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Facteurs de risque de surdosage en antivitamine K (AVK) : étude prospective de 200 patients
S44
Communications orales / La Revue de médecine interne 31S (2010) S35–S83
Conclusion.– Devant une thrombose digestive inexpliquée, il faut rechercher au même titre qu’une thrombophilie ou un syndrome myéloprolifératif, un cancer, et notamment du pancréas, de diagnostic initial parfois difficile. La prise en charge thérapeutique délicate nécessite des décisions prises en concertation multidisciplinaire. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.366 CO021
L’atteinte vasculaire s’étend de manière symétrique au cours de la maladie de Takayasu L. Arnaud a , J. Haroche a , D. Toledano b , P. Cluzel b , P. Cacoub a , J.-C. Piette a , Z. Amoura a a Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France b Service de radiologie, hôpital de la Pitié, Paris, France Introduction.– La maladie de Takayasu (MT) est une vascularite primitive des vaisseaux de gros et moyen calibre, dont l’atteinte artérielle semble répondre à une organisation non stochastique. L’objectif de cette étude était d’analyser la topologie de l’atteinte artérielle au cours de la MT afin d’identifier les facteurs prédictifs de la survenue des lésions dans un territoire vasculaire donné. Patients et méthodes.– Nous avons réalisé une étude topologique des atteintes artérielles observées (hors anévrysmes) chez les patients avec MT définie selon les critères de l’ACR, suivis dans notre centre entre 1976 et 2007. Les données relatives à l’atteinte artérielle ont été analysées par la méthode des clusters afin d’identifier les associations préférentielles entre atteintes des segments artériels pathologiques. Résultats.– Les données vasculaires ont été recueillies rétrospectivement chez 82 patients (68 femmes, 14 hommes) suivis pendant une durée médiane de 5,1 ans (intervalle : 1 mois–30 ans). Selon la classification de Hata, les patients présentaient une atteinte de type I (branches de la crosse aortiques) dans 24,4 %, de type IIa (atteinte de l’aorte ascendante, de la crosse et de ses branches) dans 8,5 %, de type IIb (IIa + aorte thoracique descendante) dans 9,8 %, de type III (aorte thoracique descendante, aorte abdominale et/ou artères rénales) dans 2,4 %, de type IV (aorte abdominale et/ou artères rénales) dans 7,3 % et de type V (IIb + IV) dans 47,6 % des cas. Les atteintes pulmonaires et coronaires étaient respectivement observées chez 12,2 et 8,5 % des patients. L’analyse en cluster montrait que la probabilité d’observer l’atteinte d’un territoire carotidien ( = 0,66), vertébral ( = 0,51), sous-clavier ( = 0,29), iliaque ( = 0,67), fémoral ( = 1) et rénal ( = 0,57) – droit ou gauche – était maximale lorsque le territoire controlatéral était atteint. Ceci suggère que l’extension de l’atteinte vasculaire se constitue de manière préférentiellement symétrique dans les territoires « pairs » au cours de la MT. Conclusion.– Cette étude souligne pour la première fois que l’atteinte vasculaire de la MT se constitue préférentiellement de manière symétrique dans les territoires pairs. Allant contre la théorie de l’extension par contiguïté, notre étude suggère qu’il existe des différences immunohistologiques expliquant l’extension préférentielle de l’atteinte inflammatoire aux territoires controlatéraux, plutôt qu’aux territoires adjacents. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.367 CO022
L’adhérence érythrocytaire à l’endothélium vasculaire humain est augmentée dans les occlusions de veine centrale de la rétine E. Héron a , M.-P. Wautier b , J. Picot b , N. Sedira a , J.-F. Girmens c , M. Paques c , Y. Colin b , O. Hermine d , J.-L. Wautier b a Service de médecine interne, hôpital des Quinze-Vingts, Paris, France b U665, Inserm, Paris, France
c d
Service d’ophtalmologie 4, hôpital des Quinze-Vingts, Paris, France Service d’hématologie, hôpital Necker, Paris, France
