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Implicación de las enfermeras en la gestión de riesgos y la seguridad del paciente en Atención Primaria
Enferm Clin. 2017;27(4):246---250
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ARTÍCULO ESPECIAL
Implicación de las enfermeras en la gestión de riesgos y la seguridad del paciente en Atención Primaria Valle Coronado-Vázquez a,∗ , Ana García-López b , Susana López-Sauras b y José María Turón Alcaine c a
Dirección General de Asistencia Sanitaria, Departamento de Sanidad, Gobierno de Aragón, Zaragoza, Espa˜ na Centro de Salud de Andorra, Andorra, Teruel, Espa˜ na c Calidad, Sector Sanitario de Alca˜ niz, Alca˜ niz, Teruel, Espa˜ na b
Recibido el 10 de abril de 2017; aceptado el 28 de abril de 2017 Disponible en Internet el 16 de junio de 2017
PALABRAS CLAVE Enfermería; Seguridad del paciente; Gestión de riesgos; Atención Primaria
KEYWORDS Nursing; Patient safety; Risk management; Primary Care
∗
Resumen En un sistema sanitario de alta complejidad, la seguridad del paciente y la calidad de la asistencia no solo dependen de las actuaciones de los profesionales a nivel individual, sino también de la interacción de estos con el entorno. La gestión de riesgos del sistema, por su carácter proactivo en la prevención de incidentes y las actuaciones dirigidas al equipo de profesionales, se presenta como clave para establecer una cultura de seguridad en los centros. Habitualmente son los enfermeros los que lideran estas estrategias de seguridad. A pesar de que la frecuencia de incidentes de seguridad en la Atención Primaria no es muy elevada, al ser en su mayoría prevenibles, las actuaciones en este nivel asistencial son muy efectivas. La certificación de servicios según la norma ISO 9001:2008 está enfocada a la gestión de riesgos del sistema y su utilización para la certificación de los centros de salud está ayudando a crear una cultura de seguridad entre los profesionales. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Nursing involvement in risk and patient safety management in Primary Care Abstract Patient safety and quality of care in a highly complex healthcare system depends not only on the actions of professionals at an individual level, but also on interaction with the environment. Proactive risk management in the system to prevent incidents and activities targeting healthcare teams is crucial in establishing a culture of safety in centres. Nurses commonly lead these safety strategies.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (V. Coronado-Vázquez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2017.04.009 1130-8621/© 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Implicación de enfermería en la gestión de riesgos y la seguridad del paciente
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Even though safety incidents are relatively infrequent in primary care, since the majority are preventable, actions at this level of care are highly effective. Certification of services according to ISO standard 9001:2008 focuses on risk management in the system and its use in certifying healthcare centres is helping to build a safety culture amongst professionals. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La complejidad de la asistencia sanitaria y el hecho de que en la misma participan distintos profesionales en diferentes entornos han situado a la gestión de los riesgos centrados en el sistema en un punto clave para la seguridad del paciente1 . Los sistemas de gestión de riesgos se desarrollaron inicialmente en los Estados Unidos en los a˜ nos 60 con el objetivo de instaurar una cultura más anticipativa para disminuir los costes derivados de los riesgos clínicos2 . Tras la publicación del informe Err is human y las acciones posteriores de la Organización Mundial de la Salud3 con la resolución de 2002 para la mejora de la calidad y la seguridad de la asistencia, y la posterior Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente en 2004, el enfoque de la gestión de riesgos comenzó a orientarse hacia la calidad y la seguridad del paciente. La gestión de riesgos centrados en la persona considera que son los profesionales, de forma individual, los responsables de los errores. Sin embargo, la gestión de riesgos del sistema parte del hecho de que los errores son posibles y que dependen de la interacción entre varios factores inherentes a la estructura y funcionamiento de las instituciones, que se pueden prevenir estableciendo una serie de barreras y analizando los fallos en las mismas4 . Las roturas en las barreras se pueden producir por el no de la organización, el equipamiento, cierpropio dise˜ tos determinantes ambientales, la falta de liderazgo y los déficits en la formación, y estos son más importantes que los errores debidos a las personas5 . Las condiciones laborales como el estrés, la presión asistencial, el burnout y las demandas de pacientes y familiares también se han relacionado con la posibilidad de cometer un error asistencial6,7 . Para que se desarrolle una cultura de seguridad del paciente en las instituciones con un enfoque de gestión de riesgos es preciso no solo reconocer estos factores, sino también las relaciones que se establecen entre los individuos, el trabajo que desempe˜ nan y la institución8 . Por ello es necesario que desde las organizaciones se dise˜ nen planes estratégicos dirigidos a la prevención de eventos adversos y a la mejora de la calidad con la reducción de los costes derivados de los cuidados9 . El trabajo en equipo juega un papel importante en la calidad y la seguridad de la atención al paciente, y una percepción positiva del mismo influye sobre el bienestar de los profesionales, que a su vez es un factor favorecedor para una atención sanitaria segura y de calidad10 . La participación de los profesionales de enfermería en la gestión de los
cuidados también se ha relacionado con una reducción en los riesgos asistenciales11 . El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en su Estrategia de Seguridad del Paciente para el periodo 2015-2020, ha establecido entre sus líneas estratégicas la gestión del riesgo, fomentando una actitud proactiva para identificar los posibles factores desencadenantes mediante el análisis de procesos, y desarrollar los mecanismos de prevención12 . La frecuencia de eventos adversos entre los pacientes atendidos en Atención Primaria, según los datos del estudio APEAS, no es muy elevada, estimándose en un 18,6%. Sin embargo, si estos datos se trasladan a la población general, la probabilidad de sufrir un efecto adverso derivado de la asistencia es de hasta el 7% anual13 . Si a esto se a˜ nade que la mayoría de los eventos son evitables, entonces resulta muy efectivo y es una prioridad el implantar estrategias de gestión de riesgos en Atención Primaria. El objetivo de este trabajo es presentar el sistema de certificación de la calidad basado en la norma ISO 9001:2008 que se ha implantado en el ámbito de la Atención Primaria en el Servicio Aragonés de Salud, así como determinar el papel de la enfermería en la creación de una cultura de seguridad y calidad en este nivel asistencial.
Normativa para la certificación en calidad y seguridad Los modelos de certificación y excelencia son modelos de mejora continua para gestionar la calidad de la asistencia sanitaria. En Espa˜ na la norma más extendida es la ISO 9001 (International Organization for Standarization), que se basa en 8 principios14,15 : -
Organización enfocada al cliente. Liderazgo. Participación del personal. Enfoque de proceso. Enfoque hacia la gestión del sistema. Mejora continua. Toma de decisiones con base en datos objetivos. Buena relación con los proveedores.
Una vez que la organización sanitaria obtiene la acreditación, se somete a auditorías anuales para revisar el cumplimiento de las acciones correctivas16 .
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V. Coronado-Vázquez et al.
Norma UNE-EN ISO 9001:2008 en Atención Primaria del Servicio Aragonés de Salud La certificación de la calidad de los equipos de Atención Primaria de los 8 sectores sanitarios de Aragón sigue la norma UNE-EN ISO 9001:2008 (fig. 1). Esta tiene un enfoque basado en procesos17 , especificando las responsabilidades de los distintos profesionales en cada actividad. De esta forma se elabora un mapa de procesos de los centros desarrollando procedimientos operativos e instrucciones técnicas en aquellos donde queremos asegurar la calidad de la asistencia. Una vez documentados, los procesos son implementados por los profesionales. El coordinador de calidad del equipo de Atención Primaria se encarga de monitorizar periódicamente los indicadores, revisar los incidentes, las reclamaciones recibidas, así como desarrollar los proyectos de mejora. Una vez al a˜ no se realiza una auditoría interna del sistema de gestión de calidad mediante auditoría in situ, y una auditoría externa por parte de una empresa certificadora. A partir de los informes de las mismas se elabora una memoria anual que se presenta a la dirección del sector. Si la versión 2008 de ISO hacía énfasis en la prevención de riesgos mediante las «acciones preventivas» (proyectos
Tabla 1
Responsabilidad de la dirección: Compromiso, enfoque del cliente, política de calidad, planificación, responsabilidad, autoridad y comunicación
Sistema de gestión de la calidad
Medición, análisis y mejora
Gestión de los recursos: Recursos humanos, infraestructuras
Realización del producto: Planificación, diseño y desarrollo, producción y prestación del servicio, control de equipos
Figura 1
Estructura de la UNE-EN ISO 9001:2008.
