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La cirugía bariátrica como tratamiento de la diabetes tipo 2
Med Clin (Barc). 2012;138(9):391–396
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Revisio´n
La cirugı´a baria´trica como tratamiento de la diabetes tipo 2 David Benaiges Boix a,b,*, Albert Goday Arno a,b y Juan Pedro-Botet b,c a
Servicio de Endocrinologı´a y Nutricio´n, Hospital del Mar, Barcelona, Espan˜a Departament de Medicina, Universitat Auto`noma de Barcelona, Barcelona, Espan˜a c Unitat de Lı´pids i Risc Vascular, Hospital del Mar, Barcelona, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 31 de marzo de 2011 Aceptado el 7 de abril de 2011 On-line el 21 de junio de 2011
La pe´rdida de peso puede mejorar el control metabo´lico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, aunque la eficacia del tratamiento convencional es limitada. La cirugı´a baria´trica ha demostrado que, adema´s de producir pe´rdidas de peso importantes y mantenidas, puede en la mayorı´a de casos mejorar o resolver la diabetes. Los cambios anato´micos y la modificacio´n en la secrecio´n de las hormonas intestinales pueden explicar la mayor eficacia de las te´cnicas malabsortivas. En la actualidad la cirugı´a baria´trica es una alternativa terape´utica en los sujetos diabe´ticos tipo 2 con obesidad grave de difı´cil control metabo´lico con el tratamiento convencional y la investigacio´n se centra en el efecto de las hormonas intestinales, en desarrollar nuevas te´cnicas y en conocer que´ papel puede jugar la cirugı´a baria´trica en sujetos sin obesidad. ß 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2 Cirugı´a baria´trica Obesidad
Bariatric surgery for the treatment of type 2 diabetes mellitus A B S T R A C T
Keywords: Type 2 diabetes mellitus Bariatric surgery Obesity
Weight loss can improve metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus but the results of conventional therapy in this respect have been discouraging. Besides achieving significant and sustained weight loss, bariatric surgery can improve or resolve type 2 diabetes mellitus in the majority of patients. Anatomical modifications and changes in the secretion of intestinal hormones can explain the superiority of malabsorptive techniques. Currently, bariatric surgery offers a therapeutic alternative for type 2 diabetes patients with severe obesity and poor metabolic control under conventional therapy. Ongoing research will provide insights regarding the effect of intestinal hormones, new surgery techniques and the possible benefits of bariatric surgery in non-obese patients. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2011 Elsevier Espan
˜ a, la diabetes mellitus tipo 2 afecta a 2,5 millones de En Espan personas1 y comporta un elevado coste social y econo´mico debido principalmente a la elevada morbimortalidad que causan las complicaciones cro´nicas micro y macrovasculares2. La obesidad es el principal factor de riesgo para la diabetes; ası´, un 90% de los pacientes con diabetes tiene un ı´ndice de masa corporal (IMC) 25 kg/m2, y alrededor de un 50%, obesidad3. El cambio en el estilo de ˜ os, caracterizado por un consumo de vida de los u´ltimos an alimentos de alta densidad calo´rica junto a un progresivo sedentarismo, esta´ provocando un aumento de la obesidad tanto en paı´ses industrializados como en aquellos en vı´as de desarrollo4, hecho que contribuye de una forma decisiva al incremento progresivo de la prevalencia de diabetes. En este sentido, se
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (D. Benaiges Boix).
