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Impact des conférences de consensus sur la pratique clinique
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E STAIKOWSKY*, C. CHOUAID**, C. ZANKER*, E PEVIRIERI*, I. TRAINEAU*, S. LAGHA*
Impact des conferences de consensus sur ]a pratique clinique ntoxtcat .on,s
L
* Service d'Accueil et d'Urgence, H6pital Rothschild, Paris. ** Service de Pneumologie, CHIC, Creteil. Correspondance :
Dr Fr~d~rik Staikowsky, Service d'Accueil et d'Urgence, HSpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75012 Paris. Regu en d6cembre 1996, acceptd en mars 1997.
es conf6rences de consensus (CC) ont pour buts de faire conna~tre l'6tat des connaissances ~ un moment donn6 et d'am6liorer la qualit6 des soins en servant d' aide ~tla d6cision m6dicale par la diffusion de recommandations largement accept6es. Elles sont un outil majeur d'assurance qualit6 [1]. Mais l'impact r6el des recommandations issues de ces conf6rences sur la pratique clinique est parfois d6cevant [2, 3]. Les modalit6s de la diffusion de l'information et de leur mise en pratique qui sont une 6tape c16 de la qualit6 de l'impact, semblent souvent inadaptdes [1, 4]. Une CC stir l'6puration digestive des toxiques a 6t6 initi6e par la SRLF en 1992 [5] ; elle faisait suite ~ une enqu~te des pratiques montrant qu'en France, contrairement aux pays anglo-saxons, le lavage gastrique 6tait prescrit darts la majorit6 des intoxications mddicamenteuses aigufis (IMA) par ingestion, l'induction de vomissemerits rare et l' administration de charbon activ6 peu utilis6e [6]. Pourtant, la plupart de ces intoxications sont le fait de mddicaments absorbables par le cbarbon justifiant sa prescription et le ddclin du lavage gastrique. Le but
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ue, par de ce travail est d' analyser les cons6quences de cette CC sur la pratique clinique d'un service d'urgences.
V thode I1 s'agit d'une 6tude r6trospective portant sur l'ensemble des IMA prises en charge par le service des urgences. L'analyse des pratiques cliniques a 6t6 r6alis6e sur 3 p6riodes de 6 mois : le semestre pr6c6dant (groupe 1) et celui suivant la CC (groupe 2), et 2 ans ~ipr~s (groupe 3). Les IMA 6taient ddfinies comme une ingestion aigu~ abusive (au-delh de la posologie autoris6e en une prise) de mddicaments soit dans un but suicidaire, soit dans un contexte de toxicomanie ; les erreurs th6rapeutiques, les intoxications accidentelles et celles survenant chez des enfants de moins de 15 ans, 6taient exclues. Les donn6es 6taient recueillies dans les dossiers cliniques et sur le registre de consultation des urgences rempli par les infirmibres et dans lequel sont consign6s les actes r6alis6s. Ce recueil portait sur les caract6ristiques d6mographiques des patients, les modalit6s et la nature de I'IMA, et sur la d6cision apr~s la consultation aux urgences.
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tamol). Le retentissement 6tait appr6ci6 sur le devenir des patients. Les intoxications aux benzodiaz6pines seules, du fait de leur fr6quence 61ev6e et de recommandations particuli6res, 6taient analys6es 5 part. A la fin de la deuxi6me pdriode d'6tude, les r6sultats ont 6t6 diffus6s et discutds avec 1'ensemble des acteurs concern6s. L' analyse comporte ainsi 2 niveaux : une mesure de l'impact de la CC par comparaison des groupes 1 et 2, etune mesure de la conformit6 dans le temps par comparaison des groupes 2 et 3. La diffusion des recommandations de la CC au niveau du service des urgences reposait sur un affichage syst6matique des recommandations dans les salles de soins et par des cours structures a l'ensemble des acteurs (m6decins seniors, internes) renouve16s tous les 6 mois et faits par le responsable m6dical du service. Le personnel infirmier avait pris connaissance des recommandations par des informations ponctuelles avec les m6decins et par voie d'affichage. Les internes de garde qui n'appartenaient pas au service des urgences, 6taient guidds par les m6decins seniors et par l'affichage. Les dossiers faisaient l'objet d'une relecture et si possible d'une analyse critique avec les m6decins concern6s. Les r6sultats sont exprim6s en moyenne _+DS. Le test de Chi 2 avec correction de Yates, le test de t de Student ont 6t6 utilis6s pour l'analyse statistique. Un p < 0,05 est consid6r6 comme significatif.
