Formes cliniques de l'hépatite A

Rev MCd Interne 2000 ; 21 : 50-7 0 2000 editions scientifiques et nkdicales S0248866300001077/REV

Mise au point

Formes cliniques

de l’hkpatite

A

U481, hbpital Beaujon,

100, boulevard

Elsevier

SAS. Tous droits r&ervCs

F. Durand Service d’h&mtologie

et Inserm

(Requ le 23 juin 1998 ; accept6 le 10 juin

du GbnPral-Leclerc,

92118 Clichy

France

1999)

RBsumtS

Introduction. - Les hepatites A restent les plus frequentes des hepatites virales bien que leur incidence ait diminue au tours des 20 dernieres an&es. Elles sont le plus souvent asymptomatiques et lorsqu’elles sont symptomatiques, I’evolution est rapidement favorable dans la plupart des cas. Cobjectif de cette revue est de faire le point des formes inhabituelles des hepatites A. Actualit& et points forts. - Cinsuffisance hepatique est I’evolution la plus grave des hepatites A. Elle est plus frequente lorsque I’infection survient a I’age adulte. Elle se corrige le plus souvent spontanement. Rarement, elle s’aggrave et conduit a I’apparition d’une encephalopathie hepatique. A ce stade, une transplantation hepatique en urgence peut etre necessaire. En dehors de I’insuffisance hepatique, I’evolution des hepatites A peut etre marquee par une amelioration suivie d’une rechute (hepatite A a rechute) ou d’une cholestase prolongee. Perspectives et projets. - Avec les patients qui ont une insuffisance hepatique, les medecins doivent avoir pour objectif d’eviter tous les facteurs iatrogenes qui pourraient aggraver la maladie et de maintenir une situation propice a une regeneration hepatique rapide, condition essentielle de la guerison. Lorsque ces mesures echouent et qu’une transplantation en urgence est necessaire, une transplantation auxiliaire, qui laisse la possibilite dune regeneration ulterieure, doit etre envisagee. Lint&et d’une vaccination systematique des patients ayant une hepatite chronique C, et chez lesquels le risque d’insuffisance hepatique au tours d’une hepatite aigue A pourrait etre plus &eve, est controverse. 0 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS hepatite

A I hbpatite

fulminante

I insuffisance

hkpatique

aigui? I transplantation

hepatique

Summary - Clinical forms of hepatitis A. Introduction. - Although its incidence has decreased during the last 20 years, hepatitis A is still the most common hepatitis. In most cases, hepatitis A is asymptomatic. When it is symptomatic, the course is benign in most cases. The aim of this review is to summarize current data regarding unusual clinical forms of hepatitis A. Current knowledge and key points. - Hepatic insufficiency is the most severe complication of hepatitis A. It is more commonly observed in adult patients. In most cases, the outcome of hepatic insufficiency is rapidly favorable. In rare cases, hepatic insufficiency progresses and encephalopathy subsequently occurs. At this stage, emergency liver transplantation may be necessary Apart from hepatic insufficiency the course of hepatitis A may be characterized by a relapse following initial improvement (relapsing hepatitis A) and prolonged cholestasis. Future prospects and projects. - In regard to patients with liver insufficiency; physicians should be educated about the need to prevent all iatrogenic factors which could impair the outcome and to maintain a situation propitious to rapid liver regeneration, a necessary condition for recovery When

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de I’hbpatite

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A

this prevention fails and liver transplantation has to be considered, auxiliary transplantation should always be considered because this procedure preserves the possibility of a delayed regeneration. The justification of systematic vaccination of patients with chronic hepatitis 6, who could be at higher risk for hepatic insufficiency during hepatitis A, is controversial. 0 2000 iditions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS acute

liver

failure

I fulminant

hepatitis

I hepatitis

Les hepatites A restent les plus frtquentes des htpatites virales bien que leur incidence ait fortement diminue au tours des20 dernieresannees.Elles sont Cgalementcelles dont l’tvolution est habituellement la plus benigne. En effet, a l’inverse deshepafitesB et C, elles ne se compliquentjamais d’hepatite chronique. De plus, une evolution fulminante est beaucoupplus rare au tours des hepatites aiguesA qu’au tours des hepatites aiguesB. Toutefois, chez quelques patients, l’infection par le virus de l’hepatite A (VHA) peut se compliquer d’une insufftsance hepatique aigue, parfois mortelle. Alors que l’hepatite A est le plus souvent asymptomatique chez l’enfant, les adultessontplus exposesau risqued’hepatite icterique et d’insuffkance hepatique. 11est done important de connaitre la possibilite d’une evolution fulminante et de faire un diagnostic precoce de l’insuffkance hepatique aigue afin de prevenir tous les facteurs qui peuvent contribuer a son aggravation. En dehorsde l’insuffisance hepatique qui est la complication la plus grave, l’tvolution deshepatitesA peut &tre marqueepar une rechute ou une cholestaseprolongee. LE VIRUS DE L’HfiPATITE ET SA PATHOGkNICITI?

