Imagerie après radiothérapie de tumeurs thoraciques

Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2016) 97, 461—477

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Imagerie après radiothérapie de tumeurs thoraciques夽 B. Ghaye a,∗, M. Wanet b, M. El Hajjam c a

Service de radiologie, cliniques universitaires Saint-Luc, université catholique de Louvain, secteur cardio-thoracique, avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles, Belgique b Service de radiothérapie oncologique, CHU UCL Namur, site clinique et maternité Sainte-Elisabeth, Namur, Belgique c Service de radiologie, hôpital Ambroise-Paré, 92100 Boulogne-Billancourt, France

MOTS CLÉS Radiothérapie ; Thorax ; Complications ; Tumeur ; Récidive

Résumé Les pneumopathies radiques après traitement par radiothérapie (RT) de tumeurs malignes thoraciques sont fréquentes. Elles se manifestent sous forme de complications précoces et tardives selon le moment de leur apparition par rapport à la fin du traitement. Elles sont caractérisées par des modifications respectivement inflammatoires et fibrotiques, généralement confinées aux champs d’irradiation. Bien que les aspects radiologiques de ces pneumopathies radiques soient facilement reconnaissables après une RT conventionnelle en 2D, ils sont généralement atypiques après les RT plus récentes en 3D et 4D. Trois types d’aspects atypiques ont été rapportés : aspect de type conventionnel modifié, aspect de type masse et aspect de type cicatriciel. Il est important de connaître les différents aspects et formes des pneumopathies radiques pour pouvoir apporter un diagnostic et un traitement appropriés. Les pneumopathies radiques doivent être différenciées des récidives tumorales, des infections et des tumeurs radio-induites. Le suivi post-RT peut être difficile en cas de pneumopathie radique car les critères RECIST peuvent ne plus être fiables pour évaluer le contrôle tumoral, en particulier après une RT stéréotaxique d’ablation (SABR). Le suivi à long terme doit être basé sur un examen clinique et des études morphologiques et/ou fonctionnelles dont la TDM, la TEP-TDM, l’IRM et la TEP-IRM et les épreuves fonctionnelles respiratoires. ´ditions franc © 2016 E ¸aises de radiologie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2016.06.019. Ne pas utiliser pour citation la référence franc ¸aise de cet article mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Ghaye). 夽

http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2016.07.008 ´ditions franc 2211-5706/© 2016 E ¸aises de radiologie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

462 La chirurgie est le principal traitement des cancers du poumon non à petites cellules (CPNPC) précoces mais seulement 20 % de ces patients sont opérables. Soixante pour cent des patients atteints d’un cancer du poumon seront traités par radiothérapie (RT) au cours de leur maladie. La RT conventionnelle a permis d’obtenir une réponse complète dans 33 à 61 % des cas, mais ce taux de réussite a, récemment, été amélioré grâce au perfectionnement des techniques de RT [1—3]. La RT est indiquée pour le cancer du poumon dans quatre situations : premièrement, à visée curative chez les patients non opérables avec CPNPC de stade I ou II, deuxièmement, en adjuvant, chez les patients atteints de CPNPC réséqué ou potentiellement résécable de stade IIIa-N2 mono-station ; troisièmement, combiné avec une chimiothérapie chez des patients atteints d’un CPNPC de stade IIIa-N2 nonrésecable, stade IIIb ou un cancer du poumon à petites cellules (SCLC) à un stade limité ; et, quatrièmement, à visée palliative, antalgique, décompressive ou hémostatique d’un cancer du poumon localement avancé ou métastatique [4]. Des lésions pulmonaires sont fréquentes après RT thoracique et il est important d’en connaître les aspects pour en permettre le diagnostic et la prise en charge appropriés [5]. La tomodensitométrie (TDM) est plus sensible que la radiographie thoracique pour diagnostiquer les pneumopathies radiques et permet d’en détecter les aspects variés de manière plus précoce. Cependant, les examens d’imagerie après RT peuvent être difficiles à interpréter, car la planification du traitement, y compris l’arrangement des faisceaux et la distribution de doses, est individualisée pour chaque patient. D’où l’importance de bien comprendre les principes généraux des techniques de RT pour pouvoir interpréter les images obtenues après traitement [5]. Cet article présente les principes généraux des techniques de radiothérapie pour faciliter l’interprétation des images obtenues après traitement et décrire les aspects typiques et atypiques des pneumopathies radiques.

B. Ghaye et al.

Figure 1. Les principes de base de la radiothérapie classique en 2D. Exemple d’un patient avec CPNPC du hile gauche traité par radiothérapie 2D. Le plan de traitement comporte deux faisceaux opposés, antérieur et postérieur, créant un champ d’irradiation de forme grossièrement rectangulaire. Le traitement classique d’un cancer pulmonaire localement avancé délivre 60 Gy au volume cible, par fraction de 2 Gy. Étant donné l’orientation sommaire des faisceaux, le volume de tissu sain irradié, adjacent à la zone cible, est relativement important. Cette technique n’est actuellement plus utilisée.

Pneumopathies radiques Les aspects des pneumopathies radiques évoluent en fonction des événements à partir de la date de fin de la RT, considérée comme point de référence. Cliniquement, pathologiquement et radiologiquement, les pneumopathies radiques sont divisées en deux phases successives, à savoir la phase précoce ou aiguë et la phase tardive ou phase de fibrose chronique [5,8].

Aspects pathologiques et signes cliniques Phase précoce

Principes de base de la radiothérapie conventionnelle 2D Bien que la RT conventionnelle 2D (RT-2D) ne soit plus utilisée aujourd’hui, les principes et effets secondaires de la RT, dont les pneumopathies radiques, sont plus faciles à comprendre à la lumière de cette technique de base. La RT-2D utilise un seul ou un petit nombre de faisceaux, habituellement 2 faisceaux parallèles et opposés, créant un champ de irradiation rectangulaire. Le traitement classique est de 60 Gy délivrés au volume cible par fractions de 2 Gy (Fig. 1) [6]. Généralement, les champs d’irradiation 2D pour le CPNPC prennent en compte une marge de 2 cm autour de la tumeur et une marge de 1 cm autour des ganglions lymphatiques. Lorsqu’il y a atteinte ganglionnaire médiastinale étendue, la zone au-dessus de la clavicule homolatérale est généralement incluse dans le volume irradié [7]. Étant donné l’orientation sommaire des faisceaux, le volume de tissu sain irradié, adjacent au champ de traitement, est relativement important [5].

