- Email: [email protected]
Factores de riesgo de complicaciones vasculares en extremidades inferiores en los pacientes con diabetes
Med Clin (Barc). 2011;136(9):371–375
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Factores de riesgo de complicaciones vasculares en extremidades inferiores en los pacientes con diabetes Marı´a Martı´n Fuentes *, Lucrecia Herranz de la Morena, Virginia Martı´n Borge, Lourdes Saez de Ibarra, Marco Antonio Puma Duque y Luis Felipe Pallardo Sa´nchez Unidad de Diabetes, Servicio de Endocrinologı´a y Nutricio´n, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 2 de marzo de 2010 Aceptado el 11 de mayo de 2010 On-line el 3 de enero de 2011
Fundamento y Objetivo: Evaluar en el paciente con diabetes los factores de riesgo que se asocian a la aparicio´n de complicaciones vasculares en extremidades inferiores. Pacientes y me´todo: Estudio longitudinal retrospectivo en el que se evalu´an 270 pacientes con diabetes seguidos en el Hospital la Paz desde 2000 hasta 2008. Medimos el ı´ndice tobillo-brazo (ITB), ı´ndice dedobrazo (IDB) y presio´n arterial (PA) del primer dedo. Definimos evento vascular en extremidades inferiores. Comparamos distintas variables clı´nicas y epidemiolo´gicas entre los pacientes con y sin evento vascular. Con un modelo de regresio´n de Cox se valora que´ variables presentan asociacio´n independiente con la aparicio´n de evento. Resultados: Los valores medios de ITB, IDB y PA del primer dedo son significativamente menores en los pacientes con evento (ITB medio [DE] de 0,92 [0,30] frente a 0,78 [0,46], p = 0,007; IDB medio de 0,86 [4,40] frente a 0,42 [0,22], p = 0,001; PA media de 72,08 [30,62] frente a 56,25 [29,51], p = 0,014). Resulta significativa la asociacio´n de evento vascular con alteraciones biomeca´nicas (p = 0,022), u´lceras activas (p = 0,000), antiguas (p = 0,000) e insensibilidad (p = 0,023). En la regresio´n de Cox demostraron tener valor independiente el IDB (hazard ratio [HR] 0,05; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,00-0,52; p = 0,013), alteraciones biomeca´nicas (HR 4,92; IC 95% 1,13-18,75; p = 0,019), u´lceras activas (HR 3,26; IC 95% 1,37-7,79; p = 0,008) y previas (HR 5,55; IC 95%1,85-16,59; p = 0,002). Conclusio´n: Los factores que nos sirven para predecir de forma independiente la aparicio´n de eventos vasculares en extremidades inferiores en el futuro son el IDB, la existencia de alteraciones biomeca´nicas en los pies y el haber presentado u´lceras. Son independientes de la edad, tipo de diabetes o existencia de otras complicaciones micro o macrovasculares de la misma. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: I´ndice dedo brazo Enfermedad vascular perife´rica Diabetes mellitus
Risk factors of vascular complications in lower limbs in diabetic patients A B S T R A C T
Keywords: Toe brachial index Peripheral arterial disease Diabetes mellitus
Background and Objetive: To evaluate the risk factors of complications in lower limbs in diabetic patients. Patients and methods: We evaluated 270 patients with diabetes followed in Hospital la Paz from 2000 to 2008.We measured the ankle-brachial index (ABI), toe-brachial index (TBII), and toe blood pressure (BP). We defined vascular complications in lower limbs. We compared some epidemiological and clinical variables between patients with and without a vascular event. We analyzed which variables have an independent association with the later appearance of a vascular event with Cox regression model. Results: The mean value of ITB, IDB and toe blood pressure were significantly lower in patients who had a vascular event compared to those who had not presented it (ITB mean 0.92 0.30 vs 0.78 0.46, P = .007; IDB mean 0.86 4.40 vs 0.42 0.22, P = .001; PA mean 72.08 30.62 vs 56.25 29.51, P = .014).The association of vascular event and biomechanical abnormalities (P = .022), active and old ulcers (P = .000), and insensivity (P = .023) were significantly. In the Cox regression model the toe brachial index (HR 0.05; IC:0.000.52; P = .013), the active (HR 3.26; IC:1.37-7.79; P = .008) and old ulcers (HR 5.55; IC:1.85-16.59; P = .002). and the biomechanical abnormalities (HR 4.92; IC:1.13-18.75; P = .019) had an independent value.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. Martı´n Fuentes). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.05.032
372
M. Martı´n Fuentes et al / Med Clin (Barc). 2011;136(9):371–375
Conclusions: Toe brachial index, biomechanical abnormalities and ulcers have an independent value to predict the later appearance of vascular events. In addition, they are independent of the age, type of diabetes and others diabetic complications. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n Una de las principales causas de morbimortalidad y de coste sanitario en el paciente con diabetes mellitus es la enfermedad arterial perife´rica (EAP). Esta se caracteriza por la existencia de arterioesclerosis en extremidades inferiores y es un marcador de enfermedad ateroesclero´tica en otras localizaciones1. En los pacientes con diabetes la EAP es ma´s frecuente que en la poblacio´n general, con complicaciones ma´s graves2,3. Adema´s, presenta unas caracterı´sticas clı´nicas particulares, habiendo mayor afectacio´n de las arterias infrapoplı´teas (tibiales y peroneales), y estando la clı´nica en muchas ocasiones condicionada por la coexistencia de neuropatı´a2. La EAP es uno de los pilares fundamentales para la aparicio´n del pie diabe´tico, ya que provoca una disminucio´n del flujo sanguı´neo, que, junto con la disminucio´n de la percepcio´n del dolor, cambios en los puntos de presio´n del pie y la existencia de microtraumatismos que pasan desapercibidos, pueden dar lugar a la aparicio´n de lesiones superficiales o u´lceras. Uno de cada 6 pacientes con diabetes presentara´ una u´lcera en los pies a lo largo de su vida5. Y estas suponen el proceso inicial que lleva a la amputacio´n en la mayorı´a de los casos6. Adema´s, sabemos que el riesgo de amputacio´n es hasta 20 veces mayor que en la poblacio´n general7. Por lo tanto, existe la necesidad de hacer un diagno´stico precoz de la EAP y actuar de forma contundente sobre los factores que pueden favorecer sus complicaciones. El objetivo de este estudio es evaluar cua´les son los factores que predicen la aparicio´n de complicaciones de la EAP en extremidades inferiores en los pacientes con diabetes mellitus. Pacientes y me´todo Realizamos un estudio longitudinal retrospectivo en el que evaluamos a 270 pacientes con diabetes que son seguidos en la ˜ o 2000 hasta el Unidad de Diabetes del Hospital la Paz desde el an 2008. En la tabla 1 se muestran las caracterı´sticas clı´nicas y epidemiolo´gicas de los pacientes: el 63,3% eran varones y el 75,9% tenı´an diabetes mellitus tipo 2. La edad media (DE) es de 61,6 Tabla 1 Caracterı´sticas clı´nicas y epidemiolo´gicas de los pacientes Variables
N
%
Varones Diabetes mellitus tipo 2 Edad media Nefropatı´a diabe´tica Retinopatı´a diabe´tica Cardiopatı´a isque´mica ACVA Neuropatı´a clı´nica ˜ os de evolucio´n de la diabetes An HTA Dislipemia Antiagregacio´n Tabaquismo Alteraciones biomeca´nicas ´ lceras activas U ´ lceras antiguas U Insensibilidad HbA1c %
171 205 270 260 265 269 268 265 270 269 268 268 242 265 265 259 270 268
63,3 75,9 ˜ os 61,67(11,80) an 37,3 48,3 48,0 7,5 44,9 15,64 12,40 an˜os 65,4 68,7 73,1 41,7 55,5 8,3 6,9 45,6 7,84 1,67
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensio´n arterial.
