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Hernia de Morgagni. A propósito de un caso
Correo de los lectores
Bibliografía 1. Nademanee K, Veerakul G, Nimmannit S, Choowakul U, Bhuripanyo K, Likittanasonibat K, el al. Arrhythmogenic marker for the sudden unexplained death syndrome in thai men. Circulation 1997;96:2595600. 2. Brugada J, Brugada P, Brugada R. El síndrome de Brugada y las miocardiopatías derechas como causa de muerte súbita. Diferencias y similitudes. Rev Esp Cardiol 2000;53:275-85. 3. Bayés de Luna A. Cambios en la morfología del segmento ST en el síndrome de Brugada. Rev Esp Cardiol 2000;53:595-6. 4. Brugada J, Brugada R, Brugada P. Right bundle branch block and ST segment elevation in leads V1-V3: a marker for sudden death in patients with no demonstrable structural heart disease. Circulation 1998;97:45760. 5. Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Tomo I. 2000; p. 339-52.
Hernia de Morgagni. A propósito de un caso Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 38 años con antecedentes de síndrome de Down y obesidad y con historia de frecuentes catarros de vías altas. Fue remitida a nuestro centro por un hallazgo casual de una masa mediastínica. En la radiografía simple de tórax se apreció una ocupación del seno cardiofrénico derecho por una masa bien delimitada. Se realizó un estudio ecográfico en el que se encontró una masa sólida con ecoestructura elevada y compatible con lipoma pericárdico1. No se realizó estudio tomográfico por las características morfológicas que presentaba dicha masa. Se le practicó una toracotomía submamaria derecha, encontrándose que dicho lipoma estaba formado por un saco herniario relleno de epiplón correspondiente a una hernia de Morgagni, imposible de reducir por vía torácica por las características locales del epiplón y porque existía un elevado riesgo de hemorragia local difícil de cohibir. Durante los años siguientes la paciente ha presentado varios episodios de catarros de vías altas requiriendo ingreso por neumonía en una ocasión. Durante el ingreso y el estudio de dicha neumonía se diagnosticó mediante radiografía de tórax un derrame pleural en el hemitórax derecho. La situación anatómica del diafragma lo convierte en un tabique que separa las cavidades torácica y abdominal. Cuando no cumple adecuadamente esta función pueden aparecer hernias debido al gradiente de presión. Se denominan hernias diafragmáticas los procesos caracterizados por el paso de alguna o varias vísceras abdominales hacia la cavidad torácica a través de una solución de continuidad congénita o adquirida del diafragma. Clásicamente se distinguen dos tipos de hernias diafragmáticas: las congénitas, que están originadas por un trastorno del desarrollo embrionario del diafragma, y las adquiridas, que se diferencian en traumáticas y no traumáticas. En las denominadas congénitas se incluyen la hernia de Morgagni (a través del hiato esternocostal) y la hernia de Bochdalek (a través del trígono lumbocostal). La hernia de Morgagni es una hernia originada a través de un defecto congénito situado en el vientre ventral del diafragma. Habitualmente presenta un saco herniario, formado a expensas del peritoneo parietal, y que contiene colon transverso, epiplón y, ocasionalmente, otras vísceras abdominales. De los dos tipos de hernias diafragmáticas, la de Morgagni es la menos frecuente, con una incidencia del 2-4%. Teniendo en cuenta su carácter congénito, estas hernias pueden hacerse ostensibles en la infancia, pero en muchos casos el diagnóstico no se realiza hasta edades posteriores (incluso por encima de los 50 años), probablemente porque la hernia se ha mantenido asintomática durante años, 376
FMC 2002;9(5):375-8
Figura 1a. Radiografía de tórax posteroanterior.
aunque muchos autores opinan que en los casos en que las hernias aparecen en adultos, éstas son realmente adquiridas y se originan por la hipertensión abdominal (obesidad, estreñimiento, embarazos repetidos, etc.)2. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, dependiendo de la naturaleza y el volumen de vísceras herniadas. Como síntomas digestivos puede presentarse dolor epigástrico irradiado a la espalda, cuadros suboclusivos, con náuseas y vómitos, que rara vez pueden llegar a la estrangulación. Los síntomas torácicos más destacables son la tos y el dolor retroesternal o en el hemitórax derecho, ocasionalmente con disnea y cianosis3. El diagnóstico es fundamentalmente radiológico. La hernia del foramen de Morgagni suele ser evidente en las radiografías torácicas estándar, sobre todo si se encuentra en la masa herniaria intestino que contiene gas (figs. 1a y 1b). Es importante efectuar radio-
Figura 1b. Radiografía de tórax lateral.
