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Impacto de la vacunación en la incidencia de condilomas acuminados
piel (barc).
2015;30(4):209–210
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Editorial
Impacto de la vacunacio´n en la incidencia de condilomas acuminados Impact of vaccination on the incidence of condyloma acuminatum Jose´ Ramo´n Estela Cubells Servicio de Dermatologı´a, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, Espan˜a
El virus del papiloma humano (VPH) es la infeccio´n de transmisio´n sexual ma´s frecuente. La mayorı´a de las infecciones son asintoma´ticas y autolimitadas, pero la infeccio´n persistente por el VPH puede provocar ca´ncer de ce´rvix en mujeres ası´ como otros tipos de ca´ncer anogenitales y condilomas acuminados en hombres y mujeres. Existen 2 vacunas aprobadas por la Food and Drug Administration para prevenir la infeccio´n por el VPH: la vacuna bivalente Cervarix1 y la vacuna tetravalente Gardasil1. Ambas vacunas previenen la infeccio´n por los genotipos de VPH 16 y 18, que causan el 70% de los ca´nceres de ce´rvix. El genotipo VPH 16 causa tambie´n la mayorı´a de las neoplasias atribuibles al VPH. La vacuna tetravalente Gardasil1 tambie´n previene la infeccio´n por los genotipos de VPH 6 y 11, que causan ma´s del 90% de los condilomas acuminados y la papilomatosis respiratoria recurrente. Desde el punto de vista dermatolo´gico, Gardasil1 esta´ aprobada desde los 9-26 an˜os en nin˜os y nin˜as para la prevencio´n de condilomas acuminados, y en el caso de las nin˜as, de ca´ncer de ce´rvix de forma an˜adida. En los ensayos clı´nicos FUTURE I y II la vacuna tetravalente ha mostrado una eficacia del 100% en la prevencio´n de condilomas acuminados en mujeres de 15 a 26 an˜os no infectadas previamente por VPH1. Desde la comercializacio´n de la vacuna han surgido diversas cuestiones en torno a la vacunacio´n: la efectividad poscomercializacio´n alcanzara´ los niveles de los ensayos clı´nicos?, a quie´n y en que´ momento hay que vacunar?, cua´l es el perfil de seguridad?, es una vacuna eficiente?, la introduccio´n de la vacuna va a desplazar a los genotipos vacunales por otros?, cua´l es la duracio´n de la proteccio´n? A pesar de que se necesitara´n an˜os para poder evidenciar el impacto de la vacunacio´n en la prevencio´n de neoplasias
asociadas al VPH, ya existen datos disponibles del impacto en la incidencia de condilomas acuminados. Los datos de vigilancia de 8 grandes clı´nicas de salud sexual en Australia entre 2004 y 2011 en mujeres menores de 21 an˜os mostraron una reduccio´n del 93% (p < 0,001) en la incidencia de condilomas, y del 73% en mujeres de 21 a 30 an˜os. No se observo´ reduccio´n en mujeres mayores de 31 an˜os. Tambie´n se observo´ en hombres heterosexuales menores de 21 an˜os (82%; p < 0,001) y de 21 a 30 an˜os (51%; p < 0,001); en hombres que tienen sexo con hombres se observo´ una reduccio´n del 25% (p = 0,04) debido al efecto de inmunidad de grupo2. Por este motivo se procedio´ a vacunar de forma rutinaria tambie´n a los varones desde el an˜o 2013. En Dinamarca, en mujeres de 16 a17 an˜os se ha reducido en un 45,3% la incidencia de condilomas entre los an˜os 2008 y 20113. Resultados similares se han encontrado en Suecia, con una disminucio´n del 76% en las mujeres menores de 20 an˜os que recibieron las 3 dosis de la vacuna4. En California el descenso observado ha sido del 35% en mujeres menores de 21 an˜os y del 19% entre los 21 y 25 an˜os5. Resultados similares se han observado en diversos estudios en pacientes con seguros privados de salud en EE. UU.6, Alemania7, Nueva Zelanda8 y en el Eje´rcito de los Estados Unidos9. Ambas vacunas se administran en una serie de 3 dosis. El Comite´ Asesor sobre Pra´cticas de Inmunizacio´n recomienda la vacunacio´n como parte de la rutina en nin˜as y nin˜os de 11 y 12 an˜os. Tambie´n se recomienda la vacunacio´n a las mujeres de 13 a 26 an˜os y a los hombres de 13 a 21 an˜os que no hayan completado la serie de vacunacio´n. Ası´ mismo es recomendable la administracio´n de la vacuna contra el VPH a los hombres homosexuales y bisexuales (o cualquier hombre que tenga relaciones con hombres) y personas con
