Fractura de pene. A propósito de dos casos

actas urol esp. 2010;34(2):206-217

Sus manifestaciones clínicas son inespecíficas, y suelen variar desde manifestaciones respiratorias leves autolimitadas hasta síndrome de distrés respiratorio agudo y/o compromiso del sistema nervioso central1. En el caso de nuestro paciente se encontraba básicamente asintomático y acudió por sintomatología prostática secundaria a hiperplasia benigna de la próstata, y el diagnóstico se realizó como hallazgo. En nuestra revisión sólo en un caso se reporta la afección prostática única4, uno con afección prostática y miliar7, el resto se reportan acompañados de afección de epidídimo3,6 y uno en la piel y la próstata5. Existe una revisión realizada por Eickenberg et al en 19752 en la que se evaluaron 51 expedientes de pacientes con blastomicosis sistémica en Norteamérica, encontrando de estos a 11 pacientes con afección genitourinaria, siendo el epidídimo y la próstata los más comúnmente afectados. En lo referente al manejo se recomienda terapia antimicótica oral, sugiriéndose itraconazol como de primera línea, y en casos de síntomas graves y/o paciente inmunocomprometidos el manejo de elección es a base de anfoterisina B1. Hasta el momento no se conocen medidas preventivas de esta enfermedad, y actualmente se encuentra en estudio una posible vacuna con organismos vivos atenuados1. La blastomicosis es una entidad rara en nuestro medio, de difícil diagnóstico por lo inespecífico de su sintomatología, pero que aparentemente suele tener cierta predilección por la glándula prostática y el epidídimo cuando se encuentra afectado el aparato genitourinario. Recomendamos tener presente esta entidad, sobre todo en pacientes con síntomas de obstrucción urinaria baja crónicos, diagnosticados de prostatitis crónicas abacterianas, ya que pudiesen existir más casos como este y ser subdiagnosticados, debido a que no se cuenta con ningún screening para los mismos. Sería interesante buscar intencionalmente esta entidad en las prostatitis crónicas abacterianas, y de esta manera

213

conocer la verdadera incidencia de la misma, ya que existe manejo específico y efectivo para esta patología. Se necesita un estudio controlado y bien estandarizado, y así buscar entidades como esta como la causa de las prostatitis crónicas abacterianas.

B I B L I O G R A F Í A

  1. Pappas PG. Blastomycosis. Semin Respir Crit Care Med. 2004;25(2):113-21.   2. Eickenberg HU, Amin M, Lich R Jr. Blastomycosis of the genitourinary tract. J Urol. 1975;113(5):650-2.   3. Seo R, Oyasu R, Schaeffer A. Blastomycosis of the epididymis and prostate. Urology. 1997;50(6):980-2.   4. Bunge RG, Harness WN. Blastomycosis of the prostate: case report. J Urol. 1951;66(2):263-4.   5. Botvinick I. Blastomycosis of the skin and prostate. AMA Arch Derm Syphilol. 1950;62(6):936-7.   6. Smith PG, Suder GL. Blastomycosis of the epididymis and prostate: a case report. Urol Cutaneous Rev. 1950;54(7):398-9.   7. Burr AH, Huffines TR. Blastomycosis of the prostate with military dissemination treated by stilbamidine. J Urol. 1954;71(4):464-8.

A. García Morúa*, J. D. Gutiérrez García, F. Valdes Sepúlveda, J. F. Lozano Salinas y L.S. Gómez Guerra Servicio de Urología, Hospital Universitario Dr. José E González, Monterrey, Nuevo León, México *Autor para correspondencia Correo electrónico: [email protected] y [email protected] (A. García Morúa)

Fractura de pene. A propósito de dos casos Penile fracture. A report of two cases Sr. Director: Se presentan dos casos clínicos de fractura peneana, el segundo de ellos asociada a lesión uretral. El caso clínico 1 es de un paciente varón de 41 años que acudió a Urgencias por haber notado, mientras realizaba el acto sexual, un chasquido peneano con inmediato dolor y detumescencia peneanos. En la exploración se evidenciaba un hematoma peneano, sin participar el periné. No asociaba uretrorragia ni dificultad miccional. Se practicó un sondaje uretral a su llegada a Urgencias, sin complicaciones, y la exploración quirúrgica a las 6 horas reveló incisión

subcoronal, que evacuó el gran hematoma procedente del cuerpo cavernoso izquierdo, con lavado de este, sutura de la túnica albugínea y revisión del cuerpo esponjoso, que estaba indemne. El paciente permaneció sondado durante dos semanas, con retirada de la sonda, sin incidencias. En la primera revisión al mes de la intervención el paciente ya había recuperado la erección, sin presentar secuelas estéticas. El segundo caso clínico corresponde a un paciente varón de 34 años que acudió a Urgencias por dolor, uretrorragia e incapacidad para la micción espontánea tras escuchar un chasquido peneano en el transcurso del acto sexual. A la

