Historia del conocimiento y de la práctica de la kinesiterapia

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Historia del conocimiento y de la práctica de la kinesiterapia R. Remondière Heredera de la medicina griega y romana, la kinesiterapia, incluido el masaje, tiene sus orígenes en un conjunto de conocimientos que pertenecen a los saberes populares, la fisiología de los seres vivos y las prácticas deportivas. Sus componentes fundamentales son el masaje, la gimnasia médica, la balneoterapia y la electroterapia; cada uno fue sometido a la experimentación médica con el propósito de aportar pruebas tangibles de eficacia en un corpus que, de forma oficial, se convertiría en la kinesiterapia, la cual constituye un conjunto de prácticas orientadas hacia la reestructuración de las capacidades fisiológicas deficitarias de las personas. Fueron los médicos quienes permitieron su difusión; al prescribirlas, ayudaron a que la gente las conociera y aceptara. Durante la primera guerra mundial alcanzaron un gran éxito. Los masajistas médicos, que trabajaban en silencio en espera de una oficialización de su práctica (algo que no ocurrió hasta la segunda guerra mundial), fueron cobrando notoriedad y llegaron a confrontar a especialistas en gimnasia médica y profesores de educación física; defendieron su práctica manual de índole médica y aplicación espontánea del movimiento ante quienes preconizaban el desarrollo del individuo sin tener en cuenta su estado de salud. En el lapso de unos treinta años, pasó de ser una práctica combatida a una práctica aceptada. En 1946 fue «devuelta» oficialmente a los masajistas y sometida a control médico. El mismo año, los masajistas médicos se fusionaron con los especialistas en gimnasia médica, que eran la minoría, con la intención de conservar cada uno su propia especificidad. El nuevo profesional se denominará masajistakinesiterapeuta, heredero de las prerrogativas de los masajistas. La kinesiterapia, ya instalada en el campo médico, evolucionará junto con la medicina, y hasta hoy se mantiene unida a ésta de forma indefectible. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Masaje; Gimnasia médica; Historia de la kinesiterapia

■ Introducción

Plan ¶ Introducción

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¶ Emergencia del cuerpo-máquina, desde la Antigüedad hasta la época moderna Un saber popular antiguo Un saber científico más reciente Legado del pasado: las termas

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¶ La medicalización de las prácticas y la experimentación, fuentes de legitimidad, siglos XIX-XX De la confiscación de los saberes a la medicalización Un final de siglo decisivo

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¶ Llegada de los profesionales y expansión de las prácticas (1946-2006) Un regreso al origen y una formación bien enmarcada Aceleración momentánea en la evolución de las prácticas Aislar para proteger: una práctica manual bajo control Consecuencias mensurables

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Kinesiterapia - Medicina física

La kinesiterapia forma parte de las llamadas disciplinas auxiliares de la medicina. Esta denominación, junto a la de auxiliar médico, tiene cierta connotación peyorativa, debido a su dependencia ostensible respecto al cuerpo médico. Este campo de actividad también se conoce como profesiones sanitarias, de las que la kinesiterapia forma parte, y quienes actúan en dicho campo son denominados también «profesionales de la salud» o «profesionales sanitarios». Varios caminos se abren entonces al tratar de identificar las influencias que han determinado el estado actual de la kinesiterapia. Por un lado, pueden considerarse las prácticas empleadas con el propósito de verificar su pertinencia y adaptación con el paso de los años al ámbito de los cuidados del cuerpo, y evaluar las condiciones de su aceptación. Una segunda pista explicativa consiste en que un grupo de facultativos se aproximó mucho a las prácticas

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médicas y forzó las puertas del reconocimiento, alcanzando el estatuto oficial de dispensadores de salud, tanto si esas prácticas formaron o no parte del saber médico en un momento dado. Por último, se plantea el asunto de saber por qué y cómo el concepto de profesión sustituyó al de oficio, y en qué campo de prácticas se inscriben estos profesionales, que por entonces no eran muy conocidos. Queda por resolver el tema de la denominación masajista-kinesiterapeuta, que resulta compleja y redundante, lo que produce ambigüedad en la medida en que el término kinesiterapia incluye forzosamente las prácticas de masaje [1], que a su vez ocupan un lugar más o menos importante en el conjunto de las prácticas manuales. En otras palabras, en una época en que la diversidad de las prácticas está aceptada y se enriquece al pasar los años, los profesionales de la rehabilitación, y quizá también los otros profesionales del campo médico, están sujetos según los países a distintas denominaciones. Como se ha comentado, masajista-kinesiterapeuta en Francia, Bélgica, Luxemburgo (que no cuenta con un instituto de formación específico) y algunos países de Latinoamérica a . Países anglosajones, el Reino Unido y Canadá, así como otros que recibieron en mayor o menor grado una influencia francesa (Suiza, Québec) con una evolución semántica parecida a la de Francia, escogieron un término más unificador como fisioterapeuta. Estas denominaciones variables plantean el problema de los criterios adoptados en algunas épocas, en algunos lugares y por algunas autoridades [2] para clasificar, reunir o separar a esos grupos cuya especificidad reside sobre todo en los conocimientos mínimos que deben adquirirse y que no deben ser superados, en la duración de los estudios, en la calificación de los docentes y su formación superior, y en el derecho de hacer prescripciones. Al respecto, la kinesiterapia tiene una originalidad en el espectro de estas profesiones: en Francia por ejemplo, está excluida de la formación universitaria (aunque quién sabe por cuánto tiempo); los profesionales se forman en un lapso de 3 años, de los cuáles sólo 2 son reconocidos oficialmente, tienen un derecho muy restringido en cuanto a las prescripciones, estar enmarcados por una instancia ordinal reclamada hace más de veinte años, pero también rechazada al principio, y permanecen fieles a su denominación. Todo esto en una época en que la mundialización tiende hacia la uniformización y cuando el monopolio del masaje parece estar sumergido en un clima de automedicación anunciada. Tal situación es indicio de una construcción frágil, incluso inestable, de un grupo de profesionales que, tras haber adquirido reconocimiento, quedan sometidos a las exigencias de la división del trabajo debido a una demanda muy intensa de la gente. Hoy día, aunque a veces se escucha reclamar un nuevo oficio de la salud, el problema consiste en saber qué espacio vacío se propone llenar, para qué prácticas y cómo van a reorganizarse sus relaciones, establecidas durante tanto tiempo entre médicos y profesionales que aprendieron a trabajar juntos y a conocerse. A partir de este hecho es posible vislumbrar la trayectoria histórica de la kinesiterapia: la de una profesionalización en busca de legitimidad. Sin embargo, no debe olvidarse que no es la única profesión en evolucionar en un círculo restringido y cerrado, el de la administración de cuidados médicos, que hoy no depende sólo de la medicina oficial.

a Se los llama kinesiólogos en Argentina, Chile, Panamá, Perú, Uruguay y Paraguay, pero también se recurre a la denominación internacional traducida como fisioterapia.

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Salida de un universo conceptual orientado hacia un enfoque mecanicista, la kinesiterapia, en una segunda etapa, se volcó en la experimentación. Luego, tal legitimidad científica sirvió a sus miembros cuando estuvieron en situación de convertirse en profesionales poseedores de un diploma de Estado (1946).

■ Emergencia del cuerpo-máquina, desde la Antigüedad hasta la época moderna La kinesiterapia (con el masaje) tal como la conocemos hoy, tiene sus orígenes en un conjunto heteróclito de conocimientos procedentes del saber popular y transmitidos de forma oral o adquiridos por la observación. Algunos de estos conocimientos surgieron de un saber científico, anatómico, fisiológico y, más tarde, médico, ilustrado por descripciones fundamentalmente de origen griego, que evolucionaron con el paso de los años y quedaron recogidos en escritos.

Un saber popular antiguo En Francia, por ejemplo, después de que la ley del 25 de abril de 1777 marcó las bases de la farmacia moderna con la supresión de las tiendas de ultramarinos, en 1818 Napoleón I autorizó a los miembros del clero a dispensar esta forma de cuidados de la salud. En el período contemporáneo, las prácticas populares bebieron de las fuentes de la medicina caritativa durante el período comprendido entre el siglo XVIII y los comienzos del siglo XX. Aunque algunas personas poseían un saber caracterizado por un alto nivel de conocimientos, por habilidades aptas para crear elementos específicos del campo de la medicina y del patrimonio cultural inmaterial, otra vía se abría para aquellos que (con o sin dotes) ofrecían servicios de los más variados; algunos serían motivo de abusos, a menudo denunciados por los propios médicos. Estos facultativos sin diploma formaron un conjunto mal conocido, formado por varones y mujeres cuyas prácticas no entraban en el marco de los estudios impartidos en la facultad, sino que eran transmitidas de forma directa. Había charlatanes, ensalmadores y, también, algunos curanderos e hipnotizadores que aprovechaban la difusión médica escrita y redactada por los propios médicos. Para combatir estas prácticas populares, entre ellas el masaje y también el «sobamiento», la ley del año XI de la Primera República francesa (1803) prohibió el ejercicio de la medicina a todos los que, no diplomados, dispensaran cuidados sin haber sido formados en las escuelas de medicina. También preveía que, después de esa fecha, la práctica y la usurpación de títulos serían castigadas con multa y seis meses de prisión en caso de reincidencia, mientras que algunos prácticos, ya establecidos, gozaban de beneficios especiales. Así se establece el concepto de «ejercicio ilegal de la medicina». Sin embargo, la carencia de doctores en medicina y su falta de organización profesional a pesar de la creación en 1803 de oficiales de sanidad limitados en sus prácticas por el propio Estado, favorecieron la proliferación de los facultativos ilegales hasta un punto tal que, en 1891, en la prensa regional [3] y en apoyo del discurso médico, se relatan no menos de doce casos de prácticas prohibidas. Sin embargo, el masaje no se menciona como práctica discutible. Se fustigó a los oficiales de sanidad con o sin diploma, ensalmadores, curanderos (la denominación dio que pensar), sanadores, brujos, hipnotizadores (de los que el doctor Durville, fundador de una escuela de Kinesiterapia - Medicina física