˜ os. Adema´s, se recogen los siguientes datos clı´nicos, que (11,8) an incluyen complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes: la existencia de retinopatı´a diabe´tica evaluada por fondo de ojo y nefropatı´a evaluada por microalbuminuria en orina de 8 horas; antecedentes de cardiopatı´a isque´mica o enfermedad vascular cerebral; la presencia de ha´bito taba´quico considerando ˜ os solo no fumadores aquellos pacientes que lleven ma´s de 10 an sin fumar; si el paciente esta´ antiagregado; la existencia de hipertensio´n arterial y dislipemia, definidas como una presio´n arterial 140/90 mmHg y colesterol 240 mg/dl y/o la toma de medicacio´n antihipertensiva o hipolipemiante, respectivamente; y el control gluce´mico, objetivado en el valor de medio de ˜ o de la evaluacio´n. hemoglobina glucosilada (HbA1c) del an Todos los pacientes acuden a la consulta especı´fica de Pie Diabe´tico que se realiza semanalmente en la Unidad de Diabetes del Hospital la Paz. A ella son derivados los pacientes segu´n los criterios de nuestra unidad recogidos en el trabajo de Martı´n-Borge et al4. En ella evaluamos: la presencia de EAP, midiendo el ı´ndice tobillo brazo (ITB), ı´ndice dedo brazo (IDB) y presio´n arterial del primer dedo del pie; la presencia de neuropatı´a clı´nica mediante la Escala Clı´nica de Boulton, la sensibilidad vibratoria con un diapaso´n graduado de 128 Mhz en el dorso del primer dedo cada pie y la sensibilidad epicrı´tica con el monofilamento de 10 g en 5 puntos de la planta de cada pie. Consideramos insensibilidad una sensibilidad vibratoria menor de 4 o la percepcio´n de menos de 4 de los 5 puntos explorados con el monofilamento, y definimos neuropatı´a clı´nica segu´n la Escala de Boulton cuando la puntuacio´n es mayor o igual a 5. Exploramos ambos pies para valorar la existencia de alteraciones biomeca´nicas, donde se incluyen deformidades de la estructura anato´mica del pie, alteraciones en el apoyo o en la marcha y la movilidad articular, e interrogamos sobre la aparicio´n previa de u´lceras en extremidades inferiores o la presencia de las mismas en el momento actual. Entendemos como u´lcera previa aquella que se tiene antes de la primera consulta y consideramos u´lceras actuales o activas las que esta´n presentes en la evaluacio´n inicial. Para la medicio´n de las presiones arteriales utilizamos un doppler con una frecuencia de emisio´n de 8 Mhz, un manguito para la toma manual de la presio´n arterial y un manguito ˜ o reducido (2,4 cm de ancho por 10 cm de largo) para el de taman primer dedo del pie. Medimos la presio´n arterial en la arteria braquial, arteria pedia dorsal, tibial posterior y arteria digital del primer dedo del pie. En el caso del ITB lo calculamos dividiendo el menor valor obtenido en las arterias pedia dorsal y tibial posterior entre el valor de la presio´n en la arteria braquial; el IDB sera´ el cociente entre la presio´n arterial en las arterias digitales y la presio´n arterial medida en al arterial braquial. Consideramos isquemia un ITB menor de 0,9 y un IDB menor de 0,6. Los datos se recogieron en una base de datos informa´tica por parte de profesionales ajenos a este estudio. En ella se incluyen datos clı´nicos y epidemiolo´gicos de pacientes que son vistos en una ˜ os 2001 y 2008. Entre los an ˜ os 2008 y primera consulta entre los an 2009 revisamos las historias clı´nicas de estos pacientes para recoger la aparicio´n de eventos vasculares desde la evaluacio´n inicial hasta 2008. Definimos evento vascular (EV) en extremidades inferiores como la aparicio´n de u´lceras que recibieron tratamiento antibio´tico intravenoso o no, la necesidad de someterse a procedimientos invasivos como by-pass o colocacio´n de stents o la cirugı´a de amputacio´n.
[()TD$FIG]
M. Martı´n Fuentes et al / Med Clin (Barc). 2011;136(9):371–375
Ana´lisis estadı´stico
373
Supervivencia acumulada 1,0
Para el ana´lisis estadı´stico utilizamos el programa SPSS versio´n 11.0. Las variables cuantitativas se presentan como medias (desviacio´n esta´ndar) y las cualitativas en porcentajes. Las comparaciones entre las variables cuantitativas se realizan con la prueba no parame´trica de Mann Whitney. Las variables cualitativas se comparan con el test de la ji al cuadrado o test exacto de Fisher. Por u´ltimo, mediante el modelo de regresio´n de Cox, analizamos los factores que predicen de forma independiente la aparicio´n posterior de un EV en extremidades inferiores en el paciente con diabetes y cuantificamos la capacidad predictiva de estas variables con el a´rea bajo la curva (AUC) ROC. Se considera significativa una p < 0,05.
0,9
úlceras previas
0,8
no si
0,7 0,6 0,5 0,4
Tiempo (meses)
0,00
Resultados El tiempo medio de seguimiento fue de 37,9 ( 23,2) meses. Durante el mismo, 20 pacientes (7,4%) presentaron al menos un EV en extremidades inferiores, 5 pacientes tuvieron 2 eventos, 2 pacientes presentaron 3 eventos y un paciente tuvo 4 eventos vasculares. Comparamos los valores de ITB, IDB y PA del dedo en pacientes con y sin evento ası´ como la edad, la HbA1c y el tiempo de evolucio´n de la diabetes. Se obtuvo como resultado que u´nicamente el ITB, IDB y PA del dedo son significativamente menores en los pacientes con evento (tabla 2). Estudiamos si existen diferencias significativas entre la aparicio´n de un EV durante el seguimiento y las siguientes variables cualitativas: alteraciones biomeca´nicas, neuropatı´a clı´nica, insensibilidad, u´lceras activas, u´lceras previas, antiagregacio´n, tabaquismo, dislipemia, hipertensio´n arterial, antecedente de accidente cerebrovascular agudo, antecedente de cardiopatı´a isque´mica, nefropatı´a diabe´tica, retinopatı´a diabe´tica, tipo de diabetes y sexo (tabla 2). Se demostro´ u´nicamente mayor frecuencia de alteraciones biomeca´nicas en pies, insensibilidad, y antecedente de u´lceras previas o en la actualidad en los pacientes con evento. Por u´ltimo, para analizar las variables que se asocian de forma independiente a la aparicio´n de EV, realizamos un modelo de regresio´n de Cox, ajustado por edad y tipo de diabetes, en el que incluimos las siguientes variables: ITB, IDB, presio´n arterial del
N de pacientes Sin úlceras previas Con úlceras previas
20,00 241 18
40,00 190 13
60,00 110 7
52 1
Figura 1. Tiempo libre de complicaciones en pacientes con u´lceras previas a la evaluacio´n inicial.