214

actas urol esp. 2010;34(2):206-217

Figura 1 – Gran hematoma subcutáneo con desviación peneana.

Figura 2 – Solución de continuidad sobre el cuerpo cavernoso derecho. Introducción de pinza para una mejor visualización del orificio. exploración clínica se evidenciaba una tumescencia y hematoma peneanos con desviación lateral de este. Presentaba dolor espontáneo y a la palpación. No se apreciaba globo vesical, pero sí incapacidad para la micción. El resto del periné no presentaba alteraciones (fig. 1). El sondaje uretral no fue posible, y ante la sospecha de fractura de cuerpos cavernosos asociada a lesión uretral y aumento progresivo del hematoma, se decidió revisión quirúrgica inmediata: incisión subcoronal, con apertura de cubiertas hasta evacuar el gran hematoma que surgía del orificio de rotura del cuerpo cavernoso derecho (fig. 2). Se apreció una pequeña erosión de la uretra, tras la cual se visualizaba la sonda Foley. Se limpió el hematoma mediante lavado del cuerpo cavernoso con suero fisiológico. Se suturó la albugínea con puntos reabsorbibles de 00 y cierre por capas y de la piel, dejándose la sonda para tutorización uretral. Durante los primeros 4-5 días postoperatorios persistió la uretrorragia, que cedió con compresión.

A su vez, el paciente consiguió erecciones completas a partir del tercer día. En la primera revisión a las tres semanas se le retiró la sonda, orinando de forma espontánea. La fractura de pene es una patología en la que se produce la rotura de uno o los dos cuerpos cavernosos, pudiéndose asociar o no a una lesión uretral, sobre el pene en erección. Es una entidad cuya incidencia real se desconoce, debido a que muchos pacientes no consultan por ser una situación embarazosa. La fractura puede acompañarse de rotura uretral hasta en un 20-30% de las ocasiones, según las series1-4, y cuando esto ocurre suele haber rotura bilateral, con una clínica de uretrorragia, aparición de sangre en el meato uretral, hematuria, dificultad para el sondaje o imposibilidad para la micción. La etiología más frecuente de la fractura es el coito (3358%)4, ya que durante la erección el espesor de la albugínea es menor; a ello se le añade la menor elasticidad de la túnica albugínea y el aumento de la presión intracavernosa, lo que hacen que el pene sea menos resistente a la angulación y, por tanto, que se facilite el mecanismo de rotura. El diagnóstico de esta patología se basa en la anamnesis y exploración clínica. Algunos autores recomiendan la realización de pruebas de imagen sólo cuando se sospeche una lesión uretral5, otros, en cambio, recomiendan la cistoscopia flexible intraoperatoria6. En nuestra experiencia nos decidimos por la exploración quirúrgica bajo anestesia, sin previas exploraciones complementarias (CUMS, uretroscopia). El tratamiento de elección es la reparación quirúrgica inmediata en las primeras 36 horas7; sólo algunos pacientes se beneficiarían de un tratamiento conservador. En nuestro primer caso demoramos la intervención quirúrgica por la estabilidad del paciente, ya que pudo realizarse el sondaje uretral sin complicaciones (no sospechamos lesión uretral). En el segundo caso, ante la sospecha de lesión uretral, se desestimó el intento de sondaje y se practicó la exploración quirúrgica. Pese a que algunos autores recomiendan la disección de la uretra en estos casos, para realizar una buena anastomosis sin tensión, nosotros sólo reparamos la rotura del cuerpo cavernoso con sutura externa uretral. Los resultados obtenidos en los dos casos han sido excelentes, sin presentar secuelas en ambos pacientes, que como ya sabemos pueden ir desde la incurvación peneana (10-30% de los tratamientos diferidos)7 hasta erecciones dolorosas, fístulas uretrocutáneas, fístula cavernosa, infección, placa fibrótica, estenosis y disfunción eréctil.