Introduction.– Des colonies endogènes érythroïdes ont été observées [1] en culture de moëlle in vitro chez les patients atteints d’occlusion de veine centrale rétinienne (OVCR), suggérant de possibles anomalies des globules rouges (GR) matures dans cette affection. Nous avons étudié ici l’adhérence des GR à l’endothélium vasculaire humain dans les OVCR, car une adhérence anormale a été observée dans plusieurs pathologies thrombotiques : drépanocytose, diabète, maladie de Vaquez. Patients et méthodes.– Dix-sept patients avec OVCR, 9 hommes, âgés de 21 à 85 ans, aucun porteur de pathologie associée à une augmentation d’adhérence GR, ont été comparés à 13 témoins sains donneurs de sang. L’adhérence des GR sur culture de cellules endothéliales humaines (HUVEC) a été mesurée par des techniques de vidéo-microscopie validées en conditions statiques et de flux avec des pressions de perfusion de 0,03 à 0,3 Pa, encadrant les valeurs physiologiques de la microcirculation humaine. Les molécules d’adhésion et la phosphatidylsérine (PS) membranaires des GR ont été analysées par cytométrie en flux. Résultats.– En conditions statiques, une augmentation d’adhérence des GR aux HUVEC a été observée chez les patients par rapport aux témoins : 140,5 ± 9,6 versus 35,9 ± 3,6 GR × 102 /mm2 (p < 0,001). L’augmentation d’adhérence était aussi 2 à 3 fois plus élevée chez les patients en conditions de flux. L’exposition de la PS membranaire était plus élevée sur les GR des patients OVCR (2,1 ± 0,2 % GR positifs) comparés aux témoins (0,6 ± 0,05 %, p < 0,001). L’utilisation d’anticorps dirigés contre les récepteurs de la PS présents sur l’endothélium vasculaire réduisait de 60 % l’adhérence endothéliale des GR. Discussion.– La physiopathologie des OVCR demeure obscure et paraît exclure la formation primitive de thrombus. En particulier, aucune association n’a été clairement établie entre les OVCR et les thrombophilies classiques. L’augmentation d’adhérence des GR à l’endothélium vasculaire pourrait être un facteur déterminant de cette pathologie vaso-occlusive rétinienne. Conclusion.– Une augmentation d’adhérence endothéliale des GR est observée dans les OVCR, médiée par une surexposition de la PS membranaire des GR. Référence [1] Héron E. Ophthalmology 2007;114:2155–61. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.368 CO023
Facteurs de risque de surdosage en antivitamine K (AVK) : étude prospective de 200 patients I. Marie a , J. Benichou b , V. Grassi b , C. Tharasse c , H. Lévesque a Département de médecine interne, CHU de Rouen, Rouen, France b Service de biostatistiques, CHU de Rouen, Rouen, France c Service de pharmacie, CHU de Rouen, Rouen, France
a
Introduction.– En dépit d’une meilleure surveillance par le TP-INR, les complications hémorragiques demeurent une préoccupation constante des traitements par AVK. Le but de ce travail prospectif a été d’étudier les facteurs de risque d’un INR élevé avec ou sans complication hémorragique. Patients et méthodes.– Cette étude a inclus pendant 6 mois, 200 patients consécutifs traités par AVK. Nos avons comparé les caractéristiques cliniques des patients présentant un INR > 6 ou > 4 avec manifestations hémorragiques à ceux ayant un INR < 4, i.e. : indications et date d’introduction des AVK, comorbidités, facteur de risque hémorragique, médicaments associés. Résultats.– Il s’agissait de 92 hommes et de 108 femmes d’âge médian 80 ans (24–99 ans). Le type d’AVK était le plus souvent la fluindione (85,5 %). Cinquante-trois patients (26,6 %) avaient un INR > 6 ou > 4 avec manifestations hémorragiques. Parmi les facteurs de risque d’INR élevé étaient relevés : l’instauration récente
Communications orales / La Revue de médecine interne 31S (2010) S35–S83
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des AVK, un antécédent de surdosage en AVK (65 % versus 32 %) ou d’hémorragie digestive dans les 18 mois (4 % versus 2 %), un cancer évolutif (13,5 % versus 6,3 %). Aucun décès direct lié au surdosage n’a été constaté, mais la durée moyenne d’hospitalisation secondaire a été de 8 jours. Conclusion.– Notre travail confirme l’existence de certains facteurs de risque de surdosage en AVK, comme l’instauration récente d’un traitement. De fait, un renforcement de l’éducation des professionnels de santé et surtout l’application de référentiels doit être un objectif de qualité de tout établissement de santé.