primer dedo, insensibilidad, presencia de alteraciones biomeca´nicas, u´lceras antiguas, u´lceras activas e HTA. En el ana´lisis multivariante las variables que predicen de forma independient la aparicio´n posterior de un evento vascular en extremidades inferiores son el IDB (hazard ratio [HR] 0,05; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,00-0,52; p = 0,013), las alteraciones biomeca´nicas (HR 4;92; IC 95% 1,13-18,75; p = 0,019) u´lceras activas (HR 3,26; IC 95% 1,37-7,79; p = 0,008) y previas (HR 5,55;IC 95% 1,85-16,59; p = 0,002) (figs. 1 y 2). Adema´s, cuantificamos la capacidad predictiva de esta variables mediante el AUC ROC presentando respectivamente los siguientes resultados: AUC 0,26, IC 95% 0,14-0,38; AUC 0,62, IC 95% 0,50-0,74; AUC 0,60, IC 95% 0,45-0,74; AUC 0,63, IC 95% 0,48-0,78. Discusio´n El objetivo de la medicina clı´nica debe ser no so´lo tratar, sino tambie´n prevenir. El paciente con diabetes presenta unas
Tabla 2 Ana´lisis bivariante de las caracterı´sticas clı´nicas y epidemiolo´gicas entre los pacientes con y sin evento Variable
Pacientes con evento vascular
Pacientes sin evento vascular
p
Varo´n Mujer Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1 Nefropatı´a Retinopatı´a Cardiopatı´a isque´mica Alteraciones biomeca´nicas Antiagregacio´n ACVA Insensibilidad Neuropatı´a clı´nica HTA Tabaquismo Dislipemia ´ lceras antiguas U ´ lceras activas U HbA1c media (DE), % ˜ os de evolucio´n de la diabetes (media DE) An ITB, media (DE) IDB, media (DE) PA del dedo, media (DE) ˜ os Edad media (DE), an
160/171 90/99 190/205 60/65 87/97 115/128 118/129 131/147 179/196 18/20 109/123 107/119 159/176 97/101 169/184 12/18 16/22 7,85 15,5 0,92 0,86 72,08 61,7
11/171 9/99 15/205 5/65 10/97 13/128 11/129 16/147 17/196 2/20 14/123 12/119 17/196 4/101 15/184 6/18 6/22 7,90 17,5 0,78 0,42 56,25 60,8
0,422
(93,6%) (90,9%) (92,7%) (92,3%) (89,7%) (89,8%) (91,5%) (89,1%) (91,3%) (90,0%) (88,6%) (89,9%) (90,3%) (96,0%) (91,8%) (66,7%) (72,7%) (1,70) (12,5) (0,30) (4,40) (30,62) (11,8)
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensio´n arterial.
(6,4%) (9,1%) (7,3%) (7,3%) (10,3%) (10,2%) (8,5%) (10,9%) (8,7%) (10%) (11,4%) (10,1%) (9,7%) (4,0%) (8,2%) (33,3%) (27,3%) (1,40) (11,5) (0,46) (0,22) (29,51) (11,8)
0,920 0,151 0,069 0,512 0,022 0,213 0,654 0,023 0,158 0,056 0,160 0,525 0,000 0,000 0,927 0,329 0,007 0,001 0,014 0,616
[()TD$FIG]
M. Martı´n Fuentes et al / Med Clin (Barc). 2011;136(9):371–375
374
Supervivencia acumulada
1,00 alteraciones biomecánicas
0,95
no si
0,90
0,85
0,80
0,75
Tiempo (meses)
0,00
20,00
40,00
118 147
95 110
60,00
N de pacientes Sin alt biomecánicas Con alt biomecánicas
58 59
21 32
Figura 2. Tiempo de libre de complicaciones en pacientes con alteraciones biomeca´nicas.
caracterı´sticas clı´nicas que lo hacen diferente al resto. Sabemos que la diabetes mellitus constituye por sı´ misma un factor de riesgo cardiovascular, y adema´s en la mayorı´a de las ocasiones estos ˜ adido8. Por ello es individuos presentan otros factores de riesgo an necesario saber en que´ medida cada uno de esos factores influye en la aparicio´n posterior de complicaciones cardiovasculares para ası´ incidir ene´rgicamente sobre ellos, con el objetivo inicial de la prevencio´n primaria o en su defecto conseguir una prevencio´n secundaria. Evitar o al menos diminuir las complicaciones cardiovasculares de estos pacientes contribuira´ notablemente a mejorar la calidad de vida de los mismos disminuyendo la morbimortalidad y, por supuesto, reduciendo el enorme coste sanitario que suponen estas patologı´as. Sin embargo, se ha puesto de manifiesto que el tratamiento que tienen estos pacientes para el control de los factores de riesgo es insuficiente, en especial en las mujeres y en los pacientes con una enfermedad cardiovascular establecida, no consiguie´ndose en la mayorı´a de los casos los valores objetivos de presio´n arterial, colesterol unido a lipoproteı´nas de baja densidad (colesterol LDL), o HbA1c, ni abandono del ha´bito taba´quico9. En nuestro caso nos centramos en la EAP, analizando los factores de riesgo que se asocian a la aparicio´n de complicaciones vasculares en extremidades inferiores en los pacientes con diabetes, y comprobamos que de forma significativa los pacientes que presentan mayor riesgo son aquellos con alteraciones biomeca´nicas en los pies, insensibilidad diagnosticada por diapaso´n y monofilamento, los que han presentado u´lceras y los que tienen menor valor de ITB, IDB y PA del primer dedo. Pero lo ma´s relevante es que, de todos los factores analizados, solo las alteraciones biomeca´nicas, el IDB y la historia de u´lceras predicen de forma independiente la aparicio´n posterior de complicaciones en extremidades inferiore,s siendo adema´s independientes de la edad, el tipo de diabetes y de las existencia de otras complicaciones micro y macrovasculares de la misma. Por lo tanto, aquellos pacientes en los que consigamos identificar y controlar estos factores presentara´n un tiempo libre de complicaciones mucho mayor que aquellos en los que no se controlen. Se recomienda como pruebas iniciales para detectar EAP interrogar sobre antecedentes de claudicacio´n y la palpacio´n de