de mejora orientados a evitar el riesgo de que suceda un evento adverso), la versión 2015 de la norma ISO 9001, a la que actualmente nos estamos adaptando, ha incorporado específicamente un capítulo denominado «Acciones
Análisis de riesgos, fallos y medidas de mejora
Riesgos
Fallos
Medidas de mejora
Errores al utilizar la medicación o el material de urgencias
No reposición de fármacos. Medicamentos caducados
Desabastecimiento de medicación en la atención urgente
Rotura de stocks, medicación caducada
Infecciones quirúrgicas
Esterilización inadecuada de los instrumentos
Errores accidentales o sistemáticos de la medición
Electrocardiógrafo espirómetro, básculas, bisturí eléctrico no calibrados, equipos de medida no verificados Profesionales de nueva incorporación o que prestan servicios temporales en los centros, que desconocen los procesos asistenciales, procedimientos organizativos y clínicos y los programas informáticos No se gestionan ni priorizan las incidencias. Retraso en la puesta en marcha de medidas de mejora
Gestión del material de urgencias: revisión por enfermería del carro de paradas, reposición de material y la medicación Precintado del carro de paradas o del maletín de urgencias Gestión de los almacenes de fungibles y botiquines. Enfermeras y auxiliares comprueban la existencia de los stocks pactados, comprobación de productos caducados con retirada y sustitución de los mismos Procedimiento de gestión de esterilización y desinfección, con un control biológico semanal validado por la central de esterilización del sector más control químico en cada carga Gestión de equipos sanitarios: revisión por parte de la enfermera encargada de su uso con calibración periódica de los mismos
Errores debidos a conocimientos deficientes
No se priorizan las incidencias por lo que se producen retrasos en la gestión de las mismas
Gestión de la formación de los profesionales: se realizan sesiones semanales para la actualización en temas clínicos, puesta en marcha de nuevos procesos asistenciales o revisión de los existentes, comunicación y análisis de incidentes relacionados con la asistencia, etc.
Gestión de incidencias mediante el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SINASP). La enfermera coordinadora del grupo supervisa todas las incidencias y las prioriza para ser notificadas al responsable del sector
Implicación de enfermería en la gestión de riesgos y la seguridad del paciente para abordar los riesgos y las oportunidades» que deben establecerse en la fase de planificación, y que estamos desarrollando mediante la revisión sistémica de todo nuestro mapa de procesos con la metodología AMFE.
Implicación de la enfermería en el programa de gestión de riesgos en Atención Primaria El liderazgo del proceso corre a cargo de las enfermeras que se encargan de llevar a cabo y controlar la mayoría de las líneas estratégicas de mejora, como son la organización del material de urgencias, la gestión de fungibles y de botiquines, la desinfección y esterilización del material sanitario, la gestión de incidencias y la gestión de equipos sanitarios. no de su profesión, reaLa enfermería, en el desempe˜ liza actividades como la administración de medicamentos, la realización de pruebas diagnósticas y otras técnicas relacionadas directamente con la aparición de eventos adversos. Por lo tanto, la adquisición de habilidades y actitudes adecuadas y una visión proactiva en la prevención de los errores son aspectos importantes en la calidad y la seguridad de la asistencia18 . Previamente a la inclusión de los centros en la ISO, los equipos de Atención Primaria realizaron un análisis de la actividad de los centros de salud donde se podían dar errores que pusieran en riesgo la seguridad de los pacientes. Se consideraron los siguientes riesgos: un desequilibrio en los stocks de los almacenes con déficits de fármacos y fungibles, el desabastecimiento de oxígeno o la presencia de fármacos y materiales caducados, aparatos no calibrados, desconocimientos por parte de los profesionales de procesos y procedimientos de actuación en la actividad habitual de los centros. Siguiendo la norma ISO 9001:2008 se comenzó a trabajar con un enfoque proactivo en la gestión de riesgos sistémicos, estableciéndose diferentes medidas de mejora. Los resultados aparecen descritos en la tabla 1.