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masaje e hipnotismo, será un ferviente defensor), pero también a religiosos, a disciplinas como el sonambulismo, la frenología que enseñara Broussais al final de su vida, la homeopatía, la hechicería, a los miembros de las sociedades de socorro a los enfermos y heridos, tales como la Cruz Roja, las Damas francesas, la Unión de mujeres de Francia, la Sociedad de Enfermeras Voluntarias, etc. Pese a todo, muchos de ellos representaban el único recurso a la medicina de urgencia: las quemaduras, las heridas de todo tipo, la reducción de las fracturas, los esguinces y otras luxaciones encontraban una solución, en la mayoría de los casos de forma gratuita, como una conquista de la libertad. Aunque algunos raros pleitos los hicieron salir momentáneamente de su semiclandestinidad, es muy difícil conocer realmente sus prácticas. Sólo el discurso científico, el de los médicos y los jueces, es el que llega a la gente. Como tal, más bien condena antes que ser un modo de divulgación, por lo que suele comentarse su aspecto excesivo. Así, se describían masajes [4] que podían durar dos horas y media con base en presiones de los pulgares, a veces sincopadas, asociadas a estiramientos de la piel. Los médicos se asombraban de los resultados, criticaban y rechazaban estos tratamientos, considerados brutales, pero algunos usaban los mismos artificios que los ensalmadores, como la bofetada o incluso el fuego en los cabellos o la camisa, con el fin de calmar al herido [5]. Fueron incitados a denunciar tales prácticas, pero no escapaban a la tentación de aplicarlas [6]. Todas estas prácticas serían reprensibles, pues al no tratarse de las correctas, que son las administradas por las manos de los médicos, hasta 1892 cualquiera que no fuera médico sería entonces un charlatán. Sin embargo, entre los muchos médicos personales de Monsieur, hermano del rey de Francia, parece haberse olvidado la existencia oficial de un cirujanorehabilitador, no doctorado en medicina, no formado en la facultad, pero facultativo por tradición familiar: Jacques Dumont, a quien que Luis XIV nombró «representante» de la ciudad de París en 1779. Ahora bien, al igual que muchos cirujanos de la época, Jacques Dumont usaba con éxito el «sobamiento», el masaje y la aplicación de emplastos o cataplasmas.

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Punto fundamental

Jacques Dumont obtuvo su diploma de cirujanomasajista en 1776, trataba con éxito los esguinces y las luxaciones, y reducía las fracturas. Fundó una escuela y se encargó de enseñar la forma de hacer las maniobras y dio a conocer las características de su práctica. Murió el 30 de enero de 1780, tras varios intentos de suicidio. Uno de sus alumnos siguió ejerciendo hasta 1830, pero la experiencia docente no le sobrevivió.

El masaje, que también solía denominarse manipulación, siguió siendo una práctica cuya aplicación no controlada se extendió hasta principios de 1850. Lo practicaban personas poco o nada cualificadas, a veces poco recomendables. Eran pocos y sus actividades semiclandestinas tendían a superponerse entre sí, pero sobre todo a las de las prácticas de los doctores en medicina, al punto que muchos éxitos se verificaban muy a menudo en los animales. Se acercaba empero su desaparición del campo de las prácticas corporales [7], Kinesiterapia - Medicina física

pues la ley de 1892 no incluyó a los masajistas, lo que confirmó que el monopolio legal del recurso a la medicina era entregado a los médicos y que éstos eran los únicos autorizados para curar las enfermedades. El conflicto hizo estragos y en 1906, con asistencia de magistrados y ante los periodistas, se abrió el congreso para la represión del ejercicio ilegal de la medicina [8], con la presidencia de Brouardel, quien rápidamente marcó el tono. Refiriéndose a los charlatanes en términos de «los médicos los padecen, los enfermos se mueren», encargó a los sindicatos médicos, con fines judiciales, reunir los informes de todos los que infringían la ley. Aunque los congresistas reconocieron que el masaje tenía virtudes si era practicado por médicos, deploraban las escuelas de formación en las que se otorgaban medallas, títulos, certificados y diplomas (al igual que en la facultad). Sin embargo, al no haber un charlatanismo organizado, en lo que se refiere a las prácticas populares la tradición oral es la regla.

Un saber científico más reciente Hasta principios del siglo XVIII, los preceptos morales defendidos por la Iglesia limitaban algunas prácticas de carácter médico, lo cual no excluía la difusión de un saber científico en forma de obras impresas. La ciencia era refutada, y con ello todo lo relativo a la enfermedad del cuerpo o del alma, pues se la consideraba un castigo divino que no podía combatirse con ningún tipo de tratamiento. Esto no impidió que los más audaces hicieran caso omiso, ya sea por poseer el conocimiento o el saber popular. A fines de la Edad Media empezaron a avanzar los conocimientos de anatomía humana gracias a las disecciones de Vesalio [9] y, a fines del siglo XVII, gracias a Borelli [10], cuya obra representa a la vez una lucha contra el oscurantismo batido en brecha, que se mantiene como la primera aplicación de dos disciplinas que encuentran una complementariedad, las matemáticas y la anatomía. Con el título de una obra de Aristóteles, De Motu Animalium (Del movimiento animal), marca una ruptura decisiva con los antiguos, a favor de las ciencias del cuerpo y del ejercicio; describe las palancas y las acciones musculares generadoras de movimientos (Fig. 1). La representación anatómica de los músculos fascina y atrae también a los dibujantes, como Gamelin [11], un profesor de pintura de Carcasona, incluso en sentido humorístico. El conocimiento científico, tras haber permanecido aparentemente dormido durante la Edad Media, conoció luego un período de gran efervescencia cuyo punto fuerte se sitúa al final del reinado de Luis XIV. Los cuerpos celestes se estudiaban en paralelo con el cuerpo humano y fueron muchos los eruditos astrónomos, químicos, naturalistas, pintores, doctores en medicina, algunos matemáticos, físicos y filósofos que se interesaron en el ser humano y en la experiencia adquirida. Se presentaron entonces nuevos polos de interés para la reflexión. Para Diderot, fundador de la Encyclopédie con d’Alembert, el cuerpo físico era considerado una máquina y no un universo simbólico. De este modo, el fundamento de un saber sobre el cuerpo-máquina abrió el camino a la teoría mecanicista y, por consiguiente, a que el ser humano se hiciera cargo del cuidado de su propio cuerpo, con lo que adquiría cierta libertad de acción y no quedaba sometido sólo al designio de Dios. Heredera de Hipócrates y de Galeno, la medicina defendida por Ambrosio Paré (1564) se revela innovadora: nos acerca procedimientos técnicos forzados para el tratamiento de las luxaciones, algunos con el puño o el talón, en los que luego se inspiró la cirugía.

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Figura 1. Aplicación de las leyes de la física al cuerpo humano según Borelli (A, B). Cuando el brazo humano haya sido extendido hasta la punta de los dedos de la mano en supinación, o más cerca del ángulo recto y horizontal, y en la punta de los cuatro dedos se suspenda un peso máximo, éste puede ser sostenido en el mismo límite; la fuerza aparente que ejerce la naturaleza al contraer todos los músculos del brazo que más participan en la suspensión del peso, es la del peso suspendido. Con autorización de la Biblioteca Nacional de Francia.

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Legado del pasado: las termas

Punto fundamental

Cómo se producen los movimientos de los músculos «Pues la única causa de todos los movimientos de los miembros es que algunos músculos se acortan y sus opuestos se alargan, como ya se dijo; y la única causa que hace que un músculo se acorte en lugar de su opuesto, es que a él llega un poco más de ánimos del cerebro que hacia el otro.» Descartes R. De las pasiones del alma y, ocasionalmente, de toda la naturaleza del hombre, 1649, art. 11.

Surge un auténtico pragmatismo y Tissot, en 1780, se inscribe resueltamente en la concepción dinámica del ser humano. Dado que una de sus habilidades es la de autotratarse, sus conocimientos prácticos en anatomía y fisiología utilizan el movimiento como método terapéutico. La mecánica humana encuentra aquí una aplicación médica. El médico Tissot estudió así los problemas posturales y funcionales de los músculos; recomendó las fricciones, así como los movimientos, forzados o no según los casos. Las indicaciones eran múltiples: fracturas, esguinces, reumatismo, raquitismo, anquilosis; profundizó sus estudios hasta demostrar el interés de las consecuencias del uso de tacones altos por las mujeres. Treinta años más tarde, Lamarck [12], gracias a sus estudios de zoología, facilitó la comprensión del movimiento, de la acción muscular en el ser humano, que mucho más adelante servirán de base a los trabajos de Marey [13]. Más teóricos y universitarios, los médicos no se interesaron de inmediato en una mecánica humana que, sin embargo, era prometedora en términos de comprensión de las enfermedades articulares; se mantuvieron prudentes y orientaron sus esfuerzos hacia los tratamientos con cirugía menor.

