Hematuria en paciente joven

Hematuria en paciente joven

Correo de los lectores Bibliografía 1. Loukas M, Clarke P, Tubbs RS. Accesory breasts: a historical and current perspective. Am Surg. 2007;73:525-8. ...

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Correo de los lectores

Bibliografía 1. Loukas M, Clarke P, Tubbs RS. Accesory breasts: a historical and current perspective. Am Surg. 2007;73:525-8. 2. Brown J, Schwartz RA. Supernumerary nipples: an overview. Cutis. 2003;71:344-6. 3. Kajava Y. The proportions of supernumerary nipples in the Finnish population. Duodecim. 1915;1:143-70. 4 Méhes K. Association of supernumerary nipples with other anomalies. J Pediatr. 1979;95:274-5. 5. Ferrara P, Giorgio V, Vitelli O, Gatto A, Romano V, Bufalo FD, et al. Polythelia: still a marker of urinary tract anomalies in children? Scand J Urol Nephrol. 2009;43:47-50. 6. Urbani CE, Betti R. Accessory mammary tissue associated with congenital and hereditary nephrourinary malformations. Int J Dermatol. 1996;35:349-52.

Hematuria en paciente joven Sr. Director: Presentamos el caso de un varón de 21 años con antecedente de apendicectomía hace 3 años, que acude a consulta por esputos hemoptoicos tras cuadro de faringitis. Aproximadamente 1 mes después de este episodio acude de nuevo por presentar hematuria franca junto con dolor en fosa renal derecha. El urinocultivo es positivo para enterococo (40.000 unidades formadoras de colonias) sensible a ciprofloxacino, por lo que se inicia el tratamiento con este fármaco, persistiendo la hematuria. Se le realizó una urografía intrave­ nosa, objetivándose la normalidad morfológica de las vía urinarias, con nefrograma normal y excreción adecuada de contraste. Se realizó analítica de control con datos de insuficiencia renal: creatinina (Cr) de 4,13 mg/dl, por lo que se deriva a consulta de nefrología de manera urgente. Se realiza una nueva analítica en la que se aprecia un empeoramiento de la función renal con urea de 188 mg/ dl, Cr de 13,6 y aclaramiento de Cr de 4,33 ml/min. El estudio de autoinmunidad fue normal. El paciente evoluciona con empeoramiento de la función renal con oliguria progresiva y falta de respuesta a furosemida, por lo cual se inicia tratamiento con hemodiálisis. Días después de iniciar la hemodiálisis se realiza una biopsia de riñón y se inicia el tratamiento con corticoides a dosis altas. El resultado de la biopsia se describe como glomerulonefritis proliferativa extracapilar (semilunas celulares en el 100% de los glomérulos) sin depósitos de inmunoglobulinas ni complemento en la inmunofluorescencia, pero el nuevo estudio de autoinmunidad es positivo a títulos altos de anticuerpos antimembrana basal glomerular. Con estos hallazgos se diagnostica de síndrome de Goodpasture y se decide el tratamiento con ciclofosfamida intravenosa mensual y plasmaféresis. Un día después de iniciar el tratamiento con ciclofosfamida comienza con esputos hemoptoicos, saturación de 83% y anemización que precisa transfusión de 2 unidades de concentrados de hematíes, presentando fiebre de 38,5 ºC y aumento de secreciones con restos hemáticos, iniciándose antibioterapia. En la radiografía de tórax presenta un infiltrado pulmonar intersticial bilateral correspondiente a fibrosis pulmonar residual. Tras 12 h, comienza con hemoptisis franca, precisando ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Durante el ingreso, presenta mala evolución con síndrome de distress respiratorio del adulto. Dada la mala evolución, la fiebre en picos y la inmunosupresión se amplía la cobertura antibiótica. Tras 48 h empeora, con mayor hemoptisis y aumento franco del trabajo respiratorio, precisando ventilación mecánica no invasiva con mejoría clínica inicial. A las 24 h, es necesario intubar al paciente por una grave insuficiencia respiratoria global, continuando a pesar de todo con dificultades para la oxigenación y ventilación. Se decide pasar a la pronación del paciente administrando óxido nítrico. 256   FMC. 2012;19(4):253-8

