Indicaciones del trasplante pulmonar

Indicaciones del trasplante pulmonar

COMENTARIOS CLÍNICOS Indicaciones del trasplante pulmonar M. C. Carreño Hernández Servicio de Medicina Interna II. Clínica Puerta de Hierro. Madrid. ...

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COMENTARIOS CLÍNICOS

Indicaciones del trasplante pulmonar M. C. Carreño Hernández Servicio de Medicina Interna II. Clínica Puerta de Hierro. Madrid.

El trasplante pulmonar (TP), en sus 3 opciones diferentes, unilateral, bilateral y corazón-pulmón, se constituyó como opción terapéutica a partir de la década de los ochenta 1,2 para aquellos enfermos con insuficiencia respiratoria de cualquier etiología, en ausencia de otros tratamientos alternativos y contraindicaciones. La actividad trasplantadora se ha ido incrementando en la década de los noventa, habiéndose realizado más de 11.000 trasplantes pulmonares en todo el mundo 3. Las indicaciones para ser sometido a TP ha incluido todo el espectro de patología pulmonar, pero los diagnósticos más frecuentes son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis pulmonar idiopática (FPI), fibrosis quística (FQ), hipertensión pulmonar primaria (HPP) y síndrome de Eisenmenger. Otras indicaciones menos frecuentes la constituyen pacientes con bronquiectasias, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis (LAM), granuloma eosinófilo del pulmón o bronquitis obliterante por rechazo crónico en pacientes trasplantados. El 45% de los trasplantes unilaterales se realizan en pacientes con EPOC, mientras que en el caso de los bilaterales la indicación más numerosa la constituyen pacientes con FQ (33%) 3. La mayoría de los centros implicados en este tipo de programas tienen sus propios protocolos de selección de candidatos 4. La tabla 1 muestra las guías generales de la selección de receptores. Además existen una serie de criterios específicos según el diagnóstico de base, de acuerdo con las recomendaciones propuestas por la ATS y la ERS 5. En conjunto son candidatos a trasplante pulmonar aquellos pacientes que presentan insuficiencia respiratoria de cualquier causa en los que la expectativa de vida es inferior a 1 ó 2 años una vez que se han agotado todos los recursos terapéuticos disponibles. En estos casos se restringe la oferta para aquellos que no tengan lesionado ningún otro órgano, corazón, hígado, riñón y que no tengan TABLA 1 Selección de receptores Patología clínica y funcionalmente severa en ausencia de otra opción terapéutica y con una expectativa de vida menor de 1 ó 2 años Ausencia de infección activa, incluyendo VIH Ausencia de lesión irreversible de otros órganos (corazón, hígado, riñón y SNC) o enfermedad sistémica activa Ausencia de hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas) al menos 6 meses antes de ser incluido en lista de espera Situación ambulante con potencial para acudir a rehabilitación Situación psicosocial aceptable Aceptable estado de nutrición entre el 80%-120% del peso ideal SNC: sistema nervioso central.

