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Interés del tratamiento osteopático en la enfermedad de De Quervain. A propósito de un caso
ARTICLE IN PRESS Fisioterapia 2008;30(6):299–304
www.elsevier.es/ft
ESTUDIO DE CASOS
Intere ´s del tratamiento osteopa ´tico en la enfermedad de De Quervain. A propo ´sito de un caso E. Abril Belchı´ y J. Martı´nez Can ˜adas Centro de Salud El Palmar, El Palmar, Murcia, Espan ˜a Recibido el 7 de marzo de 2007; aceptado el 10 de octubre de 2007
PALABRAS CLAVE Fisioterapia; Enfermedad de De Quervain; Osteopatı´a
Resumen Disen ˜o: estudio de casos. Objetivos: describir la aplicacio ´n de te´cnicas osteopa ´ticas en el tratamiento fisiotera ´pico en un caso de enfermedad de De Quervain. Paciente y me´todo: mujer de 29 an ˜os que presenta enfermedad de De Quervain bilateral de 8 meses de evolucio ´n. La paciente referı´a dolor constante de intensidad 7/10 en escala visual analo ´gica (EVA). La movilidad estaba conservada. El balance muscular era doloroso para la extensio ´n y abduccio ´n del pulgar y la prueba Filkenstein positiva bilateral. Los tests osteopa ´ticos mostraron lesio ´n de la cabeza radial en anterioridad en el codo derecho y en posterioridad en el izquierdo. El tratamiento consistio ´ en iontoforesis con diclofenaco, ejercicios activos y tratamiento manual de elastificacio ´n de los mu ´sculos afectados. A partir de la quinta sesio ´n se incluyeron te´cnicas osteopa ´ticas de ambos codos, que consistieron en bombeos, te´cnicas articulatorias y manipulacio ´n. Resultados: tras 8 sesiones de tratamiento se alcanzo ´ una importante reduccio ´n del dolor (2/10 en EVA) y normalizacio ´n de la exploracio ´n. Conclusiones: la aplicacio ´n de un tratamiento fisioterape´utico consistente en iontoforesis, tratamiento manual, ejercicios de flexibilizacio ´n durante 4 sesiones, seguido de 4 sesiones en las que se realiza adema ´s tratamiento con te´cnicas osteopa ´ticas consistentes en bombeos, te´cnicas articulatorias y manipulacio ´n, ha demostrado, en este caso clı´nico, ser de gran utilidad en la resolucio ´n de los sı´ntomas de la paciente. Dados los escasos efectos secundarios de este tratamiento, pensamos que podrı´a plantearse como una opcio ´n terape´utica previa al tratamiento quiru ´rgico. & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (E. Abril Belchı´). 0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2008.09.016
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KEYWORDS Physiotherapy; De Quervain Disease; Osteopathy
E. Abril Belchı´, J. Martı´nez Can ˜adas
Interest of the osteopathic treatment in ‘‘De Quervain’’ disease.’’ A case report Abstract Design: Case study. Objectives: Describe the application of osteopathic techniques in the physiotherapy treatment of a case of De Quervain Disease. Patient and method: A 29-year old woman who had bilateral De Quervain Disease of 8 month’s evolution. The patient reported constant pain, scoring 7/10 intensity on the Visual Analogue Scale (VAS). Mobility was conserved. Muscular balance was painful for extension and abduction of the thumb and Filkenstein test was positive for bilateral involvement. The osteopathic tests showed a lesion in the anterior position in the right elbow and posterior one in the left elbow. The treatment consisted of iontophoresis with dichlofenac, active exercises and manual treatment of elasticity of the muscles affected. After the 5th sessions, osteopathic techniques for both elbows were included. These consisted in pumping, articulation and manipulation techniques. Results: There was a significant reduction in pain after 8 treatment sessions (2/10 on VAS), normalization being found in the examination. Conclusions: Application of a physiotherapy treatment, that consisted in iontophoresis, manual treatment, flexibility exercises for 4 sessions, followed by 4 sessions in which treatment was performed with osteopathic techniques, that consisted in pumping, articulation and manipulation techniques, has been demonstrated to be of great use in this clinical case to resolve the patient’s symptoms. Given the scarce side effects of this treatment, we consider that it should be proposed as a therapeutic option prior to surgical treatment. & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La enfermedad de De Quervain se define como una tenosinovitis estenosante de los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar1. Su incidencia es 8-10 veces superior en las mujeres2. La etiologı´a de esta afeccio ´n, descrita en 1895 por un me´dico suizo, continu ´a siendo incierta, aunque se citan irregularidades anato ´micas en la estiloides radial o tendones y los movimientos repetitivos de inclinacio ´n cubital y radial de la mun ˜eca3, aunque recientemente se ha relacionado con el embarazo y posparto2. Clı´nicamente se encuentra tumefaccio ´n en la vaina comu ´n de los tendones mencionados y dolor en borde radial de la mun ˜eca, que se exacerba a la presio ´n, los movimientos resistidos y la distensio ´n inducida mediante la maniobra de Finkelstein4–6. El tratamiento suele consistir en reposo articular asociado a antiinflamatorios, infiltracio ´n local de corticoides o liberacio ´n quiru ´rgica de los tendones afectados3. Habitualmente la fisioterapia suele reservarse para los fracasos del tratamiento quiru ´rgico, aunque en ocasiones tenemos la posibilidad de intervenir antes, como en el caso que presentamos.