Conclusiones Las actuaciones para fomentar un entorno laboral más seguro en Atención Primaria deben ser lideradas por profesionales de la enfermería. Los enfermeros actúan como cuidadores directos de los pacientes en un contexto donde el trabajo en equipo, el liderazgo y la formación son parte indispensable para favorecer la seguridad de los mismos. El objetivo de «seguridad del paciente en todas las actuaciones» debe estar fundamentado no solo en la mejora de la calidad del trabajo de los profesionales de forma individual, sino también considerando el contexto donde este se desarrolla. Es necesaria una gestión proactiva de los riesgos que se oriente a la prevención de los errores, con un sistema de mejora continua que esté acreditado de forma objetiva y que garantice el cumplimiento de los estándares con revisiones periódicas de las actuaciones.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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Bibliografía 1. Aranaz-Andrés JM, Limón-Ramírez R, Aibar-Remón C, MirallesBueno JJ, Vitaller-Burillo J, Terol-García E, et al. Lights and shadows in patient safety: Study and development of strategies. 2008 SESPAS Report. Gac Sanit. 2008;22 Suppl. 1: 198---204. 2. Kuhn AM, Younberg BJ. The need for risk management to evolve to assure a culture of safety. Qual Saf Health Care. 2002;11:158---62. 3. World Health Organization. World Health Alliance for Patient Safety, Forward Programme. Geneve: World Health Organization; 2004 [consultado 4 Abr 2017]. Disponible en: http://www. who.int/patientsafety/en/brochure fi nal.pdf 4. Reason J. Human error: Models and management. Br Med J. 2000;320:768---70. 5. Elvira Pe˜ na L. Seguridad del paciente y gestión de riesgos sanitarios en salud mental. Cáceres: Servicio Extreme˜ no de Salud; 2001 [consultado 4 Abr 2017]. Disponible en: http://www. saludmentalextremadura.com/fileadmin/documentos/Otros/ Jornada Seguridad Paciente en Salud Mental/SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTION DE RIESGOS SANITARIOS EN SALUD MENTAL.pdf 6. Moreno B. Factores y riesgos laborales psicosociales: conceptualización, historia y cambios actuales. Med Segur Trab. 2011;57 Supl. 1:4---19. 7. Gómez A, Sanz I, Ramos SI, Catalán AG. Aspectos sociodemográficos y laborales en el error asistencial de enfermería. Enfermería Glob. 2016;15:176---87. 8. Camargo Tobias G, Queiroz Bezerra AL, Silvestre Branquinho NC, Bauer de Camargo AE. Cultura de la seguridad del paciente en la atención sanitaria: un estudio bibliométrico. Enfermería Glob. 2014;13:336---48. 9. Robertson N. Improving patient safety: Lessons from rock climbing. Clin Teach. 2012;9:41---4. 10. Manser T. Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: A review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:143---51. 11. Escobar-Aguilar G, Gómez-García T, Ignacio-García E, Rodríguez-Escobar J, Moreno-Casbas T, Fuentelsaz-Gallego C, et al. Work environment and patient safety: Data comparison between Seneca and RN4CAST projects. Enferm Clin. 2013;23:103---13. 12. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2015-2020. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2016 [consultado 8 Abr 2017]. Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/ documentos/2015/Estrategia%20Seguridad%20del%20Paciente %202015-2020.pdf 13. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008 [consultado 4 Abr 2017]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/ sns/planCalidadSNS/docs/estudio apeas.pdf 14. Asociación Espa˜ nola de Normalización y Certificación. Quality management systems. Requirements (ISO 9001:2008). Madrid: AENOR; 2008 [consultado 4 Abr 2017]. Disponible en: https:// avdiaz.files.wordpress.com/2012/06/iso9001-2008.pdf 15. Sampaio P, Saraiva P, Rodrigues AG. ISO 9001 certification research: Questions, answers and approaches. Int J Qual Reliab Manag. 2009;26:38---58. 16. Rieiro CR, Lucerón MC, Gijón LF, Mestre RP, Membrilla II, Ramirez CS, et al. UNE-EN-ISO-9001 internal audit program performed by our own personnel: A knowledge management tool. Rev Calid Asist. 2010;25:161---8.