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En paralelo a esta evolución, herederas de una tradición griega y luego romana muy antigua, las termas son el lugar de agrupamiento de las prácticas de curación y permanecen como un testimonio clave de los usos de esa época. Al principio se las consideraba un sitio de vida social, reservado para las clases acomodadas, pero también las disfrutaban los soldados y la burguesía de distintas épocas, lo que hizo que se precisaran mejor sus indicaciones. Si Pompeya permitió comprender los usos del agua y el modo de vida romana de esa época, Roma nos muestra hoy once vestigios de establecimientos de baños, entre los cuales se encuentra el edificio más grande del mundo en aquella época, el del emperador Caracalla, terminado en 235 d. C. Los baños eran públicos y de bajo coste, y podían ser usados por todos los ciudadanos sin distinción. Había baños calientes, tibios y fríos, y también se practicaban masajes. Volcadas hacia la higiene y el bienestar, las termas eran también un sitio de cita de negocios y lectura, pues contaban con una biblioteca, pero también de actividades físicas como la lucha, el levantamiento de pesas, la carrera en pista, el juego de pelota en salón, etcétera. La supervivencia de estas prácticas nos condujo a los países orientales, con mucha fama por su inclinación hacia el refinamiento. Derivado de prácticas religiosas islámicas de purificación mediante abluciones, el hammam (también llamado baño moro o turco) es un baño de vapor con propiedades higiénicas. Aunque los vestigios de esos establecimientos y su recomposición, establecidos a partir de los textos antiguos, hablan por sí solos, faltan los archivos que permitan demostrar la continuidad de sus usos hasta una época más moderna, pues al parecer nunca desaparecieron realmente. Sin embargo, se produjo un cambio. La medicina antigua contribuyó ampliamente al suceso de estas prácticas termales, que se apoyan en la teoría de los humores: la sangre, la flema, la bilis amarilla, la bilis negra y entre cuatro elementos de los cuerpos naturales: el fuego, el aire, el agua y la tierra, según la teoría hipocrática. Éstos determinan estados tales como calor, frío, sequedad y humedad, y su asociación en cálido y seco (bilioso), húmedo y caliente Kinesiterapia - Medicina física

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Punto fundamental

«Mil gritos resuenan a mi alrededor; vivo justo encima de un establecimiento de baños. Imagínate toda la clase de ruidos que pueden exasperar nuestros oídos. Cuando los más robustos agitan sus brazos cargados con masas de plomo, cuando se cansan o fingen estar fatigados, escucho sus gemidos; cuando recobran el aliento, escucho el silbido y su respiración forzada. Si el azar me envía uno de esos masajistas torpes cuyo saber se limita a un masaje común, siento cómo el golpe en la espalda suena distinto según lo aplique con la mano abierta o cerrada.» Séneca (4-64 d. C.), Cartas a Lucilio, libro 6, carta 56. El bueno puede estudiar y vivir tranquilamente en cualquier lado; el malo, en cambio, no encuentra reposo en ninguna parte.

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Punto fundamental

En 1260, San Luis (Luis XI) hizo edificar en Ax-lesThermes un estanque especial para los lazarinos, los soldados castigados por la lepra durante la expedición a Tierra Santa de 1252.

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(sanguíneo), frío y húmedo (flemático), frío y seco (atrabilis o bilis negra). Las termas con sus baños calientes se muestran, de forma natural, como una respuesta determinante a las enfermedades frías y húmedas, como las parálisis o los espasmos, y también se usan los baños fríos, el masaje o la gimnasia. En Spa y Plombières se trataban las enfermedades calientes del intestino, los riñones y la vejiga, y para ello se recomendaban los baños fríos. Las fricciones, a las que se atribuía la propiedad de «condensar y astringir, y endurecer la piel» [14] , se basaban en esta teoría, al igual que los ejercicios. De este modo, los ejercicios servían para producir un calor natural que facilitaba la digestión y, si el temperamento era bilioso, convenía escoger ejercicios suaves y «más bien entretenidos». Esta teoría se aplicaba también en cirugía. En las luxaciones, para combatir la atrofia, Ambrosio Paré recomendaba mover el miembro «flexionándolo, levantándolo, bajándolo y girándolo», con el fin de excitar el calor natural. A fines de la Edad Media, los doctores en medicina conocían los efectos beneficiosos de las termas: Balaruc (Rondelet, en 1570), Bourbon-l’Archambault (Jean Aubry, en 1604), Bourbonne (Thibault, en 1658) y Barèges despachan sus aguas a todo el mundo [15]. El termalismo y sus usos tomaron impulso y empezaron a apoyarse en una noción más química de la medicina. La hidroterapia y sus derivados, el masaje y la gimnasia se practicaban con éxito, tal como indica la asistencia de muchos agüistas afortunados; en 1830, más de 38.000 enfermos frecuentaron las 77 estaciones termales que había en Francia (Fig. 2). Aunque el aspecto lustral no es desdeñable, el lúdico y el terapéutico seducen un tiempo a la burguesía contribuyendo a la expansión de esta práctica, lo que llevará al gobierno a imponer un proyecto de Kinesiterapia - Medicina física

Figura 2. Saint-Amand-Thermal. La piscina. La inmersión en agua estancada se lleva a cabo en piscina o en tinas. Las de Saint-Amand son sobre todo sulfurosas, pero también contienen calcio, sulfatos y magnesio, y son ligeramente radiactivas. El agua surge a 26 °C y los baños templados pueden durar más de 1 hora. En 1746, la Academia de Ciencias precisó que los baños de Saint-Amand estaban indicados para la debilidad de las piernas, las parálisis, los reumatismos y las anquilosis. De modo más general, alrededor de 1761 se abren en París los primeros establecimientos públicos de baños tibios. En 1816 había 500 de ellos. Su coste estaba comprendido entre 0,40-0,60 centavos en 1852 (equivalente a 1,10-2,20 euros en 2008). No obstante, el 3 de febrero de 1851 fue promulgada la ley relativa a la creación de establecimientos modelos de baños y lavatorios públicos, Colección Érère.

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Punto fundamental

«Habrá que escoger ejercicios que por sus propiedades tiendan a mejorar la calidad de la temperatura: pues los cuerpos llenos de humores fríos y espesos optarán por un ejercicio más vehemente, robusto y de mayor duración [{] pero si son biliosos, elegirán los ejercicios suaves y más bien entretenidos, antes que bruscos y conflictivos [{].» Augusto Paré. Libro primero, De l’introduction ou pour parvenir à la vraie connaissance de la chirurgie. En: Paré A. Les œuvres d’Ambroise Paré (1509), Del movimiento y del reposo, París: Buon G.; 1709, capítulo XVIII, p. XXXII.

embellecimiento de las estaciones termales debido a su crecimiento demográfico estacional. Sin embargo, a partir de la segunda mitad del siglo XIX aparecerá una medicina más científica [16] interesada en las termas y en su empleo a favor de la salud, a pesar de algunos detractores que ven en ello un método peligroso y no basado en hechos [17], mucho antes que la seguridad social haga posible la asistencia de cualquier enfermo (Fig. 3).

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Punto fundamental

La química sustituyó a la alquimia y el médico al sobandero o huesero; la educación física científica debe sustituir a las incoherencias de la acrobacia y del atletismo. G. Deménÿ, Les bases scientifiques de l’éducation physique, París, Alcan, 1902.

Figura 3. Aix. Estufa radiactiva de Berthollet. A Berthollet (1748-1822), profesor de la Escuela Politécnica de París, se deben los estudios sobre la vaporización que permitieron su aplicación en los establecimientos termales. La estufa es un dispositivo que aplica baños de vapor de forma localizada a partir de agua termal calentada a 41-45 °C; las primeras estufas de Berthollet eran de madera. La sudación era uno de los objetivos de esta estufa, lo que explica que se la toleraba menos que la estufa seca, ya que después de los 50 °C se sentía opresión, ansiedad, palpitaciones y dolores de cabeza que obligaban a detener el tratamiento. Las estufas húmedas, destinadas a todo el cuerpo, eran una práctica corriente alrededor de 1840 en el hospital Saint Louis o en las Neotermas, un establecimiento privado de París. En 1856 se informó el caso de una joven que permaneció 10 minutos en una estufa calentada a 140 °C. En Aix-les-Bains, en 1867, se trataban accidentes traumáticos, anquilosis, retracciones tendinosas y atrofias musculares con aguas sulfurosas. En París, bajo el reinado de Luis IX, se encuentran rastros de una corporación de fabricantes de estufas, registrada en el Parlamento por el edicto de marzo de 1853, y luego ampliada por Luis XIV en 1691 a todas las jurisdicciones. Los baños se tomaban en el Sena y estaban reservados a la burguesía. Berthollet, químico, descubrió también la lejía y fue uno de los fundadores de la Escuela Politécnica de París. Colección Érère.