La phase précoce ou aiguë est également appelée pneumopathie radique transitoire. Elle apparaît entre 1 et 3 mois après la fin du traitement et peut durer jusqu’au 6e mois. Cette phase précoce est caractérisée en anatomopathologie par une phase aiguë exsudative avec atteinte des petits vaisseaux et capillaires entraînant une congestion vasculaire et une augmentation de la perméabilité capillaire. Elle est suivie d’une phase organisée avec infiltration de l’interstitium par des cellules mononucléées et d’autres cellules inflammatoires, ainsi qu’un dépôt précoce de collagène fibrillaire [8,9]. Si l’atteinte pulmonaire est limitée, les lésions vont progressivement disparaître sans laisser de séquelles. Durant cette phase, la plupart des patients ne présentent pas de symptômes mais certains peuvent présenter une dyspnée, de la toux, une légère fièvre ou de légères douleurs thoraciques [4]. Il est intéressant de noter que les symptômes cliniques peuvent apparaître avant les manifestations en imagerie [9]. Les patients symptomatiques seront traités par corticoïdes pour diminuer les symptômes et, surtout, pour empêcher le développement de la phase tardive [5,8].

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La phase tardive La phase tardive est aussi appelée phase de fibrose radique chronique. Elle résulte d’une pneumopathie radique aiguë réfractaire et peut évoluer entre les 6e et 12e mois, voire 24e mois dans certains cas. Les lésions sont habituellement considérées stables après 2 ans [5]. La phase tardive est caractérisée par un accroissement des dépôts fibreux, une prolifération de fibroblastes, une sclérose vasculaire progressive, et l’oblitération des espaces aériens alvéolaires [8,9]. Les patients sont généralement asymptomatiques mais certains peuvent présenter une dyspnée progressive, une toux sèche, voire un cœur pulmonaire dû à une hypertension artérielle pulmonaire [4].

Aspects typiques en imagerie des pneumopathies radiques Les aspects radiologiques des pneumopathies radiques changent en fonction des modifications pathologiques. Nous en décrivons ici les aspects typiques tels qu’ils peuvent être observés après une RT-2D pour une tumeur du poumon.

Phase précoce Durant la phase précoce, les lésions pulmonaires apparaissent en TDM sous forme de zones d’infiltration parenchymateuse en verre dépoli ou de condensation parenchymateuse irrégulières, légèrement nodulaires ou homogènes (Fig. 2). Parfois, l’infiltration parenchymateuse a un aspect de type « crazy-paving » ou celui du halo inversé [9]. Deux aspects sont particulièrement caractéristiques des pneumopathies radiques : d’abord, les lésions pulmonaires sont généralement confinées aux champs d’irradiation qu’il est donc important de connaître ; et deuxièmement, les lésions ne respectent pas les limites anatomiques (telles les scissures), ce qui peut être différent d’une infiltration pulmonaire due à d’autres pathologies (voir la section des diagnostics différentiels). Une pneumopathie radique en dehors de la zone de traitement peut néanmoins être parfois observée [7]. De la phase exsudative à la phase organisée, les lésions pulmonaires ont tendance à progresser d’une infiltration parenchymateuse de type verre dépoli ou d’une condensation irrégulières vers une condensation plus homogène et distincte qui se conforme mieux aux champs d’irradiation [5] (Fig. 2). Un épanchement pleural peut être observé et, en fonction du volume, peut être associé à une atélectasie passive [7]. Les pneumopathies radiques aiguës régressent généralement après 6 mois sans séquelles radiologiques.

Phase tardive Lorsque les lésions pulmonaires sont plus sévères et qu’apparaît la phase tardive, l’inflammation du parenchyme pulmonaire peut progresser vers une fibrose. Les zones résiduelles d’infiltration de verre dépoli se transforment en condensations pour progressivement se compacter et montrer une délimitation et une conformation plus nettes vis-à-vis du champs d’irradiation. Un bronchogramme aérique et des bronchectasies de traction sont classiquement observés au sein de ces condensations (Fig. 2). La forme et la position de ces anomalies par rapport au hile peuvent se modifier jusqu’au 12e mois, et parfois jusqu’au

463 24e mois, et se stabilisent ensuite. La démarcation entre le parenchyme pulmonaire sain et irradié devient ainsi plus nettement définie avec le temps. La phase tardive étant caractérisée par de la fibrose, le poumon atteint montre une perte de volume pouvant entraîner une distorsion architecturale et une attraction médiastinale. On observe parfois un léger épanchement ou un épaississement pleural [5,7].

Facteurs ayant une influence sur les pneumopathies radiques De nombreux facteurs influencent le degré des lésions subies par les poumons après irradiation. Ces facteurs peuvent être liés aux techniques, au traitement, à la tumeur, ou au patient [5].

Facteurs liés aux techniques Le type de traitement, RT-2D ou des techniques plus récentes de RT (voir plus loin), le nombre de faisceaux et l’arrangement des ceux-ci, l’utilisation de différents types de rayonnement (photons, électrons, protons) ou d’énergies ont tous un effet sur le volume tissulaire soumis aux doses les plus élevées. La relation entre pneumopathie radique et dose délivrée n’est pas encore entièrement comprise. En fait, le tissu pulmonaire comprend un certain nombre de sous-unités fonctionnelles (SUF), c’est-à-dire des unités de cellules qui peuvent être régénérées à partir d’une seule cellule clonogénique survivante, et ce système est organisé en parallèle. Pour l’essentiel, un nombre critique de SUF doit être endommagé avant qu’une perte fonctionnelle n’en résulte. Par conséquent, des toxicités potentielles (telles que les pneumopathies radiques) dépendent plutôt de la distribution des doses au sein de l’organe dans son ensemble que de la dose maximale sur une petite zone de celui-ci [10]. D’autre part, la relation dose — réponse semble être non linéaire et le risque augmente généralement en fonction de certains seuils : une pneumopathie radique survient rarement lorsque les tissus rec ¸oivent moins de 20 Gy. Elle est communément observée si le tissu a rec ¸u entre 20 et 40 Gy et presque toujours si une partie du tissu rec ¸oit plus de 40 Gy [4,7,8]. La V20Gy , à savoir la proportion de volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy, semble être un paramètre dosimétrique utile (Fig. 4). Plus la V20Gy est élevée, plus grand est le risque de pneumopathie radique [11]. Une explication en serait que les cellules pour réparer les tissus atteints proviennent de tissus qui ont rec ¸u une dose faible, et plus les zones ayant rec ¸u une dose faible sont éloignées des zones atteintes, moins le tissu atteint aura de chances d’être réparé [11]. De plus, le fractionnement et le débit de dose sont des paramètres importants. Une administration plus fractionnée et prolongée dans le temps réduit les effets biologiques de l’irradiation [5]. En d’autres termes, la capacité des tissus (tant tumoraux que sains) de se rétablir de dommages sublétaux dépend des doses et de l’intervalle de temps entre les administrations de l’irradiation (fractions). Les tissus sains ont tendance à se réparer plus rapidement que les cellules tumorales et donc, le fractionnement est bénéfique pour la réparation des tissus sains [9]. Par contre,