Paciente y procedimiento de exploracio ´nevaluacio ´n Tests y pruebas realizadas Medida del dolor Para cuantificar la intensidad del dolor mediante escala visual analo ´gica (EVA)7, utilizamos una regla de 10 cm de
longitud en cuyo extremo izquierdo se lee ‘‘ausencia de dolor’’ y en el derecho ‘‘dolor insoportable’’. La regla dispone de un cursor que el paciente puede situar en cualquier punto de la regla entre estos dos extremos. Solicitamos al paciente que situ ´e el cursor en el punto de la escala que refleje la intensidad de su dolor en ese momento. La regla viene numerada en la parte que no es visible al paciente entre 0 y 10. Tomaremos el valor en que el paciente haya situado el cursor. Valoracio ´n articular de la mun ˜eca Empleamos un gonio ´metro. La evaluacio ´n se realiza con la paciente en sedestacio ´n, el miembro superior sobre la mesa de examen y el codo flexionado. Para la flexio ´n y extensio ´n colocamos el antebrazo en supinacio ´n fijado por el fisioterapeuta contra el plano de la mesa, con la otra mano tomamos la cara posterior de los metacarpianos asistimos la flexio ´n ma ´xima o bien la cara anterior para asistir la extensio ´n. Las inclinaciones se valoran con el antebrazo en pronacio ´n. Para la supinacio ´n y la pronacio ´n tomamos como referencia el a ´ngulo formado entre el plano sagital de la mano y el plano de la mesa de examen8. Valoracio ´n muscular Paciente en sedestacio ´n, con el antebrazo en flexio ´n, con la mano izquierda fijamos el segmento proximal de la articulacio ´n solicitada y con la derecha resistimos el movimiento evaluado. Testamos la flexio ´n, extensio ´n de mun ˜eca, flexio ´n global y extensio ´n de los dedos y la extensio ´n y abduccio ´n del pulgar. El resultado se da en la escala habitual del test muscular, 0 a 59.
ARTICLE IN PRESS Intere´s del tratamiento osteopa ´tico en la enfermedad de De Quervain. A propo ´sito de un caso
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Prueba de Finkelstein Pedimos a la paciente que flexione los dedos sobre el pulgar, colocado en oposicio ´n a la base del quinto dedo. En esta posicio ´n imprimimos pasivamente un movimiento de desviacio ´n cubital de la mun ˜eca, provocando un estiramiento de los extensores y el abductor del pulgar4–6; la prueba es positiva si se reproduce el dolor y confirma la existencia de enfermedad de De Quervain. Diagno ´stico diferencial El dolor en la mun ˜eca podrı´a tambie´n tener un origen radicular, deberse a un sı´ndrome del desfiladero tora ´cico o bien a un sı´ndrome del tu ´nel carpiano. Para descartar estas hipo ´tesis realizamos las siguientes pruebas. Prueba de Phalen Mantenemos la mun ˜eca del paciente en posicio ´n de flexio ´n ma ´xima durante al menos 1 minuto4,5. Si se producen parestesias en los dedos nos indica que existe compresio ´n del nervio mediano en el tu ´nel carpiano (sı´ndrome del tu ´nel carpiano). Signo de Tinel Su presencia confirma el diagno ´stico de sı´ndrome del tu ´nel carpiano. El procedimiento consiste en percutir con el ´ndice ı o el martillo de reflejos sobre el nervio mediano a su paso por el ligamento carpiano palmar. La prueba es positiva si se reproducen las parestesias y el dolor4,5. Prueba de Spurling Con el paciente en sedestacio ´n le pedimos una extensio ´n y lateroflexio ´n de la cabeza. Presionamos la cabeza del paciente hacia abajo4,5,10. La prueba es positiva si se irradia dolor hacia el brazo homolateral e indica compresio ´n de una raı´z nerviosa. Test de Adson Esta prueba nos permite valorar si existe compresio ´n del plexo braquial y la arteria subclavia por tensio ´n de los escalenos o por presencia de una costilla cervical. Localizamos el pulso radial del paciente, sin perderlo realizamos un movimiento de extensio ´n, abduccio ´n y rotacio ´n externa del brazo del paciente. A continuacio ´n pedimos a este que realice una inspiracio ´n profunda y que gire la cabeza hacia el brazo testado. Se considera positiva si se oblitera el pulso radial5,11.