■ La medicalización de las prácticas y la experimentación, fuentes de legitimidad, siglos XIX-XX A principios de la segunda mitad del siglo XIX, las soluciones médicas eran todavía poco importantes, salvo en cirugía. El masaje era una práctica simple y corriente cuyos efectos alababan los enfermos. Sin embargo, fue denunciado por los médicos, pues lo practicaban personas sin formación general ni calificación, a las que llamaban ilegales o empíricas, algo que no fue el caso de la gimnasia practicada por militares o profesores de gimnasia, todos de reputación irreprochable. Los propios médicos la practicaban, pero esta forma de tratamiento rara vez se menciona hasta 1850; los estudios efectuados en esa época relatan la historia de casos clínicos con generalidades sobre los tratamientos. A partir de la década de 1830, el movimiento y el masaje empiezan a usarse para luchar contra las deformaciones de la columna vertebral, el tortícolis y el pie zambo, junto con la cirugía [18]. Gracias a las manipulaciones y las extensiones, permitían restablecer el equilibrio de las fuerzas musculares de la pierna y facilitaban el movimiento libertad articular. Para sacar el masaje y la gimnasia de este empirismo que los caracterizaba, era necesario aportar pruebas médicas de su inocuidad, efectos y eficacia, separándolos de cualquier tipo de sospecha. La medicalización que se instaura, a veces tildada de científica, pasa por la apropiación de las prácticas. El

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objetivo es darles un aval certificado por el saber científico, porque las buenas prácticas médicas son sólo las que pasan por las manos de los médicos. La incesante búsqueda de legitimidad científica se amplía. En Francia, por ejemplo, se observaba cierta indecisión al respecto, mientras que el masaje, aún no médico, mantenía una connotación peyorativa y denunciada tarde por algunos países [19], de la que Dally reivindicó la paternidad en la década de 1880. La fuerte propensión a la moralización de estas prácticas movilizó a los médicos sobre una práctica marginal, restringida a un medio hermético, en detrimento de una eficacia reconocida diariamente, lo que hizo temer una improbable confusión de géneros. La década de 1850 fue empero muy fecunda y Francia se encuentra en el centro de un debate originado en el extranjero.

De la confiscación de los saberes a la medicalización El masaje fue conocido y certificado en los hospitales alrededor de 1835, de forma sistemática en los servicios de cirugía, aunque de modo empírico. Se usó para ayudar a recobrar una función necesaria y, además, para aumentar el bienestar del paciente. De forma paradójica, no se menciona en los escritos de una buena cantidad de tratamientos y, si aparece, no se describe el detalle de las maniobras. Es como si su empleo (por iniciativa de precursores) tuviera que permanecer en las sombras debido al poco crédito que se le otorgaba. La gimnasia, que todavía no gozaba del calificativo de médica y estaba más cerca de la conducta espontánea del enfermo, se convertía en un argumento terapéutico dominante. Iniciada en 1879, la controversia entre anquilófobos y anquilófilos esterilizó los puntos de vista [20]; algunos años después, Lucas-Championnière abandonó los métodos mecánicos a favor del masaje y retomó los trabajos de Malgaigne sobre el retorno precoz a la actividad [21], mientras que Lagrange [22] afirmaba que la gimnasia no era una barbaridad sino un potente agente curativo si podía controlarse el esfuerzo muscular. Los médicos franceses viajaron mucho por Europa para perfeccionar sus conocimientos y comprobar que el movimiento científico internacional se había instalado en Suecia, Alemania [23], Rusia, Italia, Austria, Inglaterra y Estados Unidos mucho antes que en Francia, pues los países confrontados con estas prácticas emergentes no se enfrentaban a la misma problemática [24]. Cuando todos empezaban a confundirse por los resultados obtenidos, aparecían los primeros estudios científicos relativos a prácticas aplicadas por personas sin conocimientos médicos, de modo que fue necesario apropiarse de ese saber. La experimentación animal es la que proporcionaría una contribución determinante y una respuesta a los interrogantes sobre el masaje y la gimnasia, descartando el hipnotismo y el ″sobamiento″, tan controvertidos y difíciles de medir. Fueron numerosos los estudios al respecto, pero algunos tendrían un impacto determinante en las prácticas de los masajistas. Kinesiterapia - Medicina física

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En 1847, Malgaigne [25] retomó los trabajos de Bonnet y, tras provocar fracturas e implantar puntas transversales en el fémur, demostró el efecto de los músculos extensores y flexores de la cadera, con el propósito de deducir una mejor posición de inmovilización y así evitar rigideces y anquilosis, y su difícil recuperación mediante fricciones y baños (a los que consideraba empíricos), y las deformaciones provocadas por un dispositivo ortopédico mal construido, con producción de edema o escara. Recomendó la pronta reanudación del movimiento tras la intervención, optó por el apoyo precoz, haciendo caminar él mismo a los enfermos y quitándoles el bastón de forma repentina. En cadáveres más o menos recientes, estudió los efectos de los músculos tras la sección del fémur, así como los efectos del enderezamiento del tronco sobre la imbricación de los fragmentos óseos. Sus observaciones servirían de base para el bienestar de los enfermos y la elaboración de principios útiles para los médicos, las enfermeras y los masajistas, que daban sus primeros pasos en los hospitales con la práctica de masaje y movimiento. Pese a todo, el problema no parecía estar controlado. En 1876, en Bonn, von Mosengeil estudió la reabsorción de los líquidos articulares, el flujo sanguíneo venoso y las modificaciones de la temperatura cutánea. Y fue el experimento en el conejo el que lo hizo célebre. Después de la inyección de tinta china en las dos patas, en la autopsia observó que tras el masaje de una de ellas [26] la tinta desaparecía de la cavidad articular y se situaba en los intersticios conjuntivos, los linfáticos y los ganglios. Las repercusiones de estos descubrimientos fueron inmensas, pues permitió tratar los derrames de todo tipo, así como la elefantiasis, en la que asoció vendajes compresivos. En Francia, Castex lamentaba que los médicos hubieran tomado conciencia de este aspecto tan tarde, y comprobó ambos experimentos [27] practicando masajes tras contusiones, esguinces, luxaciones y fracturas, lo que justificó forma definitiva los beneficios del masaje. Las indicaciones se ampliaron y, por último, se separaron los efectos del masaje y la gimnasia. Sin embargo, en las estaciones termales, los efectos de las prácticas manuales, asociadas al masaje y a las duchas, sobre la calidad de la orina [28], se conocerían al descubrirse las propiedades químicas de las aguas absorbidas por los enfermos (Fig. 4). Después de estas demostraciones estaba claro que existía una brecha con la práctica manual popular, por lo que cabe preguntarse si el encarnizamiento por controlarla no se debía a la simpleza del acto y a las múltiples indicaciones conocidas en el saber popular. La medicalización actuaría también a modo de campaña de publicidad, que permitió confirmar un buen número de resultados y dio credibilidad a prácticas finalmente reconocidas. Es ella la que marcará las diferencias entre los conocimientos de los prácticos (sin conocimientos específicos o formados de forma selectiva en masaje) y las exigencias de una práctica que adquirió carácter médico muy rápido. La medicalización le dio una garantía suplementaria y elevó el nivel de este campo de prácticas, pero por desgracia no repercutió en los masajistas a raíz de sus orígenes modestos y su incapacidad para organizarse de forma profesional. Los masajistas perdieron entonces la posibilidad de ver la enseñanza de su práctica en la universidad, al revés de lo que ocurrió en los países extranjeros, donde las experimentaciones se llevaban a cabo más fácilmente y los facultativos accedían con menos dificultades al conocimiento médico. Sin embargo, el masaje y la gimnasia no se desarrollaron de forma aislada y, aunque su historia puede Kinesiterapia - Medicina física

Figura 4. Évian-les-Bains. Ducha en círculo. Compuesta por un chorro vertical y chorros horizontales, la ducha en círculo se indicaba para procurar sedación, según su duración y el diámetro de los chorros. Más raramente, podía ser potente y entonces era excitadora. Los tubos estaban a 15 cm y los orificios tenían un diámetro de 1,5 mm. Cada uno estaba provisto de un grifo que se abría de acuerdo al tamaño del enfermo. La flor de la ducha se encontraba a 2,20 m del suelo. La duración de la ducha en círculo siempre era muy corta pues provocaba una revulsión intensa. En 1863 se comunicó la curación de pacientes afectados por gastralgia y acidez gracias a este dispositivo aplicado sobre la región estomacal, y se demostró su efecto positivo sobre el tamaño del bazo y del hígado. La ducha en círculo se usaba también para combatir los cólicos secos y todas las afecciones digestivas. De este modo, se curaba a los enfermos afectados por fiebres intermitentes (tercianas y cuartanas), epilepsia y trastornos neuróticos. Siempre debía ir seguida por ejercicios de gimnasia. Su la usó entonces contra la astenia. En 1857, en Plombières, la ducha en círculo de 10 minutos costaba 90 centavos de franco (es decir, 1,75 Q en 2008), una tarifa fijada por ley. Colección Érère.