recommandations est similaire à ce qui est décrit dans des études menées chez des patients plus jeunes. Une analyse statistique complémentaire est en cours pour rechercher d’éventuels facteurs influenc¸ant la qualité du retour de l’INR en zone thérapeutique dans cette population. Pour en savoir plus Salem DN. Chest 2004;126(Suppl.):457–82S.
doi:10.1016/j.revmed.2010.03.369
Sécabilité comparée des comprimés de warfarine et de fluindione pour les patients âgés et leur entourage
CO024
Pertinence des recommandations concernant la prise en charge des surdosages en AVK chez des patients très âgés E. Pautas a , I. Peyron b , V. Siguret c , J.-L. Golmard d , A. Gouronnec a , I. Gouin-Thibault c a Unité gériatrique aiguë, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine, France b Service de pharmacie hospitalière, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine, France c Laboratoire d’hématologie, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine, France d Département de biostatistiques, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France Introduction.– La gestion d’un surdosage en AVK, avec ou sans utilisation de vitamine K (vitK), est bien codifiée, les seules différences entre recommandations nord-américaines et franc¸aises (HAS 2008) concernant les seuils d’INR considérés comme à risque hémorragique modéré ou élevé. Cependant, ces recommandations sont basées sur des études incluant très peu de patients âgés alors que certaines données de la littérature plaident pour une variabilité de la réponse à la vitK avec l’âge. Nous avons mené une étude chez des patients très âgés hospitalisés et présentant un surdosage en AVK, pour évaluer la réponse à la vitK et plus largement la pertinence des recommandations dans une population gériatrique. Patients et méthodes.– Étude observationnelle menée entre 2006 et 2008, 2 ans après la diffusion, à tous les médecins d’un hôpital gériatrique universitaire, des recommandations de 2004 du collège des pneumologues nord-américains (référence). Sont inclus tous les patients consécutifs, âgés de 70 ans ou plus, traités par warfarine ou fluindione avec INR cible entre 2 et 3, et présentant un surdosage défini par un INR > 5. Pour tous les patients, sont recueillies des données cliniques (âge, sexe, indication de l’AVK, éventuel accident hémorragique majeur dans les 2 semaines encadrant le surdosage), des données thérapeutiques (médicaments associés le jour du surdosage et dans les 10 jours précédents, modalités d’utilisation de la vitK) et des données biologiques (INR dans les 24 heures après gestion du surdosage (j1) et les jours suivants si prélevé). Résultats.– Sur une période d’étude de 2,5 ans, 238 patients ont présenté 332 épisodes de surdosages correspondant à 385 valeurs d’INR > 5. L’âge moyen est de 86,1 ± 6,5 ans, 74 % sont des femmes, 71 % sont traités par warfarine et 29 % par fluinidione. Ils ont en moyenne 8,4 ± 3,3 médicaments associés à l’AVK. Pour 34 % des épisodes, un ou plusieurs médicament(s) connu(s) comme potentialisateur des AVK était initié dans les 10 jours précédents. La gestion du surdosage par les médecins, avec ou sans utilisation de vitK, était correcte dans 70 % des cas. La vitK était utilisée chez 158 patients selon les recommandations pour 219 INR > 5 (moyenne 6,8 ± 2,4 – extrêmes 5–20). L’INR moyen à j1 était à 2,72 ± 1,26 (extrêmes 1,1–10,1), avec 54 % des INR entre 1,8 et 3,2, 21 % < 1,8 et 25 % > 3,2. Parmi les 238 patients au total, 9 accidents hémorragiques majeurs, dont un fatal, sont survenus dans la semaine suivant le surdosage, 3 d’entre eux intéressant des patients dont le surdosage était correctement géré. Conclusion.– Dans une cohorte de patients très âgés traités par AVK, l’évolution des INR après un épisode de surdosage géré selon les
