- Email: [email protected]
Impacto de la implantación de un protocolo de actuación de neumonía adquirida en la comunidad
558
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(12):556–559
Impacto de la implantacio´n de un protocolo de actuacio´n de neumonı´a adquirida en la comunidad Impact of the implementation of an intervention protocol in community-acquired pneumonia Sr. Editor: La protocolizacio´n de diferentes patologı´as permite optimizar recursos y estandarizar tratamientos, reduciendo los costes y mejorando la asistencia1. Por otra parte, la repeticio´n de determinadas pruebas complementarias y la variabilidad en las pautas antibio´ticas es relativamente habitual en el tratamiento de las neumonı´as comunitarias (NAC)2–5. El objetivo de nuestro trabajo fue analizar la serie de NAC del perı´odo comprendido entre octubre de 2008 y diciembre de 2009 en un Servicio de Medicina Interna y evaluar los resultados de la implantacio´n en marzo de 2009 de un protocolo especı´fico de actuacio´n sobre dicha enfermedad. Para ello realizamos un estudio observacional retrospectivo de las NAC que ingresaron en nuestro centro en el perı´odo seleccionado, clasifica´ndolas entre anteriores o posteriores a la implantacio´n del protocolo. Se recogieron la edad, el sexo, los criterios de ingreso habituales (insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodina´mica, inmunosupresio´n, escala de FINE III y ˜ os) y los principales factores de comorbilidad edad mayor de 70 an (EPOC, tabaquismo, cardiopatı´a, neoplasia, inmunosupresio´n, diabetes). Se analizaron la etiologı´a y las pruebas complementarias utilizadas en el tratamiento clı´nico: analı´ticas (hemograma, funcio´n renal, funcio´n hepa´tica y serologı´a de neumonı´as atı´picas), cultivos microbiolo´gicos (esputo, hemocultivos), antigenurias para neumococo y Legionella, gasometrı´a arterial y radiologı´a. Se recogio´, asimismo, el tratamiento antibio´tico instaurado, la estancia media, las complicaciones que requirieron ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), los reingresos en los 30 dı´as consecutivos al alta y la mortalidad. Por u´ltimo, calculamos el coste sanitario de la asistencia en cada uno de los grupos mediante el ca´lculo de los costes directos y semidirectos de cada caso segu´n el cata´logo de precios unitarios del Servei Catala` de la Salut 20086 y la base de datos farmacolo´gica de Bot Plus7. Se analizaron los resultados con el paquete estadı´stico SPSS1 v18.0, mediante ana´lisis univariante y bivariante. Incluimos un total de 118 NAC correspondientes a 113 pacientes. En global, el FINE III fue el criterio de ingreso ma´s ˜ os (39,8%), la frecuente (56%), seguido de la edad 70 an insuficiencia respiratoria (21,2%), la inestabilidad hemodina´mica ˜ os fue el u´nico (16,9%) y la inmunosupresio´n (7,6%). La edad > 70 an criterio de ingreso existente en el 16,9% de los casos. En cuanto a la comorbilidad, el 27,1% era EPOC, el 24,6% fumador activo y el 20,3% diabe´tico, presentando los pacientes en total 1,8 (1,3 DE) factores de comorbilidad por NAC. En la tabla 1 se observan las diferencias en cuanto a criterios de ingreso y factores de comorbilidad en los perı´odos preimplantacio´n y postimplantacio´n del protocolo. Se realizaron en total 3,5 (2,8 DE) determinaciones analı´ticas por NAC; presentaron leucocitosis el 65,3% de los casos, insuficiencia respiratoria el 64,8%, insuficiencia renal el 46,6%, anemia el 45,8% y alteracio´n en las pruebas de funcio´n hepa´tica el 13,6%. Se recogieron hemocultivos y cultivos de esputo en el 60,4 y el 55,2% de los