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Punto fundamental

«El masaje y la kinesiterapia no deben practicarse libremente pues, aparte de la habilidad manual necesaria para dar un buen masaje, es preciso que la mano que masajea esté siempre guiada por un pensamiento perspicaz e instruido». Brouardel. Discurso pronunciado en la sesión de apertura del 28 de mayo de 1906. Annales d’hygiène publique et de médecine légale 1906; 6: 24. considerarse por separado debido a sus propias especificidades, al parecer esta asociación espontánea fue perjudicial para los profesionales, que de este modo podían proponer una alternativa terapéutica, y para las prácticas que no pudieron evolucionar de manera independiente una de otra. Pese a todo, la gimnasia tenía la ventaja de estar instalada entre los militares desde 1820 y ser garantía de una moralidad impregnada de honor patriótico, pero los médicos la indicaban mucho menos por sus virtudes

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Figura 5. Retrato de Pehr Henrik Ling, el año de su muerte (1776-1839).

terapéuticas, al contrario que el masaje, consagrando el predominio del pensamiento sobre la maniobra que cura. No obstante, en combinación con el movimiento articular, ya se usaba en otro campo, poco después del nacimiento [29], para combatir las malformaciones del pie, mediante un restablecimiento del equilibrio de las fuerzas musculares de la pierna y así asegurar una libertad articular. Informes de la época confirman que las manipulaciones y las extensiones son un complemento de la cirugía y el tratamiento ortopédico. Entre 1843 y 1845, en el hospital de niños de París fueron tratados de forma quirúrgica 123 pacientes, la mayoría mediante una combinación de movimiento y masaje; fue el caso del tortícolis y las desviaciones de la columna vertebral, en las que los tratamientos gimnásticos podían durar entre una hora y media y dos horas al día. Su desarrollo, poco preciso, consistía, para una desviación derecha, en «manipulaciones diarias destinadas a empujar las costillas hacia delante, las costillas salientes hacia la derecha, y llevar hacia atrás las del lado opuesto». En 1850, cuando la gimnasia deportiva estaba en plena evolución, se inició un debate didáctico conducido por los cirujanos de París. Se reflexionaba acerca de la relación de la gimnasia con la moral, con la educación, con la higiene a fin de fortificar los músculos y con la terapéutica ortopédica para erguir el cuerpo y enderezar los miembros, con la esperanza de crear una ciencia práctica cuya implicaciones médicas estarían ocultas. En Francia, el fracaso parcial de Amoros, coronel de la armada española, se relacionó con un enfoque gimnástico demasiado militar, es decir, cantos morales inadecuados a las exigencias sociales del momento. Esta gimnasia chocó con las tradiciones francesas y, además, no fue controlada científicamente. Incluso algunos médicos afirman que no aportó nada nuevo, a pesar de la atribución precoz del adjetivo «científico» que, según Coubertin, es de origen alemán [30]. La controversia afectó también las denominaciones: se habló de cinesia, acinesia, cinotécnica, cinética; se impugnaron los términos kinesioterapia, kinésica, kinesipatía (formada a partir del término contemporáneo homeopatía), kinesiterapia [31], mientras que Dally había propuesto la palabra cinefilia para designar el conjunto de los conocimientos relacionados con el movimiento. Ling (1776-1839), un profesor de esgrima sueco formado en la escuela danesa (Fig. 5), pretendió en 1834 marcar diferencias con la gimnasia educativa. Para

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esto recomendó el trabajo aislado de un músculo por vez, al que el médico o su ayudante oponen una resistencia, creando así lo que llamó los movimientos sinérgicos semipasivos, semiactivos y con resistencia, efectuados de manera concéntrica o excéntrica, que actuaban como una dosificación científica sobre la actividad muscular. Fue entonces cuando el gobierno le encargó luchar contra la tuberculosis y el alcoholismo. Su paternidad respecto a esta gimnasia, que muchos médicos ortopedistas pueden reivindicar, es discutida; Georgii [32], uno de sus discípulos, no alcanzó a imponer la idea dada la poca presencia de la novedad, salvo por la aparición de la palabra kinesiterapia, e incluso intentó subordinar la homeopatía a esta nueva kinesiterapia. Así se presentaba una alternativa a las enfermedades más diversas: corea, epilepsia, estreñimiento, diarrea, hemorroides, clorosis o menstruación son tan aptas como las anquilosis, los dolores reumáticos y las desviaciones raquídeas. En el mismo hospital infantil, retomando de forma más sistemática los métodos de Louvet-Lamarre [33], desde 1847 Laisné empezó a curar de manera empírica a jóvenes afectados por corea y aportó la prueba de que la gimnasia participaba en las operaciones del pensamiento [34]. Heredero de Amoros, mantuvo el carácter militar, brusco, enérgico y tan discutido, pero su objetivo era que se reconociera a la gimnasia como un instrumento de desarrollo físico, con una predilección por los jóvenes, sobre todo las niñas, a partir de una pedagogía adecuada. La gimnasia sería motivo de debate en las academias (Academia Real de Ciencias, Academia de Medicina), donde se consideraban sobre todo métodos epónimos propuestos por médicos: Pravaz, Londe, Sée y Récamier; el método de Frenkel [35], que propone el método de los ejercicios compensadores, se opone a la mecanoterapia naciente, experimentada en 1895 en el servicio del doctor Raymond, en el hospital de la Salpêtrière de París, después de su visita a los hospitales rusos en 1888. Iniciado por Muybridge, un fotógrafo estadounidense, el movimiento fue objeto de experimentaciones científicas, en laboratorio o al aire libre, efectuadas por Deménÿ, un fisiólogo que trabajaba en colaboración con el doctor Marey. El punto de partida de las investigaciones de este último era demostrar que la fisiología, considerada como un accesorio de la medicina, no sólo se basaba en hipótesis. Pretendía establecer el nexo entre los hechos clínicos y los experimentos, y demostrar que el ser humano funcionaba como una máquina animal, objeto de sus primeras investigaciones sobre la circulación sanguínea. Comprobó que la gimnasia era empleada de una manera demasiado rígida, que no se tenían en cuenta las posibilidades individuales ni se pensaba en adaptar los objetivos. De este modo, trabajó inicialmente sobre el movimiento animal y luego el humano. Aunque las aplicaciones no pudieron definirse claramente en esa época, por fuerza apuntaban al nexo entre los deportes y la medicina, que seguía de cerca estos estudios. Los trabajos realizados se interesaron por el estudio de la marcha, la carrera, el salto y la fatiga, y fueron registrados con fotografías, sensores y otros métodos. También se midieron los efectos a largo plazo, como el desarrollo torácico o cardíaco como consecuencia de la gimnasia [36], y así fue posible actuar en presencia de déficit comprobados (Fig. 6). Cuando falleció Marey en 1904, las escuelas de masaje en las que también se enseñaba gimnasia tenían más de 10 años de existencia. La medicalización se adueñó también de la medicinamecánica del sueco Gustav Zander; años más tarde se convirtió en la mecanoterapia que, percibida como la Kinesiterapia - Medicina física

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podía usarlos en algunos establecimientos de gimnasia sueca. Este fracaso también obedeció a que dos lioneses, Pravaz [38] y Bonnet [39], usaban métodos similares que ya eran conocidos en el extranjero (por ejemplo, en Alemania). Se crearon variantes con resortes, péndulos o poleas con el fin de matizar el trabajo que había que realizar, pero éste seguía siendo pasivo y sólo constituía una etapa en el proceso de recuperación de una normalidad de movimientos.

“ Figura 6. Exploración de la función pulmonar. Las primeras mediciones cuantitativas de la función pulmonar se deberían a Allen y Pepys, en 1809, pero fue Kentish quien perfeccionó el neumonómetro, también llamado neómetro, en 1814, mientras que Hutchinson denominó a su aparato espirómetro. A principios del siglo XIX, los estudios de la función pulmonar se usaban con frecuencia con motivo del esfuerzo, la carga de peso o más simplemente el ejercicio físico. El espirómetro era utilizado por Marey en 1882 para demostrar la eficacia del entrenamiento gimnástico sobre la frecuencia y la amplitud de la ventilación. Deménÿ inventó el espirómetro registrador de capacidad fija, señalado por Julio Verne en 1916, pero fue Langlois, en su laboratorio de fisiología aplicada a la educación física, quien hizo los estudios sobre los gastos de energía en plano inclinado 0-25° y con el ejercicio. Colección Érère.

Figura 7. Gimnasia médica mecánica. Los institutos del doctor Zander estaban constituidos en sociedad anónima a la que podía accederse en forma de suscripción por acciones y los beneficios eran abonados con cupones separables. Con autorización de la Biblioteca Nacional de Francia. Colección Érère.

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prolongación de una gimnasia libre medicalizada, requería de la iniciativa del enfermo y se instauró como una respuesta aceptable, con más razón debido al impulso que le dio la primera guerra mundial (Fig. 7). Se crearon muchos institutos basados en el modelo de Estocolmo (1865), una de cuyas ventajas era la de estar dirigido por médicos que ejercían sin ayudas externas. En Estados Unidos, en cambio, esta práctica se recomendaba en los manuales de higiene personal [37]. En Francia, los aparatos eran muy difíciles de regular y estaban limitados en cuanto a la variedad de ejercicios, de modo que no atrajeron al público, que sólo Kinesiterapia - Medicina física

Punto fundamental

«Inventó igualmente para ellos una serie de ejercicios gimnásticos hasta entonces desconocidos: ejercicios con poleas, campanas, camas de madera, zapatos de plomo.» Sainte-Beuve, Causerie du lundi, 1849, tomo III, pág. 31, [refiriéndose a la señora de Genlis].