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Correo electro´nico: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.005 0213-9251/# 2014 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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sistemas inmunitarios debilitados (incluidos aquellos con VIH) hasta de 26 an˜os, si no se pusieron todas las dosis cuando eran ma´s jo´venes. A la luz de los resultados se pueden extraer algunas conclusiones preliminares. En primer lugar, la vacuna se debe introducir antes del inicio de las relaciones sexuales; ma´s todavı´a, se ha encontrado que recibir 2 dosis de la vacuna entre los 9-13 an˜os permite alcanzar una proteccio´n similar a recibir 3 dosis a partir de los 15 an˜os10. Este hecho tiene particular importancia en paı´ses en vı´as de desarrollo en te´rminos de eficiencia. En segundo lugar, para que la inmunizacio´n de grupo sea efectiva en varones la cobertura vacunal debe alcanzar niveles del 80%. En tercer lugar, los hombres que tienen sexo con hombres deberı´an vacunarse, ya que no se aprovecharı´an de la inmunidad de grupo. El 92% de los reportes de efectos adversos posvacunales al sistema de registro de eventos adversos vacunales han sido efectos leves, comu´nmente sı´ncope, reacciones en el punto de inyeccio´n, na´useas o mareos. Recientemente un estudio de cohorte europea no encontro´ ninguna relacio´n entre la exposicio´n a la vacuna cuadrivalente y el desarrollo de enfermedades autoinmunes, neurolo´gicas o eventos tromboembo´licos en casi un millo´n de nin˜as adolescentes danesas y suecas11. Diversos estudios farmacoecono´micos han encontrado eficiente la vacunacio´n en la prevencio´n de condilomas acuminados, ca´ncer de ce´rvix y lesiones precancerosas, fundamentalmente en nin˜as antes del inicio de las relaciones sexuales12–14. La eficiencia de la vacunacio´n sistema´tica en varones es incierta, aunque parece ma´s probable cuando la cobertura en mujeres es baja. Desde el punto de vista teo´rico existı´a cierta preocupacio´n sobre el impacto que tendrı´a la vacunacio´n frente al VPH en la prevalencia de ciertos genotipos virales, pero en la actualidad no hay evidencia de que el reemplazo del tipo de VPH se este´ produciendo como consecuencia de la vacunacio´n. La combinacio´n de una baja variabilidad gene´tica con un gran porcentaje de individuos negativos para un tipo de VPH dado indica que el reemplazo de genotipos no sera´ un problema crı´tico en los programa de vacunacio´n15. Los niveles de anticuerpos disminuyen despue´s de la vacunacio´n, alcanzando una meseta a los 2 an˜os y mantenie´ndose estables durante al menos 3 an˜os ma´s. Recientemente se han encontrado niveles protectores 8 an˜os despue´s, en una cohorte de 1.781 nin˜os y nin˜as naı¨ve de entre 9-15 an˜os que recibieron las 3 dosis16. Por otra parte, la adicio´n de una dosis de recuerdo de la vacuna tetravalente 5 an˜os despue´s de la vacunacio´n produjo una potente respuesta inmune amne´sica a los 4 tipos vacunales en el plazo de una semana. En conclusio´n, aunque existen algunos interrogantes en relacio´n con la pauta de dosificacio´n, la duracio´n de la proteccio´n o el potencial de reemplazo de los genotipos vacunales, los datos existentes ponen en evidencia la reduccio´n de la incidencia de condilomas acuminados poco tiempo despue´s de la introduccio´n de la vacuna frente al VPH.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningu´n conflicto de intereses.