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grafías obtenidas en ambas proyecciones, ya que la del perfil define la situación anterior de la hernia. En las hernias cuyo saco herniario contiene solamente vísceras macizas el diagnóstico es más difícil, pudiéndose confundir con quistes hidatídicos, quistes pleuropericárdicos, tumores de mediastino, etcétera. El tratamiento quirúrgico está indicado en todos los casos por el riesgo de estrangulación. Consiste en la reposición abdominal de las vísceras herniadas, la extirpación del saco y la oclusión del defecto congénito realizado por vía abdominal4.
J. Majó Lloparta, A.I. Pérez Asensioa y J. Martínez Burguib aMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. bMédico adjunto del Servicio de Urgencias. Hospìtal General de Teruel Obispo Polanco. Teruel.
Bibliografía 1. Nakamura H, Watanabe O, Kashiwarabara K, Shimizutani N, Kobayasi K, Adachi H, et al. A case of Morgagni’s foramen hernia difficult to differentiate from lipoma. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1999;37:317-20. 2. Singh S, Bhende MS, Kinnane JM. Delayed presentations of congenital diaphragmaatic hernia. Pediatr Emerg Care 2001;17:269-71. 3. Soylu H, Koltuksuz U, Kutlu NO, Sarihan H, Sen Y, Ustun N, et al. Morgagni hernia: an unexpected cause of respiratory complaints and a chest mass. Pediatr Pulmonol 2000;30:429-33. 4. Kilic D, Nadir A, Doner E, Kavukcu ST, Akal M, Ozdemir N, et al. Transthoracic approach in surgical management of Morgagni. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:1016-9.
Creando una red de seguridad en torno al uso de opiáceos mayores Sr. Director: El tratamiento del dolor, sin lugar a duda, motiva en los profesionales de la salud una preocupación constante en la aplicación de medicamentos que pueden mejorar o paliar la situación clínica de nuestros pacientes. A raíz de este hecho surgen estudios que intentan ayudarnos en la toma de decisiones en situaciones complejas. A este respecto apareció un estudio publicado recientemente en el British Medical Journal1 y comentado por Benítez del Rosario en la sección de su Revista “Atención Primaria Basada en la Evidencia” de marzo de 2001. Si bien el objetivo del estudio, y por tanto el comentario referido, era comparar la eficacia del fentanilo transdérmico (FTD) y la morfina de liberación sostenida (MLS) en el dolor crónico benigno, creemos que el tema requiere una reflexión más profunda. En primer lugar, comentaremos ciertos aspectos del artículo, sin ánimo de ser reiterativos en la lectura crítica del mismo. Posteriormente expondremos la dificultad entre elegir fentanilo transdérmico o morfina de liberación sostenida en la práctica diaria y, para finalizar la carta, hablaremos de otro aspecto importante, la red de seguridad en torno al uso de opiáceos mayores. Después de leer detenidamente el artículo nos gustaría hacer algunos comentarios: 1. Respecto a la comparación entre FTD y MLS, coincidimos con Benítez del Rosario en que los resultados aportados por el estudio no permiten marcar claras diferencias entre FTD y MLS, al menos basándonos en algunos de los parámetros clínicos evaluados: por un lado, mejor control del dolor del FTD frente a MLS (un 35 frente a un 23%) y menores efectos secundarios (sobre todo el estreñimiento: un 29% del FTD frente a un 48% de la MLS); por contra, un mayor número de abandonos con FTD que con MLS (el
16 frente al 9%). Difícil situación, al menos en la práctica clínica, que nos sitúa en el arduo dilema de lo estadísticamente significativo y lo clínicamente cuestionable. 2. La utilización de dosis extra de morfina de liberación rápida (MLR) en ambos grupos (FTD frente a MLS) resulta confusa en la lectura del artículo, sobre todo si nos limitamos a la justificación del protocolo del estudio. En la práctica, como analizaremos más adelante, la MLR no sólo se utiliza como dosis de rescate hasta obtener la titulación adecuada para el control del dolor. 