doi:10.1016/j.revmed.2010.03.370 CO025
E. Pautas a , J. Despres a , I. Gouin-Thibault b , J.-L. Golmard c , N. Koenig a , I. Peyron d a Unité gériatrique aiguë, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine, France b Laboratoire d’hématologie, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine, France c Département de biostatistiques, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France d Service de pharmacie hospitalière, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine, France Introduction.– Compte tenu des doses d’équilibre plus faibles avec l’âge, un patient âgé sous AVK est souvent amené à prendre des demis ou des quarts de comprimés. Les difficultés de fractionnement des comprimés (cps) est une problématique fréquemment signalée par les patients, qui nécessite souvent l’intervention d’un aidant personnel ou professionnel. En pratique quotidienne, selon les patients et les soignants, les cps de fluindione apparaissaient plus difficiles à fractionner, plus petits et plus friables, jusqu’à une récente modification galénique. Nous avons mené une étude comparant la sécabilité des cps de 2 mg de warfarine bisécables, et des cps de 20 mg de fluindione quadrisécables, afin de déterminer si la prise quotidienne de ces molécules, quand elle implique la sécabilité des comprimés, permettait un apport fixe, stable et reproductible de principe actif. Patients et méthodes.– Quarante sujets (10 patients d’âge moyen 82 ans autonomes pour les prises médicamenteuses, 10 aidants familiaux d’âge moyen 64 ans, 10 infirmières, 10 étudiants en médecine) coupent chacun, manuellement puis avec coupe comprimé : 8 cps de warfarine en 2 (W2m et W2c), 8 cps de fluindione en 2 (F2m et F2c) et 4 cps de fluindione en 4 (F4m et F4c). Le critère de qualité des coupes est l’écart entre le poids des fractions obtenues par les coupes (unités) et le poids théorique (50 % ou 25 % du poids du cp). Les pesées se font sur balance électronique de précision pour préparations pharmaceutiques. Les écarts obtenus sont statistiquement comparés selon le type de coupe (manuelle ou coupe comprimé), selon le groupe de sujets et selon la molécule, en utilisant une Anova effectuée avec 3 effets fixes (groupe, type de coupe, molécule) et avec 3 interactions (groupe-molécule, groupe-coupe, coupe-molécule). Les moyennes sont comparées par des tests de Tukey-Kramer. Résultats.– Les coupes donnent 1920 unités dont 93 sont écartées par les sujets, car considérées comme trop fragmentées pour être administrables (toutes avec la fluindione). Sont donc pesées et utilisées pour l’analyse statistique 1827 unités (320 W2m, 320 W2c, 306 F2m, 281 F2c, 309 F4m, 291 F4c). Toutes variables confondues, les écarts obtenus entre poids théorique et poids effectif des unités sont de 4,6 % pour W2m, de 7,7 % pour W2c, de 9,5 % pour F2m, de 13,9 % pour F2c, de 15,3 % pour F4m, de 20,9 pour F4c. L’étude de l’influence des variables étudiées montre que : – les coupes manuelles sont significativement plus précises que celles faites au coupe comprimé ; – les patients âgés sont significativement moins performants que les sujets des autres groupes (qui sont comparables entre eux) ;
Communications orales / La Revue de médecine interne 31S (2010) S35–S83
Conclusion.– Devant une thrombose digestive inexpliquée, il faut rechercher au même titre qu’une thrombophilie ou un syndrome myéloprolifératif, un cancer, et notamment du pancréas, de diagnostic initial parfois difficile. La prise en charge thérapeutique délicate nécessite des décisions prises en concertation multidisciplinaire. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.366 CO021