Entre las prácticas empleadas como complemento del tratamiento manual, el uso de la corriente eléctrica [40] ocupó un lugar especial, porque la teoría que defendía su aplicación se basaba en la teoría del flujo eléctrico transportado por los nervios y, en el caso de una lesión, la indicación de la corriente eléctrica era posible. El uso de la electricidad escapará de esta medicalización por varias razones. Por una parte, deriva directamente de la física experimental, revelada por el abad Nollet en 1745, que pronto demostraría que la producción de electricidad por los cuerpos puede ser salvadora en el paralítico. Además, sus estudios se contradicen con el carácter empírico de la ciencia de esa época y, por añadidura, no fueron considerados heréticos. Se hablaba de «faradización», «galvanización» o, de forma más simple, de electricidad, y desde la primera mitad del siglo XVIII hubo un gran interés por los resultados, a menudo espectaculares y de efectos rápidamente mensurables o, incluso, inmediatos. La experimentación se convirtió entonces en la base de la comprensión de fenómenos inexplicados, y la medicina fue una de las primeras beneficiarias. El perro, el gato, el conejillo de Indias, la paloma y el pinzón serán sometidos a la electrización, e incluso el corazón de una persona decapitada, ejecutada como criminal. Hales en 1744 previó la aplicación de la electricidad, pero fue Krüger [41] quien la propuso como método de curación; a Jallabert [42] se deben los estudios sobre la reacción del ser humano sometido a la corriente eléctrica, en especial los efectos sobre la sangre. Algunos años más tarde, Nollet [43] hizo los primeros experimentos con animales y trató a paralíticos en el Hôtel Royal des Invalides de París. Por su presunta acción curativa, la galvanización se usó de forma precoz [44], experimental y a menudo sistemática, pero no controlada, y presentaba numerosas imperfecciones relativas al material, que a menudo se montaba de forma artesanal. Al pasar rápidamente a los médicos, la electroterapia se asoció a la gimnasia para reproducir el movimiento en estudio, y su uso en los paralíticos permitió a Duchenne de Boulogne contribuir ampliamente en la divulgación del método, pero la asociación de éste al masaje no fue muy alentadora (Fig. 8). Se siguieron combinando distintas prácticas, según la experiencia de cada uno y el tipo de enfermos en estudio. De este modo, el masaje, la gimnasia y la

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Figura 8. Clínica Lambert Reims. El servicio de electricidad en una clínica privada de Reims. En segundo plano se distingue un aparato de galvanización con el transformador mural por cauterio de luz. En primer plano, sobre el banquillo un resonador de Oudin y sobre el banco un condensador de petróleo en el que están sumergidas dos placas. En la parte superior se distingue el descargador, esfera de vidrio constituida por dos partes metálicas de donde sale la chispa. El resonador está destinado a provocar chispas o haces violáceos gracias a un electrodo que solía tener la forma de una flor de ducha y que se aplicaba directamente sobre el enfermo. También desprendía ozono. El enfermo era tratado de este modo durante 15-20 minutos. Este dispositivo se usaba en las insuficiencias de secreciones lácteas, el cáncer de mama, las hemorroides, la hipotensión arterial, etc. En 1901, se trataba de este modo el cáncer uterino con galvanocauterio, y el fibroma por faradización intrauterina que aumentaba la contractilidad del músculo. Para esta situación se usaba una fuente de electricidad, pilas o acumulador, que podía dar una fuerza electromotriz de 20-80 voltios, un reductor de potencial para suministrar la cantidad de electricidad necesaria, un condensador voltaico y un metrónomo que permitía cargar y descargar en cada segundo. Sobre el abdomen se colocaba un electrodo compuesto por una placa abdominal cubierta de yesca o de ante. El otro electrodo, de carbón, era introducido en la vagina. El doctor Oudin (18511923) fue presidente de la Sociedad Francesa de Electroterapia y de Radiología. Colección Érère.

balneoterapia compusieron lo que algunos ya empezaban a llamar kinesiterapia alrededor de 1845, cosa que no ocurría en EE.UU. porque la balneoterapia tuvo allí poco éxito. La combinación de estos tres métodos con la utilización de la corriente eléctrica constituyó la base de un tratamiento que, apoyándose en los aspectos terapéuticos naturales, se convertiría en la fisioterapia [45], muy codiciada en el marco de una limitación de la terapéutica química, a la cual se asoció la dietética, el reposo completo, los ejercicios pasivos, la hidroterapia, la electricidad y la kinesiterapia, ésta misma compuesta por movimientos pasivos y mecánicos de tipo sueco y de masaje (Fig. 9). La iniciativa privada permitió la creación de establecimientos sanitarios [46], sugiriendo la reunificación de estas prácticas, a las que se añadió la fabricación de prótesis y ortesis a medida, de aplicación a partir de la primera guerra mundial y que sería motivo de una tentativa de evaluación científica en 1917 [47].

Un final de siglo decisivo La kinesiterapia, así definida, se basa desde entonces en conocimientos anatómicos y fisiológicos conocidos, posee atributos esperados, gracias a una codificación precisa, pero sobre todo se desarrolla la tecnificación, es decir, una justificación del procedimiento (que se pretende sea repetitivo) instalado en un contexto medicalizado. El médico deja de ser el único autorizado para la práctica y surge la delegación a favor de otros profesionales, os masajistas y profesores de gimnasia.

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Figura 9. Vichy. Baño de cuatro celdas. Estos baños segmentarios (pediluvios y maniluvios) permitían asociar el efecto de las propiedades del agua carbogaseosa calentada a 38-40 °C y corrientes galvánicas que atravesaban todo el organismo. Los electrodos, visibles en la parte superior de los recipientes, estaban compuestos por una hoja metálica de cobre niquelado. El reóstato visible en el tablero negro permitía alcanzar 120 mA. El enfermo podía permanecer 30 minutos en el baño. Este tratamiento (llamado baño electrodinámico por Duchenne, muy de moda en la década de 1830) se usaba contra la artrosis y la artritis reumatoide y favorecía la resolución de las contracturas reumáticas crónicas. Los efectos eran suaves y poco marcados. Además, el agua que se usaba en Vichy alcalinizaba la orina. Colección Érère.

A la luz de los resultados y poco antes de 1900, se hizo entonces de forma objetiva la distinción entre el masaje médico o terapéutico y el masaje vulgar practicado por un masajista que no tiene conocimientos médicos. Sin embargo, con suma rapidez se produjo una nebulosa de restricciones de uso que hicieron que la mayoría de las indicaciones sólo fueran accesibles para los médicos. Estaban dirigidas a un órgano, por ejemplo el ojo (conjuntivitis, glaucoma, catarata), el útero (metrorragia, dismenorrea), la aorta (aneurisma), las venas (hemorroides, varices, flebitis) o el abdomen (hernia crural), a una alteración general como diabetes, insomnio, neurastenia, miositis, ataxia locomotora, tuberculinización pulmonar y esclerema en el niño, o a una función como digestión, impotencia y disfagia, sin olvidar las migrañas y la acción en el campo de la estética. Aunque algunas indicaciones sorprendían o resultaban curiosas a otros médicos, se exploraron todas las posibilidades de acción de los masajes. Frente a este entusiasmo, empezó a surgir tímidamente un conjunto de contraindicaciones. Se buscaba dar proporción al ejercicio, se pretendió determinar el umbral de la «dosis tóxica» que no debía superarse y que sólo un médico muy avezado podía distinguir. El reposo era obligatorio en la inflamación y la flebitis reciente, y la transición entre movimiento e inmovilización seguía siendo objeto de controversia. Así, la razón prevaleció sobre la excitación generada por los resultados obtenidos. La Sociedad de Kinesiterapia, creada por médicos en 1900, tratará en vano, hasta la primera guerra mundial, de izar la kinesiterapia al rango de especialidad médica. La kinesiterapia se basa en el aprovechamiento conjunto de la gimnasia y del masaje, por razones de Kinesiterapia - Medicina física

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comodidad de uso, pero también y sobre todo para aumentar su poder de acción, todavía bastante confuso en la actualidad. Pero, ¿cómo imaginar que un masajista pudiera llegar a alcanzar tal nivel de conocimiento si no era sometiéndolo a control? Fácil de dominar y de comprender, previa medicalización, las vías de la kinesiterapia quedaban entonces demarcadas y trazadas. Seguirían las huellas médicas y verían nacer un sector de la medicina y la cirugía que será marginal, probablemente por una gran diversidad de campos de intervención, mal delimitados, por no haber sido dirigido a un sector por entonces indeterminado, que hoy se conoce como rehabilitación. Tras los estudios en el animal (caballo, raya, insectos, culebra, anguila, medusa, caballito de mar, etc.), Marey, médico y descubridor del método gráfico [48] , pudo estudiar las etapas de la marcha, la carrera y el salto en el ser humano, y las situaciones aptas para cambiar su desarrollo, incluida la cantidad de trabajo realizado. Sus estudios sobre la locomoción patológica en la ataxia locomotora, en el Hospital Beaujon y en el Hôtel-Dieu de París, son un ejemplo de ello. Estudió la claudicación generada por el dolor, el nexo entre la morfología y la eficacia de los músculos, experimentó la resección del calcáneo en el conejo y se convirtió en precursor de lo que más tarde se denominará, gracias a Delage, la biomecánica humana, que sucedía a la mecanomorfosis. Los estudios de Deménÿ, asistente de Marey, se encuentran precisamente en los confines de la gimnasia tradicional, empírica, y de las posibilidades de evolución de los órganos sometidos a esta gimnasia, lo que confirma el lugar de los profesores de educación física en los tratamientos de índole médica. Mientras que la enseñanza de la gimnasia era obligatoria para los varones desde 1880, tras la comprobación decepcionante de la guerra de 1870, Deménÿ también se opuso a la gimnasia sueca, demasiado militar, con el fin de alentar una mayor iniciativa en los movimientos [49]. Criticó abiertamente los conceptos teóricos de los médicos que no veían el aspecto higiénico del asunto cuando escribió que la educación física en manos de los patólogos «se asemejaba a la enseñanza intelectual en las manos de los alienistas». Frente a los hechos que empezaban a producirse en los hospitales, el Consejo Superior de la Instrucción apoyará activamente la creación del diploma de profesor de gimnasia (grado superior), en diciembre de 1905, cuyo programa incluía, entre otras enseñanzas, anatomía, fisiología e influencia del ejercicio sobre el cuerpo y el espíritu. En adelante, cada innovación al respecto será motivo de experimentación, como por ejemplo con bicicleta y mecanoterapia [50] , en la que el interés médico fue elevado. La última permitió disminuir la carga de trabajo del médico debido a la multiplicidad de los tratamientos simultáneos, evitó el recurso a un asistente cualificado, pero no permitía al enfermo curarse por el precio del material y la complejidad de su funcionamiento. La corriente positivista desarrollada a partir del siglo XVIII se fortaleció a principios de 1900 con dos leyes de salud pública que marcaron el interés por la vida colectiva y el trabajo, reforzando a la vez el compromiso ciudadano nacido de la Revolución francesa. Gracias a la nueva reglamentación, los médicos encontrarían otras salidas a sus prácticas: enfermedades contagiosas (algunas de declaración obligatoria), desinfección, higiene pública, ejercicio de la medicina, saneamiento, control de agua potable, etc., actividades que deberán compartir con las comadronas y los oficiales de salud, mientras que la kinesiterapia era progresivamente dejada de lado. Kinesiterapia - Medicina física