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Figure 2. Pneumopathie radique après radiothérapie classique 2D. Chez un homme âgé de 70 ans, présentant dyspnée, toux et fièvre. a—b : il avait été traité par radio-chimiothérapie (RCT) concomitante (RT en 2D) pour un cancer épidermoïde du poumon classifié cT3N2M0 du lobe supérieur droit ; c—d : la TDM en coupes axiales et minimum intensity projection (minIP) réalisée 2 mois après la fin de la RCT montre des zones d’infiltration parenchymateuse de type verre dépoli irrégulières ou homogènes dans le lobe supérieur droit et dans le segment antérieur du lobe supérieur gauche ; e—f : trois mois après la RCT, les images montrent une coalescence des zones d’infiltration pulmonaire de verre dépoli vers des zones de condensation plus nettes contenant un bronchogramme aérique. On observe par ailleurs un petit épanchement pleural droit ; g—h : à 8 mois post-RCT, les images démontrent une compaction des zones condensées qui présentent maintenant des contours rectilignes. Le bronchogramme aérique est formé de bronchiectasies ; i—j : enfin, à 10 mois, on observe à nouveau une contraction de la zone de fibrose radique qui se rapproche du médiastin.

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Figure 2.

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(Suite ).

si la dose par fraction augmente, la probabilité de lésions tardives augmente [12].

Facteurs liés au traitement Les manifestations et symptômes des pneumopathies radiques peuvent être diminués par l’administration de corticoïdes mais leur arrêt brutal peut produire un effet de rebond [7,8]. Une chimiothérapie concomitante à la RT peut potentialiser les effets de l’irradiation sur les poumons et les accélérer.

Facteurs liés aux tumeurs La localisation de la tumeur est un facteur particulièrement important. En effet, les organes à risque tels que les poumons sains, l’œsophage, le cœur, les gros vaisseaux médiastinaux, les bronches proximales, la moelle épinière ou le plexus brachial sont sensibles aux rayonnements ionisants. Il existe donc un risque de toxicité à court et long terme si ces organes sont à proximité de la tumeur [4].

Facteurs liés aux patients Le risque de pneumopathie radique augmente avec l’âge, une détérioration des performances pulmonaires ou des épreuves fonctionnelles respiratoires, et une pathologie pulmonaire préexistante [4]. Une susceptibilité génétique individuelle aux effets de l’irradiation serait par ailleurs possible [8].

Avancées récentes en radiothérapie De nombreuses avancées dans le domaine de l’acquisition d’images, de l’informatique et de nouvelles machines et accélérateurs ont permis de développer de nouvelles techniques de RT. Celles-ci permettent une définition précise de la tumeur et la création de distributions de doses qui se conforment au mieux au volume cible tout en minimisant la dose délivrée aux tissus sains. Le contrôle tumoral local peut donc être amélioré sans augmentation de toxicité [9]. Cela a conduit à une nouvelle nomenclature et de nombreux nouveaux acronymes qui doivent être connus par les radiologues [13].

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La radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (3D-CRT) La 3D-CRT utilise de multiples faisceaux coplanaires et non coplanaires orientés dans plusieurs directions permettant de conformer les isodoses au volume cible tout en épargnant autant que possible les tissus sains. La dose délivrée aux tissus critiques sains est donc minimisée grâce à l’acquisition TDM en 3D de l’anatomie du patient et à la planification informatisée des traitements (Fig. 3). La dose totale comprise entre 60 à 66 Gy est délivrée par fraction de 2 Gy durant 6 à 7 semaines [6].

La radiothérapie stéréotaxique La RT stéréotaxique (RST), plus communément appelée RT stéréotaxique d’ablation (SABR ou SBRT pour stereotactic ablative or body RT), constitue un progrès majeur pour traiter les petites tumeurs au stade précoce (T1-T2 N0). Cette technique qui utilise aussi de nombreux faisceaux coplanaires et non coplanaires présente l’avantage d’offrir un gradient de dose plus prononcé aux limites de la cible (Fig. 4). La SABR permet de délivrer des doses hypofractionnées de 5 à 18 Gy en 3 à 5 fractions. Une dose biologique équivalente à plus de 100 Gy (largement supérieure à la dose totale dans les traitements de fractionnement classique) est donc obtenue après 1 à 2 semaines, avec un contrôle tumoral local et un taux de survie à 2 ans estimés à, respectivement, 80—100 % et 56—80 % [4,12,14,15].

La radiothérapie avec modulation d’intensité (IMRT) La RT conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI ou IMRT pour intensity-modulated RT) est une technique de RT où une fluence non uniforme est délivrée au patient à partir de différents angles afin d’optimiser la distribution de dose. Cette technique permet ainsi une meilleure conformation au volume cible par rapport à la 3D-CRT avec une dose beaucoup plus faible dans les tissus voisins. En particulier, le système TomoTherapy, semblable à la TDM hélicoïdale, permet une RT en effectuant une rotation continue autour du patient pendant que la table de traitement se déplace longitudinalement [13].

La radiothérapie en 4 dimensions (4D-RT) La TDM-4D permet de synchroniser le signal respiratoire du patient avec les données TDM acquises en utilisant un « pas » (pitch) faible, soit un facteur d’avancement faible de la table dans le scanner. La TDM-4D permet ainsi de quantifier tant les mouvements des tumeurs que des organes de manière précise. L’intégration des données 4D dans la planification des traitements permet de réduire les incertitudes géométriques inhérentes aux images TDM-3D. En effet, celles-ci ne définissent la tumeur et l’anatomie du patient qu’à un moment donné du cycle respiratoire. Diverses approches pour intégrer les données TDM-4D dans la planification des traitements ont été rapportées, notamment les techniques de synchronisation respiratoire (par gating ou tracking) ou les techniques basées sur les marges

B. Ghaye et al. (volume cible interne ou stratégie nommée « mid-position », correspondant à la position moyenne de la tumeur au cours du cycle respiratoire) [16].