L’atteinte vasculaire s’étend de manière symétrique au cours de la maladie de Takayasu L. Arnaud a , J. Haroche a , D. Toledano b , P. Cluzel b , P. Cacoub a , J.-C. Piette a , Z. Amoura a a Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France b Service de radiologie, hôpital de la Pitié, Paris, France Introduction.– La maladie de Takayasu (MT) est une vascularite primitive des vaisseaux de gros et moyen calibre, dont l’atteinte artérielle semble répondre à une organisation non stochastique. L’objectif de cette étude était d’analyser la topologie de l’atteinte artérielle au cours de la MT afin d’identifier les facteurs prédictifs de la survenue des lésions dans un territoire vasculaire donné. Patients et méthodes.– Nous avons réalisé une étude topologique des atteintes artérielles observées (hors anévrysmes) chez les patients avec MT définie selon les critères de l’ACR, suivis dans notre centre entre 1976 et 2007. Les données relatives à l’atteinte artérielle ont été analysées par la méthode des clusters afin d’identifier les associations préférentielles entre atteintes des segments artériels pathologiques. Résultats.– Les données vasculaires ont été recueillies rétrospectivement chez 82 patients (68 femmes, 14 hommes) suivis pendant une durée médiane de 5,1 ans (intervalle : 1 mois–30 ans). Selon la classification de Hata, les patients présentaient une atteinte de type I (branches de la crosse aortiques) dans 24,4 %, de type IIa (atteinte de l’aorte ascendante, de la crosse et de ses branches) dans 8,5 %, de type IIb (IIa + aorte thoracique descendante) dans 9,8 %, de type III (aorte thoracique descendante, aorte abdominale et/ou artères rénales) dans 2,4 %, de type IV (aorte abdominale et/ou artères rénales) dans 7,3 % et de type V (IIb + IV) dans 47,6 % des cas. Les atteintes pulmonaires et coronaires étaient respectivement observées chez 12,2 et 8,5 % des patients. L’analyse en cluster montrait que la probabilité d’observer l’atteinte d’un territoire carotidien ( = 0,66), vertébral ( = 0,51), sous-clavier ( = 0,29), iliaque ( = 0,67), fémoral ( = 1) et rénal ( = 0,57) – droit ou gauche – était maximale lorsque le territoire controlatéral était atteint. Ceci suggère que l’extension de l’atteinte vasculaire se constitue de manière préférentiellement symétrique dans les territoires « pairs » au cours de la MT. Conclusion.– Cette étude souligne pour la première fois que l’atteinte vasculaire de la MT se constitue préférentiellement de manière symétrique dans les territoires pairs. Allant contre la théorie de l’extension par contiguïté, notre étude suggère qu’il existe des différences immunohistologiques expliquant l’extension préférentielle de l’atteinte inflammatoire aux territoires controlatéraux, plutôt qu’aux territoires adjacents. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.367 CO022
L’adhérence érythrocytaire à l’endothélium vasculaire humain est augmentée dans les occlusions de veine centrale de la rétine E. Héron a , M.-P. Wautier b , J. Picot b , N. Sedira a , J.-F. Girmens c , M. Paques c , Y. Colin b , O. Hermine d , J.-L. Wautier b a Service de médecine interne, hôpital des Quinze-Vingts, Paris, France b U665, Inserm, Paris, France
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Service d’ophtalmologie 4, hôpital des Quinze-Vingts, Paris, France Service d’hématologie, hôpital Necker, Paris, France
Introduction.– Des colonies endogènes érythroïdes ont été observées [1] en culture de moëlle in vitro chez les patients atteints d’occlusion de veine centrale rétinienne (OVCR), suggérant de possibles anomalies des globules rouges (GR) matures dans cette affection. Nous avons étudié ici l’adhérence des GR à l’endothélium vasculaire humain dans les OVCR, car une adhérence anormale a été observée dans plusieurs pathologies thrombotiques : drépanocytose, diabète, maladie de Vaquez. Patients et méthodes.