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una enfermedad sistémica en actividad. Se excluyen los pacientes con tumores. El tiempo mínimo para considerar un caso libre de enfermedad debe ser de al menos 2 años, excepto en los casos de melanoma, cáncer de mama o carcinoma colorrectal en los que el plazo se extiende a 5 años. No se aceptan casos de infección por VIH. La infección por virus B o virus C es un tema abierto a debate, donde cada centro adopta una determinada decisión de acuerdo a su experiencia. Algunos excluyen de entrada estos pacientes, mientras que en otros son aceptados aquellos que no tienen lesiones patológicas relevantes en la biopsia hepática 6. Cuando existen datos de cualquier infección activa se excluye la posibilidad de TP hasta que ésta esté resuelta. Los pacientes deben ser capaces de comprender, comprometerse y cumplir con las exigencias de utilizar medidas diagnósticas o terapéuticas antes, durante y después del trasplante, con un perfil psicosocial aceptable. No deben tener hábitos tóxicos, teniendo muy presente el abandono de tabaco desde al menos 6 meses antes de entrar en lista de espera activa. Se requiere que su situación física sea lo suficientemente aceptable como para poder acudir al hospital e iniciar un programa de rehabilitación, así como mantener un estado de nutrición adecuado, con un peso entre el 70% y 130% del peso ideal. Existen determinados aspectos que inciden en la aceptación individual y son contraindicaciones relativas. La incidencia de osteroporosis en este grupo de pacientes es elevada y tras el TP se incrementa con el uso de corticoides y ciclosporina 7. La aparición de fracturas puede interferir en gran manera con la movilidad y recuperación funcional de estos pacientes. Los corticoides estaban proscritos en la primera época de TP ante la interferencia con el proceso de cicatrización bronquial. Actualmente se admiten dosis de 0,2 a 0,3 mg/ kg/día. Dentro de los pacientes con FQ o bronquiectasias la colonización por distintos gérmenes puede aumentar la gravedad de las infecciones postrasplante y la mortalidad relacionada con las mismas. Éste puede ser el caso de la colonización por Burkholderia cepacia o Pseudomona multirresistentes o por hongos como el Aspergillus o micobacterias no tuberculosas 8. Cada centro adopta una determinada política con respecto a estos temas, atendiendo a su experiencia. Los pacientes sometidos a ventilación mecánica han sido excluidos en la mayoría de los programas. Aun cuando se han realizado trasplantes con éxito, se ha demostrado que la mortalidad es más elevada. En España existe alerta 0 para el trasplante pulmonar para aquellos pacientes que, estando previamente en lista de espera, requieran ventilación mecánica. Aun cuando puede ser discutible la práctica de esta política no

M. C. CARREÑO HERNÁNDEZ — INDICACIONES DEL TRASPLANTE PULMONAR

parece haber conllevado un aumento de la mortalidad con respecto a otros pacientes. La edad límite para ser candidato a trasplante depende del tipo de trasplante propuesto, así como de la edad biológica del candidato. En el caso del trasplante unilateral se considera entre 60-65 años, en el bilateral 55 y en el corazón-pulmón 50 años. La supervivencia es ligeramente inferior en los pacientes mayores de 60 años en los datos del Registro Internacional de Trasplante. Coincide con nuestra experiencia ante la incapacidad para soportar la toxicidad del gran número de drogas que deben tener estos enfermos. La cirugía cardiotorácica previa, pleurodesis o pleurectomía aumenta la dificultad técnica de la extracción del pulmón nativo y aumenta el riesgo quirúrgico del trasplante. Cada centro decide de forma individual atendiendo al caso propuesto. La presencia de anticuerpos frente a los antígenos leucocitarios humanos (HLA) aumenta el riesgo de rechazo hiperagudo. En estos casos la búsqueda de un donante compatible puede dificultar el trasplante. Se han buscado distintas soluciones como el uso de inmunoglobulinas, plasmaféresis y/o ciclofosfamida previo al trasplante con éxito 9. Además de considerar quién se puede beneficiar de un trasplante hay que considerar en qué momento está indicada su inclusión en lista de espera, lo que se conoce como «momento o ventana terapéutica». Cada patología tiene unas consideraciones diferentes, pero en todas hay que tener en cuenta el tiempo en lista de espera activa en cada programa y la evolución natural de la enfermedad (tabla 2). En nuestro centro el tiempo medio de espera es de 3 a 6 meses, lo que permite en muchos casos retrasar el momento de inclusión en lista de espera, activa. Los pacientes con FPI constituyen el grupo con mayor mortalidad TABLA 2 Guías para referir pacientes según su patología EPOC FEV1 postbroncodilatador < 20%-25% paO2 < 55-60 mmHg pCO2 > 45 mmHg Cor pulmonale Fibrosis quística FEV1 < 30% paO2 < 55 mmHg pCO2 > 45 mmHg Deterioro clínico con aumento del número y gravedad de las infecciones, pérdida de peso Fibrosis pulmonar idiopática CV, CPT < 60% Hipoxemia Hipertensión pulmonar secundaria Hipertensión pulmonar primaria Clase funcional III o IV de la NYHA PAP media > 55 mmHg Índice cardíaco < 2,5 l/min/m2 Presión en aurícula derecha > 10 mmHg EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CV: cardioversión; CPT: colangiografía percutánea transhepática; NYHA: New York Heart Association; PAP: presión en arteria pulmonar.

