Facteurs de risque et prescription de chimiothérapie dans les cancers du sein non métastatique

EPI-CLIN 2011 / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique 59S (2011) S18–S36 jusqu’à trois patients par service sont tirés au sort. Le Questionnaire de satisfaction est une adaptation franc¸aise du questionnaire « Patient Judgements of Hospital Quality » ; 15 jours après sa sortie, chaque patient rec¸oit par courrier un questionnaire accompagné d’une enveloppe T et d’une lettre signée par le Directeur de l’établissement. L’unité d’analyse est le taux de réponse mensuel (programmes X12 et ARIMA/SAS). Résultats.– Pendant la période de cette étude, 58 053 questionnaires ont été envoyés, le taux d’exploitables est de 33,3 %. On constate une tendance à la diminution au cours du temps, moins nette à partir de 2005. Elle semble stable à partir de 2008 ce qui est confirmé par la prévision du modèle régression-ARIMA. Une rupture de niveau est constatée en fin d’année 2003. On observe une variabilité saisonnière, baisse au cours de la période d’été, mais non significative (p = 0,065). Conclusions.– Le taux de retour marque une relative diminution au cours du temps avec quelques fluctuations périodiques et aléatoires. Les variations saisonnières ne sont pas significatives, mais il est préférable d’éviter les envois de questionnaires pendant la période estivale. doi:10.1016/j.respe.2011.02.016 P2-3

L’impact positif de l’initiation d’un traitement anti-VHC chez des patients co-infectés VIH-VHC sur l’observance aux antirétroviraux. Résultats d’une étude longitudinale multicentrique en France P. Roux a,b,c,d , L. Fugon a,b,c , M. Winnock e , B. Spire a,b,c , F. Dabis e , M.-P. Carrieri a,b,c , for the ANRS-CO13-HEPAVIH Study Group a Inserm, U912 (SE4S), Marseille, France b Université Aix-Marseille, IRD, UMR-S912, Marseille, France c ORS PACA, observatoire régional de la santé Provence-Alpes-Côte d’Azur, Marseille, France d Division on Substance Abuse, New York State Psychiatric Institute and Columbia University, New York, USA e Inserm U897, Isped, Bordeaux, France Mots clés : VIH ; VHC ; Observance Introduction.– Chez des patients co-infectés par le VIH et le virus de l’hépatite C (VHC), le traitement anti-VHC peut être différé de peur de compromettre l’observance aux antirétroviraux (ARV). En l’absence de données dans la littérature scientifique, nous avons décidé d’étudier l’impact de la mise sous traitement anti-VHC sur l’observance aux ARV. Méthodes.– L’étude ANRS-CO13-HEPAVIH repose sur le suivi d’une cohorte de patients co-infectés par le VIH et le VHC recrutés dans différents hôpitaux en France. L’analyse présentée concerne un total de 654 patients traités par ARV et utilise les données issues d’auto-questionnaires et des dossiers médicaux. La première étape a consisté à corriger le biais de prescription du traitement anti-VHC, grâce au modèle de Heckman, en identifiant les facteurs associés à l’initiation d’un traitement anti-VHC. La seconde étape, basée sur un modèle de régression de type équations d’estimations généralisées, a permis d’identifier les facteurs associés à la non-observance aux ARV tout en ajustant sur le biais de prescription estimé dans le premier modèle. Résultats.– Parmi les 654 patients, 35 % ont été classés comme non-observant aux ARV à la visite d’inclusion et 22 % ont initié un traitement anti-VHC au cours du suivi dans la cohorte. Après avoir ajusté sur le biais de prescription du traitement anti-VHC, l’initiation d’un traitement anti-VHC s’est avéré être un facteur positif d’observance aux ARV (p = 0,03), alors qu’un logement précaire, consommation excessive d’alcool de type binge drinking, poly consommation de drogues et symptômes dépressifs étaient associés à une moins bonne observance aux ARV. Conclusions.– Cette étude met en évidence que la mise en route d’un traitement anti-VHC chez des patients co-infectés et traités par ARV jouait un rôle positif sur l’observance aux ARV, même après avoir ajusté sur les déterminants connus de non-observance aux ARV et sur le biais de prescription du traitement antiVHC. doi:10.1016/j.respe.2011.02.017

