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CT dans les fièvres prolongées inexpliquées : un examen de première ligne ?
78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A23–A102
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Référence [1] Ramon I, Mathian A, Bachelot A, et al. Primary adrenal insufficiency due to bilateral adrenal hemorrhage-adrenal infarction in the antiphospholipid syndrome : long-term outcome of 16 patients. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(8):3179–89. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.350 CO097
Diagnostic des fièvres et syndromes inflammatoires biologiques d’origine indéterminée : Etude prospective sur 39 patients au centre hospitaliser de Grenoble Alpes C. Wackenheim 1,∗ , M. Lugosi 2 1 Maladies infectieuses, CHU de Grenoble Alpes, La Tronche 2 Médecine interne, CHU de Grenoble, La Tronche ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Wackenheim) Introduction Malgré les évolutions de la médecine, les fièvres d’origine indéterminée (FUO) restent un défi diagnostique. La définition et le spectre étiologique n’ont cessé d’évoluer durant les dernières décennies. Ainsi, selon l’époque, le lieu et les définitions utilisées, les diagnostics, pronostics et méthodes d’investigation changent. Récemment, les syndromes inflammatoires d’origine indéterminée (IUO) se sont rapprochés de cette entité nosologique. Ces évolutions imposent de réévaluer régulièrement ces syndromes. L’objectif de cette étude est d’étudier la prévalence respective des FUO/IUO et de leurs étiologies et d’évaluer la contribution diagnostique des examens complémentaires, notamment de la Tomodensitométrie par Emission de Positons (TEP-[18F]FDG). Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique au Centre Hospitalier de Grenoble Alpes (CHUGA) entre décembre 2015 et novembre 2017. Les FUO/IUO étaient définis par la persistance d’une fièvre/d’une Protéine C réactive > 5 mg/L sans fièvre pendant plus d’une semaine, sans diagnostic après des investigations minimales : hémocultures et examen cytobactériologique urinaire, sérologie VIH négatifs ainsi qu’une imagerie (scanner thoraco-abdomino-pelvien le plus souvent) non contributive. Étaient notifiés, les symptômes présentés par le patient et notamment les signes d’orientation clinique, les examens réalisés et leur contribution diagnostique. Les étiologies étaient classées en maladies infectieuses, maladies inflammatoires non infectieuses, les néoplasies, les diagnostics autres et les étiologies non retrouvées. Les patients étaient suivis pendant 1 an. Leur évolution, les traitements utilisés et les diagnostics ont été répertoriés. Une évaluation des caractéristiques diagnostiques de la TEP-[18F]FDG a été réalisée. Résultats Durant la période de l’étude, 39 patients ont été pris en charge au sein des services de médecine interne et maladies infectieuses et tropicales pour une FUO/IUO. Un diagnostic étiologique était fait dans 67 % des cas, avec en premier lieu les maladies inflammatoires non infectieuses (50 %), suivies des cancers et hémopathies malignes (31 %), des causes infectieuses (15 %) et enfin des causes « autres » (4 %). Un élément d’orientation clinique permettait de guider la démarche et établir un diagnostic chez 65 % des patients. La rentabilité diagnostique des examens biologiques (microbiologie, bilan immuns et inflammatoires) et de l’imagerie était limitée. Une TEP-[18F]FDG était réalisée chez 82 % des patients et aidait au diagnostic dans 47 % des cas. Les performances diagnostiques étaient excellentes en l’absence d’éléments clinique d’orientation diagnostique (sensibilité 86 % et valeur prédictive négative 90 %). Vingt-cinq patients (64 %) ont rec¸u un traitement en lien avec le diagnostic étiologique, et 7 patients sans