RsNtats L'impact de la CC 6tait jug6e sur l'6volution en fonction des p6riodes, des prescriptions de lavage gastrique, de charbon activ6 et des antidotes (le flumaz6nil pour les benzodiaz6pines, la naloxone pour les morphiniques et la N-ac6tyl-cyst6ine pour le parac6-
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L'analyse a port6 sur 1 265 patients repr6sentant 1 389 6pisodes d'IMA (4,4 p. 100 des consultations). Dans 98 p. 100 des cas, il s'agissait d'un geste ~ vis6e suicidaire. Les caract6ristiques des patients et de la nature de I ' I M A sont r6sum6s dans les 6O8
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tableaux IA et lB. La population prise en charge pendant les trois p6riodes 6tait comparable en dehors d'un pourcentage plus 61ev6 de toxicomanes dans le dernier groupe. Les caract6ristiques des intoxications aux benzodiaz6pines seules sont rapport6es dans les tableaux IIA et liB. La nature des m6dicaments absorb6s 6tait connue a priori en totalit6 dans 1 194 6pisodes (86 p. 100). Le d61ai entre l'ingestion et l'admission n'6tait connu que dans 43,9 p. 100 des cas ; il 6tait inf6rieur ou 6gal ?~ 1 heure dans 141 6pisodes. Dans 48 p. 100 des cas, l'intoxication 6tait monom6dicamenteuse. Le groupe des psychotropes non barbituriques d o m i n a i t avec 77,6 p. 100 de l'ensemble des m6dicaments incrimin6s ; on trouvait ensuite les antalgiques (5,7 p. 100), les anticonvulsivants (2,4 p. 100), les antiinfectieux (1,9 p. 100), les cardiotropes (1,6 p. 100), les anti-inflammatoires (1,4 p. 100), les antitussifs (1,4 p. 100) et les antihistaminiques H 1 (1 p. 100). Divers produits constituaient 8,2 p. 100 des m6dicaments. Parmi les psychotropes non barbituriques, les benzodiaz6pines 6taient extr~mement fr6quentes (67,2 p. 100), pr6sentes dans 932 6pisodes, seules 202 lois, puis venaient ensuite les antid6presseurs (11 p. 100), les neuroleptiques (7,7 p. 100), les carbamates (5,9 p. 100), les imidazopyridines (5,1 p. 100) et les cyclopyrrolones (3,9 p. 100). Dans 86 6pisodes, I'IMA 6tait associ6e ~ la prise de toxiques non m6dicamenteux (drogues, produits m6nagers) ou hdes gestes d' automutilation. Le nombre de lavages gastriques a diminu6 significativement de 43 p. 100 entre les 2 premieres p6riodes et de 71,1 p. 100 entre la deuxi~me et la troisi~me p6riode pour l'ensemble des IMA ; pour les IMA aux benzodiaz6pines seules, cette diminution, en fonction des p6riodes, a 6t6 respectivement de 42,3 et 94,8 p. 100. La prescription
Impact des conferences de consensus sur la pratique clinique
TABLEAU IA : Intoxications medicamenteuses volontaires. Caractdristiques et devenir des patients : comparaisons entre les 3 groupes d~finis en fonction de la date de la confdrence de consensus.
Deliberate drug poisonings. Patients characteristics of the three study groups according to the date of consensus conference.
1 - Age (ans)
• moyenne _+SD (extremes)
33,6 _+12 33,6 _+12,2 33,1 _+11,5 34 _+12,4 (15-93) (15-89) (15-92) (15-93)
NS
NS
......................................................................................................... 2 - Sexe • femmes • hommes
828 437
259 121
237 128
346 192
NS NS
NS NS
• psychiatriques • toxicomanies
579 161
163 36
165 32
• VIH+
52
11
11
268 95 30
NS NS NS
NS < 0,01 NS
914 95 20 0
276 30 09 0
248 31 05 0
390 34 06 0
NS NS NS NS
NS NS NS NS
......................................................................................................................... 3 - Antecedents
................................................................................................................... 4 - Devenir
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non hospitalis6s r6animation intubation d~c~s
G1 (groupe 1) : les 6 mois avant la conference de consensus. G2 (groupe 2) : les 6 mois apr~s la conference de consensus. G3 (groupe 3) : periode de 6 mois, 2 ans apr~s la conference de consensus, n : nombre. Analyse statistique par Chi 2 avec correction de Yates, et test de t de Student : significatif sip < 0,05. NS : non significatif.
TABLEAU IB : Intoxications mddicamenteuses volontaires. Caractdristiques de I'intoxication medicamenteuse : comparaisons entre les 3 g r o q ~ s d(~finis en foncUon de la date de la confdrence de consensus.
Deliberate drug poisonings. Drug poisonings characteristics of the three study groups according to the date of consensus conference.
1 - M6dicaments
• n moyen/patient 1,7 _+1 1,7 +_1,1 1,7 + 1,1 1,8 _+1 NS (extremes) (1-8) (1-7) (1-8) (1-6) • benzodiaz6pines 932 282 249 401 NS • d61ai (rain) 348 _+632 330 _+542 334 _+522 369 _+744 NS (extremes) (5-7 200) (15-4 320) (15-4 320) (5-7 200) 2 - Alcool 469 142 123 204 NS ............................................................................................
NS NS NS
NS
3 - Traitements
• lavage gastrique • charbon activ6 • flumaz6nil • naloxone • N-ac6tyl-cist6i'ne
319 354 204 39 22
179 12 88 09 08
98 122 48 05 06
42 220 68 25 08
< 0,01 < 0,01 < 0,01 NS NS
< 0,01 < 0,05 NS < 0,01 NS
G1 (groupe 1) : les 6 mois avant la conference de consensus. G2 (groupe 2) : les 6 mois apr~s la conference de consensus. G3 (groupe 3) : periode de 6 tools, 2 ans apr~s la conference de consensus, n : hombre. Analyse statistique par Chi 2 avec correction de Yates, et test de t de Student : significatif sip < 0,05. NS : non significatif.