Pruebas osteopa ´ticas Movilidad de la cabeza radial Paciente en sedestacio ´n con el codo flexionado a 901 y el antebrazo en supinacio ´n, el fisioterapeuta se coloca lateralmente al paciente fijando con una mano el cu ´bito. Con la mano libre se imprime una fuerza en anterioridad o posterioridad y se valora el desplazamiento realizado por la cabeza radial12–14 (fig. 1). Movilidad de la articulacio ´n radiocubital inferior Paciente en decu ´bito supino con el codo flexionado a 901, el brazo reposado sobre la camilla. El fisioterapeuta se coloca lateralmente al paciente y mediante una pinza dı´gito-pulgar
Figura 1 Valoracio ´n de la movilidad de la articulacio ´n radiocubital superior.
fija la extremidad distal del cu ´bito con una mano y la del radio con la otra. Mientras una mano fija la otra realiza la prueba de movilidad. Se valora la articulacio ´n en supinacio ´n, posicio ´n neutra y pronacio ´n12–14.
Movilidad de las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana Paciente en decu ´bito supino con el codo flexionado a 901, el brazo reposado sobre la camilla. El fisioterapeuta se coloca lateralmente al paciente y con una mano solidariza y fija el segmento proximal de la articulacio ´n evaluada, la otra mano solidariza el segmento distal de la articulacio ´n testada e imprime el empuje deseado en sentido palmar, dorsal, cubital o radial. Se valora si existe restriccio ´n del movimiento12,13.
Paciente. Valoracio ´n inicial (19/01/05) Mujer de 29 an ˜os, sin antecedentes familiares o personales de intere´s y sin ha ´bitos to ´xicos, que nos es remitida por su me´dico de familia con diagno ´stico de tendinitis de De Quervain bilateral. La paciente refiere dolor e incapacidad funcional de ambas mun ˜ecas de 8 meses de evolucio ´n. Los sı´ntomas comenzaron en el se´ptimo mes de embarazo. En el momento de la valoracio ´n inicial la paciente sufre dolor constante, en reposo y con el movimiento, de intensidad 7/10 en EVA. La exploracio ´n es similar para ambas mun ˜ecas: los recorridos articulares esta ´n dentro de la normalidad, la valoracio ´n muscular es dolorosa para la extensio ´n y abduccio ´n de los pulgares, con un balance muscular a 3 (regular) para los mu ´sculos evaluados. La prueba de Finkelstein es positiva para ambas mun ˜ecas. No se aprecia inflamacio ´n a nivel de la tabaquera anato ´mica, pero la palpacio ´n de los tendones y vientres musculares de los extensores propios y el abductor largo del pulgar es dolorosa. La exploracio ´n de la regio ´n cervical (movilidad, balance muscular, palpacio ´n y prueba de Spurling) esta ´ dentro de la normalidad. El test de Adson tambie´n es negativo.
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E. Abril Belchı´, J. Martı´nez Can ˜adas
Objetivos y plan de tratamiento Los objetivos de la fisioterapia sera ´n: a) aliviar el dolor, y b) mejorar el balance muscular. Se inicia tratamiento que consiste en: – Iontoforesis con diclofenaco al 2% en borde radial de ambas mun ˜ecas. El principio activo se situ ´a en el ca ´todo, empleamos electrodos de 2 4 cm, la intensidad de la corriente es de 0,05 mA/cm2 y el tiempo de aplicacio ´n de 20 minutos15,16. – Tratamiento manual de elastificacio ´n de los mu ´sculos afectados mediante masaje con amasamientos, torsio ´n y estiramientos17. – Ejercicios activos de flexibilizacio ´n de manos y mun ˜ecas y tonificacio ´n muscular suave siempre por debajo del umbral del dolor8. Se realizan dos sesiones semanales en el centro y un programa de 15 minutos de ejercicios diarios en el domicilio. Tras 4 sesiones la paciente no refiere ninguna mejorı´a. Por tanto, en la quinta sesio ´n repetimos la evaluacio ´n, que es igual a la inicial, an ˜adiendo la valoracio ´n osteopa ´tica de mun ˜eca y codo12–14. No se aprecian restricciones de movilidad en las mun ˜ecas ni en las articulaciones radiocubitales inferiores, pero sı´ en las radiocubitales superiores, muy dolorosas a la palpacio ´n. Las pruebas de movilidad muestran lesio ´n de ambas cabezas radiales, en anterioridad en el codo derecho y en posterioridad en el izquierdo. En
esta quinta sesio ´n y en las sucesivas an ˜adimos al tratamiento fisioterape´utico tratamiento con te´cnicas osteopa ´ticas en ambos codos, concretamente bombeos18 (fig. 2), te´cnicas articulatorias17 (fig. 3) y manipulacio ´n12–14 (figs. 4 y 5). Constatamos que inmediatamente despue´s del tratamiento con te´cnicas osteopa ´ticas la paciente refiere una importante mejorı´a de los sı´ntomas. Continuamos con este nuevo plan terape´utico hasta completar 8 sesiones.