A

Comme les enterovirus et les rhinovirus, le VHA appartient a la famille des picornavirus [l]. 11 s’agit d’un virus non enveloppe, dont le genome est constitue par un simple brin d’ARN comportant environ 7 500 nucleotides. Le g&tome viral code pour des prottines de capside, une polymerase et des proteases. 11a ttC isolt quatre genotypes differents du VHA. A l’inverse du virus de l’hepatite C (VHC), ces genotypes sont antigeniquement proches et correspondent a un seul serotype. Comme les autres enterovirus (et a l’inverse du VHB et du VHC), le VHA est resistant a la chaleur ainsi qu’a un pH acide. 11est Cgalement resistant a la congelation, et l’hepatite A peut &tre transmise par des aliments congeles [2]. L’infection par le VHA resulte habituellement de l’ingestion du virus par voie orale. En raison de sa rbsistance au pH acide, le virus n’est pas detruit lors de son passagedans l’estomac. On ne sait pas s’il existe une replication initiale du VHA danslescellulesintestinalesou si le virus est vehicule dansle foie sarisreplication preala-

A I liver

transplantation

ble. Quoi qu’il en soit, la replication du VHA se fait essentiellementdansle cytoplasmedeshepatocytes. Experimentalement, le VHA ne semble pas directement cytopathogene [3]. Les lesionscellulaires observtes au tours des hepatitesA sont principalement liees a la reponseimmunitaire dirigee contre les cellules infectees par le VHA. 11s’agit d’une reponsea mediation cellulaire, faisant intervenir deslymphocytes T cytotoxiques diriges specifiquementcontre desantigbnesdu VHA [4]. En plus de cette reponse immunitaire cellulaire, il existe une reponsehumorale conduisant a la production d’anticorps specifiques de determinants antigeniques du VHA [5]. Ces anticorps peuvent Ctre de type IgM, IgG ou IgA. A partir des hepatocytes oh il se replique, le VHA peut passerdans le sang, ce qui determine une viremie, ou dansla bile. La VHA, qui ne comporte pas d’enveloppe lipidique, n’est pas altert par la bile. 11est done elimine dansles sellesoti il reste infectant.

Les infections par le VHA s’observent dam tous les continents. Toutefois, l’incidence des hepatitesA est tres variable d’une region a I’autre. Eille est beaucoup plus Cleveedanslespays en voie de developpementque dansles pays industrialids. Ainsi, a l’age de 30 ans,la proportion d’individus qui ont des anticorps dirigts contre le VHA (temoignantd’une infection anciennepar le VHA) dansla population g&kale estde 10 % en Suede,39 % aux EtatsUnis, 80 % en Grece et 100 % environ en Ethiopie et au Bresil [6]. Dans les pays occidentaux, l’incidence de l’infection par le VHA semblediminuer [7-91. La repartition des hepatites A selon les differentes categories d’age varie Cgalementd’une region a l’autre. Ainsi, dans des pays en voie de developpement tels que l’lkhiopie, environ 90 % des enfants ont ttt infect& par le VHA d&sl’age de cinq ans [6]. A l’inverse,, dans des pays fortement industrialises comme les Etats-Unis, l’incidence de l’infection par le VHA, qui n’est que de 15 % a 15 ans, atteint 50 % environ a l’age de 50 ans [6, lo]. Avec l’amelioration des conditions d’hygibne, les hepatites aiguesA s’observent done plus frequemment a l’age adulte [lo]. La transmission de l’hepatite A se fait presque exclusivement selon un mode f&o-oral. Chez les sujets