estima que a escala mundial la epidemia de diabetes tipo 2 aumentara´ de los 240 millones actuales a ma´s de 380 millones en el ˜ o 20255. an Actualmente, a pesar de disponer de un amplio arsenal terape´utico para la diabetes tipo 2, el control metabo´lico que se consigue en gran parte de los pacientes no es el recomendado. Adema´s, cuando la obesidad se asocia a la diabetes, el control metabo´lico se convierte en un aute´ntico reto clı´nico. Ası´, varios fa´rmacos para tratar la diabetes, y entre ellos la insulina, tienen un efecto perjudicial sobre el peso. Adema´s, el aumento ponderal puede disminuir la eficacia de los tratamientos convencionales e incide negativamente en otros aspectos como la motivacio´n y/o el cumplimiento6. Los principales estudios que evalu´an la eficacia de estrategias terape´uticas intensivas en la diabetes tipo 2 han demostrado que no todos los pacientes del grupo de tratamiento intensivo alcanzan los objetivos de control metabo´lico y que, adema´s, los sujetos de este grupo presentan una
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.04.009
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mayor ganancia ponderal con respecto al grupo de tratamiento convencional7,8. Poires et al9 en 1995 fueron los pioneros en hablar de «curacio´n» de la diabetes tipo 2 con la cirugı´a baria´trica. Describieron, en una serie de 141 sujetos, la normalizacio´n del metabolismo de la glucosa en el 83% de los pacientes con diabetes tipo 2 y en el 99% de los que tenı´an intolerancia oral a la glucosa. Desde entonces, trabajos posteriores han definido con mayor precisio´n la eficacia de las diferentes te´cnicas de cirugı´a baria´trica, los factores predictores y los mecanismos implicados. En la actualidad, la American Diabetes Association contempla la cirugı´a baria´trica como una opcio´n terape´utica a tener en cuenta en la diabetes tipo 2 con un IMC 35 kg/m2, especialmente si tiene comorbilidades asociadas y es de difı´cil control farmacolo´gico10. La cirugı´a baria´trica La evaluacio´n y control de un paciente candidato a cirugı´a baria´trica requiere un equipo multidisciplinar, en el que figuran cirujanos, endocrino´logos, dietistas, anestesistas y psiquiatras, entre otros. Este procedimiento quiru´rgico esta´ cada vez ma´s presente en la cartera de servicios hospitalarios, y esto se ve reflejado en un aumento progresivo del nu´mero de intervenciones. ˜ a se paso´ de 51 intervenciones en 1996 a En este sentido, en Catalun ˜ o 200311. 544 en el an Las te´cnicas de cirugı´a baria´trica se clasifican segu´n el mecanismo para perder peso en restrictivas, malabsortivas o mixtas. Las te´cnicas restrictivas como la banda ga´strica ajustable laparosco´pica (BGAL) o la gastroplastia vertical anillada (GVA) disminuyen la capacidad del esto´mago con la consiguiente reduccio´n de la ingesta alimentaria. Las te´cnicas malabsortivas como la derivacio´n biliopancrea´tica (DBP) acortan la longitud del intestino, disminuyendo la absorcio´n de nutrientes. Producen mayores pe´rdidas ponderales y ma´s mantenidas, pero con una mayor mortalidad peroperatoria y un mayor riesgo de de´ficits nutricionales12. El bypass ga´strico en «Y» de Roux laparosco´pico (BGYRL) es una te´cnica mixta que combina la restriccio´n ga´strica mediante una gastrectomı´a y la malabsorcio´n mediante el bypass del duodeno y la parte proximal de yeyuno. Esta te´cnica ofrece un mejor equilibrio entre eficacia y efectos adversos, por lo que se ha convertido en la te´cnica de referencia y la ma´s utilizada11,13. En la tabla 1 se exponen los principales resultados del metaana´lisis de Buchwald et al12 que incluyo´ 22.094 pacientes, y evaluo´ la pe´rdida de peso, el efecto sobre las comorbilidades y la mortalidad peroperatoria de las diferentes te´cnicas de cirugı´a baria´trica. La cirugı´a baria´trica es considerada por una parte de la opinio´n pu´blica y por algunos profesionales de la salud como un procedimiento peligroso y como la u´ltima alternativa para tratar la obesidad. Sin embargo, el riesgo de complicaciones y la mortalidad peroperatoria no son superiores a los de otras cirugı´as abdominales como la colecistectomı´a14. Adema´s, este riesgo debe ponderarse con los beneficios a largo plazo como la mejorı´a de las comorbilidades12, la disminucio´n de la mortalidad15 y ser costeeficiente16. Un estudio prospectivo sueco de base poblacional realizado en 2.010 obesos intervenidos de cirugı´a baria´trica