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Session P3 – Méthodes en recherche clinique P3-1

Validation d’un outil de dépistage en oncologie gériatrique : résultats de l’étude nationale Oncodage C. Bellera a , M. Rainfray b , S. Mathoulin-Pélissier a , P. Soubeyran a , pour le comité scientifique a Institut Bergonié, CRLCC, Bordeaux, France b CHU de Bordeaux, Bordeaux, France Mots clés : Oncologie gériatrique ; Cancer ; Dépistage Introduction/objectifs.– Plus l’âge augmente, plus le risque de toxicité grave, voire létale, liée aux traitements anticancéreux se majore. Une évaluation détaillée de l’état du patient est nécessaire. L’évaluation gériatrique approfondie (EGA) est une méthode qui a démontré son intérêt mais qui est lourde en temps consacré, justifiant de développer un outil de dépistage permettant d’individualiser les patients devant bénéficier d’une EGA. Dans le cadre d’un appel d’offre INCA 2007, le projet Oncodage a été mis en place afin de valider un nouvel outil de dépistage, le G8 (8 items issus du Mini Nutritional Assessment), permettant d’identifier, au sein des patients âgés de plus de 70 ans et atteints de cancer, les sujets nécessitant une EGA. Cet outil a été développé grâce aux données recueillies au cours d’une étude antérieure (PHRC 2003, 360 patients). Un second outil de dépistage (Vulnerable Elders Survey/VES13), non validé en population onco-gériatrique franc¸aise, est également évalué. Méthodes.– Une cohorte prospective multicentrique, nationale, ouverte notamment aux 15 unités pluridisciplinaires d’oncogériatrie, a été mise en place (1650 patients : cancers du sein, prostate, ORL, poumon, côlon et LNH) afin d’évaluer les performances du G8 et du VES13, en particulier : sensibilité, spécificité, valeurs prédictives, reproductibilité, validité prédictive, évaluations sur populations spécifiques. L’objectif est de maximiser la sensibilité du nouvel outil de dépistage. Conclusion/Discussion.– Un total de 1650 patients a été inclus (53 % sein ; 14 % côlon ; 10 % poumon ; 23 % autres), et 50 % de stade avancé. Les premières analyses suggèrent des performances satisfaisantes pour les deux questionnaires, avec de meilleures sensibilité et reproductibilité pour le G8 comparé au VES13. doi:10.1016/j.respe.2011.02.018 P3-2

Facteurs de risque et prescription de chimiothérapie dans les cancers du sein non métastatique J.-M. Boher a , J.-M. Extra a , A. Gonc¸alves a , C. Tarpin a , J. Camerlo a , E. Charafe-Jauffret a , E. Lambaudie a , A. Tallet a , H. Peyro-Saint-Paul b , P. Viens a a Institut Paoli-Calmettes, Marseille, France b Ipsogen, Marseille, France Mots clés : Cancer du sein ; Chimiothérapie adjuvante ; CART Introduction.– La décision de prescrire une chimiothérapie adjuvante dans les cancers du sein non métastatique sans envahissement ganglionnaire (N0M0) fait l’objet de recommandations précises. La perception d’un risque accru de rechute de la maladie est le principal facteur déterminant qui oriente les patients de risque intermédiaire vers une prescription de chimiothérapie adjuvante. La définition d’un groupe de risque intermédiaire est un enjeu important permettant de ne pas exposer inutilement des patients aux événements indésirables des traitements adjuvants. Aucun des algorithmes décisionnels proposés à ce jour ne mesure le poids des différents facteurs de pronostic impliqués dans la décision de prescrire un traitement adjuvant. Méthodes.– L’évolution de la prescription de chimiothérapie depuis 1995 à nos jours a été étudiée à partir de l’analyse des prescriptions des patientes N0M0 de la base sein de l’Institut Paoli-Calmettes. Une modélisation CART a permis d’identifier les principaux facteurs de pronostic impliqués dans la décision de prescrire un traitement adjuvant. L’importance relative des différents facteurs de