casos y antigenurias para neumococo y Legionella en un 84,7 y un 61,8% (con un 22 y un 1,4% de positividad, respectivamente). La identificacio´n del germen tan solo fue posible en el 19,5% de los casos (16,9% neumococo). Se realizaron 2,2 (1,4 DE) radiografı´as por alta, obtenie´ndose una radiografı´a de control previa al alta en el 65,3% de los casos. La tabla 1 muestra, igualmente, las diferencias en cuanto a la realizacio´n de pruebas complementarias en ambos perı´odos. Respecto al tratamiento antibio´tico, utilizamos levofloxacino en el 71,2%
Tabla 1 Caracterı´sticas generales de la serie, criterios de ingreso, comorbilidad, pruebas complementarias y evolucio´n entre ambos perı´odos
n Edada Sexo (varo´n)b Nu´mero de criterios de ingresoa FINE IIIb Edad 70 an˜osb Insuficiencia respiratoriab
Preprotocolo
Posprotocolo
p
80 (67,8%) 63,8 (18,3 DE) 77,8% 1,1 (0,7 DE) 68,4% 23,7% 34,2%
38 (32,2%) 62,6 (21,1 DE) 62,3% 1,1 (0,8 DE) 50,1% 47,5% 15%
0,758 0,133 0,969 0,017* 0,016* 0,028*
1,9 (1,6 DE)
1,7 (1,2 DE)
0,526
Comorbilidades Nu´mero de factores de morbilidada EPOCb Tabaquismob Diabetes mellitusb
23,7% 31,6% 13,2%
28,8% 21,3% 23,8%
0,660 0,256 0,226
Radiografı´as (nu´mero)a Analı´ticas (nu´mero)a Cultivos de esputob Hemocultivosb Antigenurias de neumococob Antigenurias de Legionellab Estancia media (dı´as)a Reingresosb Ingreso en UCIb Mortalidadb
2,7 (1,6 DE) 4,4 (2,4 DE) 23,7% 60,1% 81,6% 71,1% 7,5 (5,6 DE) 10,5% 2,6% 0%
1,9 (1,3 DE) 3,1 (2,9 DE) 15,2% 55,2% 86,3% 57,6% 5,7 (4,0 DE) 7,5% 1,25% 1,25%
0,006* 0,017* 0,010* 0,001* 0,209 0,267 0,088 0,474 0,501 1,0
a b *
Media (desviacio´n esta´ndar [DE]). Porcentaje total. Significacio´n estadı´stica (p < 0,05).
de los casos, ceftriaxona en combinacio´n con un macro´lido en el 13,6% y amoxicilina-clavula´nico en el 11%, sin existir diferencias significativas entre ambos perı´odos. La estancia media fue de 6,2 (4,6 DE) dı´as (7,5 [5,6 DE] frente a 5,7 [4 DE], p = 0,088 preprotocolo y posprotocolo, respectivamente); 2 casos (1,7%) requirieron ingreso en UCI, 10 casos (8,5%) reingresaron antes de los 30 dı´as y se registro´ un resultado de muerte (0,9%), sin existir diferencias entre perı´odos preprotocolo y posprotocolo (2,6 frente a 1,25%, p = 0,501; 10,5 frente a 7,5%; p = 0,474; 0 frente a 1,25%, p = 1,0, respectivamente). El coste medio de la asistencia fue de 2.115,65 1.507,34 s en el perı´odo preprotocolo frente a 1.647,46 1.340,46 s en el perı´odo posterior al mismo. Nuestra serie presenta caracterı´sticas similares a las de NAC publicadas con anterioridad8. En ella no se observan diferencias estadı´sticamente significativas en cuanto a la comorbilidad y al nu´mero de los criterios de ingreso entre el perı´odo previo a la implantacio´n del protocolo y el posterior al mismo. En cambio, la aplicacio´n de nuestro protocolo de NAC reduce la repeticio´n de determinadas pruebas complementarias (radiografı´as y analı´ticas) y la realizacio´n de cultivos de esputo conforme a las recomendaciones de las principales guı´as de pra´ctica clı´nica, optimizando la obtencio´n de hemocultivos en el grupo tras la implantacio´n del mismo. No existieron diferencias en cuanto al tratamiento ni en los indicadores de estancia media, reingresos, ingresos en UCI y mortalidad. La reduccio´n del gasto asistencial por caso en el grupo tras la implantacio´n del protocolo fue de 468 s, lo que supone aproximadamente un 25% menos de gastos sanitarios directos y semidirectos. En conclusio´n, la protocolizacio´n de la actuacio´n ha hecho ma´s eficiente la asistencia sanitaria en la serie de NAC de nuestro centro.