– Dix-sept patients avec OVCR, 9 hommes, âgés de 21 à 85 ans, aucun porteur de pathologie associée à une augmentation d’adhérence GR, ont été comparés à 13 témoins sains donneurs de sang. L’adhérence des GR sur culture de cellules endothéliales humaines (HUVEC) a été mesurée par des techniques de vidéo-microscopie validées en conditions statiques et de flux avec des pressions de perfusion de 0,03 à 0,3 Pa, encadrant les valeurs physiologiques de la microcirculation humaine. Les molécules d’adhésion et la phosphatidylsérine (PS) membranaires des GR ont été analysées par cytométrie en flux. Résultats.– En conditions statiques, une augmentation d’adhérence des GR aux HUVEC a été observée chez les patients par rapport aux témoins : 140,5 ± 9,6 versus 35,9 ± 3,6 GR × 102 /mm2 (p < 0,001). L’augmentation d’adhérence était aussi 2 à 3 fois plus élevée chez les patients en conditions de flux. L’exposition de la PS membranaire était plus élevée sur les GR des patients OVCR (2,1 ± 0,2 % GR positifs) comparés aux témoins (0,6 ± 0,05 %, p < 0,001). L’utilisation d’anticorps dirigés contre les récepteurs de la PS présents sur l’endothélium vasculaire réduisait de 60 % l’adhérence endothéliale des GR. Discussion.– La physiopathologie des OVCR demeure obscure et paraît exclure la formation primitive de thrombus. En particulier, aucune association n’a été clairement établie entre les OVCR et les thrombophilies classiques. L’augmentation d’adhérence des GR à l’endothélium vasculaire pourrait être un facteur déterminant de cette pathologie vaso-occlusive rétinienne. Conclusion.– Une augmentation d’adhérence endothéliale des GR est observée dans les OVCR, médiée par une surexposition de la PS membranaire des GR. Référence [1] Héron E. Ophthalmology 2007;114:2155–61. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.368 CO023
Facteurs de risque de surdosage en antivitamine K (AVK) : étude prospective de 200 patients I. Marie a , J. Benichou b , V. Grassi b , C. Tharasse c , H. Lévesque a Département de médecine interne, CHU de Rouen, Rouen, France b Service de biostatistiques, CHU de Rouen, Rouen, France c Service de pharmacie, CHU de Rouen, Rouen, France
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Introduction.– En dépit d’une meilleure surveillance par le TP-INR, les complications hémorragiques demeurent une préoccupation constante des traitements par AVK. Le but de ce travail prospectif a été d’étudier les facteurs de risque d’un INR élevé avec ou sans complication hémorragique. Patients et méthodes.– Cette étude a inclus pendant 6 mois, 200 patients consécutifs traités par AVK. Nos avons comparé les caractéristiques cliniques des patients présentant un INR > 6 ou > 4 avec manifestations hémorragiques à ceux ayant un INR < 4, i.e. : indications et date d’introduction des AVK, comorbidités, facteur de risque hémorragique, médicaments associés. Résultats.– Il s’agissait de 92 hommes et de 108 femmes d’âge médian 80 ans (24–99 ans). Le type d’AVK était le plus souvent la fluindione (85,5 %). Cinquante-trois patients (26,6 %) avaient un INR > 6 ou > 4 avec manifestations hémorragiques. Parmi les facteurs de risque d’INR élevé étaient relevés : l’instauration récente
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des AVK, un antécédent de surdosage en AVK (65 % versus 32 %) ou d’hémorragie digestive dans les 18 mois (4 % versus 2 %), un cancer évolutif (13,5 % versus 6,3 %). Aucun décès direct lié au surdosage n’a été constaté, mais la durée moyenne d’hospitalisation secondaire a été de 8 jours. Conclusion.– Notre travail confirme l’existence de certains facteurs de risque de surdosage en AVK, comme l’instauration récente d’un traitement. De fait, un renforcement de l’éducation des professionnels de santé et surtout l’application de référentiels doit être un objectif de qualité de tout établissement de santé.