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pronostic a été évaluée en agrégeant les prédictions d’un ensemble de modèles CART obtenus après échantillonnage Boostrap. Résultats.– La prescription de chimiothérapie augmente de manière significative au cours du temps. La taille de la tumeur et le grade SBR sont les deux principaux facteurs déterminants. L’apparition de facteurs de pronostic supplémentaires (embols, récepteurs hormonaux et HER2) et une prise en charge différente des patientes âgées expliquent la prescription accrue de traitements adjuvants. Discussion.– Avec l’apparition de nouveaux facteurs de pronostic la décision de prescrire un traitement devient de plus en plus complexe. Les modèles CART et les méthodes d’agrégation de modèles de type random forest devraient permettre d’affiner la prise en charge des patients.

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Utilisation d’une technique d’inférence multimodèle dans la hiérarchisation des facteurs associés à la transmission du virus de l’hépatite C L. Fugon a,b,c , L. Sagaon-Teyssier a,b,c , C. Protopopescu a,b,c , C. Lions a,b,c , P. Carrieri a,b,c a Inserm, U912 (SE4S), Marseille, France b Université Aix Marseille, IRD, UMR-S912, Marseille, France c ORS PACA, Observatoire régional de lasSanté Provence Alpes Côte d’Azur, Marseille, France Mots clés : Multimodèle ; VHC

doi:10.1016/j.respe.2011.02.019 P3-3

Modèle de Cox à effets aléatoires en cas d’hétérogénéité : exemple de la méta-analyse MACHNC A. Bourredjem , J.-P. Pignon Service de biostatistique et d’épidémiologie, Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France Mots clés : Méta-analyse ; Essai randomisé ; Hétérogénéité ; Modèle de Cox ; Effet aléatoire Contexte.– Pour les méta-analyses de données de survie, la méthode statistique classique utilisée est équivalente à un modèle de Cox stratifié sur l’essai ; cette méthode ne tient pas compte de l’éventuelle hétérogénéité entre les essais. La fiabilité des résultats peut être remise en cause si cette hétérogénéité est persistante et non expliquée. Plusieurs méthodes ont été proposées pour remédier à ce problème, parmi elles le modèle de Cox à effets aléatoires. Ce travail est une illustration de l’utilisation de ce modèle sur des données de la métaanalyse MACHNC qui rassemble 81 comparaisons randomisées évaluant l’effet de l’association de la chimiothérapie au traitement locorégional sur la survie dans les cancers ORL et l’interaction entre l’effet de la chimiothérapie et le moment de son administration. Méthodes.– La méthode graphique de Baujat ne permet pas toujours d’identifier un petit nombre d’essais expliquant l’hétérogénéité. Le modèle de Cox à effets aléatoires rétrécit les estimations des effets traitement dans chaque essai autour de l’effet global au sein de la population des essais ce qui atténue les valeurs extrêmes provoquant l’hétérogénéité et fournit des résultats plus robustes que ceux du modèle à effet fixe, en effet ce dernier ne tient pas compte des conditions particulières inconnues de certains essais. Néanmoins, le modèle de Cox à effets aléatoires souffre d’un phénomène d’inflation de l’estimation de la variance de l’effet traitement. Pour corriger cette estimation une technique Bootstrap adaptée à cette application a été utilisée. Résultats.– L’utilisation d’un modèle à effets aléatoires combiné avec le Bootstrap n’a pas modifié les conclusions du modèle à effet fixe de notre exemple, l’effet global de la chimiothérapie reste significatif (HR = 0,84 ; IC 95 % [0,76–0,92] ; p = 0,0002 versus HR = 0,86 ; IC 95 % [0,80–0,93] ; p = 0,0002 pour le modèle à effet fixe). L’interaction entre cet effet et le temps d’administration de la chimiothérapie demeure non significative (p = 0,83 versus p = 0,15 pour le modèle à effet fixe). Conclusion.– Le modèle de Cox à effets aléatoires est une technique intéressante pour vérifier les résultats d’une méta-analyse quand l’hétérogénéité est persistante et non expliquée. En cas de forte hétérogénéité, la variance de l’effet traitement est mal estimée d’où l’intérêt de l’utilisation du Bootstrap en complément du modèle à effets aléatoires pour corriger cette estimation. D’autres exemples seront présentés. Remerciements.– Financement par la LNCC. doi:10.1016/j.respe.2011.02.020