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infect&, le VHA est excrete dans les selles des la phase tardive de l’incubation (avant les premieres manifestations) et il est done infectant pour d’autres sujets. L’excretion f&ale persiste habituellement pendant la semaine qui suit l’apparition des premiers symptomes [ 111. Des Cpidemies peuvent etre observees dans des communautestelles que des creches pour jeunes enfants [12]. I1 a CtC observe une incidence accrue de l’hepatite A chez les homosexuels [13, 141. 11existe au tours de l’annee deux pits de frequence de l’hepatite A. Le premier se situe au mois de janvier, apres la consommation de fruits de mer. Ce pit est parfois suivi de cas sporadiques vehicules par les enfants ayant une forme asymptomatique. Le second pit se situe au mois de septembre. II correspond a la transmission de l’hepatite A par des enfants d’age scolaire ayant voyage au tours de 1’CtCdans des pays en voie de developpement dont leurs parents sont originaires. Occasionnellement, l’hepatite A peut &tre transmise par voie sanguine. Au tours de I’hepatite A, la duree de la viremie est breve, ce qui explique en partie le faible risque de transmission parent&ale du virus [ 1I]. Des Cpidemies ont Cte’observees chez des hemophiles recevant des facteurs de coagulation contamines par le VHA [15, 161. I1 est important de noter que dans ces Cpidemies, le VHA n’avait pas CtC inactive par les solvants et les detergents habituellement utilises pour la decontamination virale des produits sanguins [ 151. Dans les pays industrialises, on estime que l’origine de I’infection par le VHA est un contact avec un autre sujet atteint d’hepatite A dans 25 % des cas, l’homosexualite dans 15 % des cas, un sejour recent dans un pays en voie de developpement dans 15 % des cas, un contact avec un enfant dans une creche dans 10 % des cas et une toxicomanie intraveineusedans 10 % des cas, environ [ 171. Dans 35 % des cas environ, l’origine de l’hepatite A ne peut pas etre determinee. MANIFEFTATIONS EN RAPPORT AVEC LES DIFFERENTES FORMES CLINIQUES DE L’HfiPATITE A La duke moyenne d’incubation de l’hepatite A est de quatre semaines.Elle peut varier de deux a septsemaines. La duke de l’incubation n’est pasinfluencee par le mode de contamination (enteral ou parent&al) [ 1S]. En revanthe, des argumentsexphimentaux suggerentque l’incubation est d’autant plus courte que l’inoculum viral est important [ 191, La plupart des hepatites A sont asymptomatiques, ou paucisymptomatiques, et ne sont done pas reconnues. Les formes asymptomatiques sont particulierement frequentes chez l’enfant [20]. Chez celui-ci, les formes anicteriques se presentent frequemment comme des

gastroenterites virales. La s&&rite des hepatites A est croissante avec l’dge. HCpatites A compliqukes d’insuffisances hkpatiques s&&-e ou fulminante Les hepatites A aigds symptomatiquessont habituellement inaugureespar des manifestationsnon speciliques tellesqu’une sensationde malaisegeneral,desnausees,des vomissements,desarthralgies,desmyalgies ou une fievre qui peut parfois depasser39 “C. Ces manifestationssont suiviespar l’apparition d’un ictere et d’urines foncees.Les anomaliesbiologiques sont cornparablesa celles qu’on observe au tours de la plupart des hepatitesaigueset ne sont done pas specifiques.Les aminotransferases seriques sont Clevees,parfois au-dela de 100 fois la limite superieure de la normale.11peut exister une elevation moderee de la gamma-glutamyltranspeptidaseet desphosphatases alcalines.L’augmentationde la bilirubinemie est constante au tours des formes &v&-es. A ce stadede la maladie. le diagnostic d’hepatite A repose sur la mise en evidence d’anticorps anti-VHA de type IgM (IgM anti-VHA) qui sont toujours presentsdansle strum a la phasesymptomatique. Leur absencepermet done d’exclure de facon quasi certaine le diagnostic d’hepatite A [21]. Le titre des IgM anti-VHA augmentedansle premier mois qui suit I’apparition des manifestations.11diminue ensuite et les IgM anti-VHA deviennenthabituellementindetectablesdansles quatre mois qui suivent l’hepatite aigue [22]. Toutefois, chez quelquespatients, les IgM anti-VHA restentpresents dansle serumplus d’un an apresl’hepatite aigue [22]. La presence d’IgM anti-VHA est tres specitique de l’hepatite A. Toutefois, desfaux positifs peuvent occasionnellement &tre observeschez des patients ayant dans le serum un facteur rhumatoi’de[23]. La recherche d’anticorpstotaux (IgG et IgM) anti-VHA est Cgalementpositive desl’apparition despremieresmanifestations.Toutefois, ce test ne permet pas de distinguer une hepatite aigue A - caracteriseepar la presenced’IgG et d’lgM anti-VHA -, d’une hepatite ancienne - caracteride par la presence d’IgG et l’absenced’IgM anti-VHA. Apres une hepatite aigut; A, desIgG anti-VHA persistenthabituellementdans le serumtoute la vie, et traduisentl’immunisationcontre le virus. 11estpossiblede mettre en evidence I’ARN du VHA dansle serumpar destechniquesd’amplilication [24]. Ces techniquesn’ont pas d’interet pratique pour le diagnostic. Au tours des hepatitesA, les lesions hepatiques sont caracterise’espar une ballonisation et une n&rose des hepatocytespredominant dans les zones p&pot-tales, des infiltrats inflammatoires portaux comportant essentiellement des cellules mononucleeeset parfois une cholestase 125, 261. Les infiltrats inllammatoires semblentplus pronon&s au tours deshepatitesA qu’au tours deshepatites aiguesB [26]. Une biopsie hepatiquen’est pas necessaire pour Ctablir le diagnostic.