recommandations est similaire à ce qui est décrit dans des études menées chez des patients plus jeunes. Une analyse statistique complémentaire est en cours pour rechercher d’éventuels facteurs influenc¸ant la qualité du retour de l’INR en zone thérapeutique dans cette population. Pour en savoir plus Salem DN. Chest 2004;126(Suppl.):457–82S.
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Sécabilité comparée des comprimés de warfarine et de fluindione pour les patients âgés et leur entourage
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Pertinence des recommandations concernant la prise en charge des surdosages en AVK chez des patients très âgés E. Pautas a , I. Peyron b , V. Siguret c , J.-L. Golmard d , A. Gouronnec a , I. Gouin-Thibault c a Unité gériatrique aiguë, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine, France b Service de pharmacie hospitalière, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine, France c Laboratoire d’hématologie, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine, France d Département de biostatistiques, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France Introduction.– La gestion d’un surdosage en AVK, avec ou sans utilisation de vitamine K (vitK), est bien codifiée, les seules différences entre recommandations nord-américaines et franc¸aises (HAS 2008) concernant les seuils d’INR considérés comme à risque hémorragique modéré ou élevé. Cependant, ces recommandations sont basées sur des études incluant très peu de patients âgés alors que certaines données de la littérature plaident pour une variabilité de la réponse à la vitK avec l’âge. Nous avons mené une étude chez des patients très âgés hospitalisés et présentant un surdosage en AVK, pour évaluer la réponse à la vitK et plus largement la pertinence des recommandations dans une population gériatrique. Patients et méthodes.– Étude observationnelle menée entre 2006 et 2008, 2 ans après la diffusion, à tous les médecins d’un hôpital gériatrique universitaire, des recommandations de 2004 du collège des pneumologues nord-américains (référence). Sont inclus tous les patients consécutifs, âgés de 70 ans ou plus, traités par warfarine ou fluindione avec INR cible entre 2 et 3, et présentant un surdosage défini par un INR > 5. Pour tous les patients, sont recueillies des données cliniques (âge, sexe, indication de l’AVK, éventuel accident hémorragique majeur dans les 2 semaines encadrant le surdosage), des données thérapeutiques (médicaments associés le jour du surdosage et dans les 10 jours précédents, modalités d’utilisation de la vitK) et des données biologiques (INR dans les 24 heures après gestion du surdosage (j1) et les jours suivants si prélevé). Résultats.– Sur une période d’étude de 2,5 ans, 238 patients ont présenté 332 épisodes de surdosages correspondant à 385 valeurs d’INR > 5. L’âge moyen est de 86,1 ± 6,5 ans, 74 % sont des femmes, 71 % sont traités par warfarine et 29 % par fluinidione. Ils ont en moyenne 8,4 ± 3,3 médicaments associés à l’AVK. Pour 34 % des épisodes, un ou plusieurs médicament(s) connu(s) comme potentialisateur des AVK était initié dans les 10 jours précédents. La gestion du surdosage par les médecins, avec ou sans utilisation de vitK, était correcte dans 70 % des cas. La vitK était utilisée chez 158 patients selon les recommandations pour 219 INR > 5 (moyenne 6,8 ± 2,4 – extrêmes 5–20). L’INR moyen à j1 était à 2,72 ± 1,26 (extrêmes 1,1–10,1), avec 54 % des INR entre 1,8 et 3,2, 21 % < 1,8 et 25 % > 3,2. Parmi les 238 patients au total, 9 accidents hémorragiques majeurs, dont un fatal, sont survenus dans la semaine suivant le surdosage, 3 d’entre eux intéressant des patients dont le surdosage était correctement géré. Conclusion.– Dans une cohorte de patients très âgés traités par AVK, l’évolution des INR après un épisode de surdosage géré selon les