Bibliografı´a 1. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, Daley J, Fisman DN. Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with communityacquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med. 2009;169:1525–31.
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(12):556–559 2. Fung HB, Monteagudo-Chu MO. Community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:47–62. 3. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, et al.; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009;64 Suppl. 3:iii1–55. 4. Mene´ndez R, Torres A, Aspa A, Capelastegui A, Prat C, Rodrı´guez F, et al. ˜ ola Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46:543– 58. 5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al.; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl. 2:S27–72. 6. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmace´uticos [consultado 19 Dic 2010]. Disponible en: https://botplusweb.portalfarma.com/botplus.asp 7. Diario Oficial de la Generalitat de Catalunya. Nu´m. 5076 2 de febrero de 2008. 8. Hinojosa Mena-Bernal J, Hinojosa Mena-Bernal C, Gonza´lez Sarmiento E, Almaraz Go´mez A, Martı´n Santos S, Zapatero Gaviria A. Adecuacio´n de los http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.04.006
559
ingresos y de la asistencia facilitada a los pacientes con neumonı´a adquirida en la comunidad. Rev Clin Esp. 2011;211:179–86.
Rafael Ramı´rez-Montesinosa, Carmen Virginia Moreno-Ariasb,*, Maria` Carulla-Areste´c y Enric Pedrol-Cloteta a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona, Espan˜a b Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona, Espan˜a c Unidad de Calidad, Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (C.V. Moreno-Arias).
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(12):556–559
Impacto de la implantacio´n de un protocolo de actuacio´n de neumonı´a adquirida en la comunidad Impact of the implementation of an intervention protocol in community-acquired pneumonia Sr. Editor: La protocolizacio´n de diferentes patologı´as permite optimizar recursos y estandarizar tratamientos, reduciendo los costes y mejorando la asistencia1. Por otra parte, la repeticio´n de determinadas pruebas complementarias y la variabilidad en las pautas antibio´ticas es relativamente habitual en el tratamiento de las neumonı´as comunitarias (NAC)2–5. El objetivo de nuestro trabajo fue analizar la serie de NAC del perı´odo comprendido entre octubre de 2008 y diciembre de 2009 en un Servicio de Medicina Interna y evaluar los resultados de la implantacio´n en marzo de 2009 de un protocolo especı´fico de actuacio´n sobre dicha enfermedad. Para ello realizamos un estudio observacional retrospectivo de las NAC que ingresaron en nuestro centro en el perı´odo seleccionado, clasifica´ndolas entre anteriores o posteriores a la implantacio´n del protocolo. Se recogieron la edad, el sexo, los criterios de ingreso habituales (insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodina´mica, inmunosupresio´n, escala de FINE III y ˜ os) y los principales factores de comorbilidad edad mayor de 70 an (EPOC, tabaquismo, cardiopatı´a, neoplasia, inmunosupresio´n, diabetes). Se analizaron la etiologı´a y las pruebas complementarias utilizadas en el tratamiento clı´nico: analı´ticas (hemograma, funcio´n renal, funcio´n hepa´tica y serologı´a de neumonı´as atı´picas), cultivos microbiolo´gicos (esputo, hemocultivos), antigenurias para neumococo