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Indicaciones de estudios hemodinámicos en valvulopatías
INDICACIONES DE ESTUDIOS HEMODINÁMICOS EN VALVULOPATÍAS A. Sánchez Val e I. Lacambra Blasco Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Introducción La generalización en el empleo de las técnicas de ecocardiografía-doppler y otras exploraciones incruentas como las isotópicas durante las dos últimas décadas han restado protagonismo al laboratorio de hemodinámica, tanto en el diagnóstico como en la valoración de la gravedad de las lesiones valvulares. La buena correlación que presentan los resultados de los estudios eco-doppler con los obtenidos en el cateterismo cardíaco y la fácil reproducibilidad de los estudios ecocardiográficos hacen de esta técnica el instrumento adecuado para la confirmación diagnóstica de la valvulopatía, su severidad y seguir su evolución natural. No obstante, el cateterismo permite obtener una información adicional, imprescindible en algunos casos, como vamos a describir ahora. La necesidad del cateterismo cardíaco se plantea en dos situaciones: a) confirmar o aclarar el diagnóstico y b) identificación de una posible enfermedad coronaria concomitante.
loración exhaustiva de la EA requiere: a) medida del flujo transvalvular; b) cálculo del gradiente transvalvular, y c) estimación del área efectiva valvular. Los pacientes con supuesta EA grave y gradiente transvalvular no significativo por bajo gasto se pueden beneficiar de la realización de las medidas del gradiente, cálculo del área y de la resistencia valvular en situación basal y post-estrés farmacológico (perfusión con dobutamina) ya que puede diferenciar tras el estímulo inotropo la verdadera EA significativa de la que no lo es. En la estenosis mitral (EM) no es infrecuente en la práctica cotidiana encontrar casos levemente sintomáticos con datos ecocardiográficos de EM importante o, lo contrario, pacientes muy sintomáticos sin evidencia de EM comprometida por ecodoppler. En estas circunstancias estaría in-
Valvulopatía
Clínica-pruebas no invasivas
Confirmación diagnóstica Puede darse en presencia de una deficiente ventana ecocardiográfica, con una mala señal doppler (en parte paliada con la incorporación de técnicas de ecopotenciación con medios de contraste) o cuando hay discrepancia entre los datos clínicos y ecocardiográficos u otras pruebas no invasivas. Las situaciones de bajo o alto gasto cardíaco en la estenosis aórtica (EA), van a modificar el gradiente transvalvular por defecto, por un lado, y por exceso, por otro, con lo que se puede infravalorar o magnificar la estenosis. Por lo que, la va-
Medicine 2001; 8(46): 2449-2450
dicado el cateterismo, cuya determinación de presiones puede necesitar la realización de estrés farmacológico o ejercicio en los casos más confusos. La insuficiencia mitral (IM) es una de las valvulopatías que con más frecuencia plantea dudas en la valoración de la severidad con las exploraciones no invasivas. Por lo tanto, en situaciones de discrepancia clínica-diagnóstica es recomendable la realización del cateterismo cardíaco. En las polivalvulopatías no se puede establecer una pauta concreta de actuación debido a la variedad de combinaciones posibles, por lo que se debe individualizar cada caso. No obstante, el conocimiento de la lesión predominante y el grado de deterioro de la función ventricular, ya sea con eco o cateterismo, es fundamental para establecer el pronóstico e indicar la opción terapéutica (fig. 1).
Concordantes
Severidad no concluyente
Discordantes
No cateterismo
Valvuloplastia
Cateterismo
Cateterismo
No concluyente
Estrés farmacológico o ejercicio
Fig. 1. Indicación de cateterismo cardiaco en el paciente valvular.
2449
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (X)
Valvulopatía
Menor de 60 años
Sin factores de riesgo
No coronariografía
Hombre > 60 años Mujer > 65 años 2 ó 3 factores de riesgo Cardiopatía isquémica conocida Disfunción de ventrículo izquíerdo Insuficiencia cardíaca manifiesta
de los 60 años en el hombre y de 65 en la mujer, dado el bajo riesgo, en nuestro entorno, de padecer coronariopatía en pacientes sin factores de riesgo coronario a edades inferiores a éstas. Sin embargo, los criterios norteamericanos son más intervencionistas a edades más precoces; d) presencia de factores de riesgo coronario; e) tipo de valvulopatía, la EA se asocia con frecuencia a patología coronaria. La IM y la disfunción ventricular izquierda que acompaña a alguna valvulopatía pueden ser secundarias a isquemia miocárdica valvular (fig. 2).