Introduction.– La détermination d’un sous-ensemble de variables explicatives qui composent un modèle statistique fait appel à des techniques classiques de sélection dont les plus courantes sont les méthodes pas à pas ou en deux étapes. Cependant, l’inférence statistique qui émane de ce « meilleur modèle » ne prend pas en compte l’incertitude liée à la sélection et est ainsi susceptible d’omettre l’impact de certains facteurs non retenus par la procédure classique. Méthodes.– Une méthode pour compenser cette insuffisance est d’utiliser les techniques associées à l’inférence multimodèle. Le principe de cette méthode est d’extraire l’information recherchée de l’ensemble des modèles à l’aide du critère d’Akaike. Cette technique permet de classer les variables grâce à la détermination pour chacune d’entre elles d’un poids, correspondant à son importance relative dans l’analyse. Cette méthode a été utilisée dans l’objectif de classer les facteurs de risque de transmission de l’hépatite C (hormis l’injection par intraveineuse) sur les données du réseau régional de surveillance continue de la maladie en région PACA. Résultats.– Les résultats montrent une prédominance des facteurs de risque associés à la consommation de produits par sniff et à des antécédents de transfusions sanguines, greffe de tissu, cellules ou organes. La pratique du tatouage ou piercing et dans une moindre mesure, le partage d’accessoire de toilettes et les rapports sexuels avec une personne séropositive VHC sont aussi des facteurs élevés de transmission. Le traitement par hémodialyse présente un risque très faible et le fait de recevoir des soins dans des pays à forte endémie n’est pas significatif. Discussion/conclusion.– La méthode utilisée permet de fournir à l’ensemble des variables potentielles de transmission, un ordre d’importance dans la propagation de la maladie en évitant les problèmes inhérents à la sélection de modèles et ainsi d’orienter les politiques de prévention. doi:10.1016/j.respe.2011.02.021 P3 - 5

Identification de quatre phénotypes d’hidradénite suppurée à partir d’une série consécutive de 618 patients : méthode de classification non hiérarchique des k-means (Créteil, France) A. Le Thuaut a,b , F. Canoui-Poitrin a,b , J. Revuz c , C. Viallette a,d , P. Wolkensteina c , S. Bastuji-Garin a,b a Université Paris Est Créteil, LIC EA 4393, Créteil, France b Service de santé publique, hôpital Henri-Mondor, AP–HP, Créteil, France c Service de dermatologie, hôpital Henri-Mondor, AP–HP, Créteil, France d Hôpital Henri-Mondor, AP–HP, unité de recherche clinique, Créteil, France Mots clés : Hidradénite suppurée ; K-means ; Classification Introduction.– Identifier, sans hypothèse a priori, différents phénotypes d’hidradénite suppurée (HS) à partir des caractéristiques cliniques des patients. Méthodes.– Les données cliniques des patients consécutifs consultant à HenriMondor pour HS entre 2002 et 2010 (n = 618) ont été prospectivement recueillies et le diagnostic systématiquement validé. Nous avons utilisé la méthode non hiérarchique des k-means pour classer les patients, et estimer une valeur test (VT) pour comparer les classes obtenues à la population. Résultats.– La solution à quatre classes a été retenue (maximisation du pseudoF). Les localisations axillaires (92,3 % dans la classe vs 69,1 % dans la population ; VT = 9,8 ; p < 0,001), mammaires (31,4 % vs 20,1 % ; VT = 5,0 ;