pulsos. Ası´ mismo se debe determinar el ITB en todos los pacientes con sı´ntomas, pero debido a la frecuencia de pacientes con diabetes asintoma´ticos, se recomienda su realizacio´n en todos los mayores ˜ os o los menores de 50 an ˜ os que presentan otros factores de 50 an de riesgo adema´s de la diabetes1. En el estudio MERITO II realizado en pacientes con antecedente de enfermedad cerebrovascular o enfermedad coronaria se demostro´ la existencia de EAP subclı´nica en uno de cada tres pacientes, siendo adema´s significativamente ma´s frecuente en los pacientes con diabetes mellitus10. Puede sorprender el papel tan relevante que tiene el IDB, que deja en un segundo plano al ITB. Sin embargo, aunque el ITB ya se ha demostrado como predictor de arterioesclerosis siste´mica en la poblacio´n general11, sabemos que su papel en la diabetes se ve limitado en los pacientes con calcificaciones arteriales, algo relativamente frecuente en este tipo de enfermos. En estos casos no se puede valorar bien la arteriopatı´a perife´rica por la disminuida compresibilidad de las arterias, lo que da lugar a valores falsamente elevados de dicho ı´ndice12. Aquı´ es donde hasta ahora ha adquirido un papel determinante el IDB6,12. Adema´s, en nuestro estudio, como en otros previos, el IDB adquiere un papel no solo diagno´stico sino tambie´n un valor predictivo de complicaciones en el futuro13. ˜ amos la importancia de la valoracio´n de las Ası´ mismo resen alteraciones biomeca´nicas en los pies, dado que segu´n nuestros datos son un factor fundamental e independiente para predecir complicaciones futuras. Ya en las recomendaciones de la ADA queda clara la necesidad de la exploracio´n anual de pies en el paciente diabe´tico y este examen debe incluir la valoracio´n de la integridad de la piel, las propiedades biomeca´nicas y la estructura de los pies1. Sin embargo, en estudios de mayor calibre que analizan factores de riesgo de enfermedad vascular en poblacio´n no exclusivamente diabe´tica las alteraciones biomeca´nicas no son una variable incluida. Por ejemplo, en el estudio de Cacoub et al14, con ma´s de 5.000 pacientes, se concluyen sobre la importancia de la medicio´n precoz del ITB para la prevencio´n de complicaciones. En los artı´culos que se centran u´nicamente en poblacio´n con diabetes, como es el caso de trabajo de Dorsey et al15 se describe la exploracio´n fı´sica de los pies solamente visual para valorar la presencia de u´lceras o amputaciones. Tan so´lo hemos encontrado la incorporacio´n de la variable alteraciones biomeca´nicas en artı´culos limitados al pie diabe´tico, como es el caso del metana´lisis de Crawford et al16, en el que las alteraciones en el pie resultan tan significativas como la neuropatı´a. Creemos que si esta variable hubiera sido incluida en los estudios previamente mencionados hubieran llegado a unas conclusiones similares a las nuestras. Hay que tener en consideracio´n que no pudimos obtener algunas caracterı´sticas clı´nicas de un nu´mero mı´nimo de pacientes a pesar de la revisio´n de las historias clı´nicas, pero consideramos que no interfiere en los resultados obtenidos. Adema´s hemos analizado una poblacio´n que incluı´a tambie´n pacientes diabe´ticos tipo 1, aunque el porcentaje era mucho menor que los tipo 2, y que el tiempo de seguimiento no ha sido excesivamente largo. A partir de los resultados de nuestro trabajo concluimos que la exploracio´n fı´sica y la utilizacio´n de procedimientos no invasivos, como la medicio´n del IDB se demuestran como elementos esenciales de la evaluacio´n del paciente con diabetes y van a ser fundamentales para prevenir complicaciones posteriores. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses
M. Martı´n Fuentes et al / Med Clin (Barc). 2011;136(9):371–375
Bibliografı´a 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2009;32:S13–61. 2. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care. 2003;26:3333–4. 3. Roca MM, Carral F, Baena G, Sa´nchez C, Valencia I, Aguilar M. Evaluacio´n de la enfermedad vascular periferica en pacientes con diabetes tipo 2 mediante la medicio´n del ı´ndice tobillo brazo. Av Diabetol. 2007;23:370–4. 4. Puras-Mallagray E, Gutie´rrez-Baz M, Ca´ncer-Pe´rez S, Alfayate-Garcı´a JM, de Benito-Ferna´ndez L, Perera-Sabio M, et al. Estudio de prevalencia de la enfer˜ a. Angiologı´a. 2008;60:317–26. medad arterial perife´rica y diabetes en Espan 5. Williams DT, Harding KG, Price P. An Evaluation of the Efficacy of Methods Used in Screening for Lower-Limb Arterial Disease in Diabetes. Diabetes Care. 2005;28:2206–10. 6. Krishnan ST, Baker NR, Carrington AL, Rayman G. Comparative roles of microvascular and nerve function in foot ulceration in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1343–8. 7. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA. 1979;241:2035–8. 8. Bueno H, Herna´ez R, Herna´ndez AV. Diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad ˜ a: una revisio´n descriptiva. Rev Esp Cardiol Supl. cardiovascular en Espan 2008;8:53C–61C. 9. Mostaza JM, Manzano L, Sua´rez C, Cairols M, Ferreira EM, Rovira E, et al. Prevalencia de enfermedad arterial perife´rica asintoma´tica, estimada mediante
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
375
el ı´ndice tobillo-brazo, en pacientes con enfermedad vascular. Estudio MERITO II. Med Clin (Barc). 2008;131:561–5. Wild SH, Byrne CH, Smith FB, Lee AJ, Fowkes FB. Low ankle-brachial pressure index predicts increased risk of cardiovascular disease independent of the metabolic syndrome and conventional cardiovascular risk factors in the Edinburgh Artery Study. Diabetes Care. 2006;29:637–42. Martı´n V, Herranz L, Castro I, Pallardo LF. Arteriopatı´a perife´rica en el paciente diabe´tico: utilidad del ı´ndice dedo brazo. Med Clin (Barc). 2008; 130:611–2. Brooks B, Dean R, Patel S, Wu B, Molyneaux L, Yue DK. TBI or not TBI: that is the question. Is it better to measure toe pressure than ankle pressure in diabetic patients? Diabet Med. 2001;18:528–32. Martı´n-Fuentes M, Martı´n V, Herranz L, Sa´ez de Ibarra L, Puma MA, Pallardo LF. Valor predictivo del ı´ndice tobillo-brazo, el ı´ndice dedo-brazo y la presio´n arterial del dedo en el paciente con diabetes. Av Diabetol. 2009;25: 408–10. Cacoub P, Cambou JP, Kownator S, Belliard JP, Beregi JP, Branchereau A, et al. Prevalence of peripheral arterial disease in high-risk patients using anklebrachial index in general practice: a cross-sectional study. Int J Clin Pract. 2009;63:63–70. Dorsey RR, Eberhardt MS, Gregg EW, Geiss LS. Control of risk factors among people with diagnosed diabetes, by lower extremity disease status. Prev Chronic Dis. 2009;6:A114. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Q J Med. 2007;100:65–86.