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de c h a r b o n activ6 s ' e s t modifide significativement entre chaque pdriode : 90,6 p. 100 d ' a u g m e n t a t i o n (97,1 p. 100 pour le sous groupe des benzodiaz6pines) entre les 2 premihres p6riodes et 17,8 p. 100 entre la deuxihme et la troisibme p6riode (stabilit6 pour le sous-groupe des benzodiaz& pines). Pour l'ensemble des IMA et pour le groupe des benzodiaz6pines seules, le recours au flumaz6nil a 6t6 moindre dans les groupes 2 et 3 et la naloxone a 6t6 significativement plus utilisde dans le groupe 3. Les nombres d'hospitalisations en rdanimation et d ' i n t u b a t i o n s oro-trachdales ont 6t6 comparables dans les 3 groupes. Ces
donn~es sont expos6es dans les tableaux IIA et liB, et la figure 1.
Dise ssio L'6puration digestive doit 6tre envisag6e dans la majorit6 des intoxications aigu~s ; la technique varie en fonction de 1' age, de 1' 6tat clinique, de la nature du toxique, des circonstances et du d6but pr6sum6 de l'intoxication. La conference de consensus sur l ' 6 p u r a t i o n digestive des toxiques, organis6e en 1992 par la SRLF, s'est attach6e 5. d6finir des cadres d'utilisation des diff6rentes techniques d'dpuration ; les vomissements induits sont recommand6s en cas d'ingestion de produits ~ fort potentiel toxique datant de moins d'une heure. Le lavage gastrique est recommand6 dans toutes les intoxications par toxiques 16sionnels et dans les intoxications graves par toxiques fonctionnels non absorbables par le charbon activ6 ; par contre, il est inutile chez les patients ayant ingdr6 des benzodiaz6pines seules. Le charbon activ6 est recommand6 en cas d'intoxication avec des substances absorbables (benzodiaz6pines, antid6presseurs, salicyl6s, parac6tamol, propoxyph~ne, barbituriques, antidpileptiques,
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NENOINN ON~G~NAL
TABLEAU IIA : Intoxications m~dicamenteuses volontaires aux benzodiaz~pines seules, Caractdristiques et devenir des patients : comparaisons entre les 3 groupes ddfinis en fonction de la date de la conf6rence de consensus.
Deliberate drug poisonings with benzodiazepines alone. Patients characteristics of the three study groups according to the date of consensus conference.
1 - Age (ans)
• moyenne (extremes)
34_+12,4 33,5+11,233,4_+11,2 (15-93) (15-89) (15-92)
34,8_+14 (16-93)
NS
2 - Sexe • fernrnes 335 116 91 128 N8 • h0rnmes 164 46 50 68 NS ................................................................................. 3 - Ant6c6dents • psychiatriques
209
58
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NS
8 2
5 2
3 0
0 0
NS < 0,01
• t0xic0manies 77 17 20 50 NS • VIH+ 28 5 5 20 NS .............................................................................. 4 - Devenir • r6animation • intubation
rqs
NS NS NS
< 0,05 < 0,05 NS NS
G1 (groupe 1) : les 6 mois avant la conf#rence de consensus. G2 (groupe 2) : los 6 mois apr#s la conference de consensus. G3 (groupe 3) : periode de 6 mois, 2 ans apr#s la conference de consensus, n : hombre. Analyse statistique par Chi 2 avec correction de Yates, et test de t de Student : significatif sip < 0,05. NS : non significatif.
TABLEAU liB : Intoxications mddicamenteuses volontaires aux benzodiaz(~pines. Caractdristiques de I'intoxication m~dicamenteuse : comparaisons entre les 3 groupes ddfinis en fonction de la date de la conference de consensus.
Deliberate drug poisonings with benzodiazepines alone. Drug poisonings characteristics of the three study groups according to the date of consensus conference.
1 - M6dicaments
• n moyen/patient (extremes) • d~lai (rain) (extremes) 2 - Alcool (n)
1,18_+0,4 1,2_+0,5 1,1 _+0,4 1,2_+0,45 (1-4) (1-4) (1-3) (1-3) 359 +_710 371 +_683 350 +_637 357 +_787 (15-4320) (15-4320) (15-4320) (5-5595)
NS
NS
NS
NS
174
57
51
66
NS
NS
87 147 102 15
57 2 47 1
28 61 25 2
02 84 30 12
< 0,01 < 0,01 < 0,05 NS
< 0,01 NS NS < 0,05
3 - Traitements (n)
• lavage gastrique • charbon activ~ • flumaz6nil • naloxone
G1 (groupe 1) : los 6 mois avant la conference de consensus. G2 (groupe 2) : los 6 mois apr~s la conference de consensus. G3 (groupe 3) : p~riode de 6 mois, 2 ans apr~s la conf&ence de consensus, n :nombre. Analyse statistique par Chi 2 avec correction de Yates, et test de t de Student : significatif si p < 0,05. N$ : non significatif.