Formes cliniques

Les hepatites A s&&es sont caracttrisees par une baisse des facteurs de coagulation (taux de prothrombine et facteur V) au-dessous de 50 % de la normale. 11s’agit alors d’une insuffisance hepatique aigue severe [27]. A ce stade, l’ictke est presque constant. Chez quelques patients cependant, a la phase initiale de l’insuffisance hepatique, l’ictere peut manquer alors qu’il existe deja une baisse des facteurs de coagulation. Dans la plupart des cas, l’insuffisance hepatique se corrige rapidement. L’amtlioration est marquee par une augmentation du facteur V, puis des autres facteurs de coagulation. L’augmentation des facteurs de coagulation est associee a une diminution rapide des transaminases. La diminution de la bilirubinemie est souvent retardee. Dans tous les cas, une diminution du taux de prothrombine audessous de 50 % de la normale implique une surveillance Ctroite, si possible en milieu hospitalier. L’apparition d’une endphalopathie, tres rare, definit une insuffisance hepatique aigue grave [27]. Dans la quasitotalitt des cas, l’intervalle de temps separant l’ictere de l’endphalopathie est inferieur a deux semaines et il s’agit done d’une hepatite fulminante [27]. Au stade initial, l’endphalopathie est caracterisee par un asterixis. A un stade plus avance, il existe une confusion et une somnolence. Si l’insuffisance hepatique persiste ou s’aggrave, l’enctphalopathie peut progresser en quelques heures a quelques jours vers l’apparition d’un coma. Dans 50 % des cas environ, l’insuffisance hepatique se corrige rapidement et l’endphalopathie disparait. Lorsque l’insuffisance hepatique persiste ou s’aggrave, il apparait finalement des manifestations en rapport avec une hypertension intracranienne, traduisant un cedeme cerebral. Ces manifestations sont constituees par une reponse en enroulement aux stimulations nociceptives, une instabilite tensionnelle, des troubles de rythme, des sueurs profuses et une asymetrie pupillaire. L’cedeme cerebral, complication la plus grave de l’insuffisance hepatique aigue, conduit rapidement au de&s (par anoxie cerebrale ou par engagement) si une transplantation hepatique n’est pas realisee en urgence. L’association d’une baisse du facteur V au-dessous de 30 % et d’une endphalopathie doit faire envisager une transplantation. Dans une serie recente, il a CtC estimt qu’un peu moins de 1 % des patients ayant une hepatite A symptomatique avaient une evolution fulminante [28]. Cette proportion est toutefois un peu plus importante que celle qui avait CtC rapportee dans des series plus anciennes (aux alentours de 0,l %) [ll]. Hepatites A B rechute Les hepatites A a rechute, ou biphasiques, sont rares. Ces formes sont caracterisees par une rtaugmentation des transaminases, survenant a la suite d’une hepatite aigue A qui s’dtait amtlioree spontanement [29, 301. Le second