Radiothérapie avec surdosage (boost) Une des avancées les plus récentes, encore à l’étude, est la possibilité de délivrer une dose plus élevée sur certaines parties de la tumeur, hypermétaboliques en tomographie par émission de positrons (TEP), et considérées comme plus résistantes aux traitements (stratégie de « dose painting » par contour, RT 4D-TEP guidée par l’image [4D-PET-IGRT pour image-guided RT]). Des recherches sont également menées afin d’évaluer si l’escalade de la dose sur la tumeur ou des sous-volumes tumoraux, tels que les régions métaboliquement actives, augmente le contrôle tumoral local et la survie sans progression. [13,17] (Fig. 5).

La protonthérapie (PT) La protonthérapie (PT) permet de mieux distribuer les doses par rapport à la thérapie classique par photons. Théoriquement, la PT produirait un meilleur index thérapeutique, c’est-à-dire une dose plus élevée sur la tumeur tout en gardant des doses isotoxiques aux tissus sains. Cette technique serait intéressante pour des tumeurs situées près de structures à haut risque ou d’organes critiques ainsi que dans le cas particulier des réirradiations. Cependant, des recherches supplémentaires devront être effectuées avant de pouvoir utiliser la PT en routine clinique pour les tumeurs pulmonaires car la distribution de dose obtenue en PT est très sensible aux cibles mobiles et aux modifications anatomiques régulièrement observées en cours de traitement [9].

Imagerie atypique de pneumopathies radiques Les principales conséquences de ces améliorations technologiques en RT sont la multiplication des angles des faisceaux et par conséquent des champs irradiés plus complexes. La forme des pneumopathies radiques varie selon le type, la localisation et l’extension de la tumeur primaire ainsi que l’arrangement des faisceaux. La reconnaissance des pneumopathies radiques est ainsi facilitée par la superposition du planning dosimétrique sur la TDM réalisée dans le cadre du suivi [9,12]. Cela peut cependant s’avérer difficile à mettre en œuvre en routine. Le moment où apparaissent les pneumopathies radiques est relativement constant que l’on utilise la radiothérapie en 2D, 3D ou 4D. Par opposition à la RT-2D, l’aspect des pneumopathies radiques survenant après radiothérapie en 3D ou 4D est décrit dans la littérature comme atypique ou inhabituel. Trois types d’aspects atypiques ont été rapportés : aspect de type conventionnel modifié, aspect de type masse et aspect de type cicatriciel [4,6,7,12].

Aspect de type conventionnel modifié Le volume de parenchyme pulmonaire recevant une dose élevée étant plus limité qu’avec la technique conventionnelle 2D, le volume de parenchyme condensé est moindre. Tout comme la perte de volume du poumon, la distorsion

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Figure 3. 3D-CRT pour un CPNPC du lobe supérieur gauche. a : image en 3D à partir de données TDM. La planification en 3 dimensions permet de placer les faisceaux d’irradiation selon diverses orientations et donc de conformer la dose prescrite sur le volume cible (en rouge) tout en limitant l’irradiation des structures saines ; b : plan de traitement utilisant 4 faisceaux d’irradiation. Le volume cible, sur lequel la dose est prescrite, est contouré en rouge alors que la zone verte représente l’isodose 95 %, c’est-à-dire le volume recevant 95 % de la dose prescrite.

Figure 4. SABR. a : la TDM en coupe axiale montre un CPNPC de 3 cm du lobe moyen droit, classifié cT2N0M0 ; b—d : image de planification ¸u une dose totale en coupes axiale, coronale et sagittale. Le volume cible est à nouveau dessiné en rouge. Cette tumeur périphérique a rec de 54 Gy (en 3 fractions de 18 Gy). Les isodoses sont représentées, avec en vert la V54 Gy , en turquoise la V20 Gy et en gris la V5 Gy , c’est-à-dire les volumes recevant, respectivement, 54 Gy, 20 Gy, et 5 Gy.

Figure 5. « Dose painting » et surdosage (Boost). a : TEP-TDM en coupe axiale d’un CPNPC du lobe supérieur droit, avec en jaune, les zones métaboliquement actives ; b : on visualise sur la coupe TDM axiale les volumes à traiter. La zone métaboliquement active de la tumeur primaire est contourée de manière automatique (en rouge). La tumeur primaire ainsi que les ganglions lymphatiques pathologiques sont contourés manuellement sur chaque coupe axiale TDM (en jaune et vert, respectivement). Des marges tenant compte de l’extension microscopique, du mouvement tumoral ainsi que des incertitudes de positionnement pendant le traitement sont élaborées autour des volumes décrits précédemment. Les organes à risque (poumons, œsophage et moelle épinière) sont également définis manuellement sur chaque coupe axiale ; c : le plan de traitement est évalué grâce à la visualisation de la distribution de dose [via les différentes lignes d’isodoses, 40 Gy (en bleu), 50 Gy (en jaune), 60 Gy (en vert) et 80 Gy (en rouge)] et les histogrammes dose—volume.

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Figure 6. Aspect de type conventionnel modifié. Une femme âgée de 70 ans présentant un adénocarcinome du lobe supérieur droit de stade IIIB a été traitée par radio-chimiothérapie concomitante. Une dose totale de 57,5 Gy en 25 fractions de 2,3 Gy ont été délivrées selon une technique d’IMRT hélicoïdale. a—b : la TDM en coupes axiales et minIP (minimum intensity projection) à 6 mois post-traitement montre de discrètes zones d’infiltration parenchymateuse en verre dépoli et de condensation contenant un petit bronchogramme aérique dans les lobes supérieurs droit et moyen ; c—d : la TDM en coupes axiales et minIP à 9 mois montre la coalescence des signes précédents en une condensation plus uniforme qui contient des bronches dilatées dans sa partie antérieure. Aucune marge rectiligne n’est visible ; e—f : la TDM en coupes axiales et minIP à 3 ans montre une fibrose radique chronique sous forme d’une condensation de forme ovale qui a migré à distance du médiastin par rapport à (c—d). Les marges sont plus nettes et le bronchogramme aérique dilaté est visible sur l’ensemble de la condensation parenchymateuse.

architecturale et l’attraction médiastinale seront également moins importantes. Le bronchogramme aérique peut également être moins fréquent ou moins important (Fig. 6).

par rapport au hile durant les 12 premiers mois à cause de la rétractation du poumon [12,14]. Une augmentation transitoire de la taille de la cible tumorale après SABR a également été rapportée (voir plus loin) [18].