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[3-bloqueurs, digitaliques, antihistaminiques, antiinflammatoires, toxiques 16sionnels, etc.). L'association lavage gastrique et charbon est recommand6e chez les patients symptomatiques n6cessitant une intubation et en dehors d'une intoxication aux benzodiaz6pines seules. Les intoxications massives par andd6presseurs tricycliques, thdophylline et colchicine dont la gravit6 est corr616e 5. la quantit6 absorbde, rel~vent de toutes les m6thodes d'dpuration digestive [6]. Nos r6sultats montrent une modification importante des pratiques de prise en charge des IMA au niveau du service d'urgences 6tudi6. L'analyse des r6sultats de la seconde p6riode, en particulier la discussion autour de la persistance d'un nombre 61ev6 de lavages gastriques injustifi6s dans les mono-intoxications aux benzodiaz6pines, permet d'obtenir h deux arts une quasi-disparition de cette pratique inadapt6e. Ces r6sultats confirment les donn6es d'une 6tude r6cente qui analyse 59 6valuations de recommandations cliniques ; il existe en g6n6ral une modification du comportement m6dical aprbs diffusion de recommandations, cependant l'ampleur de ces modifications est trbs variable [7]. Deux 6tapes des CC m6ritent une attention particuli~re : la diffusion des recommandations et leur raise en pratique. La diffusion est une 6tape difficile, souvent n6glig6e dans les suites d'une CC [4-8]. La publication dans les revues scientifiques sp6cialis6es est syst6matique, mais son efficacit6 est variable. En France, la plupart des m6decins travaillant dans les services d'urgence ne sont pas membres de la Soci6t6 de R6animation de Langue Frangaise et lisent peu les revues sp6cialis6es. Dans le service d'urgences 6tudi6, seul le m6decin responsable a requ par cette voie la CC. Le faible impact de ce mode de diffusion est confirm6 par d'autres 6tudes. Stross
Impact des conferences de consensus sur la pratique clinique
Nombre 250-
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Lavage Gastrique
Charbon aetiv6
Flumaz6nil
Naloxone Traitements
I I ~ Groupe 1
[ ] Groupe 2
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Groupe 3 I
FIG. 1 - Intoxications m6dieamenteuses aigu~s par ingestion. Comparaisons entre les 3 groupes d6finis en fonction de la date de la conf6rence de consensus, des strat6gies de d6contamination intestinale et des antidotes utilis6s.
Deliberate drug poisonings. Comparisons, between the three studies groups according to the date of consensus conference, of acute drug poisoning managements.
et collaborateurs ont montr6 que, 18 mois apr~s la p u b l i c a t i o n des conclusions d'une 6tude importante sur la photocoagulation darts la rdtinopathie diab6tique [8], 46 p. 100 des sp6cialistes et 28 p. 100 des m6decins gdn6ralistes connaissaient les r6sultats ; d a n s les deux tiers des cas, la source d ' i n f o r m a t i o n 6tait les 6changes p r o f e s s i o n n e l s et seuls 25 p. 100 avaient lu 1' 6tude. Toutefois, la simple connaissance des recommandations n'est pas en sol suffisante pour modifier la pratique. Dans une enqu&e sur l'impact de la CC canadienne visant ~ r6duire les indications de la c6sarienne, 87 ~t 94 p. 100 des obst6triciens avaient 6t6 inform6s des recommandations, le plus souvent par le bulletin de leur
sociEt6 savante (94 p. 100) ou par discussion entre co11~gues (56 p. 100) [2]. Dans cette 6tude ofa la diffusion de l'information 6tait excellente, 82,5 85 p. 100 des obst6triciens acceptaient les conclusions de la CC, et 33 p. 100 d'entre-eux disaient avoir modifi6 en cons6quence leur attitude ; mais, 2 ans, la r6duction des c6sariennes 6tait extramement faible. Un pessimisme identique prdvalait aux l~tats-Unis [3, 9] sur le m~me sujet. Ces 6tudes montrent ainsi qu'une bonne diffusion des CC est en soi insuffisante pour d6terminer un changement d'attitude, et qu'il existe des discordances entre les intentions de prescriptions et les prescriptions rdelles. Informer les m6decins de recommandations issues d'une CC sur telles ou telles pratiques et les
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persuader de les adopter sont deux 6tapes s6par6es [10]. En revanche, une autre 6tude, sur le marne thbme, mais en utilisant une mdthode de diffusion et de mise en pratique des recommandations proche de la notre (volont6 forte d'une 6quipe m6dicale locale, implication de tous les acteurs, acceptation d'une auto-6valuation critique et d'un processus de r6vision rdpdt6 des dossiers discordants) a obtenu une diminution importante du nombre de c6sariennes [t 1]. L'influence positive d'un leader d'opinion (volont6 de faire partager ses collaborateurs sa conviction du bien-fond6 pour la pratique quotidienne d'une recommandation donn6e) est soulign6e par de nombreuses 6tudes [14]. L'implication du m6decin responsable ou d'un leader d'opinion est un excellent garant d'une ad6quation entre diffusion et mise en pratique au quotidien de recommandations issues d'une CC [7]. L'implication de tous les acteurs du soin semble aussi un 616ment important, et les r6sultats rapport6s dans notre 6tude nous paraissent en partie dus ?~ l'implication du personnel infirmier, maillon entre le m6decin senior et les r6sidents, et garant d'une pratique souvent apprise par osmose. Le grand nombre de m6decins prescripteurs, en particulier de r6sidents, contrairement aux r6sultats de certaines 6tudes [ 13], n'est pas dans notre expdrience un facteur limitant. Les recommandations issues de CC sont un outil d'amdlioration des pratiques m6dicales et d'assurance qualit& Cette 6tude montre clairement qu'il est possible de modifier durablement les pratiques cliniques 5 la suite de la r6alisation d'une CC, mais ?~ condition que la diffusion des recommandations soit adapt6e aux buts de la CC et qu'il existe une implication forte des leaders locaux avec en particulier la r6alisation d'audits internes et r6p6tds [14].