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diagnostic ont rec¸u une antibiothérapie probabiliste ou une corticothérapie d’épreuve. Six patients (15 %) sont décédés au cours du suivi et 4 patients (10 %) ont été perdus de vue. Le décès était toujours lié à la pathologie causale, principalement les cancers solides et hémopathies malignes. Aucun patient sans diagnostic final n’est décédé. Conclusion La démarche diagnostique des FUO et IUO doit être basée sur la recherche d’éléments d’orientation clinique. Un interrogatoire et un examen clinique rigoureux et répétés permettent de limiter la réalisation d’examens complémentaires inutiles et potentiellement invasifs. En l’absence de ces éléments d’orientation, la TEP-[18F]FDG semble tenir une place importante d’une part en aidant au diagnostic étiologique mais également en écartant une pathologie potentiellement grave en cas de normalité de l’examen. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Vanderschueren S, Del Biondo E, Ruttens D, Boxelaer IV, Wauters E, Knockaert DDC. Inflammation of unknown origin versus fever of unknown origin: Two of a kind. European Journal of Internal Medicine. juill 2009;20(4):415–8. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, Demey W, Durnez A, Blockmans D, et al. From Prolonged Febrile Illness to Fever of Unknown Origin: The Challenge Continues. Archives of Internal Medicine. 12 mai 2003;163(9):1033. Knockaert DC, Vanderschueren S, Blockmans D. Fever of unknown origin in adults: 40 years on. Journal of Internal Medicine. mars 2003;253(3):263–75. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.351 CO098
FDG PET/CT dans les fièvres prolongées inexpliquées : un examen de première ligne ? S. Letertre 1 , P. Fesler 1 , L. Zerkowski 1 , J. Ribstein 1 , P. Guilpain 2 , V. Le Moing 3 , D. Mariano-Goulart 4 , C. Roubille 1,∗ 1 Département de médecine interne et hypertension artérielle, hôpital Lapeyronie - 371 ; avenue du Doyen Gaston Giraud, Montpellier 2 Service de médecine interne a, maladies multiorganiques, hôpital Saint-Éloi, 34295, Montpellier 3 Département de maladies infectieuses et tropicales, hôpital Gui de Chauliac, Montpellier 4 Département de médecine nucléaire, hôpital Lapeyronie 371, avenue du Doyen Gaston Giraud, Montpellier ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Roubille) Introduction Les fièvres prolongées inexpliquées (FPI) restent un défi diagnostique majeur en médecine interne. En apportant des informations morphologiques et fonctionnelles de manière non invasive, l’avènement du FDG PET/CT en a modifié la démarche diagnostique. L’objectif de notre étude était d’évaluer la contribution diagnostique du FDG PET/CT, d’en déterminer la place au sein de la démarche diagnostique de la FPI et d’identifier des facteurs clinicobiologiques prédictifs d’une meilleure rentabilité. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective d’usage du FDG PET/CT dans l’indication FPI, en analysant les données des patients adultes ayant réalisé un FDG PET/CT entre avril 2012 et décembre 2017 au CHU de Montpellier dans l’indication FPI. Les caractéristiques clinicobiologiques des patients ainsi que les examens paracliniques effectués avant et après le FDG PET/CT étaient relevés. Les FDG PET/CT qui mettaient en évidence une anomalie en lien avec le diagnostic final étaient jugés contributifs. Résultats 44 patients présentant une FPI ont été inclus. L’âge médian était de 60 ans. La durée médiane d’hospitalisation avant le FDG PET/CT était de 13 jours. Pour 70 % des patients, un diagnostic était posé à l’issue des explorations. On retrouvait une maladie inflammatoire non infectieuse pour 39 % des patients
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78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A23–A102
(dont 6 cas d’artérite à cellules géantes et 3 cas de maladie de Still), une pathologie infectieuse pour 20 %, une néoplasie pour 7 %. Le FDG PET/CT était jugé contributif au diagnostic chez 44 % des patients, sa sensibilité évaluée à 85 % et sa spécificité à 37 %. Pour un total de 135 examens d’imagerie, d’endoscopie ou prélèvements histologiques différents réalisés avant le FDG PET/CT, le nombre médian d’examens paracliniques réalisés était de 3, les plus couramment effectués étant le scanner (93 %) principalement thoraco-abdomino-pelvien (TAP, 77 %) et l’échocardiographie transthoracique (ETT, 59 %). Avoir eu un FDG PET/CT ne réduisait pas le nombre d’examens complémentaires effectués après. Pour un total de 108 examens réalisés après le FDG PET/CT, le nombre médian d’examens paracliniques était de 2, les plus couramment