2015;30(4):209–210
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1. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 2007;356:1915–27. 2. Ali H, Donovan B, Wand H, Read TR, Regan DG, Grulich AE, et al. Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: National surveillance data. BMJ. 2013;346:f2032. 3. Baandrup L, Blomberg M, Dehlendorff C, Sand C, Andersen KK, Kjaer SK. Significant decrease in the incidence of genital warts in young Danish women after implementation of a national human papillomavirus vaccination program. Sex Transm Dis. 2013;40:130–5. 4. Leval A, Herweijer E, Ploner A, Eloranta S, Fridman Simard J, Dillner J, et al. Quadrivalent human papillomavirus vaccine effectiveness: A Swedish national cohort study. J Natl Cancer Inst. 2013;105:469–74. 5. Bauer HM, Wright G, Chow J. Evidence of human papillomavirus vaccine effectiveness in reducing genital warts: An analysis of California public family planning administrative claims data, 2007-2010. Am J Public Health. 2012;102:833–5. 6. Flagg EW, Schwartz R, Weinstock H. Prevalence of anogenital warts among participants in private health plans in the United States, 2003-2010: Potential impact of human papillomavirus vaccination. Am J Public Health. 2013;103: 1428–35. 7. Mikolajczyk RT, Kraut AA, Horn J, Schulze-Rath R, Garbe E. Changes in incidence of anogenital warts diagnoses after the introduction of human papillomavirus vaccination in Germany-An ecologic study. Sex Transm Dis. 2013;40:28–31. 8. Oliphant J, Perkins N. Impact of the human papillomavirus (HPV) vaccine on genital wart diagnoses at Auckland Sexual Health Services. N Z Med J. 2011;124:51–8. 9. Nsouli-Maktabi H, Ludwig SL, Yerubandi UD, Gaydos JC. Incidence of genital warts among U. S. service members before and after the introduction of the quadrivalent human papillomavirus vaccine. MSMR. 2013;20:17–20. 10. Dobson SR, McNeil S, Dionne M, Dawar M, Ogilvie G, Krajden M, et al. Immunogenicity of 2 doses of HPV vaccine in younger adolescents vs 3 doses in young women: A randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:1793–802. 11. Arnheim-Dahlstro¨m L, Pasternak B, Svanstro¨m H, Spare´n P, Hviid A. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: Cohort study. BMJ. 2013; 347:f5906. 12. Bergeron C, Largeron N, McAllister R, Mathevet P, Remy V. Cost-effectiveness analysis of the introduction of a quadrivalent human papillomavirus vaccine in France. Int J Technol Assess Health Care. 2008;24:10–9. 13. Annemans L, Re´my V, Oyee J, Largeron N. Cost-effectiveness evaluation of a quadrivalent human papillomavirus vaccine in Belgium. Pharmacoeconomics. 2009;27:231–45. 14. Dasbach EJ, Nagy L, Brandtmu¨ller A, Elbasha EH. The cost effectiveness of a quadrivalent human papillomavirus vaccine (6/11/16/18) in Hungary. J Med Econ. 2010;13:110–8. 15. McCormack PL. Quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine (Gardasil1): A review of its use in the prevention of premalignant anogenital lesions, cervical and anal cancers, and genital warts. Drugs. 2014;74:1253–83. 16. Ferris D, Samakoses R, Block SL, Lazcano-Ponce E, Restrepo JA, Reisinger KS, et al. Long-term study of a quadrivalent human papillomavirus vaccine. Pediatrics. 2014;134:e657–65.