Reevaluacio ´n (03/03/05) La valoracio ´n final muestra una importante reduccio ´n del dolor, que aparece solo con algunos movimientos y cuya intensidad es de 2/10 en EVA7. Los recorridos articulares esta ´n dentro de la normalidad. El balance muscular de ambas mun ˜ecas y manos es indoloro, con un resultado global de 4 (bueno)9. La prueba de Filkenstein es negativa para ambas mun ˜ecas4,5. La palpacio ´n de los tendones y vientres musculares de los extensores propios y el abductor largo es indolora4,5; las pruebas de movilidad de las
Figura 3 Te ´cnicas articulatorias previas al tratamiento manipulativo.
Figura 2 codo.
Descompresio ´n articular mediante bombeos del
Figura 4 Manipulacio ´n para correccio ´n de una disfuncio ´n de la cabeza radial en lesio ´n de anterioridad.
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Figura 5 Manipulacio ´n para correccio ´n de una disfuncio ´n de la cabeza radial en lesio ´n de posterioridad.
articulaciones radiocubitales superiores esta ´n dentro de la normalidad12–14.
Resultados La paciente refirio ´ una notable mejorı´a clı´nica y de su capacidad funcional que permitı´a la realizacio ´n de sus actividades cotidianas sin restricciones. Estos resultados satisfactorios son confirmados por las evaluaciones realizadas, ma ´s concretamente las pruebas musculares9, la prueba de Finkelstein4,5, la palpacio ´n y las pruebas de movilidad de la cabeza radial12–14, que siendo positivas inicialmente se normalizan al finalizar el tratamiento. Igualmente la autoevaluacio ´n del dolor por parte de la paciente mejora sensiblemente, disminuyendo de 7 a 2 sobre 10 en EVA7.
Discusio ´n En la enfermedad de De Quervain, el tratamiento habitual es la infiltracio ´n de corticoides, como lo confirma la revisio ´n realizada por Serrano y Go ´mez en 20043, siendo raros los trabajos publicados sobre otros tratamientos no quiru ´rgicos, como el de Backstrom19, que presento ´ en 2002 un caso clı´nico que evoluciono ´ favorablemente con la aplicacio ´n de agentes fı´sicos (termoterapia, iontoforesis y crioterapia) combinada con friccio ´n profunda transversa y te´cnicas de movilizacio ´n y correccio ´n de los desalineamientos articulares del pulgar y los huesos carpianos. En el caso que presentamos se observan resultados muy satisfactorios combinando la fisioterapia con la aplicacio ´n de te´cnicas oteopa ´ticas, sin embargo, contrariamente al caso presentado por Backstrom19, nosotros no hemos encontrado restricciones de movilidad en el carpo, sino en la articulacio ´n radiocubital superior. No obstante, en este caso nos hemos limitado a seguir las recomendaciones de autores cla ´sicos en osteopatı´a13,14 y la fisioterapia, que preconizan para realizar una correcta evaluacio ´n de la mun ˜eca la exploracio ´n del codo, el hombro y la columna cervical, ya que los sı´ntomas a este nivel pueden ser referidos8. Las te´cnicas osteopa ´ticas aplicadas nos han resultado en este caso de gran utilidad, ya que la evolucio ´n del proceso
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presenta un gran avance a partir de su inclusio ´n en el plan terape´utico. En este sentido, otros autores han observado resultados satisfactorios del tratamiento con te´cnicas osteopa ´ticas en patologı´a de hombro20. Nos habrı´a gustado poder comparar estos resultados con otros estudios, pero los trabajos publicados sobre los resultados del tratamiento osteopa ´tico se concentran por regla general en el dolor de espalda21, y son raros los estudios que tratan articulaciones perife´ricas. No obstante, nuestros resultados son similares a los presentados por Bakstrom19. Adema ´s existe un estudio aleatorizado publicado en 2003 en el que se comparan el tratamiento fisiotera ´pico cla ´sico con tratamiento manipulativo del escafoides en pacientes con epicondilitis22. Los autores concluyen que la manipulacio ´n de la mun ˜eca es ma ´s efectiva que la fisioterapia convencional a corto plazo en el tratamiento de la epicondilitis. Los resultados positivos de estos estudios justifican la necesidad de nuevos trabajos que permitan confirmar estas conclusiones.