Coronariografía BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Fig. 2. Indicación de coronariografía en el paciente valvular
Identificación de enfermedad coronaria concomitante El diagnóstico de una arteriopatía coronaria asociada a una valvulopatía es de gran importancia ya que puede tener implicaciones pronósticas y puede ensombrecer el resultado de la cirugía valvular. Sin embargo, su diagnóstico en el valvulópata puede no ser fácil con las pruebas incruentas ordinarias dadas las peculiaridades electrocardiográficas inherentes de la hipertrofia cardíaca, tanto en reposo como con el esfuerzo, por lo que todavía más, si cabe, la coronariografía constitu-
2450
ye la única técnica fiable en el diagnóstico de la coronariopatía en este tipo de enfermos. La probabilidad del valvulópata de padecer enfermedad coronaria depende de: a) prevalencia de la enfermedad en esta población (en nuestro medio está en torno al 10%-20% frente a 30%-50% en EE.UU.); b) presencia de sintomatología anginosa, considerada menos específica que en la población general, pero que, aún así, triplica la probabilidad de la coronariopatía; c) edad del paciente, constituye un factor predictivo de enfermedad coronaria. La Sociedad Española de Cardiología recomienda la coronariografía a partir
Azpitarte J, Alonso AM, García Gallego F, González Santos JM, Paré C, Tello A. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en valvulopatías. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1.209-1.278. Bonow RO, Carabello B, de León AC Jr, Edmunds LH Jr, Fedderly BJ, Freed MD, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force o Practice Guidelines (Commitee on management of patients with valvular heart disease). Circulation 1998; 98. Davidson ChJ, Fishman RF, Bonow RO. Cateterismo cardíaco. En: Braumwald Ed. Tratado de Cardiología. 5ª Ed. Mexico: Mc Graw Hill Interamericana, 1999; 191-219. de Filipppi CR, Willet DI, Brickner ME. Uselfulness of dobutamine echocardiography in distinguishing severe from non severe valvular aortic stenosis in patients with depressed left ventricular function and low transvalvular gradientes. Am J Cardiol 1995; 75: 191-194. Gómez Doblas JJ, Jiménez Navarro M, Rodríguez Bailón I, Alonso Briales JH, Hernández García JM, Montiel Trujillo A, et al. Coronariografía preoperatoria en valvulares. Análisis de probabilidad de lesión coronaria. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 756-761.
Introducción La generalización en el empleo de las técnicas de ecocardiografía-doppler y otras exploraciones incruentas como las isotópicas durante las dos últimas décadas han restado protagonismo al laboratorio de hemodinámica, tanto en el diagnóstico como en la valoración de la gravedad de las lesiones valvulares. La buena correlación que presentan los resultados de los estudios eco-doppler con los obtenidos en el cateterismo cardíaco y la fácil reproducibilidad de los estudios ecocardiográficos hacen de esta técnica el instrumento adecuado para la confirmación diagnóstica de la valvulopatía, su severidad y seguir su evolución natural. No obstante, el cateterismo permite obtener una información adicional, imprescindible en algunos casos, como vamos a describir ahora. La necesidad del cateterismo cardíaco se plantea en dos situaciones: a) confirmar o aclarar el diagnóstico y b) identificación de una posible enfermedad coronaria concomitante.
loración exhaustiva de la EA requiere: a) medida del flujo transvalvular; b) cálculo del gradiente transvalvular, y c) estimación del área efectiva valvular. Los pacientes con supuesta EA grave y gradiente transvalvular no significativo por bajo gasto se pueden beneficiar de la realización de las medidas del gradiente, cálculo del área y de la resistencia valvular en situación basal y post-estrés farmacológico (perfusión con dobutamina) ya que puede diferenciar tras el estímulo inotropo la verdadera EA significativa de la que no lo es. En la estenosis mitral (EM) no es infrecuente en la práctica cotidiana encontrar casos levemente sintomáticos con datos ecocardiográficos de EM importante o, lo contrario, pacientes muy sintomáticos sin evidencia de EM comprometida por ecodoppler. En estas circunstancias estaría in-
Valvulopatía
Clínica-pruebas no invasivas
Confirmación diagnóstica Puede darse en presencia de una deficiente ventana ecocardiográfica, con una mala señal doppler (en parte paliada con la incorporación de técnicas de ecopotenciación con medios de contraste) o cuando hay discrepancia entre los datos clínicos y ecocardiográficos u otras pruebas no invasivas. Las situaciones de bajo o alto gasto cardíaco en la estenosis aórtica (EA), van a modificar el gradiente transvalvular por defecto, por un lado, y por exceso, por otro, con lo que se puede infravalorar o magnificar la estenosis. Por lo que, la va-
Medicine 2001; 8(46): 2449-2450
dicado el cateterismo, cuya determinación de presiones puede necesitar la realización de estrés farmacológico o ejercicio en los casos más confusos. La insuficiencia mitral (IM) es una de las valvulopatías que con más frecuencia plantea dudas en la valoración de la severidad con las exploraciones no invasivas. Por lo tanto, en situaciones de discrepancia clínica-diagnóstica es recomendable la realización del cateterismo cardíaco. En las polivalvulopatías no se puede establecer una pauta concreta de actuación debido a la variedad de combinaciones posibles, por lo que se debe individualizar cada caso. No obstante, el conocimiento de la lesión predominante y el grado de deterioro de la función ventricular, ya sea con eco o cateterismo, es fundamental para establecer el pronóstico e indicar la opción terapéutica (fig. 1).