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Factores de riesgo de complicaciones vasculares en extremidades inferiores en los pacientes con diabetes Marı´a Martı´n Fuentes *, Lucrecia Herranz de la Morena, Virginia Martı´n Borge, Lourdes Saez de Ibarra, Marco Antonio Puma Duque y Luis Felipe Pallardo Sa´nchez Unidad de Diabetes, Servicio de Endocrinologı´a y Nutricio´n, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 2 de marzo de 2010 Aceptado el 11 de mayo de 2010 On-line el 3 de enero de 2011
Fundamento y Objetivo: Evaluar en el paciente con diabetes los factores de riesgo que se asocian a la aparicio´n de complicaciones vasculares en extremidades inferiores. Pacientes y me´todo: Estudio longitudinal retrospectivo en el que se evalu´an 270 pacientes con diabetes seguidos en el Hospital la Paz desde 2000 hasta 2008. Medimos el ı´ndice tobillo-brazo (ITB), ı´ndice dedobrazo (IDB) y presio´n arterial (PA) del primer dedo. Definimos evento vascular en extremidades inferiores. Comparamos distintas variables clı´nicas y epidemiolo´gicas entre los pacientes con y sin evento vascular. Con un modelo de regresio´n de Cox se valora que´ variables presentan asociacio´n independiente con la aparicio´n de evento. Resultados: Los valores medios de ITB, IDB y PA del primer dedo son significativamente menores en los pacientes con evento (ITB medio [DE] de 0,92 [0,30] frente a 0,78 [0,46], p = 0,007; IDB medio de 0,86 [4,40] frente a 0,42 [0,22], p = 0,001; PA media de 72,08 [30,62] frente a 56,25 [29,51], p = 0,014). Resulta significativa la asociacio´n de evento vascular con alteraciones biomeca´nicas (p = 0,022), u´lceras activas (p = 0,000), antiguas (p = 0,000) e insensibilidad (p = 0,023). En la regresio´n de Cox demostraron tener valor independiente el IDB (hazard ratio [HR] 0,05; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,00-0,52; p = 0,013), alteraciones biomeca´nicas (HR 4,92; IC 95% 1,13-18,75; p = 0,019), u´lceras activas (HR 3,26; IC 95% 1,37-7,79; p = 0,008) y previas (HR 5,55; IC 95%1,85-16,59; p = 0,002). Conclusio´n: Los factores que nos sirven para predecir de forma independiente la aparicio´n de eventos vasculares en extremidades inferiores en el futuro son el IDB, la existencia de alteraciones biomeca´nicas en los pies y el haber presentado u´lceras. Son independientes de la edad, tipo de diabetes o existencia de otras complicaciones micro o macrovasculares de la misma. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: I´ndice dedo brazo Enfermedad vascular perife´rica Diabetes mellitus
Risk factors of vascular complications in lower limbs in diabetic patients A B S T R A C T
Keywords: Toe brachial index Peripheral arterial disease Diabetes mellitus
Background and Objetive: To evaluate the risk factors of complications in lower limbs in diabetic patients. Patients and methods: We evaluated 270 patients with diabetes followed in Hospital la Paz from 2000 to 2008.We measured the ankle-brachial index (ABI), toe-brachial index (TBII), and toe blood pressure (BP). We defined vascular complications in lower limbs. We compared some epidemiological and clinical variables between patients with and without a vascular event. We analyzed which variables have an independent association with the later appearance of a vascular event with Cox regression model. Results: The mean value of ITB, IDB and toe blood pressure were significantly lower in patients who had a vascular event compared to those who had not presented it (ITB mean 0.92 0.30 vs 0.78 0.46, P = .007; IDB mean 0.86 4.40 vs 0.42 0.22, P = .001; PA mean 72.08 30.62 vs 56.25 29.51, P = .014).The association of vascular event and biomechanical abnormalities (P = .022), active and old ulcers (P = .000), and insensivity (P = .023) were significantly. In the Cox regression model the toe brachial index (HR 0.05; IC:0.000.52; P = .013), the active (HR 3.26; IC:1.37-7.79; P = .008) and old ulcers (HR 5.55; IC:1.85-16.59; P = .002). and the biomechanical abnormalities (HR 4.92; IC:1.13-18.75; P = .019) had an independent value.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. Martı´n Fuentes). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.05.032
372
M. Martı´n Fuentes et al / Med Clin (Barc). 2011;136(9):371–375
Conclusions: Toe brachial index, biomechanical abnormalities and ulcers have an independent value to predict the later appearance of vascular events. In addition, they are independent of the age, type of diabetes and others diabetic complications. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n Una de las principales causas de morbimortalidad y de coste sanitario en el paciente con diabetes mellitus es la enfermedad arterial perife´rica (EAP). Esta se caracteriza por la existencia de arterioesclerosis en extremidades inferiores y es un marcador de enfermedad ateroesclero´tica en otras localizaciones1. En los pacientes con diabetes la EAP es ma´s frecuente que en la poblacio´n general, con complicaciones ma´s graves2,3. Adema´s, presenta unas caracterı´sticas clı´nicas particulares, habiendo mayor afectacio´n de las arterias infrapoplı´teas (tibiales y peroneales), y estando la clı´nica en muchas ocasiones condicionada por la coexistencia de neuropatı´a2. La EAP es uno de los pilares fundamentales para la aparicio´n del pie diabe´tico, ya que provoca una disminucio´n del flujo sanguı´neo, que, junto con la disminucio´n de la percepcio´n del dolor, cambios en los puntos de presio´n del pie y la existencia de microtraumatismos que pasan desapercibidos, pueden dar lugar a la aparicio´n de lesiones superficiales o u´lceras. Uno de cada 6 pacientes con diabetes presentara´ una u´lcera en los pies a lo largo de su vida5. Y estas suponen el proceso inicial que lleva a la amputacio´n en la mayorı´a de los casos6. Adema´s, sabemos que el riesgo de amputacio´n es hasta 20 veces mayor que en la poblacio´n general7. Por lo tanto, existe la necesidad de hacer un diagno´stico precoz de la EAP y actuar de forma contundente sobre los factores que pueden favorecer sus complicaciones. El objetivo de este estudio es evaluar cua´les son los factores que predicen la aparicio´n de complicaciones de la EAP en extremidades inferiores en los pacientes con diabetes mellitus. Pacientes y me´todo Realizamos un estudio longitudinal retrospectivo en el que evaluamos a 270 pacientes con diabetes que son seguidos en la ˜ o 2000 hasta el Unidad de Diabetes del Hospital la Paz desde el an 2008. En la tabla 1 se muestran las caracterı´sticas clı´nicas y epidemiolo´gicas de los pacientes: el 63,3% eran varones y el 75,9% tenı´an diabetes mellitus tipo 2. La edad media (DE) es de 61,6 Tabla 1 Caracterı´sticas clı´nicas y epidemiolo´gicas de los pacientes Variables
N
%
Varones Diabetes mellitus tipo 2 Edad media Nefropatı´a diabe´tica Retinopatı´a diabe´tica Cardiopatı´a isque´mica ACVA Neuropatı´a clı´nica ˜ os de evolucio´n de la diabetes An HTA Dislipemia Antiagregacio´n Tabaquismo Alteraciones biomeca´nicas ´ lceras activas U ´ lceras antiguas U Insensibilidad HbA1c %
171 205 270 260 265 269 268 265 270 269 268 268 242 265 265 259 270 268
63,3 75,9 ˜ os 61,67(11,80) an 37,3 48,3 48,0 7,5 44,9 15,64 12,40 an˜os 65,4 68,7 73,1 41,7 55,5 8,3 6,9 45,6 7,84 1,67
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensio´n arterial.