Conclusiones La aplicacio ´n de un tratamiento fisioterape´utico consistente en iontoforesis, tratamiento manual, ejercicios de flexibilizacio ´n y fortalecimiento durante 4 sesiones, seguido de 4 sesiones en las que se realiza adema ´s tratamiento con te´cnicas osteopa ´ticas consistentes en bombeos, te´cnicas articulatorias y manipulacio ´n, ha demostrado, en este caso clı´nico, ser de gran utilidad en la resolucio ´n de los sı´ntomas de la paciente. Dados los escasos efectos secundarios de este tratamiento, pensamos que podrı´a plantearse como una opcio ´n terape´utica previa al tratamiento quiru ´rgico.
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PALABRAS CLAVE Fisioterapia; Enfermedad de De Quervain; Osteopatı´a
Resumen Disen ˜o: estudio de casos. Objetivos: describir la aplicacio ´n de te´cnicas osteopa ´ticas en el tratamiento fisiotera ´pico en un caso de enfermedad de De Quervain. Paciente y me´todo: mujer de 29 an ˜os que presenta enfermedad de De Quervain bilateral de 8 meses de evolucio ´n. La paciente referı´a dolor constante de intensidad 7/10 en escala visual analo ´gica (EVA). La movilidad estaba conservada. El balance muscular era doloroso para la extensio ´n y abduccio ´n del pulgar y la prueba Filkenstein positiva bilateral. Los tests osteopa ´ticos mostraron lesio ´n de la cabeza radial en anterioridad en el codo derecho y en posterioridad en el izquierdo. El tratamiento consistio ´ en iontoforesis con diclofenaco, ejercicios activos y tratamiento manual de elastificacio ´n de los mu ´sculos afectados. A partir de la quinta sesio ´n se incluyeron te´cnicas osteopa ´ticas de ambos codos, que consistieron en bombeos, te´cnicas articulatorias y manipulacio ´n. Resultados: tras 8 sesiones de tratamiento se alcanzo ´ una importante reduccio ´n del dolor (2/10 en EVA) y normalizacio ´n de la exploracio ´n. Conclusiones: la aplicacio ´n de un tratamiento fisioterape´utico consistente en iontoforesis, tratamiento manual, ejercicios de flexibilizacio ´n durante 4 sesiones, seguido de 4 sesiones en las que se realiza adema ´s tratamiento con te´cnicas osteopa ´ticas consistentes en bombeos, te´cnicas articulatorias y manipulacio ´n, ha demostrado, en este caso clı´nico, ser de gran utilidad en la resolucio ´n de los sı´ntomas de la paciente. Dados los escasos efectos secundarios de este tratamiento, pensamos que podrı´a plantearse como una opcio ´n terape´utica previa al tratamiento quiru ´rgico. & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (E. Abril Belchı´). 0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2008.09.016
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KEYWORDS Physiotherapy; De Quervain Disease; Osteopathy
E. Abril Belchı´, J. Martı´nez Can ˜adas
Interest of the osteopathic treatment in ‘‘De Quervain’’ disease.’’ A case report Abstract Design: Case study. Objectives: Describe the application of osteopathic techniques in the physiotherapy treatment of a case of De Quervain Disease. Patient and method: A 29-year old woman who had bilateral De Quervain Disease of 8 month’s evolution. The patient reported constant pain, scoring 7/10 intensity on the Visual Analogue Scale (VAS). Mobility was conserved. Muscular balance was painful for extension and abduction of the thumb and Filkenstein test was positive for bilateral involvement. The osteopathic tests showed a lesion in the anterior position in the right elbow and posterior one in the left elbow. The treatment consisted of iontophoresis with dichlofenac, active exercises and manual treatment of elasticity of the muscles affected. After the 5th sessions, osteopathic techniques for both elbows were included. These consisted in pumping, articulation and manipulation techniques. Results: There was a significant reduction in pain after 8 treatment sessions (2/10 on VAS), normalization being found in the examination. Conclusions: Application of a physiotherapy treatment, that consisted in iontophoresis, manual treatment, flexibility exercises for 4 sessions, followed by 4 sessions in which treatment was performed with osteopathic techniques, that consisted in pumping, articulation and manipulation techniques, has been demonstrated to be of great use in this clinical case to resolve the patient’s symptoms. Given the scarce side effects of this treatment, we consider that it should be proposed as a therapeutic option prior to surgical treatment. & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La enfermedad de De Quervain se define como una tenosinovitis estenosante de los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar1. Su incidencia es 8-10 veces superior en las mujeres2. La etiologı´a de esta afeccio ´n, descrita en 1895 por un me´dico suizo, continu ´a siendo incierta, aunque se citan irregularidades anato ´micas en la estiloides radial o tendones y los movimientos repetitivos de inclinacio ´n cubital y radial de la mun ˜eca3, aunque recientemente se ha relacionado con el embarazo y posparto2. Clı´nicamente se encuentra tumefaccio ´n en la vaina comu ´n de los tendones mencionados y dolor en borde radial de la mun ˜eca, que se exacerba a la presio ´n, los movimientos resistidos y la distensio ´n inducida mediante la maniobra de Finkelstein4–6. El tratamiento suele consistir en reposo articular asociado a antiinflamatorios, infiltracio ´n local de corticoides o liberacio ´n quiru ´rgica de los tendones afectados3. Habitualmente la fisioterapia suele reservarse para los fracasos del tratamiento quiru ´rgico, aunque en ocasiones tenemos la posibilidad de intervenir antes, como en el caso que presentamos.