3. Entre las conclusiones del estudio, los pacientes prefieren FTD en vez de MLS por el mejor control del dolor, lo cual, si es así, nos sitúa ante un argumento irrefutable; sin embargo, no debemos caer en el error de abogar por el uso de FTD basándonos exclusivamente en la comodidad de aplicación. El uso de opiáceos requiere unos conocimientos y pautas básicas, tanto para el profesional sanitario como para el paciente, para no caer en el paralelismo fácil de “comodidad es igual a inocuidad”. ¿Qué implicaciones farmacológicas tiene utilizar MLS o FTD en un cuadro doloroso intenso? Muchos pacientes con enfermedad terminal neoplásica utilizan MLS para el control del dolor. Si se plantea, tras comentarlo con el paciente, ya sea por comodidad y/o preferencias médico-paciente, el cambio de morfina oral a fentanilo se puede hacer utilizando las tablas de equivalencia que existen en revisiones monográficas2, teniendo presente la utilización de dosis extra de MLR como mínimo entre 24-48 h del período de cambio. La justificación es triple: en primer lugar, hay que esperar a que la primera dosis de fentanilo transdérmico alcance su concentración sérica máxima (que puede variar entre 17 y 48 h)2 y, por tanto, ejerza su acción analgésica. En segundo lugar, la dosis calculada de fentanilo por las tablas de equivalencia del fabricante tienden a hacer una aproximación a la baja, por lo que hay que recurrir a dosis extra de MLR tanto como dosis de rescate de los primeros días, como coadyuvante, hasta lograr la titulación real de la dosis de fentanilo. En tercer lugar, la MLR tiene su utilidad clínica durante el uso de opiáceos mayores, llámese MLS o FTD, en el control del síndrome de abstinencia, tanto en la retirada de la medicación por ineficacia como el abandono del tratamiento por sus efectos adversos. Por otro lado, el manejo del paciente es un proceso dinámico y, de la misma manera que hay cambios de MLS a fentanilo transdérmico, también ocurre el proceso inverso. El uso de fentanilo puede suponer una incomodidad (p. ej., el paciente que tiene una dermatosis crónica) o presentar intolerancia de los efectos adversos, que ocurren en más de un 10% de los pacientes2, como pueden ser las náuseas, la somnolencia o la sudación profusa. En este caso podría estar indicado cambiar de FTD a MLS utilizando las mimas tablas de conversión. La utilización de opiáceos mayores no debe ofrecer duda en enfermos con criterio de terminalidad con o sin enfermedad neoplásica, cuando no se controla bien el dolor con otros analgésicos y opioides menores. En cambio, el abordaje del dolor crónico benigno utilizando opioides mayores, como apunta Benítez del Rosario, escapa del primer nivel asistencial, siendo su uso restringido a las unidades del dolor. Sin embargo, sí nos gustaría destacar ciertos aspectos relacionados con la red de seguridad que debe extender el profesional sanitario en la consulta diaria, entendida ésta como el grado de incertidumbre que hay que compartir con el paciente3, que en el caso que nos ocupa incidirá en la utilidad clínica (selección de pacientes), los efectos secundarios y la retirada o el abandono de la medicación. Definir cuáles son los cuadros dolorosos benignos (selección de pacientes) que son subsidiarios de tratamiento con opioides mayores es una labor compleja. Existen estudios de investigación que intentan fijar la indicación de este tratamiento, pero aun así encontramos a pacientes con dudas respecto a la eficacia de estos tratamientos, así como otros pacientes con una respuesta óptima al mismo que demandan la retirada de la medicación, transcurrido un período de tiempo. FMC 2002;9(5):375-8
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Bibliografía 1. Nademanee K, Veerakul G, Nimmannit S, Choowakul U, Bhuripanyo K, Likittanasonibat K, el al. Arrhythmogenic marker for the sudden unexplained death syndrome in thai men. Circulation 1997;96:2595600. 2. Brugada J, Brugada P, Brugada R. El síndrome de Brugada y las miocardiopatías derechas como causa de muerte súbita. Diferencias y similitudes. Rev Esp Cardiol 2000;53:275-85. 3. Bayés de Luna A. Cambios en la morfología del segmento ST en el síndrome de Brugada. Rev Esp Cardiol 2000;53:595-6. 4. Brugada J, Brugada R, Brugada P. Right bundle branch block and ST segment elevation in leads V1-V3: a marker for sudden death in patients with no demonstrable structural heart disease. Circulation 1998;97:45760. 5. Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Tomo I. 2000; p. 339-52.