Dada la mala evolución, se aumenta la frecuencia de plasmaféresis (cada 12 h) y se repiten las dosis de choque de corticoides. Tras estas medidas, mejora progresivamente. Se intenta el destete de la ventilación mecánica, que resulta dificultoso, presentando varios episodios de empeoramiento por lo que se mantiene la ventilación y se modifica la antibioterapia. Con posterioridad, se realiza traqueotomía, consiguiéndose el destete 20 días después. Ante la mejoría y estabilización clínica del paciente, se le da el alta con el diagnóstico de insuficiencia renal crónica por glomerulonefritis rápidamente progresiva. Enfermedad de Goodpasture. Se inicia el programa de diálisis peritoneal, precisando en la actualidad tres sesiones a la semana. Está en lista de espera para un trasplante renal. Las personas que generan autoanticuerpos dirigidos contra los antígenos de la membrana basal glomerular, a menudo padecen una glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal glomerular. Cuando el cuadro inicial comprende hemorragia pulmonar y glomerulonefritis, este síndrome neumorrenal recibe el nombre de Good­pasture. El síndrome de Goodpasture afecta a dos grupos de edad: varones jóvenes mayores de 15 años de edad y varones y mujeres de 60 a 70 años. En los jóvenes, por lo general, se manifiesta de forma explosiva con hemoptisis, descenso repentino de la hemoglobina, fiebre, disnea y hematuria. La hemoptisis es más frecuente en los fumadores, y los que tienen como manifestación inicial la hemorragia pulmonar evolucionan mejor que las personas de mayor edad con una lesión renal asintomática de larga duración; cuando una de las manifestaciones iniciales es oliguria, el pronóstico es particularmente sombrío. Ante la sospecha de síndrome de Goodpasture, es necesario realizar de inmediato una biopsia de riñón para confirmar el diagnóstico y evaluar el pronóstico. En su forma típica, en la biopsia se identifica necrosis focal o segmentaria que, más tarde, con la destrucción agresiva de los capilares por proliferación celular, culmina en una formación semilunar en el espacio de Bowman. Al evolucionar estas lesiones en forma concomitante aparece la nefritis intersticial con fibrosis y atrofia tubular. La presencia de an­ ticuerpos contra la membrana basal glomerular y complemento se identifica en la biopsia por medio de una tinción específica para identificar IgG (en raras ocasiones, IgA) de inmunofluorescencia lineal. El pronóstico es peor si en la primera consulta se identifican más de 50% de estructuras semilunares en la biopsia renal, si existe fibrosis avanzada, si la Cr sérica es mayor de 5 a 6 mg/100 ml, si ha surgido oliguria o se requiere diálisis inmediatamente. Muchos de estos últimos pacientes, a pesar de que se intenta a menudo la práctica de plasmaféresis y corticoterapia, no mejoran con ella. Las personas con insuficiencia renal avanzada cuyo inicio incluye hemoptisis deben ser tratadas de la hemorragia pulmonar porque mejora con la plasmaféresis y pueden salvarse. Los individuos tratados que tienen una forma menos grave de la enfermedad mejoran con 8 a 10 tratamientos de plasmaféresis acompañados de prednisona por vía oral y ciclofosfamida en las primeras dos semanas. El trasplante renal es posible, pero ante el peligro de recidiva, la experiencia sugiere que el enfermo debe esperar seis meses y hasta que no se detecten en su suero los anticuerpos.

Jaime Asensio Martín, Mikel San José Pardo y Juan Montero Luengo Centro de Salud de San Juan. Salamanca. España.

Bibliografía general Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Glomerulonephritis. N Engl J Med. 1988;339:888-99. Jennette JC. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney Int. 2003;63:1164-77. Jindal KK. Management of idiopathic crescentic and diffuse proliferative glomerulonephritis: evidence-based recommendations. Kidney Int Suppl. 1999;70:S33-40.

Correo de los lectores

Alergia al pimiento de Padrón. A propósito de un caso Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 25 años sin antecedentes familiares atópicos. Como antecedentes personales destacan alergia al ibuprofeno y al ácido acetilsalicílico, así como sensibilización a los ácaros del polvo doméstico, polen del olivo y alternaría. Tiene el síndrome de ovarios poliquísticos y usa anticonceptivos hormonales orales. Ha presentado dos episodios tras la toma de pimientos de Padrón, aproximadamente a la media hora, con eritema generalizado no pruriginoso sin otra sintomatología general acompañante. En ambas ocasiones, acudió a su centro de salud, donde se le prescribió un antihistamínico oral, remitiendo la sintomatología. En un primer momento, la paciente no sospechaba qué alimento era el desencadenante, toda vez que había tolerado en varias ocasiones pimientos de otro tipo. La segunda vez, ya con una sospecha clara, se le realizó un test cutáneo (test Prick) con pimientos de Padrón, dando un resultado positivo. Como tratamiento, se le ha aconsejado que evite la ingesta de este pimiento específico. Las reacciones adversas a alimentos pueden ser causadas por mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Entre las primeras predomina el grupo de las que son mediadas por la IgE, y son conocidas como alergias alimentarias. Entre las segundas, se encuentran las intolerancias alimentarias, que son debidas a componentes químicos de los propios alimentos. Tal sería el caso del síndrome del restaurante chino atribuido al aditivo glutamato monosódico, presente en su estilo de comida1. En referencia exclusivamente a las alergias alimentarias, cabe decir que se estima una prevalencia del 2-8% en los niños, siendo menor del 2% en los adultos. Se presentan principalmente en pacientes con antecedentes familiares atópicos1,2. Las alergias a alimentos más frecuentes en los niños son al huevo, a la leche y al pescado. En los adultos destacan las alergias a frutas y frutos secos, seguidos por marisco y pescado3. Las principales formas de presentación clínica son: prurito peribucal, hinchazón de labios o lengua, vómitos o diarrea, picor o urticaria generalizada, angioedema de labios o párpados, rinitis, asma, hipotensión y anafilaxia3-5. También se ha constatado el hecho de reacciones cruzadas entre diversos productos por su similitud alergénica. Puede ocurrir entre el polen de artemisia y la mostaza, la zanahoria y las pipas de girasol, entre los ácaros y los caracoles, y el conocido como síndrome látex-frutas, entre el látex (goma) y la castaña, el kiwi, el plátano, el aguacate y el pimiento3. El diagnóstico está basado en la historia clínica y en la realización de pruebas que detectan la presencia de IgE específica frente al alimento, mediante pruebas cutáneas (test Prick) o en unos análisis por la técnica RAST. Algunas veces, habrá que tomar una muestra del alimento sospechoso y realizar un test cutáneo específico (test Prick). Y sólo en casos excepcionales estaría indicada una prueba de provocación oral4,5. En la actualidad, el único tratamiento demostrado consiste en la evitación del alérgeno responsable. Otras opciones están en estudio, como la vacunación oral y sublingual, las hierbas medicinales chinas o los anticuerpos anti-IgE2,4,6. En la práctica clínica habitual, se constata que un número pequeño de alimentos desencadena la mayoría de las reacciones alérgicas alimentarias5. El porqué la mayoría de las alergias son raras se explicaría por varios motivos: porque son productos con débil alergenicidad (patata, tomate, berenjena, ajo, cebolla), porque se consumen con menor frecuencia (cacahuete, en España) o porque son alimentos exóticos emergentes (kiwi, banana, mango, papaya)5.