Aspect de type masse Aspect de type cicatriciel En raison de la multiplicité des champs d’irradiation, les limites du champ irradié n’apparaîtront pas sous la forme d’une opacité à contours linéaires mais parfois comme une lésion plus arrondie pouvant ressembler à une tumeur (Fig. 7). La lésion peut changer de forme et d’emplacement

Avec la disparition de la tumeur, une pneumopathie radique allongée peut dans certains cas se manifester sous forme d’une cicatrice linéaire de moins d’un centimètre de large ressemblant à une atélectasie en bande (Fig. 8).

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Figure 7. Aspect de type masse. Patient âgé de 72 ans présentant deux métastases pulmonaires d’un cancer de la prostate. a : la lésion de 15 mm du lobe supérieur droit a été traitée par SABR en utilisant une technique hélicoïdale en IMRT. Une dose totale de 48 Gy a été délivrée en 8 fractions de 6 Gy ; b : la TDM de suivi à 2 mois montre une diminution de la taille de la lésion qui mesure 8 mm. Aucune pneumopathie radique aiguë n’est observée ; c : la TDM de suivi à 6 mois montre une condensation ronde de 3 cm contenant un bronchogramme aérique et entourée d’infiltration en verre dépoli. La tumeur résiduelle, si présente, n’est plus visible dans la zone de pneumopathie radique ; d : la TDM de suivi à 9 mois montre un aspect de type masse ou tumoral de la pneumopathie radique mesurant 25 mm de diamètre et contenant des bronches dilatées. Les marges sont plus nettes et l’aspect de verre dépoli a diminué comparativement à (c).

Figure 8. Aspect de type cicatriciel. a : patient de 62 ans présentant un carcinome épidermoïde pulmonaire de 13 mm du lobe supérieur gauche. Ce patient était inopérable à cause d’une insuffisance pulmonaire sévère. La lésion a été traitée par SABR avec une dose totale de 54 Gy délivrée en 3 fractions de 18 Gy selon une technique hélicoïdale en IMRT ; b—d : la TDM en coupes axiales à 10 mois montre une condensation mal définie sans bronchogramme aérique et entourée de verre dépoli. Le reformatage coronal et sagittal montre mieux l’aspect cicatriciel de la petite zone de fibrose radique.

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Figure 9. Infection pulmonaire. Homme âgé de 71 ans présentant une orthopnée, une douleur thoracique, une hypoxémie, une légère fièvre et une toux. Il a été traité pour un carcinome épidermoïde pulmonaire du lobe moyen séquentiellement par une chimiothérapie néo-adjuvante (cisplatine et gemcitabine) et une radiothérapie 3D-Boost. L’imagerie à 2 semaines post-RT montre une condensation pulmonaire infectieuse (têtes de flèches)visible à l’extérieur du champ d’irradiation à la périphérie du lobe inférieur droit.

Diagnostics différentiels Le diagnostic de pneumopathie radique exige un niveau élevé de présomption ou doit même être considéré comme un diagnostic d’exclusion car les infections et les récidives tumorales peuvent se manifester cliniquement et radiologiquement de fac ¸on similaire. Le diagnostic différentiel peut être difficile mais est crucial pour déterminer la prise en charge et le traitement appropriés [7].

Infections Les infections sont généralement faciles à distinguer des pneumopathies radiques car leur survenue clinique et radiologique est plus soudaine, excepté en cas d’arrêt récent de corticoïdes. Une infection doit être suspectée en cas d’opacités pulmonaires apparaissant avant la fin de la RT ou en dehors des champs d’irradiation (Fig. 9). Contrairement aux pneumopathies radiques, les infections respectent les limites anatomiques (scissures) et peuvent être diffuses ou bilatérales. Des opacités centrolobulaires ou en arbre-en-bourgeons sont fortement évocatrices d’infections bronchiolaires. Des excavations ou des comblement de bronches peuvent être démontrés mais ces signes ne sont pas spécifiques d’une infection [7,9].

Récidives tumorales locales Les récidives tumorales locales sont difficiles à diagnostiquer en particulier chez les patients présentant des pneumopathies radiques. Elles surviennent habituellement dans les deux ans après le traitement. La récidive locale doit être suspectée en cas d’augmentation de la zone de fibrose radique, surtout si elle se manifeste sous la forme d’une condensation homogène présentant des contours convexes ou lobulés et sans bronchogramme aérique [4,9] (Fig. 10).

B. Ghaye et al. Le remplissage des bronches résultant en la disparition d’un bronchogramme aérique précédemment visible peut être le premier signe de récidive dans jusqu’à 30 % des cas [19] (Fig. 11). Les récidives sont plus difficiles à diagnostiquer après une SABR car, dans ce cas, les pneumopathies radiques peuvent présenter des contours plus arrondis, moins de bronchogramme aérique et peuvent progresser jusqu’à deux ans après le traitement, et il peut y avoir une augmentation transitoire de la taille de la tumeur [14,18]. D’autres signes peuvent également appuyer le diagnostic de récidive tumorale, par exemple une lymphangite carcinomateuse, une augmentation de taille de ganglions de drainage ou un épanchement pleural tardif. Une TEP doit être effectuée dans tous les cas de suspicion de récidive car elle offre une sensibilité plus élevée que la TDM (100 % vs 71 %) avec une spécificité similaire (92 vs 95 %) [20]. Cependant, elle n’est pas recommandée pendant les 3 à 6 mois suivant la RT, et une fixation du traceur en l’absence de récidive tumorale a même parfois été rapportée jusqu’à 24 mois après le traitement. Le principal intérêt de la TEP est ainsi son excellente valeur prédictive négative. Il convient dès lors d’obtenir systématiquement une preuve anatomopathologique de récidive avant toute décision de traitement supplémentaire [7,9,21].