y Legionella, gasometrı´a arterial y radiologı´a. Se recogio´, asimismo, el tratamiento antibio´tico instaurado, la estancia media, las complicaciones que requirieron ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), los reingresos en los 30 dı´as consecutivos al alta y la mortalidad. Por u´ltimo, calculamos el coste sanitario de la asistencia en cada uno de los grupos mediante el ca´lculo de los costes directos y semidirectos de cada caso segu´n el cata´logo de precios unitarios del Servei Catala` de la Salut 20086 y la base de datos farmacolo´gica de Bot Plus7. Se analizaron los resultados con el paquete estadı´stico SPSS1 v18.0, mediante ana´lisis univariante y bivariante. Incluimos un total de 118 NAC correspondientes a 113 pacientes. En global, el FINE III fue el criterio de ingreso ma´s ˜ os (39,8%), la frecuente (56%), seguido de la edad 70 an insuficiencia respiratoria (21,2%), la inestabilidad hemodina´mica ˜ os fue el u´nico (16,9%) y la inmunosupresio´n (7,6%). La edad > 70 an criterio de ingreso existente en el 16,9% de los casos. En cuanto a la comorbilidad, el 27,1% era EPOC, el 24,6% fumador activo y el 20,3% diabe´tico, presentando los pacientes en total 1,8 (1,3 DE) factores de comorbilidad por NAC. En la tabla 1 se observan las diferencias en cuanto a criterios de ingreso y factores de comorbilidad en los perı´odos preimplantacio´n y postimplantacio´n del protocolo. Se realizaron en total 3,5 (2,8 DE) determinaciones analı´ticas por NAC; presentaron leucocitosis el 65,3% de los casos, insuficiencia respiratoria el 64,8%, insuficiencia renal el 46,6%, anemia el 45,8% y alteracio´n en las pruebas de funcio´n hepa´tica el 13,6%. Se recogieron hemocultivos y cultivos de esputo en el 60,4 y el 55,2% de los casos y antigenurias para neumococo y Legionella en un 84,7 y un 61,8% (con un 22 y un 1,4% de positividad, respectivamente). La identificacio´n del germen tan solo fue posible en el 19,5% de los casos (16,9% neumococo). Se realizaron 2,2 (1,4 DE) radiografı´as por alta, obtenie´ndose una radiografı´a de control previa al alta en el 65,3% de los casos. La tabla 1 muestra, igualmente, las diferencias en cuanto a la realizacio´n de pruebas complementarias en ambos perı´odos. Respecto al tratamiento antibio´tico, utilizamos levofloxacino en el 71,2%
Tabla 1 Caracterı´sticas generales de la serie, criterios de ingreso, comorbilidad, pruebas complementarias y evolucio´n entre ambos perı´odos
n Edada Sexo (varo´n)b Nu´mero de criterios de ingresoa FINE IIIb Edad 70 an˜osb Insuficiencia respiratoriab
Preprotocolo
Posprotocolo
p
80 (67,8%) 63,8 (18,3 DE) 77,8% 1,1 (0,7 DE) 68,4% 23,7% 34,2%
38 (32,2%) 62,6 (21,1 DE) 62,3% 1,1 (0,8 DE) 50,1% 47,5% 15%
0,758 0,133 0,969 0,017* 0,016* 0,028*
1,9 (1,6 DE)
1,7 (1,2 DE)
0,526
Comorbilidades Nu´mero de factores de morbilidada EPOCb Tabaquismob Diabetes mellitusb
23,7% 31,6% 13,2%
28,8% 21,3% 23,8%
0,660 0,256 0,226
Radiografı´as (nu´mero)a Analı´ticas (nu´mero)a Cultivos de esputob Hemocultivosb Antigenurias de neumococob Antigenurias de Legionellab Estancia media (dı´as)a Reingresosb Ingreso en UCIb Mortalidadb
2,7 (1,6 DE) 4,4 (2,4 DE) 23,7% 60,1% 81,6% 71,1% 7,5 (5,6 DE) 10,5% 2,6% 0%
1,9 (1,3 DE) 3,1 (2,9 DE) 15,2% 55,2% 86,3% 57,6% 5,7 (4,0 DE) 7,5% 1,25% 1,25%
0,006* 0,017* 0,010* 0,001* 0,209 0,267 0,088 0,474 0,501 1,0
a b *
Media (desviacio´n esta´ndar [DE]). Porcentaje total. Significacio´n estadı´stica (p < 0,05).