Hernia de Morgagni. A propósito de un caso Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 38 años con antecedentes de síndrome de Down y obesidad y con historia de frecuentes catarros de vías altas. Fue remitida a nuestro centro por un hallazgo casual de una masa mediastínica. En la radiografía simple de tórax se apreció una ocupación del seno cardiofrénico derecho por una masa bien delimitada. Se realizó un estudio ecográfico en el que se encontró una masa sólida con ecoestructura elevada y compatible con lipoma pericárdico1. No se realizó estudio tomográfico por las características morfológicas que presentaba dicha masa. Se le practicó una toracotomía submamaria derecha, encontrándose que dicho lipoma estaba formado por un saco herniario relleno de epiplón correspondiente a una hernia de Morgagni, imposible de reducir por vía torácica por las características locales del epiplón y porque existía un elevado riesgo de hemorragia local difícil de cohibir. Durante los años siguientes la paciente ha presentado varios episodios de catarros de vías altas requiriendo ingreso por neumonía en una ocasión. Durante el ingreso y el estudio de dicha neumonía se diagnosticó mediante radiografía de tórax un derrame pleural en el hemitórax derecho. La situación anatómica del diafragma lo convierte en un tabique que separa las cavidades torácica y abdominal. Cuando no cumple adecuadamente esta función pueden aparecer hernias debido al gradiente de presión. Se denominan hernias diafragmáticas los procesos caracterizados por el paso de alguna o varias vísceras abdominales hacia la cavidad torácica a través de una solución de continuidad congénita o adquirida del diafragma. Clásicamente se distinguen dos tipos de hernias diafragmáticas: las congénitas, que están originadas por un trastorno del desarrollo embrionario del diafragma, y las adquiridas, que se diferencian en traumáticas y no traumáticas. En las denominadas congénitas se incluyen la hernia de Morgagni (a través del hiato esternocostal) y la hernia de Bochdalek (a través del trígono lumbocostal). La hernia de Morgagni es una hernia originada a través de un defecto congénito situado en el vientre ventral del diafragma. Habitualmente presenta un saco herniario, formado a expensas del peritoneo parietal, y que contiene colon transverso, epiplón y, ocasionalmente, otras vísceras abdominales. De los dos tipos de hernias diafragmáticas, la de Morgagni es la menos frecuente, con una incidencia del 2-4%. Teniendo en cuenta su carácter congénito, estas hernias pueden hacerse ostensibles en la infancia, pero en muchos casos el diagnóstico no se realiza hasta edades posteriores (incluso por encima de los 50 años), probablemente porque la hernia se ha mantenido asintomática durante años, 376
FMC 2002;9(5):375-8
Figura 1a. Radiografía de tórax posteroanterior.
aunque muchos autores opinan que en los casos en que las hernias aparecen en adultos, éstas son realmente adquiridas y se originan por la hipertensión abdominal (obesidad, estreñimiento, embarazos repetidos, etc.)2. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, dependiendo de la naturaleza y el volumen de vísceras herniadas. Como síntomas digestivos puede presentarse dolor epigástrico irradiado a la espalda, cuadros suboclusivos, con náuseas y vómitos, que rara vez pueden llegar a la estrangulación. Los síntomas torácicos más destacables son la tos y el dolor retroesternal o en el hemitórax derecho, ocasionalmente con disnea y cianosis3. El diagnóstico es fundamentalmente radiológico. La hernia del foramen de Morgagni suele ser evidente en las radiografías torácicas estándar, sobre todo si se encuentra en la masa herniaria intestino que contiene gas (figs. 1a y 1b). Es importante efectuar radio-
Figura 1b. Radiografía de tórax lateral.