El pimiento de Padrón estaría en este grupo de alergias alimentarias raras, de hecho, en una revisión sistemática de los últimos diez años no hemos encontrado ningún caso descrito. Sí los hay a otros tipos de pimientos7-10. También hemos encontrado un artículo en el que se describe la composición de este pimiento, aunque no constan sus componentes alergénicos11. Nos llama la atención el hecho de que esta paciente tenga varias alergias cuando no tiene antecedentes familiares atópicos. Lo enmarcamos dentro de una visión general actual de que está habiendo un incremento de las alergias, para lo que existen diversas teorías justificativas5.

Lidia Alfaro Sáncheza y José Antonio Nieto Garcíab aResidente

de Familia. Zona Básica de Salud Medina-Sidonia. Cádiz. España. bMédico de Familia. Zona Básica de Salud Medina-Sidonia. Cádiz. España.

Bibliografía 1. Hodge L, Swain A, Faulkner-Hogg K. Food allergy and intolerance. Aust Fam Physician. 2009;38:705-7. 2. Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diagnosis. Allergol Int. 2009;58:457-66. 3. Cardona V, Guilarte M. Alergia a alimentos. Rev Esp Enferm Dig. 2007;99:172. 4. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S116-25. 5. Bandelier C, Leimgruber A, Wassenberg J, Bart PA, Spertini F. Rare food allergies. Rev Med Suisse. 2008;4:1024-6, 1028-9. 6. Scurlock AM, Jones SM. An update on immunotherapy for food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:587-93. 7. Rüger RD, Wagner S, Simon JC, Treudler R. Severe type 1-allergy to raw bell pepper. Hautarzt. 2010;61:339-42. 8. Dikensoy O, Bayram NG, Filiz A. Severe asthma attack in a patient with premenstrual asthma: hot pepper is the possible trigger. Respiration. 2001;68:227. 9. Samarasinghe V, Street G, Beck MH, Williams JDL. A case report of cross-sensitization between latex, potato and yellow bell pepper: The latex-fruit syndrome and review of the literature. Br J Dermatol. 2010:163 Suppl 1;80. 10. Patiwael JA, Jong NW, Burdorf A, Groot H, Gerth van Wijk R. Occupational allergy to bell pepper pollen in greenhouses in the Netherlands, an 8-year follow-up study. Allergy. 2010:65;1423-9. 11. López-Hernández J, Oruña-Concha MJ, Simal-Lozano J, VázquezBlanco ME, González-Castro MJ. Chemical composition of Padrón peppers (Capsicum annuum L.) grown in Galicia (N.W.Spain). Food Chemistry. 1996;54:557-9.

“No es oro todo lo que reluce” Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 70 años que acude a urgencias en varias ocasiones por dolor y epífora en ojo derecho. Entre sus antecedentes personales destaca anemia hemolítica autoinmune, tensión ocular límite, cataratas, rizartrosis, rectocele y periartritis escapulohumeral. Intervenciones quirúrgicas: varices, túnel del carpo y colecistectomía. En tratamiento con calcio. Inicialmente diagnosticada de conjuntivitis vírica por presentar algunos folículos en conjuntiva tarsal inferior, se pautan lavados con suero fisiológico y lágrimas artificiales. La paciente continúa con dolor en el ojo derecho, de predominio vespertino, sin alteraciones visuales ni legañas. Vista en el servicio de oftalmología, se sospecha una probable uveítis anterior, por lo que se realiza un estudio completo y se pauta un tratamiento con colirio ciclopléjico, FMC. 2012;19(4):253-8   257