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Editorial
Impacto de la vacunacio´n en la incidencia de condilomas acuminados Impact of vaccination on the incidence of condyloma acuminatum Jose´ Ramo´n Estela Cubells Servicio de Dermatologı´a, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, Espan˜a
El virus del papiloma humano (VPH) es la infeccio´n de transmisio´n sexual ma´s frecuente. La mayorı´a de las infecciones son asintoma´ticas y autolimitadas, pero la infeccio´n persistente por el VPH puede provocar ca´ncer de ce´rvix en mujeres ası´ como otros tipos de ca´ncer anogenitales y condilomas acuminados en hombres y mujeres. Existen 2 vacunas aprobadas por la Food and Drug Administration para prevenir la infeccio´n por el VPH: la vacuna bivalente Cervarix1 y la vacuna tetravalente Gardasil1. Ambas vacunas previenen la infeccio´n por los genotipos de VPH 16 y 18, que causan el 70% de los ca´nceres de ce´rvix. El genotipo VPH 16 causa tambie´n la mayorı´a de las neoplasias atribuibles al VPH. La vacuna tetravalente Gardasil1 tambie´n previene la infeccio´n por los genotipos de VPH 6 y 11, que causan ma´s del 90% de los condilomas acuminados y la papilomatosis respiratoria recurrente. Desde el punto de vista dermatolo´gico, Gardasil1 esta´ aprobada desde los 9-26 an˜os en nin˜os y nin˜as para la prevencio´n de condilomas acuminados, y en el caso de las nin˜as, de ca´ncer de ce´rvix de forma an˜adida. En los ensayos clı´nicos FUTURE I y II la vacuna tetravalente ha mostrado una eficacia del 100% en la prevencio´n de condilomas acuminados en mujeres de 15 a 26 an˜os no infectadas previamente por VPH1. Desde la comercializacio´n de la vacuna han surgido diversas cuestiones en torno a la vacunacio´n: la efectividad poscomercializacio´n alcanzara´ los niveles de los ensayos clı´nicos?, a quie´n y en que´ momento hay que vacunar?, cua´l es el perfil de seguridad?, es una vacuna eficiente?, la introduccio´n de la vacuna va a desplazar a los genotipos vacunales por otros?, cua´l es la duracio´n de la proteccio´n? A pesar de que se necesitara´n an˜os para poder evidenciar el impacto de la vacunacio´n en la prevencio´n de neoplasias
asociadas al VPH, ya existen datos disponibles del impacto en la incidencia de condilomas acuminados. Los datos de vigilancia de 8 grandes clı´nicas de salud sexual en Australia entre 2004 y 2011 en mujeres menores de 21 an˜os mostraron una reduccio´n del 93% (p < 0,001) en la incidencia de condilomas, y del 73% en mujeres de 21 a 30 an˜os. No se observo´ reduccio´n en mujeres mayores de 31 an˜os. Tambie´n se observo´ en hombres heterosexuales menores de 21 an˜os (82%; p < 0,001) y de 21 a 30 an˜os (51%; p < 0,001); en hombres que tienen sexo con hombres se observo´ una reduccio´n del 25% (p = 0,04) debido al efecto de inmunidad de grupo2. Por este motivo se procedio´ a vacunar de forma rutinaria tambie´n a los varones desde el an˜o 2013. En Dinamarca, en mujeres de 16 a17 an˜os se ha reducido en un 45,3% la incidencia de condilomas entre los an˜os 2008 y 20113. Resultados similares se han encontrado en Suecia, con una disminucio´n del 76% en las mujeres menores de 20 an˜os que recibieron las 3 dosis de la vacuna4. En California el descenso observado ha sido del 35% en mujeres menores de 21 an˜os y del 19% entre los 21 y 25 an˜os5. Resultados similares se han observado en diversos estudios en pacientes con seguros privados de salud en EE. UU.6, Alemania7, Nueva Zelanda8 y en el Eje´rcito de los Estados Unidos9. Ambas vacunas se administran en una serie de 3 dosis. El Comite´ Asesor sobre Pra´cticas de Inmunizacio´n recomienda la vacunacio´n como parte de la rutina en nin˜as y nin˜os de 11 y 12 an˜os. Tambie´n se recomienda la vacunacio´n a las mujeres de 13 a 26 an˜os y a los hombres de 13 a 21 an˜os que no hayan completado la serie de vacunacio´n. Ası´ mismo es recomendable la administracio´n de la vacuna contra el VPH a los hombres homosexuales y bisexuales (o cualquier hombre que tenga relaciones con hombres) y personas con