˜ os. Adema´s, se recogen los siguientes datos clı´nicos, que (11,8) an incluyen complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes: la existencia de retinopatı´a diabe´tica evaluada por fondo de ojo y nefropatı´a evaluada por microalbuminuria en orina de 8 horas; antecedentes de cardiopatı´a isque´mica o enfermedad vascular cerebral; la presencia de ha´bito taba´quico considerando ˜ os solo no fumadores aquellos pacientes que lleven ma´s de 10 an sin fumar; si el paciente esta´ antiagregado; la existencia de hipertensio´n arterial y dislipemia, definidas como una presio´n arterial 140/90 mmHg y colesterol 240 mg/dl y/o la toma de medicacio´n antihipertensiva o hipolipemiante, respectivamente; y el control gluce´mico, objetivado en el valor de medio de ˜ o de la evaluacio´n. hemoglobina glucosilada (HbA1c) del an Todos los pacientes acuden a la consulta especı´fica de Pie Diabe´tico que se realiza semanalmente en la Unidad de Diabetes del Hospital la Paz. A ella son derivados los pacientes segu´n los criterios de nuestra unidad recogidos en el trabajo de Martı´n-Borge et al4. En ella evaluamos: la presencia de EAP, midiendo el ı´ndice tobillo brazo (ITB), ı´ndice dedo brazo (IDB) y presio´n arterial del primer dedo del pie; la presencia de neuropatı´a clı´nica mediante la Escala Clı´nica de Boulton, la sensibilidad vibratoria con un diapaso´n graduado de 128 Mhz en el dorso del primer dedo cada pie y la sensibilidad epicrı´tica con el monofilamento de 10 g en 5 puntos de la planta de cada pie. Consideramos insensibilidad una sensibilidad vibratoria menor de 4 o la percepcio´n de menos de 4 de los 5 puntos explorados con el monofilamento, y definimos neuropatı´a clı´nica segu´n la Escala de Boulton cuando la puntuacio´n es mayor o igual a 5. Exploramos ambos pies para valorar la existencia de alteraciones biomeca´nicas, donde se incluyen deformidades de la estructura anato´mica del pie, alteraciones en el apoyo o en la marcha y la movilidad articular, e interrogamos sobre la aparicio´n previa de u´lceras en extremidades inferiores o la presencia de las mismas en el momento actual. Entendemos como u´lcera previa aquella que se tiene antes de la primera consulta y consideramos u´lceras actuales o activas las que esta´n presentes en la evaluacio´n inicial. Para la medicio´n de las presiones arteriales utilizamos un doppler con una frecuencia de emisio´n de 8 Mhz, un manguito para la toma manual de la presio´n arterial y un manguito ˜ o reducido (2,4 cm de ancho por 10 cm de largo) para el de taman primer dedo del pie. Medimos la presio´n arterial en la arteria braquial, arteria pedia dorsal, tibial posterior y arteria digital del primer dedo del pie. En el caso del ITB lo calculamos dividiendo el menor valor obtenido en las arterias pedia dorsal y tibial posterior entre el valor de la presio´n en la arteria braquial; el IDB sera´ el cociente entre la presio´n arterial en las arterias digitales y la presio´n arterial medida en al arterial braquial. Consideramos isquemia un ITB menor de 0,9 y un IDB menor de 0,6. Los datos se recogieron en una base de datos informa´tica por parte de profesionales ajenos a este estudio. En ella se incluyen datos clı´nicos y epidemiolo´gicos de pacientes que son vistos en una ˜ os 2001 y 2008. Entre los an ˜ os 2008 y primera consulta entre los an 2009 revisamos las historias clı´nicas de estos pacientes para recoger la aparicio´n de eventos vasculares desde la evaluacio´n inicial hasta 2008. Definimos evento vascular (EV) en extremidades inferiores como la aparicio´n de u´lceras que recibieron tratamiento antibio´tico intravenoso o no, la necesidad de someterse a procedimientos invasivos como by-pass o colocacio´n de stents o la cirugı´a de amputacio´n.
[()TD$FIG]
M. Martı´n Fuentes et al / Med Clin (Barc). 2011;136(9):371–375
Ana´lisis estadı´stico
373
Supervivencia acumulada 1,0
Para el ana´lisis estadı´stico utilizamos el programa SPSS versio´n 11.0. Las variables cuantitativas se presentan como medias (desviacio´n esta´ndar) y las cualitativas en porcentajes. Las comparaciones entre las variables cuantitativas se realizan con la prueba no parame´trica de Mann Whitney. Las variables cualitativas se comparan con el test de la ji al cuadrado o test exacto de Fisher. Por u´ltimo, mediante el modelo de regresio´n de Cox, analizamos los factores que predicen de forma independiente la aparicio´n posterior de un EV en extremidades inferiores en el paciente con diabetes y cuantificamos la capacidad predictiva de estas variables con el a´rea bajo la curva (AUC) ROC. Se considera significativa una p < 0,05.
0,9
úlceras previas
0,8
no si
0,7 0,6 0,5 0,4
Tiempo (meses)
0,00
Resultados El tiempo medio de seguimiento fue de 37,9 ( 23,2) meses. Durante el mismo, 20 pacientes (7,4%) presentaron al menos un EV en extremidades inferiores, 5 pacientes tuvieron 2 eventos, 2 pacientes presentaron 3 eventos y un paciente tuvo 4 eventos vasculares. Comparamos los valores de ITB, IDB y PA del dedo en pacientes con y sin evento ası´ como la edad, la HbA1c y el tiempo de evolucio´n de la diabetes. Se obtuvo como resultado que u´nicamente el ITB, IDB y PA del dedo son significativamente menores en los pacientes con evento (tabla 2). Estudiamos si existen diferencias significativas entre la aparicio´n de un EV durante el seguimiento y las siguientes variables cualitativas: alteraciones biomeca´nicas, neuropatı´a clı´nica, insensibilidad, u´lceras activas, u´lceras previas, antiagregacio´n, tabaquismo, dislipemia, hipertensio´n arterial, antecedente de accidente cerebrovascular agudo, antecedente de cardiopatı´a isque´mica, nefropatı´a diabe´tica, retinopatı´a diabe´tica, tipo de diabetes y sexo (tabla 2). Se demostro´ u´nicamente mayor frecuencia de alteraciones biomeca´nicas en pies, insensibilidad, y antecedente de u´lceras previas o en la actualidad en los pacientes con evento. Por u´ltimo, para analizar las variables que se asocian de forma independiente a la aparicio´n de EV, realizamos un modelo de regresio´n de Cox, ajustado por edad y tipo de diabetes, en el que incluimos las siguientes variables: ITB, IDB, presio´n arterial del
N de pacientes Sin úlceras previas Con úlceras previas
20,00 241 18
40,00 190 13
60,00 110 7
52 1
Figura 1. Tiempo libre de complicaciones en pacientes con u´lceras previas a la evaluacio´n inicial.