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E STAIKOWSKY*, C. CHOUAID**, C. ZANKER*, E PEVIRIERI*, I. TRAINEAU*, S. LAGHA*
Impact des conferences de consensus sur ]a pratique clinique ntoxtcat .on,s
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* Service d'Accueil et d'Urgence, H6pital Rothschild, Paris. ** Service de Pneumologie, CHIC, Creteil. Correspondance :
Dr Fr~d~rik Staikowsky, Service d'Accueil et d'Urgence, HSpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75012 Paris. Regu en d6cembre 1996, acceptd en mars 1997.
es conf6rences de consensus (CC) ont pour buts de faire conna~tre l'6tat des connaissances ~ un moment donn6 et d'am6liorer la qualit6 des soins en servant d' aide ~tla d6cision m6dicale par la diffusion de recommandations largement accept6es. Elles sont un outil majeur d'assurance qualit6 [1]. Mais l'impact r6el des recommandations issues de ces conf6rences sur la pratique clinique est parfois d6cevant [2, 3]. Les modalit6s de la diffusion de l'information et de leur mise en pratique qui sont une 6tape c16 de la qualit6 de l'impact, semblent souvent inadaptdes [1, 4]. Une CC stir l'6puration digestive des toxiques a 6t6 initi6e par la SRLF en 1992 [5] ; elle faisait suite ~ une enqu~te des pratiques montrant qu'en France, contrairement aux pays anglo-saxons, le lavage gastrique 6tait prescrit darts la majorit6 des intoxications mddicamenteuses aigufis (IMA) par ingestion, l'induction de vomissemerits rare et l' administration de charbon activ6 peu utilis6e [6]. Pourtant, la plupart de ces intoxications sont le fait de mddicaments absorbables par le cbarbon justifiant sa prescription et le ddclin du lavage gastrique. Le but
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ue, par de ce travail est d' analyser les cons6quences de cette CC sur la pratique clinique d'un service d'urgences.
V thode I1 s'agit d'une 6tude r6trospective portant sur l'ensemble des IMA prises en charge par le service des urgences. L'analyse des pratiques cliniques a 6t6 r6alis6e sur 3 p6riodes de 6 mois : le semestre pr6c6dant (groupe 1) et celui suivant la CC (groupe 2), et 2 ans ~ipr~s (groupe 3). Les IMA 6taient ddfinies comme une ingestion aigu~ abusive (au-delh de la posologie autoris6e en une prise) de mddicaments soit dans un but suicidaire, soit dans un contexte de toxicomanie ; les erreurs th6rapeutiques, les intoxications accidentelles et celles survenant chez des enfants de moins de 15 ans, 6taient exclues. Les donn6es 6taient recueillies dans les dossiers cliniques et sur le registre de consultation des urgences rempli par les infirmibres et dans lequel sont consign6s les actes r6alis6s. Ce recueil portait sur les caract6ristiques d6mographiques des patients, les modalit6s et la nature de I'IMA, et sur la d6cision apr~s la consultation aux urgences.
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tamol). Le retentissement 6tait appr6ci6 sur le devenir des patients. Les intoxications aux benzodiaz6pines seules, du fait de leur fr6quence 61ev6e et de recommandations particuli6res, 6taient analys6es 5 part. A la fin de la deuxi6me pdriode d'6tude, les r6sultats ont 6t6 diffus6s et discutds avec 1'ensemble des acteurs concern6s. L' analyse comporte ainsi 2 niveaux : une mesure de l'impact de la CC par comparaison des groupes 1 et 2, etune mesure de la conformit6 dans le temps par comparaison des groupes 2 et 3. La diffusion des recommandations de la CC au niveau du service des urgences reposait sur un affichage syst6matique des recommandations dans les salles de soins et par des cours structures a l'ensemble des acteurs (m6decins seniors, internes) renouve16s tous les 6 mois et faits par le responsable m6dical du service. Le personnel infirmier avait pris connaissance des recommandations par des informations ponctuelles avec les m6decins et par voie d'affichage. Les internes de garde qui n'appartenaient pas au service des urgences, 6taient guidds par les m6decins seniors et par l'affichage. Les dossiers faisaient l'objet d'une relecture et si possible d'une analyse critique avec les m6decins concern6s. Les r6sultats sont exprim6s en moyenne _+DS. Le test de Chi 2 avec correction de Yates, le test de t de Student ont 6t6 utilis6s pour l'analyse statistique. Un p < 0,05 est consid6r6 comme significatif.