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sistemas inmunitarios debilitados (incluidos aquellos con VIH) hasta de 26 an˜os, si no se pusieron todas las dosis cuando eran ma´s jo´venes. A la luz de los resultados se pueden extraer algunas conclusiones preliminares. En primer lugar, la vacuna se debe introducir antes del inicio de las relaciones sexuales; ma´s todavı´a, se ha encontrado que recibir 2 dosis de la vacuna entre los 9-13 an˜os permite alcanzar una proteccio´n similar a recibir 3 dosis a partir de los 15 an˜os10. Este hecho tiene particular importancia en paı´ses en vı´as de desarrollo en te´rminos de eficiencia. En segundo lugar, para que la inmunizacio´n de grupo sea efectiva en varones la cobertura vacunal debe alcanzar niveles del 80%. En tercer lugar, los hombres que tienen sexo con hombres deberı´an vacunarse, ya que no se aprovecharı´an de la inmunidad de grupo. El 92% de los reportes de efectos adversos posvacunales al sistema de registro de eventos adversos vacunales han sido efectos leves, comu´nmente sı´ncope, reacciones en el punto de inyeccio´n, na´useas o mareos. Recientemente un estudio de cohorte europea no encontro´ ninguna relacio´n entre la exposicio´n a la vacuna cuadrivalente y el desarrollo de enfermedades autoinmunes, neurolo´gicas o eventos tromboembo´licos en casi un millo´n de nin˜as adolescentes danesas y suecas11. Diversos estudios farmacoecono´micos han encontrado eficiente la vacunacio´n en la prevencio´n de condilomas acuminados, ca´ncer de ce´rvix y lesiones precancerosas, fundamentalmente en nin˜as antes del inicio de las relaciones sexuales12–14. La eficiencia de la vacunacio´n sistema´tica en varones es incierta, aunque parece ma´s probable cuando la cobertura en mujeres es baja. Desde el punto de vista teo´rico existı´a cierta preocupacio´n sobre el impacto que tendrı´a la vacunacio´n frente al VPH en la prevalencia de ciertos genotipos virales, pero en la actualidad no hay evidencia de que el reemplazo del tipo de VPH se este´ produciendo como consecuencia de la vacunacio´n. La combinacio´n de una baja variabilidad gene´tica con un gran porcentaje de individuos negativos para un tipo de VPH dado indica que el reemplazo de genotipos no sera´ un problema crı´tico en los programa de vacunacio´n15. Los niveles de anticuerpos disminuyen despue´s de la vacunacio´n, alcanzando una meseta a los 2 an˜os y mantenie´ndose estables durante al menos 3 an˜os ma´s. Recientemente se han encontrado niveles protectores 8 an˜os despue´s, en una cohorte de 1.781 nin˜os y nin˜as naı¨ve de entre 9-15 an˜os que recibieron las 3 dosis16. Por otra parte, la adicio´n de una dosis de recuerdo de la vacuna tetravalente 5 an˜os despue´s de la vacunacio´n produjo una potente respuesta inmune amne´sica a los 4 tipos vacunales en el plazo de una semana. En conclusio´n, aunque existen algunos interrogantes en relacio´n con la pauta de dosificacio´n, la duracio´n de la proteccio´n o el potencial de reemplazo de los genotipos vacunales, los datos existentes ponen en evidencia la reduccio´n de la incidencia de condilomas acuminados poco tiempo despue´s de la introduccio´n de la vacuna frente al VPH.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningu´n conflicto de intereses.