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ARTÍCULO ESPECIAL
Implicación de las enfermeras en la gestión de riesgos y la seguridad del paciente en Atención Primaria Valle Coronado-Vázquez a,∗ , Ana García-López b , Susana López-Sauras b y José María Turón Alcaine c a
Dirección General de Asistencia Sanitaria, Departamento de Sanidad, Gobierno de Aragón, Zaragoza, Espa˜ na Centro de Salud de Andorra, Andorra, Teruel, Espa˜ na c Calidad, Sector Sanitario de Alca˜ niz, Alca˜ niz, Teruel, Espa˜ na b
Recibido el 10 de abril de 2017; aceptado el 28 de abril de 2017 Disponible en Internet el 16 de junio de 2017
PALABRAS CLAVE Enfermería; Seguridad del paciente; Gestión de riesgos; Atención Primaria
KEYWORDS Nursing; Patient safety; Risk management; Primary Care
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Resumen En un sistema sanitario de alta complejidad, la seguridad del paciente y la calidad de la asistencia no solo dependen de las actuaciones de los profesionales a nivel individual, sino también de la interacción de estos con el entorno. La gestión de riesgos del sistema, por su carácter proactivo en la prevención de incidentes y las actuaciones dirigidas al equipo de profesionales, se presenta como clave para establecer una cultura de seguridad en los centros. Habitualmente son los enfermeros los que lideran estas estrategias de seguridad. A pesar de que la frecuencia de incidentes de seguridad en la Atención Primaria no es muy elevada, al ser en su mayoría prevenibles, las actuaciones en este nivel asistencial son muy efectivas. La certificación de servicios según la norma ISO 9001:2008 está enfocada a la gestión de riesgos del sistema y su utilización para la certificación de los centros de salud está ayudando a crear una cultura de seguridad entre los profesionales. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Nursing involvement in risk and patient safety management in Primary Care Abstract Patient safety and quality of care in a highly complex healthcare system depends not only on the actions of professionals at an individual level, but also on interaction with the environment. Proactive risk management in the system to prevent incidents and activities targeting healthcare teams is crucial in establishing a culture of safety in centres. Nurses commonly lead these safety strategies.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (V. Coronado-Vázquez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2017.04.009 1130-8621/© 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Implicación de enfermería en la gestión de riesgos y la seguridad del paciente
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Even though safety incidents are relatively infrequent in primary care, since the majority are preventable, actions at this level of care are highly effective. Certification of services according to ISO standard 9001:2008 focuses on risk management in the system and its use in certifying healthcare centres is helping to build a safety culture amongst professionals. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La complejidad de la asistencia sanitaria y el hecho de que en la misma participan distintos profesionales en diferentes entornos han situado a la gestión de los riesgos centrados en el sistema en un punto clave para la seguridad del paciente1 . Los sistemas de gestión de riesgos se desarrollaron inicialmente en los Estados Unidos en los a˜ nos 60 con el objetivo de instaurar una cultura más anticipativa para disminuir los costes derivados de los riesgos clínicos2 . Tras la publicación del informe Err is human y las acciones posteriores de la Organización Mundial de la Salud3 con la resolución de 2002 para la mejora de la calidad y la seguridad de la asistencia, y la posterior Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente en 2004, el enfoque de la gestión de riesgos comenzó a orientarse hacia la calidad y la seguridad del paciente. La gestión de riesgos centrados en la persona considera que son los profesionales, de forma individual, los responsables de los errores. Sin embargo, la gestión de riesgos del sistema parte del hecho de que los errores son posibles y que dependen de la interacción entre varios factores inherentes a la estructura y funcionamiento de las instituciones, que se pueden prevenir estableciendo una serie de barreras y analizando los fallos en las mismas4 . Las roturas en las barreras se pueden producir por el no de la organización, el equipamiento, cierpropio dise˜ tos determinantes ambientales, la falta de liderazgo y los déficits en la formación, y estos son más importantes que los errores debidos a las personas5 . Las condiciones laborales como el estrés, la presión asistencial, el