Tumeurs radio-induites Une tumeur induite par l’irradiation fait partie des diagnostics différentiels mais survient plus rarement. Le risque est de 2,4 pour 100 patients-années. Le risque augmente avec le temps et un temps médian de 9,6 ans a été rapporté. Les poumons, l’œsophage et l’estomac sont les organes les plus sensibles après irradiation thoracique. Un aspect de condensation parenchymateuse ou d’une opacité croissante à l’intérieur ou au bord d’une zone stable de fibrose pulmonaire radique doit évoquer une tumeur pulmonaire radio-induite [4,22] (Fig. 12).

Suivi : cas particulier après la radiothérapie SABR Comme la SABR est devenue une pratique courante en cas de petite tumeur pulmonaire primitive inopérable ou secondaire chez des patients qui refusent la chirurgie, il est important que les radiologues connaissent le large spectre des modifications TDM obtenues avec cette technique. Davantage qu’avec d’autres techniques de RT, une des principales difficultés est l’évaluation de la réponse tumorale au cours du suivi, et de différencier les pneumopathies radiques d’une récidive tumorale locale. Une toxicité clinique sévère est rare et survient le plus souvent avec des tumeurs centrales [12]. Les pneumopathies radiques surviennent généralement après un délai plus long qu’avec les autres techniques de RT, rarement avant le 3e mois en TDM alors que les symptômes cliniques apparaissent entre 3 et 6 mois après la SABR. Des pneumopathies radiques aiguës sévères peuvent ensuite être la cause de fibrose radique 6 à 15 mois après la fin du traitement. Une fibrose radique peut également survenir chez des patients sans symptôme aigu préalable [23]. Les séquelles sont généralement stables

Imagerie après radiothérapie de tumeurs thoraciques

471

Figure 10. Récidive tumorale. Patient de 59 ans traité pour un carcinome épidermoïde pulmonaire du lobe supérieur droit par chimiothérapie néo-adjuvante (cisplatine et gemcitabine) 11 mois auparavant et radiothérapie 3D-Boost 9 mois auparavant. Le patient présente une toux croissante, une dyspnée légère mais conserve un bon état général. a—b : TDM en coupe axiale et TEP 5 mois après la radiothérapie. La TDM montre une condensation avec des marges concaves sans bronchogramme aérique. Une récidive ne peut pas être confirmée sur la TDM mais la TEP démontre déjà une petite fixation de FDG avec une SUVmax à 9,2 ; c—d : TDM en coupe axiale et TEP 4 mois plus tard. La TDM montre des marges convexes ainsi qu’une sténose des bronches proximales du lobe supérieur droit évoquant une récidive tumorale alors que la zone de fixation du FDG sur la TEP a considérablement augmenté en taille avec une SUVmax à 18,5.

Figure 11. Récidive tumorale. a : la TDM en coupe axiale montre une zone de fibrose radique sous la forme d’une condensation bien définie contenant un bronchogramme aérique dilaté. Le patient avait subi une 3D-CRT pour un CPNPC 2 ans auparavant ; b : la TDM de suivi montre un élargissement de la partie antérieure de la fibrose radique ainsi qu’un comblement du bronchogramme aérique (têtes de flèches) signant un signe précoce de récidive.

472

B. Ghaye et al.

Figure 12. Tumeur radio-induite. a—b : femme de 68 ans avec antécédent de cancer du sein gauche traitée par radiothérapie 15 ans plus tôt. Elle présente un CPNPC (flèche) situé dans la zone de fibrose radique (tête de flèche), correspondant au champ d’irradiation supra-claviculaire. Elle n’avait pas d’autre facteur de risque pour le cancer du poumon.

après 1 à 2 ans [11,12]. Les techniques d’imagerie morphologiques et fonctionnelles ne sont pas spécifiques pour différencier tumeur et cicatrice radique du parenchyme pulmonaire. Il est donc nécessaire d’uniformiser et de simplifier les critères d’évaluation afin d’évaluer plus précisément l’efficacité et les conséquences à long terme de la SABR. Une excellente revue de la littérature a été publiée récemment sur le suivi des patients après la SABR [15].

TDM Pour plusieurs raisons, les critères RECIST ne sont pas fiables pour affirmer le contrôle tumoral après la SABR [11,14,15,18,23,24] : • une pneumopathie radique aiguë est observée chez 60 % des patients et est principalement retrouvée sous forme de condensations pulmonaires (40—60 %) ; • une pneumopathie radique chronique est fréquente (80—100 % jusqu’à 3 ans) ; • un aspect de type masse est le signe le plus fréquent de pneumopathie radique et apparaît entre 6 mois et 2 ans après la fin du traitement ; • on peut ainsi observer une pseudo-progression du volume autour de la tumeur alors même que celle-ci est contrôlée localement. Cela n’indique donc pas nécessairement une récidive ; • la réduction tumorale est variable et peut évoluer pendant 2 à 15 mois (médiane : 6 mois). Par conséquent, bien que la SABR ait démontré son efficacité avec un taux de contrôle local à 3 ans de plus de 90 %, la plupart des études n’ont pas réussi à définir des critères de contrôle local [24—26]. Bien que provenant d’une étude sur un nombre restreint de patients, les caractéristiques suivantes, non encore validées, sont souvent utilisées pour la détection des récidives tumorales [27,28] : • augmentation de la taille de la lésion ; • augmentation continue de la taille de la lésion sur plusieurs examens TDMs consécutifs ; • augmentation de la taille de la lésion 12 mois après la fin de la RT ; • contours lésionnels convexes ; • disparition du bronchogramme aérique ; • disparition de la rectitude des contours lésionnels ; • augmentation de la taille de la lésion dans l’axe craniocaudal.

Chaque signe considéré individuellement s’est avéré avoir une sensibilité élevée et une spécificité faible pour la récidive locale. Le meilleur facteur prédictif est l’augmentation de la taille de la lésion 12 mois après la RT (sensibilité de 100 % et spécificité de 83 %) [27,28]. Avec au moins trois critères, la sensibilité et la spécificité dépassent les 90 % pour la récidive tumorale [28]. L’apparition d’un épanchement pleural homolatéral et/ou d’adénomégalies a également été rapportée comme signes évocateurs d’une récidive tumorale [27]. D’autres travaux ont proposé d’utiliser des mesures de densité ou l’analyse architécturale de la lésion et ont rapporté de meilleurs résultats qu’avec une analyse volumétrique ou avec les critères RECIST [29].