(7,4% con diabetes tipo 2) describio´ una disminucio´n del 30% en el riesgo global de mortalidad, a expensas fundamentalmente de la cardiovascular15. Efectos en la diabetes tipo 2 Por regla general, los estudios de cirugı´a baria´trica definen resolucio´n de la diabetes cuando el paciente mantiene valores normales de glucemia y/o hemoglobina glucosilada, sin necesidad de terapia farmacolo´gica. Hay que resaltar dos estudios que confirman la superioridad de la cirugı´a baria´trica con respecto al tratamiento me´dico convencional de la obesidad, en conseguir resolucio´n de la diabetes a largo plazo17,18. Uno prospectivo del grupo Swedish Obese Subjects, con 4.047 pacientes obesos, en el que presentaron criterios de resolucio´n de diabetes un 72% del grupo quiru´rgico respecto a so´lo un 21% en el grupo de tratamiento convencional17. Asimismo, la prevalencia de diabetes tipo 2 a los 8 ˜ os aumento´ en el grupo control y se mantuvo estable en los an intervenidos de cirugı´a baria´trica. Por otra parte, Dixon et al18 ˜ aron uno de los escasos ensayos clı´nicos aleatorizados en disen cirugı´a baria´trica y demostraron que la resolucio´n de la diabetes tipo 2 era posible en un 73% de los sujetos tratados con BGAL respecto a un 13% en el grupo control. La tasa de resolucio´n de diabetes con la cirugı´a baria´trica muestra una gran variabilidad, hecho atribuible a las limitaciones que presentan los diferentes estudios, entre las que cabe citar que pocos son aleatorizados, con frecuencia datos de intere´s no esta´n disponibles, se utilizan diferentes criterios para definir resolucio´n o no se incluyen pacientes consecutivos19. Quiza´s la mejor referencia para conocer la tasa de resolucio´n de diabetes sea el metaana´lisis de Buchwald et al12, en el que aproximadamente un 15% de los sujetos tenı´an diabetes, y de e´stos un 76,8% presentaron resolucio´n y un 86% mejorı´a o resolucio´n. Predictores de resolucio´n de la diabetes tipo 2 Uno de los principales factores que va a determinar la probabilidad de curacio´n de diabetes en un paciente sometido a cirugı´a baria´trica va a ser el tipo de te´cnica utilizada. En el metaana´lisis anterior la mayor tasa de resolucio´n, con un 98,9%, fue para la DBP, seguida del BGYRL, con un 84%, y por u´ltimo las te´cnicas restrictivas, 72% para la GVA y 48% para la BGAL12. Otros factores que predicen la resolucio´n de la diabetes con la cirugı´a baria´trica son un menor tiempo de evolucio´n de la diabetes, el tratamiento con fa´rmacos orales respecto a la insulinoterapia y un menor perı´metro de cintura abdominal20,21. Por lo tanto, los pacientes con diabetes tipo 2 con un mayor deterioro de la ce´lula beta, porque tienen un mayor tiempo de evolucio´n y requieren la administracio´n exo´gena de insulina para controlar las glucemias, son los que se beneficiara´n menos de la cirugı´a baria´trica. Mecanismos implicados en la mejorı´a de la diabetes tipo 2 Los mecanismos fisiopatolo´gicos por los cuales la cirugı´a baria´trica mejora la diabetes no esta´n esclarecidos, pero parecen
Tabla 1 Resultados de las diferentes te´cnicas de cirugı´a baria´trica
Porcentaje de pe´rdida del exceso de peso Resolucio´n de la diabetes mellitus tipo 2 (%) Resolucio´n de la hipertensio´n arterial (%) Mejorı´a de la dislipidemia (%) Mortalidad operatoria (%)
Banda ga´strica ajustable laparosco´pica
Gastroplastia vertical anillada
Bypass ga´strico en «Y» de Roux
Derivacio´n biliopancrea´tica
48 48 28 71 0,1
68 72 73 81 0,1
62 84 75 94 0,5
72 98 81 100 1,1
Fuente: resultados del metaana´lisis de Buchwald et al12 que incluyo´ 22.094 pacientes.
[(Figura_1)TD$IG]
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Todas las técnicas de cirugía bariátrica
Resección fundus gástrico GTL
↓ Ghrelina
Restricción calórica
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Resección intestinal BGYRL y DBP
Estimulación del intestino distal ↑ PYY ↑ IncretinasGLP-1 GIP
Omisión del intestino proximal ↓ Efecto anti-incretina
↓Vaciado gástrico
Pérdida de peso
↓ Apetito
↑ Adiponectina
↓↓ Insulinresistencia
↑ Secreción insulina
Resolución de la diabetes mellitus tipo 2 Figura 1. Mecanismos de resolucio´n de la diabetes mediante la cirugı´a baria´trica. BGYRL: bypass ga´strico en «Y» de Roux laparosco´pico; DBP: derivacio´n biliopancrea´tica; GTL: gastrectomı´a tubular laparosco´pica.