effectués étant les prélèvements histologiques (BAT) et l’IRM. Sur 51 prélèvements histologiques réalisés après le FDG PET/CT, 35 % ont été directement guidés par les résultats du FDG PET/CT parmi lesquels seulement 22 % ont été contributifs. Parmi les prélèvements non contributifs guidés par le FDG PET/CT, 42 % étaient des biopsies digestives. Ces résultats suggèrent de réserver l’endoscopie digestive aux seuls cas d’hyperfixations digestives focales intenses suspectes. Le FDG PET/CT était retrouvé supérieur au TAP chez 32 % des patients ayant bénéficié des 2 examens. Aucun facteur clinique ou biologique n’était associé à la présence d’un diagnostic final. En revanche, chez les patients pour lesquels le FDG PET/CT était contributif, le taux d’hémoglobine était significativement plus bas (OR.0,41, 95 %CI [0,20–0,87], p = 0,019) en analyse multivariée. Le taux de CRP n’était pas associé à l’intérêt diagnostique du FDG PET/CT. Discussion Notre étude confirme la rentabilité diagnostique du FDG PET/CT [1] et son utilisation de plus en plus précoce en routine dans un groupe homogène de patients FPI représentatif de la pratique clinique. Son accessibilité croissante, son caractère non invasif et sa meilleure contribution diagnostique que le scanner TAP pourraient en faire un examen de première ligne. Comme cela avait été rapporté Crouzet et al. [2], la présence d’une anémie, et non d’une élévation de la CRP [3], était associée à une meilleure rentabilité du FDG PET/CT. Conclusion L’importance de la contribution diagnostique du FDG PET/CT, examen non invasif et d’accessibilité croissante, suggère d’en faire un examen de première intention dans l’algorithme diagnostique de la FPI. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Bharucha T, Rutherford A, Skeoch S, Alavi A, Brown M, Galloway J, et al. Diagnostic yield of FDG-PET/CT in fever of unknown origin: a systematic review, meta-analysis, and Delphi exercise. Clin Radiol 2017;(9):764–71 [PubMed PMID: 28600002.]. [2] Crouzet J, Boudousq V, Lechiche C, Pouget JP, Kotzki PO, Collombier L, et al. Place of (18)F-FDG-PET with computed tomography in the diagnostic algorithm of patients with fever of unknown origin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;(8):1727–33 [PubMed PMID: 22735898.]. [3] Garcia-Vicente AM, Tello-Galan MJ, Amo-Salas M, Ros-Izquierdo J, Jimenez-Londono GA, La Rosa Salas B, et al. Do clinical and laboratory variables have any impact on the diagnostic performance of 18F-FDG PET/CT in patients with fever of unknown origin? Ann Nucl Med 2018;32(2):123–31 [PubMed PMID: 29264739.]. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.352
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Caractéristiques des patients faux et vrais positifs pour une tomographie à émission de positons au 18FDG couplée au scanner à orientation diagnostique positive faite précocement explorant une fièvre prolongée inexpliquée ou un syndrome inflammatoire nu X. Engalenc 1,∗ , N. Costedoat-Chalumeau 2 , P. Duhaut 3 , L. Sailler 4 , T. Papo 5 , O. Decaux 6 , B. Bienvenu 7 , M. Lambert 8 , P.M. Preux 9 , J. Monteil 10 , A.L. Fauchais 11 , K.H. Ly 12 1 Service de médecine interne A, hôpital Dupuytren, Limoges 2 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris 3 Médecine interne, CHU Amiens Nord, Amiens 4 Service de médecine interne, CHU de Toulouse, Toulouse 5 Médecine interne, hôpital Bichat–Claude-Bernard, Paris 6 Médecine interne, CHU de Rennes, Rennes 7 Médecine interne, CHU de Caen, Caen 8 Service de médecine interne, hôpital Claude Huriez, Lille 9 Centre d’épidémiologie, de biostatistique et de méthodologie de la recherche, faculté de médecine, Limoges 10 Médecine nucléaire, CHU de Limoges Dupuytren, Limoges 11 Médecine interne, CHU Limoges, Limoges 12 Médecine interne A, CHU de Limoges, Limoges ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Engalenc) Introduction Les fièvres prolongées inexpliquées (FPI) les syndromes inflammatoires nus (SIN) et les fièvres intermittentes (FI) restent encore un défi diagnostique en 2018. La réalisation précoce d’une scintigraphie au 18 fluorodésoxyglucose couplée au scanner (TEP-TDM) peut être proposée pour détecter un site tissulaire d’intérêt à