RsNtats L'impact de la CC 6tait jug6e sur l'6volution en fonction des p6riodes, des prescriptions de lavage gastrique, de charbon activ6 et des antidotes (le flumaz6nil pour les benzodiaz6pines, la naloxone pour les morphiniques et la N-ac6tyl-cyst6ine pour le parac6-
R6an Urg 1997; 6 (5): 607-612
L'analyse a port6 sur 1 265 patients repr6sentant 1 389 6pisodes d'IMA (4,4 p. 100 des consultations). Dans 98 p. 100 des cas, il s'agissait d'un geste ~ vis6e suicidaire. Les caract6ristiques des patients et de la nature de I ' I M A sont r6sum6s dans les 6O8
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tableaux IA et lB. La population prise en charge pendant les trois p6riodes 6tait comparable en dehors d'un pourcentage plus 61ev6 de toxicomanes dans le dernier groupe. Les caract6ristiques des intoxications aux benzodiaz6pines seules sont rapport6es dans les tableaux IIA et liB. La nature des m6dicaments absorb6s 6tait connue a priori en totalit6 dans 1 194 6pisodes (86 p. 100). Le d61ai entre l'ingestion et l'admission n'6tait connu que dans 43,9 p. 100 des cas ; il 6tait inf6rieur ou 6gal ?~ 1 heure dans 141 6pisodes. Dans 48 p. 100 des cas, l'intoxication 6tait monom6dicamenteuse. Le groupe des psychotropes non barbituriques d o m i n a i t avec 77,6 p. 100 de l'ensemble des m6dicaments incrimin6s ; on trouvait ensuite les antalgiques (5,7 p. 100), les anticonvulsivants (2,4 p. 100), les antiinfectieux (1,9 p. 100), les cardiotropes (1,6 p. 100), les anti-inflammatoires (1,4 p. 100), les antitussifs (1,4 p. 100) et les antihistaminiques H 1 (1 p. 100). Divers produits constituaient 8,2 p. 100 des m6dicaments. Parmi les psychotropes non barbituriques, les benzodiaz6pines 6taient extr~mement fr6quentes (67,2 p. 100), pr6sentes dans 932 6pisodes, seules 202 lois, puis venaient ensuite les antid6presseurs (11 p. 100), les neuroleptiques (7,7 p. 100), les carbamates (5,9 p. 100), les imidazopyridines (5,1 p. 100) et les cyclopyrrolones (3,9 p. 100). Dans 86 6pisodes, I'IMA 6tait associ6e ~ la prise de toxiques non m6dicamenteux (drogues, produits m6nagers) ou hdes gestes d' automutilation. Le nombre de lavages gastriques a diminu6 significativement de 43 p. 100 entre les 2 premieres p6riodes et de 71,1 p. 100 entre la deuxi~me et la troisi~me p6riode pour l'ensemble des IMA ; pour les IMA aux benzodiaz6pines seules, cette diminution, en fonction des p6riodes, a 6t6 respectivement de 42,3 et 94,8 p. 100. La prescription
Impact des conferences de consensus sur la pratique clinique
TABLEAU IA : Intoxications medicamenteuses volontaires. Caractdristiques et devenir des patients : comparaisons entre les 3 groupes d~finis en fonction de la date de la confdrence de consensus.
Deliberate drug poisonings. Patients characteristics of the three study groups according to the date of consensus conference.
1 - Age (ans)
• moyenne _+SD (extremes)
33,6 _+12 33,6 _+12,2 33,1 _+11,5 34 _+12,4 (15-93) (15-89) (15-92) (15-93)
NS
NS
......................................................................................................... 2 - Sexe • femmes • hommes
828 437
259 121
237 128
346 192
NS NS
NS NS
• psychiatriques • toxicomanies
579 161
163 36
165 32
• VIH+
52
11
11
268 95 30
NS NS NS
NS < 0,01 NS
914 95 20 0
276 30 09 0
248 31 05 0
390 34 06 0
NS NS NS NS
NS NS NS NS
......................................................................................................................... 3 - Antecedents
................................................................................................................... 4 - Devenir
• • • •
non hospitalis6s r6animation intubation d~c~s
G1 (groupe 1) : les 6 mois avant la conference de consensus. G2 (groupe 2) : les 6 mois apr~s la conference de consensus. G3 (groupe 3) : periode de 6 mois, 2 ans apr~s la conference de consensus, n : nombre. Analyse statistique par Chi 2 avec correction de Yates, et test de t de Student : significatif sip < 0,05. NS : non significatif.
TABLEAU IB : Intoxications mddicamenteuses volontaires. Caractdristiques de I'intoxication medicamenteuse : comparaisons entre les 3 g r o q ~ s d(~finis en foncUon de la date de la confdrence de consensus.
Deliberate drug poisonings. Drug poisonings characteristics of the three study groups according to the date of consensus conference.
1 - M6dicaments
• n moyen/patient 1,7 _+1 1,7 +_1,1 1,7 + 1,1 1,8 _+1 NS (extremes) (1-8) (1-7) (1-8) (1-6) • benzodiaz6pines 932 282 249 401 NS • d61ai (rain) 348 _+632 330 _+542 334 _+522 369 _+744 NS (extremes) (5-7 200) (15-4 320) (15-4 320) (5-7 200) 2 - Alcool 469 142 123 204 NS ............................................................................................
NS NS NS
NS
3 - Traitements
• lavage gastrique • charbon activ6 • flumaz6nil • naloxone • N-ac6tyl-cist6i'ne
319 354 204 39 22
179 12 88 09 08
98 122 48 05 06
42 220 68 25 08
< 0,01 < 0,01 < 0,01 NS NS
< 0,01 < 0,05 NS < 0,01 NS
G1 (groupe 1) : les 6 mois avant la conference de consensus. G2 (groupe 2) : les 6 mois apr~s la conference de consensus. G3 (groupe 3) : periode de 6 tools, 2 ans apr~s la conference de consensus, n : hombre. Analyse statistique par Chi 2 avec correction de Yates, et test de t de Student : significatif sip < 0,05. NS : non significatif.