doi:10.1016/j.revmed.2010.03.370 CO025
E. Pautas a , J. Despres a , I. Gouin-Thibault b , J.-L. Golmard c , N. Koenig a , I. Peyron d a Unité gériatrique aiguë, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine, France b Laboratoire d’hématologie, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine, France c Département de biostatistiques, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France d Service de pharmacie hospitalière, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine, France Introduction.– Compte tenu des doses d’équilibre plus faibles avec l’âge, un patient âgé sous AVK est souvent amené à prendre des demis ou des quarts de comprimés. Les difficultés de fractionnement des comprimés (cps) est une problématique fréquemment signalée par les patients, qui nécessite souvent l’intervention d’un aidant personnel ou professionnel. En pratique quotidienne, selon les patients et les soignants, les cps de fluindione apparaissaient plus difficiles à fractionner, plus petits et plus friables, jusqu’à une récente modification galénique. Nous avons mené une étude comparant la sécabilité des cps de 2 mg de warfarine bisécables, et des cps de 20 mg de fluindione quadrisécables, afin de déterminer si la prise quotidienne de ces molécules, quand elle implique la sécabilité des comprimés, permettait un apport fixe, stable et reproductible de principe actif. Patients et méthodes.– Quarante sujets (10 patients d’âge moyen 82 ans autonomes pour les prises médicamenteuses, 10 aidants familiaux d’âge moyen 64 ans, 10 infirmières, 10 étudiants en médecine) coupent chacun, manuellement puis avec coupe comprimé : 8 cps de warfarine en 2 (W2m et W2c), 8 cps de fluindione en 2 (F2m et F2c) et 4 cps de fluindione en 4 (F4m et F4c). Le critère de qualité des coupes est l’écart entre le poids des fractions obtenues par les coupes (unités) et le poids théorique (50 % ou 25 % du poids du cp). Les pesées se font sur balance électronique de précision pour préparations pharmaceutiques. Les écarts obtenus sont statistiquement comparés selon le type de coupe (manuelle ou coupe comprimé), selon le groupe de sujets et selon la molécule, en utilisant une Anova effectuée avec 3 effets fixes (groupe, type de coupe, molécule) et avec 3 interactions (groupe-molécule, groupe-coupe, coupe-molécule). Les moyennes sont comparées par des tests de Tukey-Kramer. Résultats.– Les coupes donnent 1920 unités dont 93 sont écartées par les sujets, car considérées comme trop fragmentées pour être administrables (toutes avec la fluindione). Sont donc pesées et utilisées pour l’analyse statistique 1827 unités (320 W2m, 320 W2c, 306 F2m, 281 F2c, 309 F4m, 291 F4c). Toutes variables confondues, les écarts obtenus entre poids théorique et poids effectif des unités sont de 4,6 % pour W2m, de 7,7 % pour W2c, de 9,5 % pour F2m, de 13,9 % pour F2c, de 15,3 % pour F4m, de 20,9 pour F4c. L’étude de l’influence des variables étudiées montre que : – les coupes manuelles sont significativement plus précises que celles faites au coupe comprimé ; – les patients âgés sont significativement moins performants que les sujets des autres groupes (qui sont comparables entre eux) ;