burnout y las demandas de pacientes y familiares también se han relacionado con la posibilidad de cometer un error asistencial6,7 . Para que se desarrolle una cultura de seguridad del paciente en las instituciones con un enfoque de gestión de riesgos es preciso no solo reconocer estos factores, sino también las relaciones que se establecen entre los individuos, el trabajo que desempe˜ nan y la institución8 . Por ello es necesario que desde las organizaciones se dise˜ nen planes estratégicos dirigidos a la prevención de eventos adversos y a la mejora de la calidad con la reducción de los costes derivados de los cuidados9 . El trabajo en equipo juega un papel importante en la calidad y la seguridad de la atención al paciente, y una percepción positiva del mismo influye sobre el bienestar de los profesionales, que a su vez es un factor favorecedor para una atención sanitaria segura y de calidad10 . La participación de los profesionales de enfermería en la gestión de los
cuidados también se ha relacionado con una reducción en los riesgos asistenciales11 . El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en su Estrategia de Seguridad del Paciente para el periodo 2015-2020, ha establecido entre sus líneas estratégicas la gestión del riesgo, fomentando una actitud proactiva para identificar los posibles factores desencadenantes mediante el análisis de procesos, y desarrollar los mecanismos de prevención12 . La frecuencia de eventos adversos entre los pacientes atendidos en Atención Primaria, según los datos del estudio APEAS, no es muy elevada, estimándose en un 18,6%. Sin embargo, si estos datos se trasladan a la población general, la probabilidad de sufrir un efecto adverso derivado de la asistencia es de hasta el 7% anual13 . Si a esto se a˜ nade que la mayoría de los eventos son evitables, entonces resulta muy efectivo y es una prioridad el implantar estrategias de gestión de riesgos en Atención Primaria. El objetivo de este trabajo es presentar el sistema de certificación de la calidad basado en la norma ISO 9001:2008 que se ha implantado en el ámbito de la Atención Primaria en el Servicio Aragonés de Salud, así como determinar el papel de la enfermería en la creación de una cultura de seguridad y calidad en este nivel asistencial.
Normativa para la certificación en calidad y seguridad Los modelos de certificación y excelencia son modelos de mejora continua para gestionar la calidad de la asistencia sanitaria. En Espa˜ na la norma más extendida es la ISO 9001 (International Organization for Standarization), que se basa en 8 principios14,15 : -
Organización enfocada al cliente. Liderazgo. Participación del personal. Enfoque de proceso. Enfoque hacia la gestión del sistema. Mejora continua. Toma de decisiones con base en datos objetivos. Buena relación con los proveedores.
Una vez que la organización sanitaria obtiene la acreditación, se somete a auditorías anuales para revisar el cumplimiento de las acciones correctivas16 .
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V. Coronado-Vázquez et al.
Norma UNE-EN ISO 9001:2008 en Atención Primaria del Servicio Aragonés de Salud La certificación de la calidad de los equipos de Atención Primaria de los 8 sectores sanitarios de Aragón sigue la norma UNE-EN ISO 9001:2008 (fig. 1). Esta tiene un enfoque basado en procesos17 , especificando las responsabilidades de los distintos profesionales en cada actividad. De esta forma se elabora un mapa de procesos de los centros desarrollando procedimientos operativos e instrucciones técnicas en aquellos donde queremos asegurar la calidad de la asistencia. Una vez documentados, los procesos son implementados por los profesionales. El coordinador de calidad del equipo de Atención Primaria se encarga de monitorizar periódicamente los indicadores, revisar los incidentes, las reclamaciones recibidas, así como desarrollar los proyectos de mejora. Una vez al a˜ no se realiza una auditoría interna del sistema de gestión de calidad mediante auditoría in situ, y una auditoría externa por parte de una empresa certificadora. A partir de los informes de las mismas se elabora una memoria anual que se presenta a la dirección del sector. Si la versión 2008 de ISO hacía énfasis en la prevención de riesgos mediante las «acciones preventivas» (proyectos
Tabla 1
Responsabilidad de la dirección: Compromiso, enfoque del cliente, política de calidad, planificación, responsabilidad, autoridad y comunicación
Sistema de gestión de la calidad
Medición, análisis y mejora
Gestión de los recursos: Recursos humanos, infraestructuras
Realización del producto: Planificación, diseño y desarrollo, producción y prestación del servicio, control de equipos
Figura 1
Estructura de la UNE-EN ISO 9001:2008.