Paciente y procedimiento de exploracio ´nevaluacio ´n Tests y pruebas realizadas Medida del dolor Para cuantificar la intensidad del dolor mediante escala visual analo ´gica (EVA)7, utilizamos una regla de 10 cm de
longitud en cuyo extremo izquierdo se lee ‘‘ausencia de dolor’’ y en el derecho ‘‘dolor insoportable’’. La regla dispone de un cursor que el paciente puede situar en cualquier punto de la regla entre estos dos extremos. Solicitamos al paciente que situ ´e el cursor en el punto de la escala que refleje la intensidad de su dolor en ese momento. La regla viene numerada en la parte que no es visible al paciente entre 0 y 10. Tomaremos el valor en que el paciente haya situado el cursor. Valoracio ´n articular de la mun ˜eca Empleamos un gonio ´metro. La evaluacio ´n se realiza con la paciente en sedestacio ´n, el miembro superior sobre la mesa de examen y el codo flexionado. Para la flexio ´n y extensio ´n colocamos el antebrazo en supinacio ´n fijado por el fisioterapeuta contra el plano de la mesa, con la otra mano tomamos la cara posterior de los metacarpianos asistimos la flexio ´n ma ´xima o bien la cara anterior para asistir la extensio ´n. Las inclinaciones se valoran con el antebrazo en pronacio ´n. Para la supinacio ´n y la pronacio ´n tomamos como referencia el a ´ngulo formado entre el plano sagital de la mano y el plano de la mesa de examen8. Valoracio ´n muscular Paciente en sedestacio ´n, con el antebrazo en flexio ´n, con la mano izquierda fijamos el segmento proximal de la articulacio ´n solicitada y con la derecha resistimos el movimiento evaluado. Testamos la flexio ´n, extensio ´n de mun ˜eca, flexio ´n global y extensio ´n de los dedos y la extensio ´n y abduccio ´n del pulgar. El resultado se da en la escala habitual del test muscular, 0 a 59.
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Prueba de Finkelstein Pedimos a la paciente que flexione los dedos sobre el pulgar, colocado en oposicio ´n a la base del quinto dedo. En esta posicio ´n imprimimos pasivamente un movimiento de desviacio ´n cubital de la mun ˜eca, provocando un estiramiento de los extensores y el abductor del pulgar4–6; la prueba es positiva si se reproduce el dolor y confirma la existencia de enfermedad de De Quervain. Diagno ´stico diferencial El dolor en la mun ˜eca podrı´a tambie´n tener un origen radicular, deberse a un sı´ndrome del desfiladero tora ´cico o bien a un sı´ndrome del tu ´nel carpiano. Para descartar estas hipo ´tesis realizamos las siguientes pruebas. Prueba de Phalen Mantenemos la mun ˜eca del paciente en posicio ´n de flexio ´n ma ´xima durante al menos 1 minuto4,5. Si se producen parestesias en los dedos nos indica que existe compresio ´n del nervio mediano en el tu ´nel carpiano (sı´ndrome del tu ´nel carpiano). Signo de Tinel Su presencia confirma el diagno ´stico de sı´ndrome del tu ´nel carpiano. El procedimiento consiste en percutir con el ´ndice ı o el martillo de reflejos sobre el nervio mediano a su paso por el ligamento carpiano palmar. La prueba es positiva si se reproducen las parestesias y el dolor4,5. Prueba de Spurling Con el paciente en sedestacio ´n le pedimos una extensio ´n y lateroflexio ´n de la cabeza. Presionamos la cabeza del paciente hacia abajo4,5,10. La prueba es positiva si se irradia dolor hacia el brazo homolateral e indica compresio ´n de una raı´z nerviosa. Test de Adson Esta prueba nos permite valorar si existe compresio ´n del plexo braquial y la arteria subclavia por tensio ´n de los escalenos o por presencia de una costilla cervical. Localizamos el pulso radial del paciente, sin perderlo realizamos un movimiento de extensio ´n, abduccio ´n y rotacio ´n externa del brazo del paciente. A continuacio ´n pedimos a este que realice una inspiracio ´n profunda y que gire la cabeza hacia el brazo testado. Se considera positiva si se oblitera el pulso radial5,11.