de 1’hCpatite A

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pit de transaminases survient habituellement dans les trois premieres semaines qui suivent l’tpisode initial [30]. 11peut cependant Ctre observe jusqu’a quatre mois apres l’episode initial [31]. Les manifestations en rapport avec le second pit sont habituellement moins s&&es que celles du premier [30]. La regression complete et definitive des manifestations est habituelle. Toutefois, dans certains cas, le second pit peut &tre associe a une arthrite, une vascularite ou une cryoglobulintmie [32]. 11 peut tgalement conduire a une insuffsance hepatique fulminante ou subfulminante [33]. Le mecanisme des htpatites A a rechute n’est pas connu. HCpatites A cholestatiques Comme les hepatites A a rechute, les hepatites A cholestatiques sont rares. Elles sont caracterisees par la persistance d’un ictbe apres l’episode aigu, et pendant plusieurs semaines (ou plusieurs mois) [34]. Le pronostic des formes cholestatiques est favorable avec une regression complete des manifestations. HCpatites chroniques

auto-immunes

Chez quelques patients, une hepatite chronique autoimmune a et6 observee dans les suites d’une hepatite aigue A benigne. 11 a Cte suggert que, dans certaines conditions, l’hepatite A pouvait initier une rtponse autoimmune [35]. DIAGNOSTIC

DIFFBRENTIEL

Les manifestations en rapport avec une hepatite aigue B, qu’il existe ou non une insuffisance hepatique, peuvent &tre cornparables a celles d’une hepatite A. Le diagnostic d’hepatite aigue B repose sur la notion d’un facteur de contage parent&al et la mise en evidence de 1’IgM antiHBc dans le serum. Le virus de l’htpatite E (VHE) s’observe dans certaines regions du globe telles que l’Inde, le Bangladesh, 1’AmCrique centrale et 1’Afrique. Comme le VHA, sa transmission est essentiellement enterale. Dans les pays occidentaux, les hepatites E ne s’observent que chez des sujets ayant fait un sejour recent dans une zone d’endemie oti ils ont contract6 le VHE ou, occasionnellement, ayant Cd en contact avec un autre sujet revenant d’une zone d’endtmie et infect6 par le VHE. 11est important de noter que les zones d’endtmie du VHE sont Cgalement des zones d’endtmie du VHA. Les manifestations en rapport avec l’htpatite E sont indiscernables de celles de l’hepatite A. En pratique, dans les pays occidentaux, on est done habituellement amen6 a rechercher une infection par le VHE chez des sujets presentant une hepatite aigue au retour d’un sejour en zone d’endbmie et chez lesquels 1’IgM anti-VHA est absent. Le diagnostic d’hepatite aigue E repose sur la mise en evidence dans le

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strum de 1’IgM anti-VHE ou, lorsqu’on dispose de serums anterieurs, sur l’apparition d’IgG anti-VHE. Comme pour l’hepatite A, la presence d’IgG anti-VHE peut etre le temoin d’une infection ancienne et ne permet done pas d’affirmer qu’il s’agit d’une hepatite aigue E. Comme le VHA, le VHE peut occasionnellement Ctre responsable d’une insuffisance hepatique aigue. Les insuffisances hepatiques aigues semblent plus frequentes lorsque l’hepatite E survient au troisieme trimestre de la grossesse [361. Chez un sujet revenant d’une zone d’endemie du VHA, la survenue d’une fievre ClevCe Cvoque en premier lieu un acces palustre. Au tours des acces palustres, il peut exister une augmentation moderee des transaminases. Toutefois, une augmentation des transaminases a plus de dix fois la limite superieure de la normale doit dans tous les cas faire rechercher une hepatite A. La recherche d’une hepatite A doit etre faite m&me lorsque la recherche de Plasmodium est positive, car l’hepatite A peut &tre associee fortuitement B un acces palustre (experience de l’auteur). FACTEURS FAVORISANT LA SURVENUE OU L’AGGRAVATIS)N D’UNE INSUFFISANCE HEPATIQUE Comme pour toutes les hepatites aigues, les facteurs favorisant la survenue ou l’aggravation d’une insuffisance hepatique au tours d’une hepatite A sont, d’une part ceux qui majorent la n&rose hepatocytaire et, d’autre part, ceux qui limitent la regeneration hepatique [37]. A un stade plus avance, chez les patients qui ont une hepatite A compliquee d’insuffisance hepatique, l’evolution peut &tre aggravee, d’une part par des facteurs qui induisent une encephalopathie et, d’autre part, par des facteurs qui favorisent l’apparition d’une insuffisance r&ale [38]. L’existence d’une fievre, d’arthralgies ou de cephalees au debut de l’hepatite A conduit frequemment a la prise de medicaments antalgiques ou antipyretiques. Parmi ces medicaments, le paracetamol, en particulier lorsqu’il est pris a des doses superieures a trois grammes par jour, peut majorer la n&rose hepatocytaire et favoriser la survenue d’une insuffisance hepatique [39]. La toxicite du paradtamol est d’autant plus marquee qu’il existe un jefine prolong6 (une anorexie est frequemment observee a la phase precoce des hepatites virales). 11a CtC suggere recemment qu’un des genotypes du VHA, caracterise par la substitution d’un acide nucleique dans la region 5’ non codante, Ctait associe a une evolution plus grave que celle des autres genotypes [40]. Jusqu’a present, cette association n’a pas CtC observee par d’autres Cquipes. L’existence d’une maladie chronique du foie sousjacente, responsable d’une fibrose, peut reduire les capacites de regeneration et favoriser l’apparition d’une insuffisance hepatique. D’une facon g&r&ale, l’existence d’une