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de c h a r b o n activ6 s ' e s t modifide significativement entre chaque pdriode : 90,6 p. 100 d ' a u g m e n t a t i o n (97,1 p. 100 pour le sous groupe des benzodiaz6pines) entre les 2 premihres p6riodes et 17,8 p. 100 entre la deuxihme et la troisibme p6riode (stabilit6 pour le sous-groupe des benzodiaz& pines). Pour l'ensemble des IMA et pour le groupe des benzodiaz6pines seules, le recours au flumaz6nil a 6t6 moindre dans les groupes 2 et 3 et la naloxone a 6t6 significativement plus utilisde dans le groupe 3. Les nombres d'hospitalisations en rdanimation et d ' i n t u b a t i o n s oro-trachdales ont 6t6 comparables dans les 3 groupes. Ces
donn~es sont expos6es dans les tableaux IIA et liB, et la figure 1.
Dise ssio L'6puration digestive doit 6tre envisag6e dans la majorit6 des intoxications aigu~s ; la technique varie en fonction de 1' age, de 1' 6tat clinique, de la nature du toxique, des circonstances et du d6but pr6sum6 de l'intoxication. La conference de consensus sur l ' 6 p u r a t i o n digestive des toxiques, organis6e en 1992 par la SRLF, s'est attach6e 5. d6finir des cadres d'utilisation des diff6rentes techniques d'dpuration ; les vomissements induits sont recommand6s en cas d'ingestion de produits ~ fort potentiel toxique datant de moins d'une heure. Le lavage gastrique est recommand6 dans toutes les intoxications par toxiques 16sionnels et dans les intoxications graves par toxiques fonctionnels non absorbables par le charbon activ6 ; par contre, il est inutile chez les patients ayant ingdr6 des benzodiaz6pines seules. Le charbon activ6 est recommand6 en cas d'intoxication avec des substances absorbables (benzodiaz6pines, antid6presseurs, salicyl6s, parac6tamol, propoxyph~ne, barbituriques, antidpileptiques,
R~an Urg 1997; 6 (5): 607-612
NENOINN ON~G~NAL
TABLEAU IIA : Intoxications m~dicamenteuses volontaires aux benzodiaz~pines seules, Caractdristiques et devenir des patients : comparaisons entre les 3 groupes ddfinis en fonction de la date de la conf6rence de consensus.
Deliberate drug poisonings with benzodiazepines alone. Patients characteristics of the three study groups according to the date of consensus conference.
1 - Age (ans)
• moyenne (extremes)
34_+12,4 33,5+11,233,4_+11,2 (15-93) (15-89) (15-92)
34,8_+14 (16-93)
NS
2 - Sexe • fernrnes 335 116 91 128 N8 • h0rnmes 164 46 50 68 NS ................................................................................. 3 - Ant6c6dents • psychiatriques
209
58
62
89
NS
8 2
5 2
3 0
0 0
NS < 0,01
• t0xic0manies 77 17 20 50 NS • VIH+ 28 5 5 20 NS .............................................................................. 4 - Devenir • r6animation • intubation
rqs
NS NS NS
< 0,05 < 0,05 NS NS
G1 (groupe 1) : les 6 mois avant la conf#rence de consensus. G2 (groupe 2) : los 6 mois apr#s la conference de consensus. G3 (groupe 3) : periode de 6 mois, 2 ans apr#s la conference de consensus, n : hombre. Analyse statistique par Chi 2 avec correction de Yates, et test de t de Student : significatif sip < 0,05. NS : non significatif.
TABLEAU liB : Intoxications mddicamenteuses volontaires aux benzodiaz(~pines. Caractdristiques de I'intoxication m~dicamenteuse : comparaisons entre les 3 groupes ddfinis en fonction de la date de la conference de consensus.
Deliberate drug poisonings with benzodiazepines alone. Drug poisonings characteristics of the three study groups according to the date of consensus conference.
1 - M6dicaments
• n moyen/patient (extremes) • d~lai (rain) (extremes) 2 - Alcool (n)
1,18_+0,4 1,2_+0,5 1,1 _+0,4 1,2_+0,45 (1-4) (1-4) (1-3) (1-3) 359 +_710 371 +_683 350 +_637 357 +_787 (15-4320) (15-4320) (15-4320) (5-5595)
NS
NS
NS
NS
174
57
51
66
NS
NS
87 147 102 15
57 2 47 1
28 61 25 2
02 84 30 12
< 0,01 < 0,01 < 0,05 NS
< 0,01 NS NS < 0,05
3 - Traitements (n)
• lavage gastrique • charbon activ~ • flumaz6nil • naloxone
G1 (groupe 1) : los 6 mois avant la conference de consensus. G2 (groupe 2) : los 6 mois apr~s la conference de consensus. G3 (groupe 3) : p~riode de 6 mois, 2 ans apr~s la conf&ence de consensus, n :nombre. Analyse statistique par Chi 2 avec correction de Yates, et test de t de Student : significatif si p < 0,05. N$ : non significatif.