Pruebas osteopa ´ticas Movilidad de la cabeza radial Paciente en sedestacio ´n con el codo flexionado a 901 y el antebrazo en supinacio ´n, el fisioterapeuta se coloca lateralmente al paciente fijando con una mano el cu ´bito. Con la mano libre se imprime una fuerza en anterioridad o posterioridad y se valora el desplazamiento realizado por la cabeza radial12–14 (fig. 1). Movilidad de la articulacio ´n radiocubital inferior Paciente en decu ´bito supino con el codo flexionado a 901, el brazo reposado sobre la camilla. El fisioterapeuta se coloca lateralmente al paciente y mediante una pinza dı´gito-pulgar
Figura 1 Valoracio ´n de la movilidad de la articulacio ´n radiocubital superior.
fija la extremidad distal del cu ´bito con una mano y la del radio con la otra. Mientras una mano fija la otra realiza la prueba de movilidad. Se valora la articulacio ´n en supinacio ´n, posicio ´n neutra y pronacio ´n12–14.
Movilidad de las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana Paciente en decu ´bito supino con el codo flexionado a 901, el brazo reposado sobre la camilla. El fisioterapeuta se coloca lateralmente al paciente y con una mano solidariza y fija el segmento proximal de la articulacio ´n evaluada, la otra mano solidariza el segmento distal de la articulacio ´n testada e imprime el empuje deseado en sentido palmar, dorsal, cubital o radial. Se valora si existe restriccio ´n del movimiento12,13.
Paciente. Valoracio ´n inicial (19/01/05) Mujer de 29 an ˜os, sin antecedentes familiares o personales de intere´s y sin ha ´bitos to ´xicos, que nos es remitida por su me´dico de familia con diagno ´stico de tendinitis de De Quervain bilateral. La paciente refiere dolor e incapacidad funcional de ambas mun ˜ecas de 8 meses de evolucio ´n. Los sı´ntomas comenzaron en el se´ptimo mes de embarazo. En el momento de la valoracio ´n inicial la paciente sufre dolor constante, en reposo y con el movimiento, de intensidad 7/10 en EVA. La exploracio ´n es similar para ambas mun ˜ecas: los recorridos articulares esta ´n dentro de la normalidad, la valoracio ´n muscular es dolorosa para la extensio ´n y abduccio ´n de los pulgares, con un balance muscular a 3 (regular) para los mu ´sculos evaluados. La prueba de Finkelstein es positiva para ambas mun ˜ecas. No se aprecia inflamacio ´n a nivel de la tabaquera anato ´mica, pero la palpacio ´n de los tendones y vientres musculares de los extensores propios y el abductor largo del pulgar es dolorosa. La exploracio ´n de la regio ´n cervical (movilidad, balance muscular, palpacio ´n y prueba de Spurling) esta ´ dentro de la normalidad. El test de Adson tambie´n es negativo.
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Objetivos y plan de tratamiento Los objetivos de la fisioterapia sera ´n: a) aliviar el dolor, y b) mejorar el balance muscular. Se inicia tratamiento que consiste en: – Iontoforesis con diclofenaco al 2% en borde radial de ambas mun ˜ecas. El principio activo se situ ´a en el ca ´todo, empleamos electrodos de 2 4 cm, la intensidad de la corriente es de 0,05 mA/cm2 y el tiempo de aplicacio ´n de 20 minutos15,16. – Tratamiento manual de elastificacio ´n de los mu ´sculos afectados mediante masaje con amasamientos, torsio ´n y estiramientos17. – Ejercicios activos de flexibilizacio ´n de manos y mun ˜ecas y tonificacio ´n muscular suave siempre por debajo del umbral del dolor8. Se realizan dos sesiones semanales en el centro y un programa de 15 minutos de ejercicios diarios en el domicilio. Tras 4 sesiones la paciente no refiere ninguna mejorı´a. Por tanto, en la quinta sesio ´n repetimos la evaluacio ´n, que es igual a la inicial, an ˜adiendo la valoracio ´n osteopa ´tica de mun ˜eca y codo12–14. No se aprecian restricciones de movilidad en las mun ˜ecas ni en las articulaciones radiocubitales inferiores, pero sı´ en las radiocubitales superiores, muy dolorosas a la palpacio ´n. Las pruebas de movilidad muestran lesio ´n de ambas cabezas radiales, en anterioridad en el codo derecho y en posterioridad en el izquierdo. En
esta quinta sesio ´n y en las sucesivas an ˜adimos al tratamiento fisioterape´utico tratamiento con te´cnicas osteopa ´ticas en ambos codos, concretamente bombeos18 (fig. 2), te´cnicas articulatorias17 (fig. 3) y manipulacio ´n12–14 (figs. 4 y 5). Constatamos que inmediatamente despue´s del tratamiento con te´cnicas osteopa ´ticas la paciente refiere una importante mejorı´a de los sı´ntomas. Continuamos con este nuevo plan terape´utico hasta completar 8 sesiones.