de los casos, ceftriaxona en combinacio´n con un macro´lido en el 13,6% y amoxicilina-clavula´nico en el 11%, sin existir diferencias significativas entre ambos perı´odos. La estancia media fue de 6,2 (4,6 DE) dı´as (7,5 [5,6 DE] frente a 5,7 [4 DE], p = 0,088 preprotocolo y posprotocolo, respectivamente); 2 casos (1,7%) requirieron ingreso en UCI, 10 casos (8,5%) reingresaron antes de los 30 dı´as y se registro´ un resultado de muerte (0,9%), sin existir diferencias entre perı´odos preprotocolo y posprotocolo (2,6 frente a 1,25%, p = 0,501; 10,5 frente a 7,5%; p = 0,474; 0 frente a 1,25%, p = 1,0, respectivamente). El coste medio de la asistencia fue de 2.115,65 1.507,34 s en el perı´odo preprotocolo frente a 1.647,46 1.340,46 s en el perı´odo posterior al mismo. Nuestra serie presenta caracterı´sticas similares a las de NAC publicadas con anterioridad8. En ella no se observan diferencias estadı´sticamente significativas en cuanto a la comorbilidad y al nu´mero de los criterios de ingreso entre el perı´odo previo a la implantacio´n del protocolo y el posterior al mismo. En cambio, la aplicacio´n de nuestro protocolo de NAC reduce la repeticio´n de determinadas pruebas complementarias (radiografı´as y analı´ticas) y la realizacio´n de cultivos de esputo conforme a las recomendaciones de las principales guı´as de pra´ctica clı´nica, optimizando la obtencio´n de hemocultivos en el grupo tras la implantacio´n del mismo. No existieron diferencias en cuanto al tratamiento ni en los indicadores de estancia media, reingresos, ingresos en UCI y mortalidad. La reduccio´n del gasto asistencial por caso en el grupo tras la implantacio´n del protocolo fue de 468 s, lo que supone aproximadamente un 25% menos de gastos sanitarios directos y semidirectos. En conclusio´n, la protocolizacio´n de la actuacio´n ha hecho ma´s eficiente la asistencia sanitaria en la serie de NAC de nuestro centro.
Bibliografı´a 1. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, Daley J, Fisman DN. Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with communityacquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med. 2009;169:1525–31.
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(12):556–559 2. Fung HB, Monteagudo-Chu MO. Community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:47–62. 3. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, et al.; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009;64 Suppl. 3:iii1–55. 4. Mene´ndez R, Torres A, Aspa A, Capelastegui A, Prat C, Rodrı´guez F, et al. ˜ ola Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46:543– 58. 5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al.; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl. 2:S27–72. 6. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmace´uticos [consultado 19 Dic 2010]. Disponible en: https://botplusweb.portalfarma.com/botplus.asp 7. Diario Oficial de la Generalitat de Catalunya. Nu´m. 5076 2 de febrero de 2008. 8. Hinojosa Mena-Bernal J, Hinojosa Mena-Bernal C, Gonza´lez Sarmiento E, Almaraz Go´mez A, Martı´n Santos S, Zapatero Gaviria A. Adecuacio´n de los http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.04.006
559
ingresos y de la asistencia facilitada a los pacientes con neumonı´a adquirida en la comunidad. Rev Clin Esp. 2011;211:179–86.
Rafael Ramı´rez-Montesinosa, Carmen Virginia Moreno-Ariasb,*, Maria` Carulla-Areste´c y Enric Pedrol-Cloteta a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona, Espan˜a b Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona, Espan˜a c Unidad de Calidad, Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (C.V. Moreno-Arias).