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[3-bloqueurs, digitaliques, antihistaminiques, antiinflammatoires, toxiques 16sionnels, etc.). L'association lavage gastrique et charbon est recommand6e chez les patients symptomatiques n6cessitant une intubation et en dehors d'une intoxication aux benzodiaz6pines seules. Les intoxications massives par andd6presseurs tricycliques, thdophylline et colchicine dont la gravit6 est corr616e 5. la quantit6 absorbde, rel~vent de toutes les m6thodes d'dpuration digestive [6]. Nos r6sultats montrent une modification importante des pratiques de prise en charge des IMA au niveau du service d'urgences 6tudi6. L'analyse des r6sultats de la seconde p6riode, en particulier la discussion autour de la persistance d'un nombre 61ev6 de lavages gastriques injustifi6s dans les mono-intoxications aux benzodiaz6pines, permet d'obtenir h deux arts une quasi-disparition de cette pratique inadapt6e. Ces r6sultats confirment les donn6es d'une 6tude r6cente qui analyse 59 6valuations de recommandations cliniques ; il existe en g6n6ral une modification du comportement m6dical aprbs diffusion de recommandations, cependant l'ampleur de ces modifications est trbs variable [7]. Deux 6tapes des CC m6ritent une attention particuli~re : la diffusion des recommandations et leur raise en pratique. La diffusion est une 6tape difficile, souvent n6glig6e dans les suites d'une CC [4-8]. La publication dans les revues scientifiques sp6cialis6es est syst6matique, mais son efficacit6 est variable. En France, la plupart des m6decins travaillant dans les services d'urgence ne sont pas membres de la Soci6t6 de R6animation de Langue Frangaise et lisent peu les revues sp6cialis6es. Dans le service d'urgences 6tudi6, seul le m6decin responsable a requ par cette voie la CC. Le faible impact de ce mode de diffusion est confirm6 par d'autres 6tudes. Stross
Impact des conferences de consensus sur la pratique clinique
Nombre 250-
200-
1.50-
I00-
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Lavage Gastrique
Charbon aetiv6
Flumaz6nil
Naloxone Traitements
I I ~ Groupe 1
[ ] Groupe 2
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Groupe 3 I
FIG. 1 - Intoxications m6dieamenteuses aigu~s par ingestion. Comparaisons entre les 3 groupes d6finis en fonction de la date de la conf6rence de consensus, des strat6gies de d6contamination intestinale et des antidotes utilis6s.
Deliberate drug poisonings. Comparisons, between the three studies groups according to the date of consensus conference, of acute drug poisoning managements.
et collaborateurs ont montr6 que, 18 mois apr~s la p u b l i c a t i o n des conclusions d'une 6tude importante sur la photocoagulation darts la rdtinopathie diab6tique [8], 46 p. 100 des sp6cialistes et 28 p. 100 des m6decins gdn6ralistes connaissaient les r6sultats ; d a n s les deux tiers des cas, la source d ' i n f o r m a t i o n 6tait les 6changes p r o f e s s i o n n e l s et seuls 25 p. 100 avaient lu 1' 6tude. Toutefois, la simple connaissance des recommandations n'est pas en sol suffisante pour modifier la pratique. Dans une enqu&e sur l'impact de la CC canadienne visant ~ r6duire les indications de la c6sarienne, 87 ~t 94 p. 100 des obst6triciens avaient 6t6 inform6s des recommandations, le plus souvent par le bulletin de leur
sociEt6 savante (94 p. 100) ou par discussion entre co11~gues (56 p. 100) [2]. Dans cette 6tude ofa la diffusion de l'information 6tait excellente, 82,5 85 p. 100 des obst6triciens acceptaient les conclusions de la CC, et 33 p. 100 d'entre-eux disaient avoir modifi6 en cons6quence leur attitude ; mais, 2 ans, la r6duction des c6sariennes 6tait extramement faible. Un pessimisme identique prdvalait aux l~tats-Unis [3, 9] sur le m~me sujet. Ces 6tudes montrent ainsi qu'une bonne diffusion des CC est en soi insuffisante pour d6terminer un changement d'attitude, et qu'il existe des discordances entre les intentions de prescriptions et les prescriptions rdelles. Informer les m6decins de recommandations issues d'une CC sur telles ou telles pratiques et les
611
persuader de les adopter sont deux 6tapes s6par6es [10]. En revanche, une autre 6tude, sur le marne thbme, mais en utilisant une mdthode de diffusion et de mise en pratique des recommandations proche de la notre (volont6 forte d'une 6quipe m6dicale locale, implication de tous les acteurs, acceptation d'une auto-6valuation critique et d'un processus de r6vision rdpdt6 des dossiers discordants) a obtenu une diminution importante du nombre de c6sariennes [t 1]. L'influence positive d'un leader d'opinion (volont6 de faire partager ses collaborateurs sa conviction du bien-fond6 pour la pratique quotidienne d'une recommandation donn6e) est soulign6e par de nombreuses 6tudes [14]. L'implication du m6decin responsable ou d'un leader d'opinion est un excellent garant d'une ad6quation entre diffusion et mise en pratique au quotidien de recommandations issues d'une CC [7]. L'implication de tous les acteurs du soin semble aussi un 616ment important, et les r6sultats rapport6s dans notre 6tude nous paraissent en partie dus ?~ l'implication du personnel infirmier, maillon entre le m6decin senior et les r6sidents, et garant d'une pratique souvent apprise par osmose. Le grand nombre de m6decins prescripteurs, en particulier de r6sidents, contrairement aux r6sultats de certaines 6tudes [ 13], n'est pas dans notre expdrience un facteur limitant. Les recommandations issues de CC sont un outil d'amdlioration des pratiques m6dicales et d'assurance qualit& Cette 6tude montre clairement qu'il est possible de modifier durablement les pratiques cliniques 5 la suite de la r6alisation d'une CC, mais ?~ condition que la diffusion des recommandations soit adapt6e aux buts de la CC et qu'il existe une implication forte des leaders locaux avec en particulier la r6alisation d'audits internes et r6p6tds [14].
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