Tomographie par émission de positrons au 18 F-fluorodésoxyglucose (TEP-FDG) La valeur prédictive de la TEP-FDG en termes de récidive locale ou à distance a également été étudiée. La valeur initiale de la SUVmax a été rapportée comme étant un indicateur du contrôle local à 2 ans (93 % pour une SUVmax < 6 vs 42 % pour une SUVmax > 6) [30]. Toutefois, même si la SUVmax est corrélée à l’activité métabolique de la tumeur, celle-ci n’est pas spécifique du métabolisme tumoral et peut également être liée à l’inflammation pulmonaire. Une faible activité métabolique résiduelle persistante (SUVmax < 5) d’origine inflammatoire peut donc être observée malgré une réponse partielle selon les critères RECIST, particulièrement durant les 6 premiers mois [15,31]. Une activité hypermétabolique modérée sans démonstration de récidive peut même durer jusqu’à 2 ans après la SABR [32,33]. Cependant, au-delà de six mois après la SABR, lorsqu’il existe une forte suspicion de récidive locale en TDM, une TEP-FDG est habituellement recommandée afin de différencier une récidive tumorale d’une pneumopathie radique [15]. L’étude de Zhang et al. a montré qu’une valeur de SUVmax > 5 persistant 6 mois après la SABR avait une sensibilité de 100 %, une spécificité de 91 %, une valeur prédictive positive de 50 % et une valeur prédictive négative de 100 % pour une récidive locale [34]. Étant donné la faible valeur prédictive positive et le taux réduit de récidive tumorale après SABR, la TEP-FDG est actuellement uniquement recommandée dans les cas suspects de récidive. L’utilisation de la TEP-FDG synchronisée à la respiration (4D-TEP-FDG), des critères PERCIST, et d’autres traceurs

Imagerie après radiothérapie de tumeurs thoraciques radioactifs moins sensibles à l’inflammation que le FDG, tels le (18 F) fluoro-l-thymidine (FLT), pourraient améliorer la détection des récidives tumorales et sont actuellement en cours d’évaluation [35,36].

IRM L’IRM n’est pas encore utilisée de manière routinière dans la prise en charge du cancer du poumon [37]. La combinaison de séquences pondérées en T2 (STIR et T2 FAT-SAT) et de diffusion (DW-MR) sont cependant très utiles pour l’évaluation des tumeurs. Une diminution du signal tumoral sur ces séquences associée à une augmentation du coefficient de diffusion apparent (ADC) peut être un facteur prédictif pour la réponse tumorale. Une étude préliminaire utilisant les séquences de diffusion en IRM et la TEP-FDG chez 15 patients après SABR a montré qu’une faible valeur d’ADC ainsi qu’une SUVmax élevée avant traitement étaient corrélées à un taux plus élevé de progression locale [38]. La TEP-IRM pourrait être un meilleur indicateur prédictif.

Recommandations pour le suivi Le suivi à long terme (5 ans) doit être basé sur les examens clinique et morphologiques ou fonctionnels (RDM, TEP-TDM, tests fonctionnels pulmonaires, TDM et TEP-IRM) [15]. On recommande actuellement l’algorithme suivant pour le suivi radiologique après SABR [15,27,28] (Fig. 13) : • une TDM tous les 3 à 6 mois durant la première année, puis tous les 6 mois ; • s’il existe jusqu’à 2 caractéristiques suspectes en TDM (voir plus haut), la probabilité de récidive indique une TEP-FDG. Au-delà de 6 mois après une SABR, une valeur de SUVmax ≥ 5 ou à la valeur « pré-traitement » est fortement évocatrice de récidive ; • s’il existe au moins 3 caractéristiques suspectes en TDM, la probabilité de récidive est élevée et d’autres traitements doivent être considérés (ablation percutanée, chirurgie, re-irradiation). Bien que généralement

473 recommandée avant toute modification de traitement, la confirmation cyto/histologique de récidive tumorale par biopsie percutanée est controversée pour certains auteurs [15].

Conséquences plus inhabituelles de l’irradiation thoracique Tout tissu thoracique exposé aux radiations peut présenter des lésions radiques en imagerie (Tableau 1) [39]. En plus des atteintes décrites précédemment, le parenchyme pulmonaire peut présenter une pneumonie organisée (ou BOOP) ou une nécrose.

La bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée Une bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée (BOOP) peut entraîner des symptômes proches de ceux de la pneumopathie radique, notamment une dyspnée, de la fièvre, de la fatigue et une toux. Des BOOP sont plus fréquemment rapportées après RT pour un cancer du sein (1,2—2,9 %) [40,41]. Dans le cancer du sein, la pneumonie organisée débute en bordure de la zone de pneumopathie radique, et ensuite s’en éloigne pour migrer à distance, parfois dans l’autre poumon [40,41] (Fig. 14). La cause de la BOOP demeure largement inconnue et, en raison de la présence d’une alvéolite lymphocytaire bilatérale, une réaction d’hypersensibilité médiée par les lymphocytes ou un trouble immunitaire ont été suggérés [40]. Dans une étude récente sur 210 tumeurs pulmonaires traitées par SABR, une BOOP a été rapportée dans 4,8 % des cas, survenant 6 à 16 mois après la RT et 2—7 mois après la pneumopathie radique. Il est intéressant de noter que 8 de ces 9 patients présentaient une pneumopathie radique symptomatique (RR : 62 ; 95 % IC : 4—928, p = 0,003), 5 patients ont été traités avec des corticoïdes pendant 3 mois et 4 patients ont récidivé après l’arrêt des corticoïdes [42].

Nécrose Une nécrose bronchique ou pulmonaire est une complication rare de la RT. Une étude a révélé une incidence de 0,6 % chez des patients ayant subi une chirurgie suivie de chimiothérapie et RT adjuvante [39]. Une excavation dans la zone d’irradiation peut être due à une nécrose pulmonaire radique, une infection, une ischémie ou une récidive tumorale [9].

Autres

Figure 13.

Algorithme de suivi après SABR.