Correo de los lectores
grafías obtenidas en ambas proyecciones, ya que la del perfil define la situación anterior de la hernia. En las hernias cuyo saco herniario contiene solamente vísceras macizas el diagnóstico es más difícil, pudiéndose confundir con quistes hidatídicos, quistes pleuropericárdicos, tumores de mediastino, etcétera. El tratamiento quirúrgico está indicado en todos los casos por el riesgo de estrangulación. Consiste en la reposición abdominal de las vísceras herniadas, la extirpación del saco y la oclusión del defecto congénito realizado por vía abdominal4.
J. Majó Lloparta, A.I. Pérez Asensioa y J. Martínez Burguib aMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. bMédico adjunto del Servicio de Urgencias. Hospìtal General de Teruel Obispo Polanco. Teruel.
Bibliografía 1. Nakamura H, Watanabe O, Kashiwarabara K, Shimizutani N, Kobayasi K, Adachi H, et al. A case of Morgagni’s foramen hernia difficult to differentiate from lipoma. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1999;37:317-20. 2. Singh S, Bhende MS, Kinnane JM. Delayed presentations of congenital diaphragmaatic hernia. Pediatr Emerg Care 2001;17:269-71. 3. Soylu H, Koltuksuz U, Kutlu NO, Sarihan H, Sen Y, Ustun N, et al. Morgagni hernia: an unexpected cause of respiratory complaints and a chest mass. Pediatr Pulmonol 2000;30:429-33. 4. Kilic D, Nadir A, Doner E, Kavukcu ST, Akal M, Ozdemir N, et al. Transthoracic approach in surgical management of Morgagni. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:1016-9.
Creando una red de seguridad en torno al uso de opiáceos mayores Sr. Director: El tratamiento del dolor, sin lugar a duda, motiva en los profesionales de la salud una preocupación constante en la aplicación de medicamentos que pueden mejorar o paliar la situación clínica de nuestros pacientes. A raíz de este hecho surgen estudios que intentan ayudarnos en la toma de decisiones en situaciones complejas. A este respecto apareció un estudio publicado recientemente en el British Medical Journal1 y comentado por Benítez del Rosario en la sección de su Revista “Atención Primaria Basada en la Evidencia” de marzo de 2001. Si bien el objetivo del estudio, y por tanto el comentario referido, era comparar la eficacia del fentanilo transdérmico (FTD) y la morfina de liberación sostenida (MLS) en el dolor crónico benigno, creemos que el tema requiere una reflexión más profunda. En primer lugar, comentaremos ciertos aspectos del artículo, sin ánimo de ser reiterativos en la lectura crítica del mismo. Posteriormente expondremos la dificultad entre elegir fentanilo transdérmico o morfina de liberación sostenida en la práctica diaria y, para finalizar la carta, hablaremos de otro aspecto importante, la red de seguridad en torno al uso de opiáceos mayores. Después de leer detenidamente el artículo nos gustaría hacer algunos comentarios: 1. Respecto a la comparación entre FTD y MLS, coincidimos con Benítez del Rosario en que los resultados aportados por el estudio no permiten marcar claras diferencias entre FTD y MLS, al menos basándonos en algunos de los parámetros clínicos evaluados: por un lado, mejor control del dolor del FTD frente a MLS (un 35 frente a un 23%) y menores efectos secundarios (sobre todo el estreñimiento: un 29% del FTD frente a un 48% de la MLS); por contra, un mayor número de abandonos con FTD que con MLS (el