ser una combinacio´n de la pe´rdida de peso, la disminucio´n de la ingesta calo´rica, cambios hormonales y mecanismos relacionados con las modificaciones anato´micas tras la cirugı´a. En la figura 1 se esquematizan los posibles mecanismos de resolucio´n de la diabetes con la cirugı´a baria´trica. Pe´rdida de peso Cuando empezo´ a realizarse la cirugı´a baria´trica, se especulaba que el efecto ma´s evidente de la intervencio´n, la pe´rdida de peso, era la u´nica causante de la resolucio´n de la diabetes. Se ha descrito una relacio´n directa entre la pe´rdida de peso y la resolucio´n de la diabetes con te´cnicas restrictivas como la BGAL18,22. En cambio, en las te´cnicas con componente malabsortivo la mejorı´a del metabolismo de la glucosa va ma´s alla´ de la pe´rdida de peso y se produce a los pocos dı´as, cuando au´n no se han conseguido pe´rdidas de peso importantes9. Se ha descrito mejorı´a de la resistencia a la insulina a los seis dı´as medida mediante test de tolerancia oral a la glucosa y HOMA23, y aumento de la sensibilidad a la insulina a los 30 dı´as de la cirugı´a valorada mediante clamp eugluce´mico24. Efecto de la disminucio´n de la ingesta calo´rica en la glucemia basal Los pacientes sometidos a cirugı´a baria´trica reciben en el postoperatorio una dieta con un contenido calo´rico mı´nimo, que va progresando hasta alcanzar una dieta completa en las siguientes semanas. La disminucio´n de la ingesta calo´rica tiene efectos beneficiosos sobre el metabolismo de la glucosa25. Aun ası´, varios estudios sugieren que e´ste no es el principal factor implicado en la
reduccio´n de la glucemia plasma´tica. Ası´, no se podrı´a explicar por que´ las diferentes te´cnicas producen diferentes tasas de resolucio´n de diabetes12, ni por que´ la resolucio´n con las te´cnicas malabsortivas se produce de forma ma´s precoz23. En este sentido, Lima et al26 constataron que los pacientes diabe´ticos en los que las concentraciones de glucosa no habı´an mejorado con una dieta baja en calorı´as sı´ lo habı´an hecho tras un BGYRL. Efectos hormonales El hecho de que la resolucio´n de la diabetes tipo 2 despue´s de BGYRL y la DBP se produzca cuando au´n no se han alcanzado pe´rdidas ponderales significativas, y que la tasa de curacio´n sea mayor que con las te´cnicas restrictivas, sugiere la participacio´n de algu´n mecanismo hormonal intestinal en la mejorı´a del metabolismo glucı´dico9. A continuacio´n se expone de forma breve la fisiopatologı´a y el efecto de la cirugı´a baria´trica en los pe´ptidos y hormonas ma´s explorados. Se conocen dos hormonas con efecto incretina: el glucagon like peptide 1 (GLP-1) y el glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP). El GLP-1 se sintetiza en las ce´lulas L situadas en el ı´leon distal y el GIP en las ce´lulas K del intestino proximal. El estı´mulo para su secrecio´n es el paso de nutrientes por el intestino. Ambos pe´ptidos actu´an directamente sobre la ce´lula beta, estimulando la secrecio´n de insulina. Adema´s, GLP-1 enlentece la motilidad ga´strica, ayudando a controlar la glucemia posprandial, induce saciedad estimulando el sistema nervioso central y puede mejorar la sensibilidad a la insulina a nivel muscular27,28. La secrecio´n de GLP1 esta´ atenuada en sujetos obesos y en mayor medida en sujetos con diabetes29. La administracio´n continua de GLP-1 en pacientes
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diabe´ticos produce una disminucio´n de los valores de glucosa, ˜ os se han hemoglobina glucosilada y del peso30. En los u´ltimos an desarrollado fa´rmacos para tratar la diabetes basados en estas hormonas: los ana´logos de GLP-1 e inhibidores de la DPP-4, la enzima que cataboliza el GLP-131. Los valores de GLP-1 aumentan despue´s del BGYRL y la DBP de forma precoz e independiente de la pe´rdida de peso32,33. Tambie´n se ha documentado un incremento de GLP-1 con las te´cnicas restrictivas, pero en estudios comparativos siempre es menor al observado con las te´cnicas puramente malabsortivas o mixtas34,35. La respuesta de GIP tras