Bien que l’œsophage soit l’un des organes les plus radiosensibles dans le thorax, une œsophagite radique symptomatique a été rapportée chez moins de 1 % des patients après irradiation thoracique, devenant généralement plus sévère vers la fin de la RT. La TDM peut montrer un épaississement circonférentiel des parois œsophagiennes et la TEP-FDG peut montrer une activité diffuse sans anomalie focale [9,43] (Fig. 15). Parmi les complications tardives de la RT, les lésions cardiovasculaires semblent contribuer

474 Tableau 1

B. Ghaye et al. Conséquences plus inhabituelles de l’irradiation thoracique.

Organes cibles

Complications

Tumeur ciblea

Poumon — bronches

Nécrose/excavation BOOP Dysmotilité

Sein > poumon

Œsophage

Médiastin Ganglions Vaisseaux

Cœur

Paroi thoracique

Pneumothorax Mésothéliome Kyste thymique Médiastinite fibrosante Calcifications Sténose, occlusion ou pseudo-anévrysme Calcifications Coronaropathie Péricardite Valvulopathie Trouble de conduction Carcinome mammaire Sarcome Fractures costales, sternales, claviculaires

Délai

0,6 %

1—7 années 6—16 mois 4—12 semaines

Varie selon le planning de la RT 2 % à 50 Gy et 15 % à 60 Gy

Sténose Plèvre

Fréquence/risque

Médiane 6 mois (3—18) Moyenne 16 mois (1—31) Médiane 13,5 années (5—41)

Hodgkin > sein Lymphome

Hodgkin

> 1 année > 10 années

Risque  facteur 3 2—6 %

10 années 15—19 années

Hodgkin chez des patient < 30 ans Sein

10—15 années Subaiguë (12—18 mois) ou chronique (4 années)

< 0,1 % 1,8 %

3—30 années > 1 années

BOOP : bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée. Modifié de [39]. a Si différent d’un cancer pulmonaire.

Figure 14. Pneumonie organisée. a—b : la radiographie pulmonaire et la TDM en coupe axiale mettent en évidence une pneumonie organisée (flèche) chez un patient qui présente une fièvre, une légère dyspnée, une fatigue et une toux non productive. Le patient avait des antécédents de CPNPC du hile droit traité par radiothérapie. Une zone de fibrose radique est visible dans la région para-médiastinale postérieure droite (tête de flèche). Nous remercions Gilbert Ferretti, Grenoble, France pour ce cas.

Figure 15. Œsophagite radique. Homme de 58 ans traité par radio-chimiothérapie concomitante pour un CPNPC présentant une dysphagie sévère depuis la fin du traitement. a : la portion moyenne de l’œsophage montre un épaississement sévère (flèche) deux mois après la fin de la radiothérapie ; b : trois mois plus tard, l’œsophage est à nouveau normal. Notons une pneumopathie radique aiguë droite.

Imagerie après radiothérapie de tumeurs thoraciques

475 multifragmentaires et peuvent présenter une absence de fusion, une résorption osseuse ou un cal anormal, ainsi que de calcifications dystrophiques radiques bénignes pouvant être volumineuses [39,46] (Fig. 17).

Figure 16. Lésions cardiovasculaires radiques. Femme de 50 ans avec des antécédents de maladie de Hodgkin traitée par radiothérapie 30 ans plus tôt, sans autre facteur de risque de maladie cardiovasculaire. Elle présente une longue histoire de 20 ans de dysfonction valvulaire mitrale (traitée par prothèse), maladie coronarienne et péricardite, toutes attribuées à une maladie radique tardive. Notons aussi une calcification sévère de l’aorte ascendante.

significativement à la morbidité et la mortalité à long terme, par exemple dans le cas de jeunes patients traités pour un lymphome. Les sténoses et occlusions d’origine radique sont généralement limitées au champ d’irradiation avec un risque trois fois plus élevé de coronaropathie rapporté chez des patients traités pour une maladie de Hodgkin [39,44,45] (Fig. 16). Le risque de sarcome pariétal radioinduit est très faible (moins de 0,1 %) comparativement aux effets bénéfiques de la RT. Un ostéosarcome et un histiocytome fibreux malin sont les types cellulaires les plus courants et surviennent 3 à 30 ans après le traitement. Ils doivent être différenciés des fractures costales, sternales ou claviculaires qui sont fréquemment spontanées,

Points à retenir • Tout tissu thoracique exposé à une irradiation peut présenter des lésions radiques visibles en imagerie ; en particulier, les lésions pulmonaires sont fréquentes après radiothérapie (RT) thoracique et il est donc important de connaître les aspects des pneumopathies radiques. • Deux principaux aspects sont caractéristiques de la pneumopathie radique : le confinement aux champs d’irradiation et le non-respect des limites anatomiques (scissures). • La connaissance de la planification du traitement de RT, y compris l’arrangement des faisceaux et la distribution des doses peut être utile pour l’analyse. • Les pneumopathies radiques se manifestent par des signes pathologiques et radiologiques précoces et tardifs selon le moment de leur apparition par rapport à la fin du traitement. • La phase inflammatoire précoce apparaît entre 1 et 3 mois après la fin du traitement et dure jusqu’à 6 mois. Avec la RT stéréotaxique d’ablation (SABR), elle peut n’apparaître qu’autour du 4e mois après la fin de la RT. • La phase tardive fibrosante résulte d’une phase précoce non résolue et peut évoluer entre le 6e et le 12e , voire 24e mois dans certains cas. Les lésions sont habituellement considérées comme étant stables et définitives après 2 ans. • Des facteurs liés à la technique de RT, au traitement, à la tumeur et au patient ont un effet sur le type et l’importance des lésions subies par les poumons après irradiation.

Figure 17. Lésion osseuse radique. Homme de 62 ans avec des antécédents de cancer du sein droit traité par radiothérapie 11 ans plus tôt. a : fracture costale spontanée présentant un cal anormal non consolidé et des calcifications des tissus mous qui ne doivent pas être confondues avec un sarcome ; b : le reformatage en 3D met en évidence l’emplacement typique de telles fractures radiques dans les 5e et 6e segments antérieurs des côtes.

476 • Les progrès dans les techniques de RT permettent de conformer la dose au volume cible ainsi que d’augmenter le gradient de dose aux limites de la tumeur. Cependant, dans ces techniques, l’incidence des faisceaux se multiplie et, en conséquence, l’aspect radiologique des pneumopathies radiques peut être plus atypique, notamment de type conventionnel modifié, de type masse ou de type cicatriciel. • Le suivi à long terme jusqu’à 5 ans après SABR doit être basé sur des analyses morphologiques et/ou fonctionnelles (TDM, TEP-TDM, test fonctionnels pulmonaires, IRM et TEP-IRM). • Les pneumopathies radiques doivent être différenciées des récidives tumorales, infections et tumeurs radio-induites.

Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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