Figura 10. Vichy. Masaje femenino. Vichy adquirió fama mucho antes de 1784, fecha de la construcción del Gran Establecimiento Termal, gracias a sus aguas bicarbonatadas sódicas usadas para combatir trastornos intestinales y hepáticos. En 1922, se extendía a más de 3 ha. En esta época había 136 cabinas de baños, 6 de ellas de lujo, y 24 cabinas de duchas-masajes equipadas con camas para descansar. El establecimiento de segunda clase ofrecía 110 cabinas de baños y 4 cabinas de duchasmasajes. El masaje se indicaba para facilitar la descongestión del hígado y de las vísceras abdominales, la dispepsia y la gota. Colección Érère.

Aunque por un tiempo se lo consideró una rama de la medicina, el masaje caería de forma progresiva en un relativo olvido vigilado, ya que la corriente científica estaba entonces bien anclada en todo lo referido al conocimiento de la especie humana y dejaba poco lugar a la improvisación en este aspecto. Tras el período de apropiación del masaje y de la gimnasia por los médicos, y a continuación el de la medicalización y la experimentación, el masaje salió de su semiclandestinidad y, mientras pertenecía esencialmente al registro del saber popular, su reconocimiento le hizo alcanzar el rango terapéutico (Fig. 10). De este modo, los médicos, los masajistas, los profesores de educación física y, algunos años más tarde, las enfermeras, compartirán estas prácticas tan codiciadas y cargadas de futura notoriedad. Los masajistas, todavía no reconocidos oficialmente por el Estado, podían practicar a la luz del día, ya fuera en el hospital o en un establecimiento termal, tanto como empleados de un médico o como liberales por demanda de enfermos adinerados, la mayoría de las veces previa prescripción médica. Su pasividad, a pesar de ejercer el dominio respecto al masaje, se explica en parte por el deseo de permanecer en las sombras al no poder rivalizar con los médicos, profesionalmente organizados y poseedores de un saber científico, pero también debido a la observación a la que eran sometidos y seguros de ser reconocidos a través de su práctica. Esta brecha, muy amplia en torno a 1850, nunca será llenada y se ampliará todavía más cuando la gimnasia pase sin transición de un estado militar a un estado médico.

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■ Llegada de los profesionales y expansión de las prácticas (1946-2006) Poco antes de 1900, por la fuerte demanda pero también por un ejercicio ilegal mal controlado debido a sus orígenes populares que los jueces se resistían a sancionar, los médicos ven cómo se escapa esta práctica, que condujo a algunos por las vías del éxito, cuando ellos mismos podrían haberse adjudicado los servicios de masajistas, y siendo ellos quienes habían controlado los saberes, la práctica y posteriormente la formación profesional. Progresivamente enriquecidas por nuevas formas de tratamiento (masaje, gimnasia, electroterapia) junto a prácticas menos frecuentes, la balneoterapia, la hidroterapia y la mecanoterapia constituyen un cuerpo de prácticas de empleo corriente para las que no existe otro vocablo que el de masaje, lo que en realidad resumía un conjunto de procedimientos administrados por distintos grupos de profesionales como los masajistas, los profesores de gimnasia y los médicos, sin olvidar las enfermeras de los hospitales y un buen número de personas, sin calificación ni denominación específicas, pero en contacto con el enfermo. Quizá debido a esto se pasó del oficio a la profesionalización.

Un regreso al origen y una formación bien enmarcada

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El masaje volvió entonces oficialmente a los masajistas, por supuesto con credenciales, pero con ataques frecuentes y regulares de parte de los médicos hasta una época muy reciente. Mientras la ley de Jules Ferry designaba a los doctores en medicina, los farmacéuticos, las parteras y los herboristas como las únicas profesiones que debían rendir exámenes en la facultad, la ley del 12 de julio de 1875, llamada ley Wallon, permitió la creación de establecimientos de formación en la enseñanza superior. Se inauguran numerosas escuelas de masaje, la mayoría en París, algunas con inclusión de la pedicura, la gimnasia, o incluso el hipnotismo, etc., lo cual permitió a Tabary fundar la primera escuela en 1883, pero por falta de control real de los masajistas en su reclutamiento, de la libertad de las enseñanzas y, por tanto, de su práctica y de su falta de organización profesional, el masaje y la balneoterapia se enseñarían también en las escuelas de enfermería desde su creación en 1878. En 1896 también se inició una enseñanza de mecánica ortopédica, protésica y herniaria, de 6 meses de curación, destinada a perfeccionar el trabajo de los que salían de un aislamiento autodidacta, mientras que en Montreuil, en 1899, se abrió el primer establecimiento privado para la rehabilitación de personas afectadas por accidentes laborales. La tensión crecía pues estas escuelas que, aunque dirigidas por médicos, eran criticadas por otros médicos, y todo esto inmediatamente antes de la primera guerra mundial. Se discutía la necesidad de la formación, su duración, los diplomas que eran considerados sin valor, la calidad de la enseñanza y su contenido, es decir, la legitimidad de la práctica en el nombre de un saber médico obligado al reparto. A finales del siglo XIX, desafiados en su propio terreno, los masajistas deberían demostrar sus capacidades y la legitimidad de su práctica respecto a la salud; apelaron a la medicina y reclamaron, a semejanza de las enfermeras, trabajar bajo control médico, y secundariamente jurídico, de una prescripción médica escrita, lo que fue aceptado sin condiciones como prueba de una

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confianza establecida, una moralidad aceptable y un reconocimiento autentificados por el poder médico. Entre los dos grupos de profesionales se produjo cierta competencia por cuestiones de notoriedad y beneficio, que eran enormes, ya que las escuelas eran rentables, las necesidades inmensas y los requerimientos numerosos. Por desgracia, la palabra oral y escrita de los masajistas estuvo ausente del debate y estos acontecimientos fueron conocidos sobre todo por mediación de los médicos. Sin embargo, había un movimiento en marcha. En Francia, por ejemplo, el período 1936-1940 verá la creación de cuatro revistas profesionales para los kinesiterapeutas, entre ellas la Revue de Kinésithérapie, editada por la Sociedad de Kinesiterapia, refundada por los kinesiterapeutas en 1936. Sin embargo, desequilibrado por su impulso, el oficio de masajista se vería confrontado a una situación original, puesto que, desde finales del siglo XIX, por iniciativa de un gran número de países, el empleo como masajista atrajo a los no videntes, para quienes esta práctica manual se convertía en una salida laboral. Siguiendo con el caso de Francia, tras haber vencido las reticencias de los médicos después de un largo camino de normalización social [51], esta situación fue aceptada mucho después de que Félicien Fabre, un médico afectado por la ceguera tras haber finalizado sus estudios, abrió en 1905 la primera escuela de masaje reservada a los no videntes, en la Asociación Valentin Hauÿ de París. En 1922 se creó el diploma especial para los masajistas no videntes que ya practicaban con un diploma de escuela, pero cuya formación era todavía muy parecida a la de los videntes.

Aceleración momentánea en la evolución de las prácticas Confrontados a títulos autoproclamados (misteriosos para los enfermos) como los de médicos masajistas, médicos mecanoterapeutas (todavía existían en la RATP de París en 1921) o médicos kinesiterapeutas, los pacientes sólo consideraban la forma manual del tratamiento, es decir, el masaje, al que los médicos darán de lado de forma progresiva poco después de 1900, y las actividades de la Sociedad de Kinesiterapia fundada por los médicos se agotan poco antes de la declaración de la guerra de 1914-1918. Desde los inicios de los conflictos, los informes oficiales denunciaban un considerable déficit de médicos y una falta casi absoluta de masajistas en los hospitales militares. La kinesiterapia, frente a situaciones diversas [52] , entre las cuales la falta de profesionales fue un obstáculo dominante, se estancó en sus avances y parecía haber agotado sus posibilidades de innovación. En los comienzos de la guerra, Francia hizo venir de Estocolmo a tres especialistas en gimnasia médica diplomados. Después se reclutaron voluntarios cuyo oficio inicial era a veces ajeno a la rehabilitación. Algunos se convertirían luego en masajistas. La escasez de fabricantes de aparatos de mecanoterapia en las ciudades alejadas del frente (Ruán, París), obligaban a los enfermos a construirlos por sí mismos [53], pues en Francia esta práctica no se había generalizado. Tanto para los heridos franceses como para los originarios de Bélgica, la rehabilitación fue obligatoria. Los soldados debían ser tratados de inmediato y, sobre todo, rehabilitados [54] con el fin de facilitar su retorno rápido al frente y evitar el pago de una pensión elevada. Más de 5.000 heridos fueron tratados en el Grand Palais de París, transformado en hospital, y más de 3.000 en el hospital franco-belga de Port-Villez. Kinesiterapia - Medicina física