Concordantes
Severidad no concluyente
Discordantes
No cateterismo
Valvuloplastia
Cateterismo
Cateterismo
No concluyente
Estrés farmacológico o ejercicio
Fig. 1. Indicación de cateterismo cardiaco en el paciente valvular.
2449
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (X)
Valvulopatía
Menor de 60 años
Sin factores de riesgo
No coronariografía
Hombre > 60 años Mujer > 65 años 2 ó 3 factores de riesgo Cardiopatía isquémica conocida Disfunción de ventrículo izquíerdo Insuficiencia cardíaca manifiesta
de los 60 años en el hombre y de 65 en la mujer, dado el bajo riesgo, en nuestro entorno, de padecer coronariopatía en pacientes sin factores de riesgo coronario a edades inferiores a éstas. Sin embargo, los criterios norteamericanos son más intervencionistas a edades más precoces; d) presencia de factores de riesgo coronario; e) tipo de valvulopatía, la EA se asocia con frecuencia a patología coronaria. La IM y la disfunción ventricular izquierda que acompaña a alguna valvulopatía pueden ser secundarias a isquemia miocárdica valvular (fig. 2).
Coronariografía BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Fig. 2. Indicación de coronariografía en el paciente valvular
Identificación de enfermedad coronaria concomitante El diagnóstico de una arteriopatía coronaria asociada a una valvulopatía es de gran importancia ya que puede tener implicaciones pronósticas y puede ensombrecer el resultado de la cirugía valvular. Sin embargo, su diagnóstico en el valvulópata puede no ser fácil con las pruebas incruentas ordinarias dadas las peculiaridades electrocardiográficas inherentes de la hipertrofia cardíaca, tanto en reposo como con el esfuerzo, por lo que todavía más, si cabe, la coronariografía constitu-
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ye la única técnica fiable en el diagnóstico de la coronariopatía en este tipo de enfermos. La probabilidad del valvulópata de padecer enfermedad coronaria depende de: a) prevalencia de la enfermedad en esta población (en nuestro medio está en torno al 10%-20% frente a 30%-50% en EE.UU.); b) presencia de sintomatología anginosa, considerada menos específica que en la población general, pero que, aún así, triplica la probabilidad de la coronariopatía; c) edad del paciente, constituye un factor predictivo de enfermedad coronaria. La Sociedad Española de Cardiología recomienda la coronariografía a partir
Azpitarte J, Alonso AM, García Gallego F, González Santos JM, Paré C, Tello A. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en valvulopatías. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1.209-1.278. Bonow RO, Carabello B, de León AC Jr, Edmunds LH Jr, Fedderly BJ, Freed MD, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force o Practice Guidelines (Commitee on management of patients with valvular heart disease). Circulation 1998; 98. Davidson ChJ, Fishman RF, Bonow RO. Cateterismo cardíaco. En: Braumwald Ed. Tratado de Cardiología. 5ª Ed. Mexico: Mc Graw Hill Interamericana, 1999; 191-219. de Filipppi CR, Willet DI, Brickner ME. Uselfulness of dobutamine echocardiography in distinguishing severe from non severe valvular aortic stenosis in patients with depressed left ventricular function and low transvalvular gradientes. Am J Cardiol 1995; 75: 191-194. Gómez Doblas JJ, Jiménez Navarro M, Rodríguez Bailón I, Alonso Briales JH, Hernández García JM, Montiel Trujillo A, et al. Coronariografía preoperatoria en valvulares. Análisis de probabilidad de lesión coronaria. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 756-761.