Reevaluacio ´n (03/03/05) La valoracio ´n final muestra una importante reduccio ´n del dolor, que aparece solo con algunos movimientos y cuya intensidad es de 2/10 en EVA7. Los recorridos articulares esta ´n dentro de la normalidad. El balance muscular de ambas mun ˜ecas y manos es indoloro, con un resultado global de 4 (bueno)9. La prueba de Filkenstein es negativa para ambas mun ˜ecas4,5. La palpacio ´n de los tendones y vientres musculares de los extensores propios y el abductor largo es indolora4,5; las pruebas de movilidad de las
Figura 3 Te ´cnicas articulatorias previas al tratamiento manipulativo.
Figura 2 codo.
Descompresio ´n articular mediante bombeos del
Figura 4 Manipulacio ´n para correccio ´n de una disfuncio ´n de la cabeza radial en lesio ´n de anterioridad.
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Figura 5 Manipulacio ´n para correccio ´n de una disfuncio ´n de la cabeza radial en lesio ´n de posterioridad.
articulaciones radiocubitales superiores esta ´n dentro de la normalidad12–14.
Resultados La paciente refirio ´ una notable mejorı´a clı´nica y de su capacidad funcional que permitı´a la realizacio ´n de sus actividades cotidianas sin restricciones. Estos resultados satisfactorios son confirmados por las evaluaciones realizadas, ma ´s concretamente las pruebas musculares9, la prueba de Finkelstein4,5, la palpacio ´n y las pruebas de movilidad de la cabeza radial12–14, que siendo positivas inicialmente se normalizan al finalizar el tratamiento. Igualmente la autoevaluacio ´n del dolor por parte de la paciente mejora sensiblemente, disminuyendo de 7 a 2 sobre 10 en EVA7.
Discusio ´n En la enfermedad de De Quervain, el tratamiento habitual es la infiltracio ´n de corticoides, como lo confirma la revisio ´n realizada por Serrano y Go ´mez en 20043, siendo raros los trabajos publicados sobre otros tratamientos no quiru ´rgicos, como el de Backstrom19, que presento ´ en 2002 un caso clı´nico que evoluciono ´ favorablemente con la aplicacio ´n de agentes fı´sicos (termoterapia, iontoforesis y crioterapia) combinada con friccio ´n profunda transversa y te´cnicas de movilizacio ´n y correccio ´n de los desalineamientos articulares del pulgar y los huesos carpianos. En el caso que presentamos se observan resultados muy satisfactorios combinando la fisioterapia con la aplicacio ´n de te´cnicas oteopa ´ticas, sin embargo, contrariamente al caso presentado por Backstrom19, nosotros no hemos encontrado restricciones de movilidad en el carpo, sino en la articulacio ´n radiocubital superior. No obstante, en este caso nos hemos limitado a seguir las recomendaciones de autores cla ´sicos en osteopatı´a13,14 y la fisioterapia, que preconizan para realizar una correcta evaluacio ´n de la mun ˜eca la exploracio ´n del codo, el hombro y la columna cervical, ya que los sı´ntomas a este nivel pueden ser referidos8. Las te´cnicas osteopa ´ticas aplicadas nos han resultado en este caso de gran utilidad, ya que la evolucio ´n del proceso
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presenta un gran avance a partir de su inclusio ´n en el plan terape´utico. En este sentido, otros autores han observado resultados satisfactorios del tratamiento con te´cnicas osteopa ´ticas en patologı´a de hombro20. Nos habrı´a gustado poder comparar estos resultados con otros estudios, pero los trabajos publicados sobre los resultados del tratamiento osteopa ´tico se concentran por regla general en el dolor de espalda21, y son raros los estudios que tratan articulaciones perife´ricas. No obstante, nuestros resultados son similares a los presentados por Bakstrom19. Adema ´s existe un estudio aleatorizado publicado en 2003 en el que se comparan el tratamiento fisiotera ´pico cla ´sico con tratamiento manipulativo del escafoides en pacientes con epicondilitis22. Los autores concluyen que la manipulacio ´n de la mun ˜eca es ma ´s efectiva que la fisioterapia convencional a corto plazo en el tratamiento de la epicondilitis. Los resultados positivos de estos estudios justifican la necesidad de nuevos trabajos que permitan confirmar estas conclusiones.
Conclusiones La aplicacio ´n de un tratamiento fisioterape´utico consistente en iontoforesis, tratamiento manual, ejercicios de flexibilizacio ´n y fortalecimiento durante 4 sesiones, seguido de 4 sesiones en las que se realiza adema ´s tratamiento con te´cnicas osteopa ´ticas consistentes en bombeos, te´cnicas articulatorias y manipulacio ´n, ha demostrado, en este caso clı´nico, ser de gran utilidad en la resolucio ´n de los sı´ntomas de la paciente. Dados los escasos efectos secundarios de este tratamiento, pensamos que podrı´a plantearse como una opcio ´n terape´utica previa al tratamiento quiru ´rgico.
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