hepatite chronique B ne semble pas majorer la gravite des hepatites aigues A [41, 421. En revanche, il a recemment accrue d’hepatites 6tC observe une proportion fulminantes A chez des sujets ayant une infection chronique par le virus de l’hepatite C 1431. Pour expliquer cette incidence accrue, il a CtC suggere que la co-infection par le VHA et le VHC pouvait etre a l’origine. chez certains sujets genetiquement predisposes, d’une reaction autoimmune, majorant la n&rose hepatocytaire [43]. Ces hypotheses n’ont pas et6 demontrees et l’incidence accrue d’hepatites fulminantes A chez des sujets atteints d’hepatite chronique C n’a pas CtC observee par d’autres Cquipes. L’influence de la consommation d’alcool sur la severite des hepatites A n’a pas et6 Cvaluee. Au tours des insuffisances hepatiques aigues, quelle qu’en soit l’origine, la fonction r&ale est precaire. L’existence d’une insuffisance renale aigue concomitante aggrave fortement le pronostic. Les facteurs qui favorisent la survenue d’une insuffisance renale sont principalement l’administration de medicaments nephrotoxiques tels que les aminoglycosides et les anti-inflammatoires non stCroi’diens, ainsi que les examens d’imagerie avec injection de produit de contraste iode. Lorsqu’il existe une insuffisance hepatique, l’endphalopathie peut Ctre induite par l’administration de medicaments sedatifs tels que des benzodiazepines ou des antiemetiques appartenant a la famille des neuroleptiques. Ces medicaments doivent done Ctre proscrits. L’encephalopathie peut Cgalement &tre induite par des desordres metaboliques tels qu’une hypoglycemic. Lorsqu’on suspecte un acces palustre, la prescription de quinine, qui peut etre responsable d’hypoglydmies, doit done conduire a une surveillance etroite de la glycemie et, Cventuellement, a la perfusion de serum glucose hypertonique. L-age semble avoir une influence importante sur la severite des hepatites A. Les formes symptomatiques et severes sont en effet plus frequentes chez les adultes que chez les enfants [ 11.281. On estime que l’hepatite A n’est symptomatique que chez 5 G/o environ des enfants de moins de trois ans. Dans la plupart des cas. elle reste done tout a fait asymptomatique. Chez l’adulte en revanche, l’hepatite A est symptomatique dans plus de SO 5%des cas [ll]. Les formes sever-es en general et l’insuffisance hepatique en particulier sont notablement plus frequentes chez les adultes que chez les enfants [28]. Lorsqu’elle survient au tours d’une grossesse, l’hepatite A, a l’inverse de l’hepatite E, ne semble pas accroitre la mortalite [l I]. TRAITEMENT I1 n’existe pas de traitement specifique de l’hepatite A. L’amelioration d’une insuffisance hepatique au tours d’une hepatite A a et6 rapportee apres l-administration d’interferon [44], saris qu’il soit possible de savoir si