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Debido a las dificultades de organización de la rehabilitación, pero también con el fin de asegurar el rápido retorno al trabajo y combatir la ociosidad, las primeras escuelas de formación profesional, creadas en mayo de 1915, gracias a la Oficina Nacional de los Mutilados, indicaron una rehabilitación en el aspecto agrícola, industrial y comercial y, en marzo de 1916, la Oficina de los Mutilados y Reformados de Guerra tomó a su cargo oficialmente la reconversión de los mutilados en combate a instancias de iniciativas locales. El 2 de enero de 1918, los mutilados de guerra tenían la posibilidad de inscribirse en una escuela de rehabilitación profesional, conforme a la ley. El rigor médico impuesto durante algunos años se flexibilizó de forma considerable frente a una plantilla médica destinada a otras funciones en los hospitales. El conocimiento en este campo se estancó a pesar de los grandes resultados obtenidos. Para los médicos, los centros de interés se desplazaron a raíz de los progresos de la química y la cirugía, que ofrecían horizontes mucho más amplios, más fáciles de implementar y de más prestigio, pero también a raíz de un aspecto más intelectual que no necesitaba el mismo nivel de formación ni de reflexión. La técnica manual encontró entonces sus límites y fue sustituida por actos propios de la medicina. En este contexto algo agitado se desarrolló una dinámica suplementaria a favor de un grupo de prácticos todavía impugnados por los médicos, pero aceptados por los enfermos: los masajistas.

Aislar para proteger: una práctica manual bajo control Durante la segunda guerra mundial, mientras el gobierno de Vichy era favorable a escoger lo más selecto de cada profesión y de cada oficio, en 1942 se creó el diploma de instructor de gimnasia médica, reuniendo así a todos aquellos que, diplomados en escuelas privadas o públicas, poseían un título de maestro de educación física, profesor de cultura física, etc. En cuanto a los masajistas médicos, cuya denominación fue producto de un consenso, fueron a su vez objeto de una legislación en 1943, que de este modo procuró un referente único para médicos y enfermos. Procedentes de distintos orígenes, a menudo los masajistas sólo tenían la experiencia práctica, mientras que los especialistas en gimnasia médica poseían el diploma elemental o superior, equivalente al grado universitario, pero la imagen que proyectaban solía ser la de deportistas musculosos. Esta imagen afectó mucho a los kinesiterapeutas, a quienes se atribuirían durante mucho tiempo las mismas características morfológicas. Sin embargo, el campo de las prácticas de los dos grupos era parecido, cada uno imitando al otro, lo cual llevó a los masajistas, kinesiterapeutas antes de tiempo, a agruparse en el seno de la Sociedad de Kinesiterapia. Su acción fue considerable en la difusión de los conocimientos, las iniciativas de tratamiento y la participación de los médicos en las distintas actividades y talleres organizados, y permitió refrenar los conflictos surgidos y confirmados en 1937. En este sentido, los médicos, representados por Carnot reclamaron la reunificación del masaje ya controlado por los médicos y de la cultura física [55], todavía no sometida a esta exigencia. Procedente de la Sociedad de Profesores Especialistas en Cultura Física de Francia, la nueva Sociedad Francesa de Rehabilitación Física, fundada en 1938 por profesores de educación física, no dejó de marcar la ruptura con los partidarios de la gimnasia sueca, cuya notoriedad se extinguía de forma progresiva, y con los masajistas que usurpaban sus prácticas, señalando de este modo su voluntad de ocuparse de las personas deficientes. Los Kinesiterapia - Medicina física

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centros de rehabilitación física abiertos en 1947, en los que se practicaba la gimnasia correctiva, fueron dejados de lado a favor de una gimnasia más pedagógica no sometida a la tutela médica. Sin embargo, el masaje fue objeto de una decisión importante el 15 de enero de 1943 relativa a la obtención de un diploma. Considerado entonces como un testimonio de independencia de la profesión, permitió al poseedor del título de capacidad profesional de enfermero-masajista de 1922 convertirse en masajista médico, marcando claramente el corte con los actos de enfermería, aunque como éstos, los masajes estuvieran sometidos a la prescripción médica. Aunque se reservaba la exclusividad del masaje a los nuevos diplomados, también se consagró la dependencia de la prescripción médica descriptiva, cualitativa y cuantitativa, la que a pesar de la reforma de febrero de 2000 aún perdura hasta hoy. Con el fin de proteger este conjunto recién constituido, cualquier contravención podía ser perseguida en los tribunales, una situación reforzada en 1945 por un incremento de los controles del ejercicio ilegal de la medicina. El ejercicio profesional estaba representado por dos grupos de profesionales con intereses divergentes, los masajistas médicos y los especialistas en gimnasia médica, que no iban a cohabitar mucho tiempo, puesto que en 1946, bajo la influencia del sindicato de enfermeros-masajistas, el Gobierno provisional afirmó el lugar de su complementariedad mediante la creación de la profesión de masajista-especialista en gimnasia médica que, poco tiempo después, se convertiría en la de masajista-kinesiterapeuta. Aun cuando tenía el mérito de respetar la competencia de cada uno de los grupos que la componen, la nueva denominación no satisfizo del todo. Demasiado compleja y poco orientadora para los pacientes, tampoco proporcionó una idea exacta del proceso que usaba y era sobre todo redundante. Sin embargo, reafirmaba el sometimiento a la prescripción médica. Con el fin de mantener una situación regular, la posibilidad de obtener una equivalencia (en el campo de la salud, los pedidos de equivalencia han existido en todas las creaciones de profesiones) del nuevo diploma se mantendría hasta 1960, bajo condiciones estrictas e inapelables de cinco años de ejercicio continuo y reconocido por los médicos. Para los poseedores de diplomas de escuelas privadas se exigiría un año de ejercicio para la obtención del nuevo diploma. Mientras que más del 78% de las mujeres titulares de un diploma de masajista médico habría conseguido esta equivalencia hasta 1960, sólo lo habría hecho el 46% de las especialistas en gimnasia médica [56].

Consecuencias mensurables Aunque la práctica manual estaba controlada, el nuevo profesional quedaba refrenado en su práctica al estar limitado a una función de ejecutante. Su actividad estaba ligada por completo al juicio del médico, que desempeñaba entonces un papel protector. Dado que el kinesiterapeuta era oficialmente un técnico, su formación se ajustaba a todos los atributos del mismo, es decir, una formación de duración limitada, por entonces de 3 años, en escuelas de formación primaria, la mayoría de gestión privada, denominadas tardíamente Institutos de Formación en Masokinesiterapia y dirigidas durante muchos años por médicos. La enseñanza respondía a una orientación médica, es decir, a un saber limitado respecto a las necesidades de una época determinada, restringiendo la parte de la innovación técnica, mientras que las estructuras de formación de posgrado, en cambio, escapaban a este control La participación de los médicos se redujo con el paso de los años debido a una apropiación progresiva de los

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saberes científicos respecto a los estudios universitarios de cierto número de profesionales. De esto resultó una división del trabajo que implicaba la solidaridad de los miembros, derivada de la confianza otorgada a los masajistas-kinesiterapeutas así formados. La organización profesional se convirtió en un calco del modelo médico, lo que produjo un desarrollo similar al de otras profesiones de la salud, como las parteras, las enfermeras y, tiempo después, los ergoterapeutas. La creación reciente de un orden profesional puede considerarse una etapa de emancipación de la profesión o una evolución ineluctable hacia una responsabilidad globalizada, de la que el mundo anglosajón es, para muchos, un modelo atractivo. Dicho de otro modo, la evolución de carácter científico, iniciada en el siglo XIX, y que contribuyó mucho en la llegada de la kinesiterapia, tal como la conocemos hoy, no tuvo realmente efectos y no progresó debido a la imposibilidad de los kinesiterapeutas de estructurarse y organizar sus estudios universitarios. Fue frenada por la falta de estructuras aptas para facilitar la entrada de nuevas prácticas kinesiterapéuticas o para justificar las prácticas preexistentes. Aunque los progresos aprovechables por otros países hicieron renacer algunas esperanzas, su aplicación sólo fue posible con la condición de que no pusieran en tela de juicio el diagnóstico médico ni los procedimientos indicados por los médicos. De este modo, la kinesiterapia trajo consigo una ruptura en la dependencia de la medicina dado que, inicialmente repudiada y luego aceptada, volvió a ser rechazada posteriormente. Tras haber crecido sin adolescencia, parece haberse hecho adulta desde el momento en que la economía de la salud tiende a otorgarle responsabilidad. Además, durante mucho tiempo aferrada a las prácticas que hicieron posible su reconocimiento, hoy todavía sufre las dificultades propias de las profesiones no médicas, la falta de reconocimiento, a pesar de los progresos técnicos de carácter científico sobre los que se apoya sin cesar, puesto que, aparte de un saber científico de nivel universitario, continúa valiéndose de las ciencias sociales, médicas y humanas. Una elección necesaria.

Agradecimientos : El autor agradece a J. P. Goubert sus valiosos consejos. .

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R. Remondière, Professeur. Codirecteur du séminaire avec J.-P. Goubert « La professionnalisation de la santé (XVIIIe-XXe siècles) », membre du Groupe de recherche en Histoire sociale et Histoire de la santé du Centre de recherches historiques, EHESS, 54, boulevard Raspail, 75006 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Remondière R. Histoire des savoirs et des pratiques en kinésithérapie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-005-A-20, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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