biopsier ou identifier des anomalies évocatrices d’un diagnostic (artérite des gros vaisseaux). Cette approche permet actuellement un rendement diagnostique qui varie de 16 % à 72 % [1], mais peut être aussi à l’origine d’un nombre non négligeable de faux positifs (FxP). L’objectif de notre étude est de comparer la pertinence des examens paracliniques entre le groupe de FxP et vrais positifs (VP) chez des patients avec FPI, FI et SIN, sans indice diagnostique, explorés par une TEP-TDM faite précocement. Matériels et méthodes Les patients avec FPI, une FI, un SIN explorés par une TEP-TDM étaient issus d’une part, d’une étude prospective multicentrique et nationale portant sur l’intérêt de la TEP-TDM réalisée précocement chez ces patients de mai 2008 à février 2013 incluant 103 patients et d’autre part, de 19 patients hors protocole, analysés rétrospectivement de février 2011 à décembre 2017 dans le même contexte. Chez les patients avec une orientation diagnostique positive à la TEP-TDM (OD + ), nous avons comparé les patients FxP et les patients VP sur leurs caractéristiques cliniques et paracliniques ainsi que sur le nombre et les types d’investigations réalisés après la TEP-TDM. Résultats Sur les 142 patients de l’étude, 48 patients avec OD+ ont été analysés. Il y avait 28 patients VP (58,3 %) et 20 patients FxP (41,7 %). L’âge moyen était de 65,4 ± 19,7 ans. On notait 28 patients avec une FPI (58,3 %), 15 avec un SIN (31,2 %) et 5 avec une FI (10,4 %). Le diagnostic a été porté chez 37 patients (77,1 %). Il s’agissait de maladies inflammatoires non infectieuses (n = 17 ; 35,4 %), d’infections (n = 8 ; 16,6 %), de causes diverses (n = 7 ; 14,6 %) et de néoplasies (n = 5 ; 10,4 %). Il y avait 11 patients (22,9 %) sans diagnostic. Parmi ces 37 patients, on notait 28 patients VP (100 %) et 9 patients FxP (45 %) (maladie de still n = 3, infections n = 3, maladie auto-inflammatoire n = 2 et un patient avec une hypoplasie médullaire) pour lesquels le diagnostic a été posé par d’autres investigations. Il n’y avait pas différence entre les deux groupes, en terme de signes cliniques ou d’examens biologiques. Chez les patients FxP, 127 investigations non biologiques ont été réalisées contre 82 chez les patients
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Référence [1] Ramon I, Mathian A, Bachelot A, et al. Primary adrenal insufficiency due to bilateral adrenal hemorrhage-adrenal infarction in the antiphospholipid syndrome : long-term outcome of 16 patients. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(8):3179–89. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.350 CO097
Diagnostic des fièvres et syndromes inflammatoires biologiques d’origine indéterminée : Etude prospective sur 39 patients au centre hospitaliser de Grenoble Alpes C. Wackenheim 1,∗ , M. Lugosi 2 1 Maladies infectieuses, CHU de Grenoble Alpes, La Tronche 2 Médecine interne, CHU de Grenoble, La Tronche ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Wackenheim) Introduction Malgré les évolutions de la médecine, les fièvres d’origine indéterminée (FUO) restent un défi diagnostique. La définition et le spectre étiologique n’ont cessé d’évoluer durant les dernières décennies. Ainsi, selon l’époque, le lieu et les définitions utilisées, les diagnostics, pronostics et méthodes d’investigation changent. Récemment, les syndromes inflammatoires d’origine indéterminée (IUO) se sont rapprochés de cette entité nosologique. Ces évolutions imposent de réévaluer régulièrement ces syndromes. L’objectif de cette étude est d’étudier la prévalence respective des FUO/IUO et de leurs étiologies et d’évaluer la contribution diagnostique des examens complémentaires, notamment de la Tomodensitométrie par Emission de Positons (TEP-[18F]FDG). Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique au Centre Hospitalier de Grenoble Alpes (CHUGA) entre décembre 2015 et novembre 2017. Les FUO/IUO étaient définis par la persistance d’une fièvre/d’une Protéine C réactive > 5 mg/L sans fièvre pendant plus d’une semaine, sans diagnostic après des investigations minimales : hémocultures et examen cytobactériologique urinaire, sérologie VIH négatifs ainsi qu’une imagerie (scanner thoraco-abdomino-pelvien le plus souvent) non contributive. Étaient notifiés, les symptômes présentés par le patient et notamment les signes d’orientation clinique, les examens réalisés et leur contribution diagnostique. Les étiologies étaient classées en maladies infectieuses, maladies inflammatoires non infectieuses, les néoplasies, les diagnostics autres et les étiologies non retrouvées. Les patients étaient suivis pendant 1 an. Leur évolution, les traitements utilisés et les diagnostics ont été répertoriés. Une évaluation des caractéristiques diagnostiques de la TEP-[18F]FDG a été réalisée. Résultats Durant la période de l’étude, 39 patients ont été pris en charge au sein des services de médecine interne et maladies infectieuses et tropicales pour une FUO/IUO. Un diagnostic étiologique était fait dans 67 % des cas, avec en premier lieu les maladies inflammatoires non infectieuses (50 %), suivies des cancers et hémopathies malignes (31 %), des causes infectieuses (15 %) et enfin des causes « autres » (4 %). Un élément d’orientation clinique permettait de guider la démarche et établir un diagnostic chez 65 % des patients. La rentabilité diagnostique des examens biologiques (microbiologie, bilan immuns et inflammatoires) et de l’imagerie était limitée. Une TEP-[18F]FDG était réalisée chez 82 % des patients et aidait au diagnostic dans 47 % des cas. Les performances diagnostiques étaient excellentes en l’absence d’éléments clinique d’orientation diagnostique (sensibilité 86 % et valeur prédictive négative 90 %). Vingt-cinq patients (64 %) ont rec¸u un traitement en lien avec le diagnostic étiologique, et 7 patients sans
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diagnostic ont rec¸u une antibiothérapie probabiliste ou une corticothérapie d’épreuve. Six patients (15 %) sont décédés au cours du suivi et 4 patients (10 %) ont été perdus de vue. Le décès était toujours lié à la pathologie causale, principalement les cancers solides et hémopathies malignes. Aucun patient sans diagnostic final n’est décédé. Conclusion La démarche diagnostique des FUO et IUO doit être basée sur la recherche d’éléments d’orientation clinique. Un interrogatoire et un examen clinique rigoureux et répétés permettent de limiter la réalisation d’examens complémentaires inutiles et potentiellement invasifs. En l’absence de ces éléments d’orientation, la TEP-[18F]FDG semble tenir une place importante d’une part en aidant au diagnostic étiologique mais également en écartant une pathologie potentiellement grave en cas de normalité de l’examen. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Vanderschueren S, Del Biondo E, Ruttens D, Boxelaer IV, Wauters E, Knockaert DDC. Inflammation of unknown origin versus fever of unknown origin: Two of a kind. European Journal of Internal Medicine. juill 2009;20(4):415–8. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, Demey W, Durnez A, Blockmans D, et al. From Prolonged Febrile Illness to Fever of Unknown Origin: The Challenge Continues. Archives of Internal Medicine. 12 mai 2003;163(9):1033. Knockaert DC, Vanderschueren S, Blockmans D. Fever of unknown origin in adults: 40 years on. Journal of Internal Medicine. mars 2003;253(3):263–75. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.351 CO098
FDG PET/CT dans les fièvres prolongées inexpliquées : un examen de première ligne ? S. Letertre 1 , P. Fesler 1 , L. Zerkowski 1 , J. Ribstein 1 , P. Guilpain 2 , V. Le Moing 3 , D. Mariano-Goulart 4 , C. Roubille 1,∗ 1 Département de médecine interne et hypertension artérielle, hôpital Lapeyronie - 371 ; avenue du Doyen Gaston Giraud, Montpellier 2 Service de médecine interne a, maladies multiorganiques, hôpital Saint-Éloi, 34295, Montpellier 3 Département de maladies infectieuses et tropicales, hôpital Gui de Chauliac, Montpellier 4 Département de médecine nucléaire, hôpital Lapeyronie 371, avenue du Doyen Gaston Giraud, Montpellier ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Roubille) Introduction Les fièvres prolongées inexpliquées (FPI) restent un défi diagnostique majeur en médecine interne. En apportant des informations morphologiques et fonctionnelles de manière non invasive, l’avènement du FDG PET/CT en a modifié la démarche diagnostique. L’objectif de notre étude était d’évaluer la contribution diagnostique du FDG PET/CT, d’en déterminer la place au sein de la démarche diagnostique de la FPI et d’identifier des facteurs clinicobiologiques prédictifs d’une meilleure rentabilité. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective d’usage du FDG PET/CT dans l’indication FPI, en analysant les données des patients adultes ayant réalisé un FDG PET/CT entre avril 2012 et décembre 2017 au CHU de Montpellier dans l’indication FPI. Les caractéristiques clinicobiologiques des patients ainsi que les examens paracliniques effectués avant et après le FDG PET/CT étaient relevés. Les FDG PET/CT qui mettaient en évidence une anomalie en lien avec le diagnostic final étaient jugés contributifs. Résultats 44 patients présentant une FPI ont été inclus. L’âge médian était de 60 ans. La durée médiane d’hospitalisation avant le FDG PET/CT était de 13 jours. Pour 70 % des patients, un diagnostic était posé à l’issue des explorations. On retrouvait une maladie inflammatoire non infectieuse pour 39 % des patients
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(dont 6 cas d’artérite à cellules géantes et 3 cas de maladie de Still), une pathologie infectieuse pour 20 %, une néoplasie pour 7 %. Le FDG PET/CT était jugé contributif au diagnostic chez 44 % des patients, sa sensibilité évaluée à 85 % et sa spécificité à 37 %. Pour un total de 135 examens d’imagerie, d’endoscopie ou prélèvements histologiques différents réalisés avant le FDG PET/CT, le nombre médian d’examens paracliniques réalisés était de 3, les plus couramment effectués étant le scanner (93 %) principalement thoraco-abdomino-pelvien (TAP, 77 %) et l’échocardiographie transthoracique (ETT, 59 %). Avoir eu un FDG PET/CT ne réduisait pas le nombre d’examens complémentaires effectués après. Pour un total de 108 examens réalisés après le FDG PET/CT, le nombre médian d’examens paracliniques était de 2, les plus couramment effectués étant les prélèvements histologiques (BAT) et l’IRM. Sur 51 prélèvements histologiques réalisés après le FDG PET/CT, 35 % ont été directement guidés par les résultats du FDG PET/CT parmi lesquels seulement 22 % ont été contributifs. Parmi les prélèvements non contributifs guidés par le FDG PET/CT, 42 % étaient des biopsies digestives. Ces résultats suggèrent de réserver l’endoscopie digestive aux seuls cas d’hyperfixations digestives focales intenses suspectes. Le FDG PET/CT était retrouvé supérieur au TAP chez 32 % des patients ayant bénéficié des 2 examens. Aucun facteur clinique ou biologique n’était associé à la présence d’un diagnostic final. En revanche, chez les patients pour lesquels le FDG PET/CT était contributif, le taux d’hémoglobine était significativement plus bas (OR.0,41, 95 %CI [0,20–0,87], p = 0,019) en analyse multivariée. Le taux de CRP n’était pas associé à l’intérêt diagnostique du FDG PET/CT. Discussion Notre étude confirme la rentabilité diagnostique du FDG PET/CT [1] et son utilisation de plus en plus précoce en routine dans un groupe homogène de patients FPI représentatif de la pratique clinique. Son accessibilité croissante, son caractère non invasif et sa meilleure contribution diagnostique que le scanner TAP pourraient en faire un examen de première ligne. Comme cela avait été rapporté Crouzet et al. [2], la présence d’une anémie, et non d’une élévation de la CRP [3], était associée à une meilleure rentabilité du FDG PET/CT. Conclusion L’importance de la contribution diagnostique du FDG PET/CT, examen non invasif et d’accessibilité croissante, suggère d’en faire un examen de première intention dans l’algorithme diagnostique de la FPI. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Bharucha T, Rutherford A, Skeoch S, Alavi A, Brown M, Galloway J, et al. Diagnostic yield of FDG-PET/CT in fever of unknown origin: a systematic review, meta-analysis, and Delphi exercise. Clin Radiol 2017;(9):764–71 [PubMed PMID: 28600002.]. [2] Crouzet J, Boudousq V, Lechiche C, Pouget JP, Kotzki PO, Collombier L, et al. Place of (18)F-FDG-PET with computed tomography in the diagnostic algorithm of patients with fever of unknown origin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;(8):1727–33 [PubMed PMID: 22735898.]. [3] Garcia-Vicente AM, Tello-Galan MJ, Amo-Salas M, Ros-Izquierdo J, Jimenez-Londono GA, La Rosa Salas B, et al. Do clinical and laboratory variables have any impact on the diagnostic performance of 18F-FDG PET/CT in patients with fever of unknown origin? Ann Nucl Med 2018;32(2):123–31 [PubMed PMID: 29264739.]. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.352