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cliniques

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des patients atteints d’hepatite fulminante A [33]. 11semble que la regeneration du foie natif soit suffisante pour arreter l’immunosuppression dans la majorite des cas. Cette technique devrait done etre systematiquement envisagee chez les patients atteints d’htpatite fulminante A et pour lesquels il existe une indication complexe et qui ne peut pas Ctre realisee dans tous les cas. PRkVENTION

l’interferon a contribue a cette amelioration. Des resultats similaires n’ont pas et6 rapport& par d’autres Cquipes. L’administration d’interferon chez les patients ayant une forme severe d’hepatite A ne peut done pas Ctre recommandee. 11est important d’insister sur le pronostic habituellement favorable des hepatites A, m&me lorsqu’il existe une insuffisance hepatique transitoire. En premier lieu, il est done capital de prevenir tous les facteurs iatrogenes qui pourraient aggraver l’evolution et de maintenir ainsi une situation favorable a une regeneration rapide, condition essentielle de la gutrison. Si, malgre ces precautions, il apparait une insuffisance hepatique majeure (facteur V inferieur a 30 % chez des sujets de plus de 30 ans et inferieur a 20 % chez des sujets de moins de 30 ans), accompagnee d’une encephalopathie marquee (responsable d’un coma), une transplantation hepatique en urgence doit etre disc&e par une Cquipe specialisee. Compte tenu de leur pronostic habituellement favorable, les hepatites A ne representent qu’une faible proportion des indications de transplantation en urgence chez les adultes : environ 3 % dans l’experience de l’auteur (tableau I> 145-491. Cette proportion semble un peu plus importante chez les enfants : environ 10 % [SO]. La transplantation auxiliaire consiste a realiser une hepatectomie partielle (droite ou gauche) du foie natif et a transplanter la partie complementaire du greffon [5 I]. On peut ainsi realiser une lobectomie gauche et mettre en place la partie gauche du greffon ou, inversement, faire une hepatectomie droite et mettre en place la partie droite du greffon. Le greffon, conige rapidement l’insuffisance hepatique et la partie restante du foie natif conserve un potentiel de regeneration ulterieur. Si la regeneration du foie natif est suffisante, on peut arreter definitivement le traitement immunosuppresseur. Dans ce cas, soit on laisse le greffon s’atrophier sous l’effet de la reaction de rejet, soit on rtalise une extrese chirurgicale. Des transplantations auxiliaires ont CtC rtalise’es avec succes chez

On dispose depuis 1992 d’un vaccin inactive contre le VHA. Ce vaccin confere des titres d’anticorps anti-V-HA comparables a ceux qu’on observe aprbs une hepatite A. Chez l’adulte, la vaccination consiste en une injection intramusculaire de 1 440 unites, suivie d’une injection de rappel six a 12 mois plus tard. Le taux de seroconversion est superieur a 99 % un mois apt-es la premiere injection et il n’est done pas recommande de controler systtmatiquement l’apparition d’anticorps aprbs la vaccination. On estime que le titre des anticorps reste protecteur pour une duree de dix a 20 ans [52]. 11 n’existe pas d’effet secondaire notable du vaccin. On peut Cgalement vacciner les enfants des l’age d’un an avec un vaccin ptdiatrique dont le titre d’anticorps est plus faible (720 unites). L’evolution des hepatites A est dans la trbs grande majorite des cas benigne et le vaccin est cotiteux. Une vaccination systematique ne peut done pas &tre recommandee pour l’ensemble de la population. La vaccination contre le VHA doit &tre reservee a des populations a risque. 11 s’agit du personnel des creches, des internats et des Ctablissements d’enfants handicap&, du personnel des services de traitement des eaux u&es, des adultes non immunises devant sejourner dans des zones d’endemie (en particulier les militaires), des enfants handicap& sejournant dans des Ctablissements speciali&, des htmophiles, des toxicomanes et des homosexuels [53]. Chez ces individus, la vaccination devrait permettre de prevenir un nombre significatif d’hepatites A severes. Certains auteurs ont propose la vaccination systematique des sujets ayant une hepatite chronique car ils pourraient encourir un risque accru d’hepatite fulminante A [43]. Si ce risque existe, il semble faible et la vaccination systematique n’est pas recommandee par tous les auteurs. Chez les sujets de plus de 40 ans, qu’il existe ou non un facteur de risque, il est recommande de rechercher avant la vaccination la presence d’anticorps anti-VHA traduisant une infection ancienne et gutrie. La presence de ces anticorps confkre une immunite definitive et Cvite done l’utilisation du vaccin. La prevention secondaire et les mesures d’isolement sont inutiles dans l’entourage des sujets ayant une forme symptomatique. En effet, l’entourage des sujets symptomatiques a deja et6 expose a la contamination par le VHA avant la survenue de l’ictere.

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