la cirugı´a baria´trica ha sido menos analizada y, aunque los datos disponibles son contradictorios, parece existir un ascenso del GIP los primeros dı´as despue´s del BGYRL, para volver a disminuir a las pocas semanas32,36. No se ha descrito ningu´n efecto con las te´cnicas restrictivas34,35. El pe´ptido YY se secreta, al igual que el GLP-1, en las ce´lulas L del yeyuno distal. Aumenta la saciedad y enlentece el vaciado ga´strico37, por lo que ha sido investigado como fa´rmaco para perder peso38. Los valores de pe´ptido YY aumentan al igual que GLP-1 ya durante los primeros dı´as despue´s de un BGYRL39. Le Roux et al40 detallaron que esta elevacio´n se mantiene hasta dos ˜ os despue´s de la cirugı´a, y que los valores esta´n en clara relacio´n an con la saciedad y la pe´rdida de peso. La ghrelina es una hormona que se secreta principalmente en el fundus ga´strico, estimula el apetito y regula el peso corporal. Su administracio´n en el animal de experimentacio´n aumenta el depo´sito graso y la resistencia a la insulina41. Los resultados tras el BGYRL son controvertidos y podrı´an estar condicionados por el grado de reseccio´n del fundus ga´strico42,43. La leptina y la adiponectina son hormonas sintetizadas por el adipocito y sus valores esta´n en relacio´n con los depo´sitos grasos44. La leptina disminuye el apetito y aumenta la resistencia a la insulina43. Su concentracio´n disminuye con las diferentes te´cnicas de cirugı´a baria´trica de forma proporcional a la pe´rdida de peso45. La adiponectina aumenta la sensibilidad a la insulina a nivel perife´rico, habie´ndose documentado un aumento de su concentracio´n despue´s de BGYRL, DBP y BGAL43,45. Efecto de las modificaciones anato´micas Los cambios anato´micos tras el BGYRL o la DBP pueden tener un efecto beneficioso sobre el metabolismo de la glucosa por diferentes mecanismos. Esto ha generado dos hipo´tesis, la del intestino proximal y la del intestino distal. La primera sugiere que el hecho de puentear el esto´mago, el duodeno y el yeyuno proximal disminuye la secrecio´n de hormonas con efecto antiincretina que se secretan en estas a´reas tras el paso de la comida, mejorando consecuentemente la resistencia a la insulina46. Para evaluar el efecto del intestino proximal, Rubino et al47 desarrollaron un estudio en ratas Goto-Kakizaki (GK), un modelo de animales no obesos con diabetes, y las sometieron a dos intervenciones diferentes. A un grupo les excluyo´ el duodeno y el yeyuno proximal mediante un bypass duodenoyeyunal (BDY) y a otro grupo les acorto´ la misma longitud de intestino, pero manteniendo intacto el intestino proximal mediante una gatroyeyunostomı´a. El grupo sometido a BDY presento´ mejorı´a de la diabetes a los 10 dı´as, a diferencia de las sometidas a una gatroyeyunostomı´a. Cuando posteriormente se revirtieron los procedimientos quiru´rgicos, la diabetes volvio´ a empeorar cuando el BDY se convirtio´ en gastroyeyunostomı´a, y mejoro´ cuando se hizo la conversio´n inversa. A pesar de estos hallazgos, todavı´a no se ha detectado ningu´n mediador hormonal secretado en la parte proximal del intestino. La hipo´tesis del intestino distal (hindgut) sugiere que el paso ra´pido de nutrientes al intestino distal va a estimular la secrecio´n de hormonas con efecto incretina y, en consecuencia, van a mejorar
el metabolismo de la glucosa. Varios experimentos en roedores han intentado comprobar esta hipo´tesis mediante la transposicio´n ileal (TI), en la cual un segmento de ı´leon distal rico en ce´lulas L es resecado y conectado proximalmente en el yeyuno. Patriti et al48 compararon en ratas GK obesas la TI con un grupo control al que se realizaba el mismo nu´mero de resecciones intestinales, pero sin transposicio´n. Las ratas intervenidas de TI mejoraron la tolerancia a la glucosa, la sensibilidad a la insulina, la secrecio´n de GLP-1 y la estructura microsco´pica de la ce´lula beta en comparacio´n con el grupo control. Un estudio reciente intenta distinguir cua´l de los dos mecanismos, el del intestino proximal o el del intestino