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Caractéristiques des patients faux et vrais positifs pour une tomographie à émission de positons au 18FDG couplée au scanner à orientation diagnostique positive faite précocement explorant une fièvre prolongée inexpliquée ou un syndrome inflammatoire nu X. Engalenc 1,∗ , N. Costedoat-Chalumeau 2 , P. Duhaut 3 , L. Sailler 4 , T. Papo 5 , O. Decaux 6 , B. Bienvenu 7 , M. Lambert 8 , P.M. Preux 9 , J. Monteil 10 , A.L. Fauchais 11 , K.H. Ly 12 1 Service de médecine interne A, hôpital Dupuytren, Limoges 2 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris 3 Médecine interne, CHU Amiens Nord, Amiens 4 Service de médecine interne, CHU de Toulouse, Toulouse 5 Médecine interne, hôpital Bichat–Claude-Bernard, Paris 6 Médecine interne, CHU de Rennes, Rennes 7 Médecine interne, CHU de Caen, Caen 8 Service de médecine interne, hôpital Claude Huriez, Lille 9 Centre d’épidémiologie, de biostatistique et de méthodologie de la recherche, faculté de médecine, Limoges 10 Médecine nucléaire, CHU de Limoges Dupuytren, Limoges 11 Médecine interne, CHU Limoges, Limoges 12 Médecine interne A, CHU de Limoges, Limoges ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Engalenc) Introduction Les fièvres prolongées inexpliquées (FPI) les syndromes inflammatoires nus (SIN) et les fièvres intermittentes (FI) restent encore un défi diagnostique en 2018. La réalisation précoce d’une scintigraphie au 18 fluorodésoxyglucose couplée au scanner (TEP-TDM) peut être proposée pour détecter un site tissulaire d’intérêt à biopsier ou identifier des anomalies évocatrices d’un diagnostic (artérite des gros vaisseaux). Cette approche permet actuellement un rendement diagnostique qui varie de 16 % à 72 % [1], mais peut être aussi à l’origine d’un nombre non négligeable de faux positifs (FxP). L’objectif de notre étude est de comparer la pertinence des examens paracliniques entre le groupe de FxP et vrais positifs (VP) chez des patients avec FPI, FI et SIN, sans indice diagnostique, explorés par une TEP-TDM faite précocement. Matériels et méthodes Les patients avec FPI, une FI, un SIN explorés par une TEP-TDM étaient issus d’une part, d’une étude prospective multicentrique et nationale portant sur l’intérêt de la TEP-TDM réalisée précocement chez ces patients de mai 2008 à février 2013 incluant 103 patients et d’autre part, de 19 patients hors protocole, analysés rétrospectivement de février 2011 à décembre 2017 dans le même contexte. Chez les patients avec une orientation diagnostique positive à la TEP-TDM (OD + ), nous avons comparé les patients FxP et les patients VP sur leurs caractéristiques cliniques et paracliniques ainsi que sur le nombre et les types d’investigations réalisés après la TEP-TDM. Résultats Sur les 142 patients de l’étude, 48 patients avec OD+ ont été analysés. Il y avait 28 patients VP (58,3 %) et 20 patients FxP (41,7 %). L’âge moyen était de 65,4 ± 19,7 ans. On notait 28 patients avec une FPI (58,3 %), 15 avec un SIN (31,2 %) et 5 avec une FI (10,4 %). Le diagnostic a été porté chez 37 patients (77,1 %). Il s’agissait de maladies inflammatoires non infectieuses (n = 17 ; 35,4 %), d’infections (n = 8 ; 16,6 %), de causes diverses (n = 7 ; 14,6 %) et de néoplasies (n = 5 ; 10,4 %). Il y avait 11 patients (22,9 %) sans diagnostic. Parmi ces 37 patients, on notait 28 patients VP (100 %) et 9 patients FxP (45 %) (maladie de still n = 3, infections n = 3, maladie auto-inflammatoire n = 2 et un patient avec une hypoplasie médullaire) pour lesquels le diagnostic a été posé par d’autres investigations. Il n’y avait pas différence entre les deux groupes, en terme de signes cliniques ou d’examens biologiques. Chez les patients FxP, 127 investigations non biologiques ont été réalisées contre 82 chez les patients