B I B L I O G R A F Í A

  1. Llarena Ibargueren R, Villafruela Mateos A, Azurmendi Arin I, García Fernández J, Pertusa Peña C. Fractura de pene con rotura asociada de uretra. Arch Esp Urol. 2006;59(7):732-6.   2. García Marchiñena P, Capiel L, Juárez D, Liyo J, Giudice C, Gueglio G, et al. Penile fracture with associated retra lesion: case report and bibliographic review. Arch Esp Urol. 2008;61(8):936-9.   3. Roy M, Matin M, Alam M, Suruzzaman M, Rahman M. Fracture of the penis with urethral rupture. Mymensingh Med J. 2008;17(1):70-3.



215

actas urol esp. 2010;34(2):206-217

  4. Martínez Ruiz J, Pastor Navarro H, Carrión López P, Giménez Bachs JM, Donate Moreno MJ, Virseda Rodríguez JA. Fractura de cuerpos cavernosos. Serie de casos. Actas Urol Esp. 2008;32(6):599-602.   5. Maruschke M, Lehr C, Hakenberg OW. Traumatic penile injuries - mechanisms and treatment. Urol Int. 2008;81(3):367-9.   6. Kamdar C, Mooppan UM, Kim H, Gulmi FA. Penile fracture: preoperative evaluation and surgical technique for optimal patient outcome. BJU Int. 2008;102(11):1640-4.   7. Juaneda Castell B, Montlleó González M, Ponce de León Roca X, Gausa Gascón Ll, Caparrós Sariol J, Villavicencio Mavrich H. Fístula uretrocavernosa por fractura penena. Actas Urol Esp. 2008;32(10):1043-5.

L. M. Moratalla Charcos*, T. Pastor Navarro, M. Beamud Cortés y J. M. Osca García Servicio de Urología, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España *Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. M. Moratalla Charcos)

Malformación arteriovenosa renal congénita: utilidad de la resonancia magnética para el diagnóstico y abordaje endovascular Congenital renal arteriovenous malformation: the value of magnetic resonance imaging for dignosis and intravascular management Sr. Director: Presentamos el caso de un varón de 40 años, con antecedentes de crisis renoureterales, que acudió al Servicio de Urgencias por dolor lumbar derecho, hematuria intermitente y mala respuesta al tratamiento analgésico. La radiografía de abdomen no mostró imágenes sugerentes de litiasis. Sin embargo, la ecografía del aparato urinario evidenció un aumento del tamaño del riñón derecho (RD) en relación con ureterohidronefrosis grado III/IV, sin imágenes de litiasis. Ante la persistencia del dolor se colocó una nefrostomía urgente. Esta maniobra provocó la aparición inmediata de hemorragia severa a través del tubo de nefrostomía, precisando su retirada y la transfusión de concentrados de hematíes. Durante el ingreso hospitalario se solicitó una tomografía computarizada abdominopélvica para un estudio más exhaustivo. En ella se observó la existencia de 4 imágenes nodulares indeterminadas, con una densidad similar a la cortical, tres en la mitad superior del riñón en relación con la médula y una cuarta en la mitad inferior, en contacto con el seno renal, cuyas medidas fueron: 1, 3,4, 3 y 2,8 cm, y aunque se confirmó el aumento de tamaño del RD no pudo hacerse lo mismo con la dilatación del sistema excretor. En una resonancia magnética (RM) posterior, las estructuras varicosas del hilio renal muestran “vacío de señal”, característico de sangre en movimiento en secuencias T2, y que tras la administración de contraste presentan intenso realce en la fase arterial con rápido relleno de la vena renal derecha, todo ello congruente con malformación arteriovenosa (MAV) congénita del RD con fístula arteriovenosa asociada (fig. 1). El

Figura 1 – Resonancia magnética que muestra relleno de las cavidades con contraste paramagnético en secuencias T1. ecodoppler renal sirvió como estudio dinámico para corroborar el diagnóstico. Se realizó una arteriografía, previa a la embolización, en la que se visualizaron 4 ovillos vasculares en el seno renal derecho, una fase nefrográfica opacificada en el RD y un relleno