussion.— Simple, rapide et reproductible, le FAGO positif est prédictif de valeurs de TcPO2 supérieures ou égales à 35 mmHg. Un FAGO négatif est associé à une hétérogénéité des chiffres de

doi:10.1016/j.jmv.2008.12.165

Évaluation de la thrombolyse intraveineuse dans l’accident vasculaire cérébral ischémique au centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne : étude des 28 premiers cas

Mots clés : Thrombolyse intraveineuse ; Accident ischémique cérébral Objectifs.— La thrombolyse par voie intraveineuse (i.v.) est actuellement recommandée dans les 3 heures après le début d’un infarctus cérébral artériel car elle améliore significativement le pronostic des malades. Il pourrait exister des divergences de résultats entre les essais randomisés et les études ouvertes de pratique clinique courante. C’est pourquoi nous avons voulu évaluer l’expérience de la pratique de la thrombolyse i.v. au centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne par comparaison aux résultats obtenus dans les essais cliniques randomisés et dans le registre européen prospectif Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - Monitoring Study (SITS-MOST). Matériel et méthodes.— Nous avons étudié rétrospectivement les 28 premiers cas de thrombolyse i.v. réalisés de janvier 2004 à janvier 2008. En termes de risque, nous avons évalué le taux d’hémorragies cérébrales symptomatiques survenues à la phase aiguë et le taux de mortalité à 3 mois. Nous avons apprécié le bénéfice par la mesure de la dépendance fonctionnelle à distance de l’infarctus cérébral grâce au score de Rankin modifié. Résultats.— Le taux d’hémorragies cérébrales symptomatiques est de 3,6 % (1 patient/28) et le taux de mortalité à 3 mois de 14,3 % (4 patients/28). Dans les essais cliniques randomisés, ils sont respectivement de 6 % et 17,3 %. Dans le registre européen SITS-MOST, ils sont respectivement de 4,6 % et de 11,3 %. Le taux d’indépendance fonctionnelle (médiane d’évaluation à 30 mois) est de 32,1 % (9 patients/28) dans notre étude. Dans les essais randomisés, il est de 49 % et de 54,8 % dans le registre européen SITS-MOST. Conclusion.— Le risque de la thrombolyse i.v. dans notre série est similaire à celui retrouvé dans les essais cliniques randomisés et dans le registre SITS-MOST. Par contre, il semble exister, sous réserve des limites de notre étude, un bénéfice inférieur. doi:10.1016/j.jmv.2008.12.166

Facteurs de risque de surdosage en antivitamine K (AVK) : étude prospective cas-témoins à partir d’un service d’accueil des urgences I. Marie ∗ , G. Cadiou , R. Varin , V. Grassi , Y. Benhamou , V. Lecam-Duchez , J.-M. Muller , J.-Y. Borg , H. Lévesque Service de médecine interne, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France ∗ Auteur correspondant.

Communications libres (Jeudi 19 mars 2009 — 14 h 30—16 h 00) Mots clés : Surdosage en AVK ; Facteurs de risque ; Évolution Introduction.— En dépit d’une meilleure surveillance par le TPINR, les complications hémorragiques demeurent une préoccupation constante des traitements par AVK. Le but de ce travail prospectif a été d’étudier les facteurs de risque d’un INR élevé avec ou sans complications hémorragiques et d’analyser la stratégie thérapeutique. Patients et méthodes.— Cette étude a inclus pendant 2 mois, 50 patients consécutifs avec un INR > 6 ou > 4 avec manifestations hémorragiques et 100 témoins (appariés, INR : 2—3). Les données suivantes ont été colligées : indications et date d’introduction des AVK, comorbidités, facteurs de risque hémorragique, médicaments associés. Résultats.— L’âge moyen des patients était de 76 ans (21—91) pour les cas et de 80 ans (22—94) pour les témoins ; les deux tiers des patients et des cas étaient des femmes. Le type d’AVK était le plus souvent la fluindione (94 %) avec une indication surtout cardiologique (80 % vs 86 %). Dix-neuf patients avaient un INR < 6 avec complications hémorragiques, et 31 un INR > 6. Parmi les facteurs de risque d’INR élevé étaient notés : l’instauration récente des

129 AVK (OR : 2,39), un antécédent d’hémorragie digestive dans les 18 mois (OR : 4,35) ou de surdosage en AVK (OR : 2,29), une infection ou un état fébrile (OR : 6,01 ; p = 0,007), l’introduction récente d’une antibiothérapie (OR : 12,93 ; p = 0,03), la prise plus fréquente d’amiodarone (24 % vs 11 %) et d’inhibiteurs de la pompe à protons (34 % vs 15 %). Aucun décès directement lié au surdosage n’a été constaté, mais la durée moyenne d’hospitalisation secondaire a été de 7 jours (1—56). Conclusion.— Ce travail prospectif confirme l’existence de certains facteurs de surdosage en AVK, l’introduction récente d’un médicament (25 % des cas) et la nécessaire optimisation de la prise en charge au service d’accueil des urgences. Les chiffres sont similaires à ceux constatés chez des patients suivis dans des centres spécialisés. De fait, un renforcement de l’éducation des professionnels de santé et la diffusion et surtout l’application des référentiels doit être un objectif de qualité de tout établissement de santé. doi:10.1016/j.jmv.2008.12.167