primer dedo, insensibilidad, presencia de alteraciones biomeca´nicas, u´lceras antiguas, u´lceras activas e HTA. En el ana´lisis multivariante las variables que predicen de forma independient la aparicio´n posterior de un evento vascular en extremidades inferiores son el IDB (hazard ratio [HR] 0,05; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,00-0,52; p = 0,013), las alteraciones biomeca´nicas (HR 4;92; IC 95% 1,13-18,75; p = 0,019) u´lceras activas (HR 3,26; IC 95% 1,37-7,79; p = 0,008) y previas (HR 5,55;IC 95% 1,85-16,59; p = 0,002) (figs. 1 y 2). Adema´s, cuantificamos la capacidad predictiva de esta variables mediante el AUC ROC presentando respectivamente los siguientes resultados: AUC 0,26, IC 95% 0,14-0,38; AUC 0,62, IC 95% 0,50-0,74; AUC 0,60, IC 95% 0,45-0,74; AUC 0,63, IC 95% 0,48-0,78. Discusio´n El objetivo de la medicina clı´nica debe ser no so´lo tratar, sino tambie´n prevenir. El paciente con diabetes presenta unas
Tabla 2 Ana´lisis bivariante de las caracterı´sticas clı´nicas y epidemiolo´gicas entre los pacientes con y sin evento Variable
Pacientes con evento vascular
Pacientes sin evento vascular
p
Varo´n Mujer Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1 Nefropatı´a Retinopatı´a Cardiopatı´a isque´mica Alteraciones biomeca´nicas Antiagregacio´n ACVA Insensibilidad Neuropatı´a clı´nica HTA Tabaquismo Dislipemia ´ lceras antiguas U ´ lceras activas U HbA1c media (DE), % ˜ os de evolucio´n de la diabetes (media DE) An ITB, media (DE) IDB, media (DE) PA del dedo, media (DE) ˜ os Edad media (DE), an
160/171 90/99 190/205 60/65 87/97 115/128 118/129 131/147 179/196 18/20 109/123 107/119 159/176 97/101 169/184 12/18 16/22 7,85 15,5 0,92 0,86 72,08 61,7
11/171 9/99 15/205 5/65 10/97 13/128 11/129 16/147 17/196 2/20 14/123 12/119 17/196 4/101 15/184 6/18 6/22 7,90 17,5 0,78 0,42 56,25 60,8
0,422
(93,6%) (90,9%) (92,7%) (92,3%) (89,7%) (89,8%) (91,5%) (89,1%) (91,3%) (90,0%) (88,6%) (89,9%) (90,3%) (96,0%) (91,8%) (66,7%) (72,7%) (1,70) (12,5) (0,30) (4,40) (30,62) (11,8)
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensio´n arterial.
(6,4%) (9,1%) (7,3%) (7,3%) (10,3%) (10,2%) (8,5%) (10,9%) (8,7%) (10%) (11,4%) (10,1%) (9,7%) (4,0%) (8,2%) (33,3%) (27,3%) (1,40) (11,5) (0,46) (0,22) (29,51) (11,8)
0,920 0,151 0,069 0,512 0,022 0,213 0,654 0,023 0,158 0,056 0,160 0,525 0,000 0,000 0,927 0,329 0,007 0,001 0,014 0,616
[()TD$FIG]
M. Martı´n Fuentes et al / Med Clin (Barc). 2011;136(9):371–375
374
Supervivencia acumulada
1,00 alteraciones biomecánicas
0,95
no si
0,90
0,85
0,80
0,75
Tiempo (meses)
0,00
20,00
40,00
118 147
95 110
60,00
N de pacientes Sin alt biomecánicas Con alt biomecánicas
58 59
21 32
Figura 2. Tiempo de libre de complicaciones en pacientes con alteraciones biomeca´nicas.
caracterı´sticas clı´nicas que lo hacen diferente al resto. Sabemos que la diabetes mellitus constituye por sı´ misma un factor de riesgo cardiovascular, y adema´s en la mayorı´a de las ocasiones estos ˜ adido8. Por ello es individuos presentan otros factores de riesgo an necesario saber en que´ medida cada uno de esos factores influye en la aparicio´n posterior de complicaciones cardiovasculares para ası´ incidir ene´rgicamente sobre ellos, con el objetivo inicial de la prevencio´n primaria o en su defecto conseguir una prevencio´n secundaria. Evitar o al menos diminuir las complicaciones cardiovasculares de estos pacientes contribuira´ notablemente a mejorar la calidad de vida de los mismos disminuyendo la morbimortalidad y, por supuesto, reduciendo el enorme coste sanitario que suponen estas patologı´as. Sin embargo, se ha puesto de manifiesto que el tratamiento que tienen estos pacientes para el control de los factores de riesgo es insuficiente, en especial en las mujeres y en los pacientes con una enfermedad cardiovascular establecida, no consiguie´ndose en la mayorı´a de los casos los valores objetivos de presio´n arterial, colesterol unido a lipoproteı´nas de baja densidad (colesterol LDL), o HbA1c, ni abandono del ha´bito taba´quico9. En nuestro caso nos centramos en la EAP, analizando los factores de riesgo que se asocian a la aparicio´n de complicaciones vasculares en extremidades inferiores en los pacientes con diabetes, y comprobamos que de forma significativa los pacientes que presentan mayor riesgo son aquellos con alteraciones biomeca´nicas en los pies, insensibilidad diagnosticada por diapaso´n y monofilamento, los que han presentado u´lceras y los que tienen menor valor de ITB, IDB y PA del primer dedo. Pero lo ma´s relevante es que, de todos los factores analizados, solo las alteraciones biomeca´nicas, el IDB y la historia de u´lceras predicen de forma independiente la aparicio´n posterior de complicaciones en extremidades inferiore,s siendo adema´s independientes de la edad, el tipo de diabetes y de las existencia de otras complicaciones micro y macrovasculares de la misma. Por lo tanto, aquellos pacientes en los que consigamos identificar y controlar estos factores presentara´n un tiempo libre de complicaciones mucho mayor que aquellos en los que no se controlen. Se recomienda como pruebas iniciales para detectar EAP interrogar sobre antecedentes de claudicacio´n y la palpacio´n de