en lista de espera, por lo que la falta de respuesta al tratamiento o el rápido deterioro clinico o funcional indican que estos pacientes deben ser referidos cuanto antes. Habitualmente se realiza trasplante unilateral aunque el pulmón nativo puede ser un foco de infección, con lo que se puede indicar el trasplante bilateral en casos seleccionados 10. En los pacientes con EPOC no se ha demostrado aumento de la supervivencia con o sin trasplante, pero sí una mejoría muy importante en la calidad de vida 11. Se puede realizar trasplante uni o bilateral, pero parece que la supervivencia con el bilateral es mejor. El desarrollo de la reducción de volumen como alternativa o puente al trasplante puede modificar el momento de la referencia de un paciente a un centro de trasplante. La FQ requiere trasplante bilateral o cardiopulmonar. El aumento del número de ingresos hospitalarios, la pérdida de peso acelerada especialmente en el sexo femenino, aconseja su referencia cuanto antes a un centro trasplantador 12. En la HPP es necesario el fracaso del tratamiento previo con prostaciclina antes de considerar el TP. El de síndrome de Eisenmenger tiene una historia natural diferente, por lo que los datos hemodinámicos no son totalmente asimilables 13. Los resultados del trasplante se pueden considerar desde varias perspectivas: supervivencia actuarial, calidad de vida o función pulmonar. La supervivencia actuarial del Registro Internacional de San Louis es de 70% al primer año y 56% al tercero 3. La mejoría de la calidad de vida es indudable, con lo que es necesario conocer quiénes se pueden beneficiar y cuándo se les debe ofrecer el trasplante pulmonar como opción terapéutica. BIBLIOGRAFÍA 1. Trulock EP. Lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:789-818. 2. Toronto Lung Transplantation Group. Unilateral lung transplantation for pulmonary fibrosis. N Engl J Med 1986; 314:1.140-1.145. 3. Hosenpud JD, Bennet LE, Keck BM, Fiol B, Boucek MM, Novick R. The registry of the international society for heart and lung transplantation: sixteenth official report, 1999. J Heart Lung Transplant 1999; 18 (7):611-626. 4. Carreño MC, Varela A, Ussetti P. Trasplante pulmonar. Introducción al trasplante de órganos y tejidos. Ediciones Arán, 1999; 369-398. 5. Maurer JR, Frost AE, Estenne M, et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. J Heart Lung Transplant 1998; 17:703-709. 6. Cotler SJ, Jensen DM, Kesten S. Hepatitis C virus infection and lung transplantation: a survey of practices. J Heart Lung Transplant 1999; 18:456-459. 7. Aris RM, Neuringer MA, Weiner TM, Egan TM, Ontjes D. Severe osteoporosis before and after lung transplantation. Chest 1996; 109:1.1761.183. 8. Griffith BP, Hardesty JM, Armitage BG, Hattler S, Pham M, Keenan RJ. A decade of lung transplantation. Ann Surg 1993; 218:310-320. 9. Robinson JA, Radvany RM, Mullen MG, Garrity ER. Plasmapheresis followed by intravenous immunoglobulin in presensitized patients awaiting thoracic organ transplantation. Therapeutic Apheresis 1997; 12:147-151. 10. American Thoracic Society. Idiopatic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:646-664. 11. Hosenpud JD, Bennet LE, Keck BM, et al. Effect of diagnosis on survival benefit of lung transplantation for end-stage lung disease. Lancet 1998; 351 (9095):24-27. 12. Shapiro B, Veeraraghavan S, Barbers RG. Lung transplantation for cystic fibrosis: an update and practical considerations for referring candidates. Current Opinion in Pulmonary Medicine 1999; 5:365-370. 13. Rich S. World Symposium on primary pulmonary hypertension. Evian, 1998.

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