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1. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 2007;356:1915–27. 2. Ali H, Donovan B, Wand H, Read TR, Regan DG, Grulich AE, et al. Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: National surveillance data. BMJ. 2013;346:f2032. 3. Baandrup L, Blomberg M, Dehlendorff C, Sand C, Andersen KK, Kjaer SK. Significant decrease in the incidence of genital warts in young Danish women after implementation of a national human papillomavirus vaccination program. Sex Transm Dis. 2013;40:130–5. 4. Leval A, Herweijer E, Ploner A, Eloranta S, Fridman Simard J, Dillner J, et al. Quadrivalent human papillomavirus vaccine effectiveness: A Swedish national cohort study. J Natl Cancer Inst. 2013;105:469–74. 5. Bauer HM, Wright G, Chow J. Evidence of human papillomavirus vaccine effectiveness in reducing genital warts: An analysis of California public family planning administrative claims data, 2007-2010. Am J Public Health. 2012;102:833–5. 6. Flagg EW, Schwartz R, Weinstock H. Prevalence of anogenital warts among participants in private health plans in the United States, 2003-2010: Potential impact of human papillomavirus vaccination. Am J Public Health. 2013;103: 1428–35. 7. Mikolajczyk RT, Kraut AA, Horn J, Schulze-Rath R, Garbe E. Changes in incidence of anogenital warts diagnoses after the introduction of human papillomavirus vaccination in Germany-An ecologic study. Sex Transm Dis. 2013;40:28–31. 8. Oliphant J, Perkins N. Impact of the human papillomavirus (HPV) vaccine on genital wart diagnoses at Auckland Sexual Health Services. N Z Med J. 2011;124:51–8. 9. Nsouli-Maktabi H, Ludwig SL, Yerubandi UD, Gaydos JC. Incidence of genital warts among U. S. service members before and after the introduction of the quadrivalent human papillomavirus vaccine. MSMR. 2013;20:17–20. 10. Dobson SR, McNeil S, Dionne M, Dawar M, Ogilvie G, Krajden M, et al. Immunogenicity of 2 doses of HPV vaccine in younger adolescents vs 3 doses in young women: A randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:1793–802. 11. Arnheim-Dahlstro¨m L, Pasternak B, Svanstro¨m H, Spare´n P, Hviid A. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: Cohort study. BMJ. 2013; 347:f5906. 12. Bergeron C, Largeron N, McAllister R, Mathevet P, Remy V. Cost-effectiveness analysis of the introduction of a quadrivalent human papillomavirus vaccine in France. Int J Technol Assess Health Care. 2008;24:10–9. 13. Annemans L, Re´my V, Oyee J, Largeron N. Cost-effectiveness evaluation of a quadrivalent human papillomavirus vaccine in Belgium. Pharmacoeconomics. 2009;27:231–45. 14. Dasbach EJ, Nagy L, Brandtmu¨ller A, Elbasha EH. The cost effectiveness of a quadrivalent human papillomavirus vaccine (6/11/16/18) in Hungary. J Med Econ. 2010;13:110–8. 15. McCormack PL. Quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine (Gardasil1): A review of its use in the prevention of premalignant anogenital lesions, cervical and anal cancers, and genital warts. Drugs. 2014;74:1253–83. 16. Ferris D, Samakoses R, Block SL, Lazcano-Ponce E, Restrepo JA, Reisinger KS, et al. Long-term study of a quadrivalent human papillomavirus vaccine. Pediatrics. 2014;134:e657–65.