16 frente al 9%). Difícil situación, al menos en la práctica clínica, que nos sitúa en el arduo dilema de lo estadísticamente significativo y lo clínicamente cuestionable. 2. La utilización de dosis extra de morfina de liberación rápida (MLR) en ambos grupos (FTD frente a MLS) resulta confusa en la lectura del artículo, sobre todo si nos limitamos a la justificación del protocolo del estudio. En la práctica, como analizaremos más adelante, la MLR no sólo se utiliza como dosis de rescate hasta obtener la titulación adecuada para el control del dolor. 3. Entre las conclusiones del estudio, los pacientes prefieren FTD en vez de MLS por el mejor control del dolor, lo cual, si es así, nos sitúa ante un argumento irrefutable; sin embargo, no debemos caer en el error de abogar por el uso de FTD basándonos exclusivamente en la comodidad de aplicación. El uso de opiáceos requiere unos conocimientos y pautas básicas, tanto para el profesional sanitario como para el paciente, para no caer en el paralelismo fácil de “comodidad es igual a inocuidad”. ¿Qué implicaciones farmacológicas tiene utilizar MLS o FTD en un cuadro doloroso intenso? Muchos pacientes con enfermedad terminal neoplásica utilizan MLS para el control del dolor. Si se plantea, tras comentarlo con el paciente, ya sea por comodidad y/o preferencias médico-paciente, el cambio de morfina oral a fentanilo se puede hacer utilizando las tablas de equivalencia que existen en revisiones monográficas2, teniendo presente la utilización de dosis extra de MLR como mínimo entre 24-48 h del período de cambio. La justificación es triple: en primer lugar, hay que esperar a que la primera dosis de fentanilo transdérmico alcance su concentración sérica máxima (que puede variar entre 17 y 48 h)2 y, por tanto, ejerza su acción analgésica. En segundo lugar, la dosis calculada de fentanilo por las tablas de equivalencia del fabricante tienden a hacer una aproximación a la baja, por lo que hay que recurrir a dosis extra de MLR tanto como dosis de rescate de los primeros días, como coadyuvante, hasta lograr la titulación real de la dosis de fentanilo. En tercer lugar, la MLR tiene su utilidad clínica durante el uso de opiáceos mayores, llámese MLS o FTD, en el control del síndrome de abstinencia, tanto en la retirada de la medicación por ineficacia como el abandono del tratamiento por sus efectos adversos. Por otro lado, el manejo del paciente es un proceso dinámico y, de la misma manera que hay cambios de MLS a fentanilo transdérmico, también ocurre el proceso inverso. El uso de fentanilo puede suponer una incomodidad (p. ej., el paciente que tiene una dermatosis crónica) o presentar intolerancia de los efectos adversos, que ocurren en más de un 10% de los pacientes2, como pueden ser las náuseas, la somnolencia o la sudación profusa. En este caso podría estar indicado cambiar de FTD a MLS utilizando las mimas tablas de conversión. La utilización de opiáceos mayores no debe ofrecer duda en enfermos con criterio de terminalidad con o sin enfermedad neoplásica, cuando no se controla bien el dolor con otros analgésicos y opioides menores. En cambio, el abordaje del dolor crónico benigno utilizando opioides mayores, como apunta Benítez del Rosario, escapa del primer nivel asistencial, siendo su uso restringido a las unidades del dolor. Sin embargo, sí nos gustaría destacar ciertos aspectos relacionados con la red de seguridad que debe extender el profesional sanitario en la consulta diaria, entendida ésta como el grado de incertidumbre que hay que compartir con el paciente3, que en el caso que nos ocupa incidirá en la utilidad clínica (selección de pacientes), los efectos secundarios y la retirada o el abandono de la medicación. Definir cuáles son los cuadros dolorosos benignos (selección de pacientes) que son subsidiarios de tratamiento con opioides mayores es una labor compleja. Existen estudios de investigación que intentan fijar la indicación de este tratamiento, pero aun así encontramos a pacientes con dudas respecto a la eficacia de estos tratamientos, así como otros pacientes con una respuesta óptima al mismo que demandan la retirada de la medicación, transcurrido un período de tiempo. FMC 2002;9(5):375-8
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