pulsos. Ası´ mismo se debe determinar el ITB en todos los pacientes con sı´ntomas, pero debido a la frecuencia de pacientes con diabetes asintoma´ticos, se recomienda su realizacio´n en todos los mayores ˜ os o los menores de 50 an ˜ os que presentan otros factores de 50 an de riesgo adema´s de la diabetes1. En el estudio MERITO II realizado en pacientes con antecedente de enfermedad cerebrovascular o enfermedad coronaria se demostro´ la existencia de EAP subclı´nica en uno de cada tres pacientes, siendo adema´s significativamente ma´s frecuente en los pacientes con diabetes mellitus10. Puede sorprender el papel tan relevante que tiene el IDB, que deja en un segundo plano al ITB. Sin embargo, aunque el ITB ya se ha demostrado como predictor de arterioesclerosis siste´mica en la poblacio´n general11, sabemos que su papel en la diabetes se ve limitado en los pacientes con calcificaciones arteriales, algo relativamente frecuente en este tipo de enfermos. En estos casos no se puede valorar bien la arteriopatı´a perife´rica por la disminuida compresibilidad de las arterias, lo que da lugar a valores falsamente elevados de dicho ı´ndice12. Aquı´ es donde hasta ahora ha adquirido un papel determinante el IDB6,12. Adema´s, en nuestro estudio, como en otros previos, el IDB adquiere un papel no solo diagno´stico sino tambie´n un valor predictivo de complicaciones en el futuro13. ˜ amos la importancia de la valoracio´n de las Ası´ mismo resen alteraciones biomeca´nicas en los pies, dado que segu´n nuestros datos son un factor fundamental e independiente para predecir complicaciones futuras. Ya en las recomendaciones de la ADA queda clara la necesidad de la exploracio´n anual de pies en el paciente diabe´tico y este examen debe incluir la valoracio´n de la integridad de la piel, las propiedades biomeca´nicas y la estructura de los pies1. Sin embargo, en estudios de mayor calibre que analizan factores de riesgo de enfermedad vascular en poblacio´n no exclusivamente diabe´tica las alteraciones biomeca´nicas no son una variable incluida. Por ejemplo, en el estudio de Cacoub et al14, con ma´s de 5.000 pacientes, se concluyen sobre la importancia de la medicio´n precoz del ITB para la prevencio´n de complicaciones. En los artı´culos que se centran u´nicamente en poblacio´n con diabetes, como es el caso de trabajo de Dorsey et al15 se describe la exploracio´n fı´sica de los pies solamente visual para valorar la presencia de u´lceras o amputaciones. Tan so´lo hemos encontrado la incorporacio´n de la variable alteraciones biomeca´nicas en artı´culos limitados al pie diabe´tico, como es el caso del metana´lisis de Crawford et al16, en el que las alteraciones en el pie resultan tan significativas como la neuropatı´a. Creemos que si esta variable hubiera sido incluida en los estudios previamente mencionados hubieran llegado a unas conclusiones similares a las nuestras. Hay que tener en consideracio´n que no pudimos obtener algunas caracterı´sticas clı´nicas de un nu´mero mı´nimo de pacientes a pesar de la revisio´n de las historias clı´nicas, pero consideramos que no interfiere en los resultados obtenidos. Adema´s hemos analizado una poblacio´n que incluı´a tambie´n pacientes diabe´ticos tipo 1, aunque el porcentaje era mucho menor que los tipo 2, y que el tiempo de seguimiento no ha sido excesivamente largo. A partir de los resultados de nuestro trabajo concluimos que la exploracio´n fı´sica y la utilizacio´n de procedimientos no invasivos, como la medicio´n del IDB se demuestran como elementos esenciales de la evaluacio´n del paciente con diabetes y van a ser fundamentales para prevenir complicaciones posteriores. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses
M. Martı´n Fuentes et al / Med Clin (Barc). 2011;136(9):371–375
Bibliografı´a 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2009;32:S13–61. 2. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care. 2003;26:3333–4. 3. Roca MM, Carral F, Baena G, Sa´nchez C, Valencia I, Aguilar M. Evaluacio´n de la enfermedad vascular periferica en pacientes con diabetes tipo 2 mediante la medicio´n del ı´ndice tobillo brazo. Av Diabetol. 2007;23:370–4. 4. Puras-Mallagray E, Gutie´rrez-Baz M, Ca´ncer-Pe´rez S, Alfayate-Garcı´a JM, de Benito-Ferna´ndez L, Perera-Sabio M, et al. Estudio de prevalencia de la enfer˜ a. Angiologı´a. 2008;60:317–26. medad arterial perife´rica y diabetes en Espan 5. Williams DT, Harding KG, Price P. An Evaluation of the Efficacy of Methods Used in Screening for Lower-Limb Arterial Disease in Diabetes. Diabetes Care. 2005;28:2206–10. 6. Krishnan ST, Baker NR, Carrington AL, Rayman G. Comparative roles of microvascular and nerve function in foot ulceration in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1343–8. 7. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA. 1979;241:2035–8. 8. Bueno H, Herna´ez R, Herna´ndez AV. Diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad ˜ a: una revisio´n descriptiva. Rev Esp Cardiol Supl. cardiovascular en Espan 2008;8:53C–61C. 9. Mostaza JM, Manzano L, Sua´rez C, Cairols M, Ferreira EM, Rovira E, et al. Prevalencia de enfermedad arterial perife´rica asintoma´tica, estimada mediante
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
375
el ı´ndice tobillo-brazo, en pacientes con enfermedad vascular. Estudio MERITO II. Med Clin (Barc). 2008;131:561–5. Wild SH, Byrne CH, Smith FB, Lee AJ, Fowkes FB. Low ankle-brachial pressure index predicts increased risk of cardiovascular disease independent of the metabolic syndrome and conventional cardiovascular risk factors in the Edinburgh Artery Study. Diabetes Care. 2006;29:637–42. Martı´n V, Herranz L, Castro I, Pallardo LF. Arteriopatı´a perife´rica en el paciente diabe´tico: utilidad del ı´ndice dedo brazo. Med Clin (Barc). 2008; 130:611–2. Brooks B, Dean R, Patel S, Wu B, Molyneaux L, Yue DK. TBI or not TBI: that is the question. Is it better to measure toe pressure than ankle pressure in diabetic patients? Diabet Med. 2001;18:528–32. Martı´n-Fuentes M, Martı´n V, Herranz L, Sa´ez de Ibarra L, Puma MA, Pallardo LF. Valor predictivo del ı´ndice tobillo-brazo, el ı´ndice dedo-brazo y la presio´n arterial del dedo en el paciente con diabetes. Av Diabetol. 2009;25: 408–10. Cacoub P, Cambou JP, Kownator S, Belliard JP, Beregi JP, Branchereau A, et al. Prevalence of peripheral arterial disease in high-risk patients using anklebrachial index in general practice: a cross-sectional study. Int J Clin Pract. 2009;63:63–70. Dorsey RR, Eberhardt MS, Gregg EW, Geiss LS. Control of risk factors among people with diagnosed diabetes, by lower extremity disease status. Prev Chronic Dis. 2009;6:A114. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Q J Med. 2007;100:65–86.