de mejora orientados a evitar el riesgo de que suceda un evento adverso), la versión 2015 de la norma ISO 9001, a la que actualmente nos estamos adaptando, ha incorporado específicamente un capítulo denominado «Acciones
Análisis de riesgos, fallos y medidas de mejora
Riesgos
Fallos
Medidas de mejora
Errores al utilizar la medicación o el material de urgencias
No reposición de fármacos. Medicamentos caducados
Desabastecimiento de medicación en la atención urgente
Rotura de stocks, medicación caducada
Infecciones quirúrgicas
Esterilización inadecuada de los instrumentos
Errores accidentales o sistemáticos de la medición
Electrocardiógrafo espirómetro, básculas, bisturí eléctrico no calibrados, equipos de medida no verificados Profesionales de nueva incorporación o que prestan servicios temporales en los centros, que desconocen los procesos asistenciales, procedimientos organizativos y clínicos y los programas informáticos No se gestionan ni priorizan las incidencias. Retraso en la puesta en marcha de medidas de mejora
Gestión del material de urgencias: revisión por enfermería del carro de paradas, reposición de material y la medicación Precintado del carro de paradas o del maletín de urgencias Gestión de los almacenes de fungibles y botiquines. Enfermeras y auxiliares comprueban la existencia de los stocks pactados, comprobación de productos caducados con retirada y sustitución de los mismos Procedimiento de gestión de esterilización y desinfección, con un control biológico semanal validado por la central de esterilización del sector más control químico en cada carga Gestión de equipos sanitarios: revisión por parte de la enfermera encargada de su uso con calibración periódica de los mismos
Errores debidos a conocimientos deficientes
No se priorizan las incidencias por lo que se producen retrasos en la gestión de las mismas
Gestión de la formación de los profesionales: se realizan sesiones semanales para la actualización en temas clínicos, puesta en marcha de nuevos procesos asistenciales o revisión de los existentes, comunicación y análisis de incidentes relacionados con la asistencia, etc.
Gestión de incidencias mediante el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SINASP). La enfermera coordinadora del grupo supervisa todas las incidencias y las prioriza para ser notificadas al responsable del sector
Implicación de enfermería en la gestión de riesgos y la seguridad del paciente para abordar los riesgos y las oportunidades» que deben establecerse en la fase de planificación, y que estamos desarrollando mediante la revisión sistémica de todo nuestro mapa de procesos con la metodología AMFE.
Implicación de la enfermería en el programa de gestión de riesgos en Atención Primaria El liderazgo del proceso corre a cargo de las enfermeras que se encargan de llevar a cabo y controlar la mayoría de las líneas estratégicas de mejora, como son la organización del material de urgencias, la gestión de fungibles y de botiquines, la desinfección y esterilización del material sanitario, la gestión de incidencias y la gestión de equipos sanitarios. no de su profesión, reaLa enfermería, en el desempe˜ liza actividades como la administración de medicamentos, la realización de pruebas diagnósticas y otras técnicas relacionadas directamente con la aparición de eventos adversos. Por lo tanto, la adquisición de habilidades y actitudes adecuadas y una visión proactiva en la prevención de los errores son aspectos importantes en la calidad y la seguridad de la asistencia18 . Previamente a la inclusión de los centros en la ISO, los equipos de Atención Primaria realizaron un análisis de la actividad de los centros de salud donde se podían dar errores que pusieran en riesgo la seguridad de los pacientes. Se consideraron los siguientes riesgos: un desequilibrio en los stocks de los almacenes con déficits de fármacos y fungibles, el desabastecimiento de oxígeno o la presencia de fármacos y materiales caducados, aparatos no calibrados, desconocimientos por parte de los profesionales de procesos y procedimientos de actuación en la actividad habitual de los centros. Siguiendo la norma ISO 9001:2008 se comenzó a trabajar con un enfoque proactivo en la gestión de riesgos sistémicos, estableciéndose diferentes medidas de mejora. Los resultados aparecen descritos en la tabla 1.
Conclusiones Las actuaciones para fomentar un entorno laboral más seguro en Atención Primaria deben ser lideradas por profesionales de la enfermería. Los enfermeros actúan como cuidadores directos de los pacientes en un contexto donde el trabajo en equipo, el liderazgo y la formación son parte indispensable para favorecer la seguridad de los mismos. El objetivo de «seguridad del paciente en todas las actuaciones» debe estar fundamentado no solo en la mejora de la calidad del trabajo de los profesionales de forma individual, sino también considerando el contexto donde este se desarrolla. Es necesaria una gestión proactiva de los riesgos que se oriente a la prevención de los errores, con un sistema de mejora continua que esté acreditado de forma objetiva y que garantice el cumplimiento de los estándares con revisiones periódicas de las actuaciones.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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