distal, tiene ma´s eficacia en controlar la diabetes, mediante la comparacio´n de la TI, el BDY y un grupo control de ratas GK49. Ambas te´cnicas consiguen mejorar el metabolismo de la glucosa de forma similar, pero los valores de GLP-1 fueron superiores con BDY, sugiriendo que ambos mecanismos pueden tener una eficacia similar en mejorar el metabolismo glucı´dico, que el mecanismo del intestino distal estarı´a mediado por GLP-1, mientras que el mecanismo del intestino proximal puede estar mediado por otros factores au´n desconocidos. Nuevas expectativas La gastrectomı´a tubular laparosco´pica (GTL)50 es una te´cnica restrictiva que se empezo´ a utilizar como un primer paso para disminuir peso antes de realizar una te´cnica malabsortiva en pacientes con IMC > 60 kg/m2. Consiste en la creacio´n de un tubo estrecho de esto´mago a trave´s de la reseccio´n de la mayor parte de este. Se ha sugerido que la GTL es ma´s que una te´cnica restrictiva, ˜ alado que es igual de eficaz que el BGYRL para ya que se ha sen conseguir la resolucio´n de la diabetes51–53 y que e´sta se produce de forma ma´s precoz que con otras te´cnicas restrictivas54, hallazgo que puede justificarse por el descenso de la ghrelina con la reseccio´n ga´strica, disminuyendo por lo tanto sus efectos diabeto´genos55. El hecho de que los efectos de la cirugı´a intestinal sobre la diabetes vayan ma´s alla´ de la pe´rdida de peso hace que se este´ suplantando el te´rmino «cirugı´a baria´trica» por el de «cirugı´a metabo´lica»56. Este cambio conceptual ha provocado que se este´ realizando cirugı´a baria´trica en sujetos diabe´ticos con un IMC < 35 kg/m2, y por otra parte que se este´n ensayando nuevas te´cnicas cuyo objetivo no es la pe´rdida de peso sino tratar la diabetes, como el BDY y la TI, con resultados por el momento esperanzadores57. ˜ os ha Uno de los aspectos ma´s debatidos en los u´ltimos an pivotado en el punto de corte a partir del cual estarı´a indicada la cirugı´a baria´trica58. Se han publicado numerosos estudios en pacientes con diabetes e IMC < 35 kg/m2 que han usado tanto te´cnicas de cirugı´a baria´trica cla´sicas como innovadoras, con resultados satisfactorios. Fried et al59 revisaron 16 estudios, con un total de 343 sujetos diabe´ticos con IMC < 35 kg/m2, y demostraron resolucio´n de la diabetes en un 85,3% de los casos. La pe´rdida de peso fue discreta pero nunca superior a lo esperable, de forma que los pacientes obesos pasan a tener sobrepeso y los que tienen sobrepeso pasan a tener un IMC normal. A pesar de ello, son ˜ o taman ˜ o muestral y con un seguimiento corto estudios de pequen que no permiten definir la seguridad y eficacia a largo plazo. Recientemente, el Diabetes Surgery Summit, grupo multidisciplinar de expertos, ha intentado esclarecer los aspectos ma´s controvertidos de la cirugı´a baria´trica en un documento de consenso que constituye los cimientos de la «cirugı´a para la diabetes». Subraya que, en pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada e IMC de 30-35 kg/m2, la cirugı´a gastrointestinal podrı´a ser una alternativa, pero nunca una opcio´n de primera lı´nea. En estos casos, la te´cnica recomendada serı´a el BGYRL, reservando las
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nuevas te´cnicas quiru´rgicas para ensayos clı´nicos aprobados y registrados60. Conclusiones Los estudios experimentales en modelos animales y humanos, adema´s de ayudarnos a conocer los mecanismos de accio´n de la cirugı´a baria´trica, han permitido ampliar el conocimiento en la fisiopatologı´a de la diabetes. La cirugı´a baria´trica es en la actualidad el tratamiento ma´s efectivo para la obesidad grave. La no despreciable mortalidad peroperatoria esta´ claramente compensada por sus efectos a largo plazo: la disminucio´n de la mortalidad y la resolucio´n de comorbilidades asociadas a la obesidad, como la diabetes tipo 2. La te´cnicas malabsortivas y las mixtas obtienen mejores tasas de resolucio´n de la diabetes tipo 2 y ma´s precoces que las restrictivas, probablemente debido a la alteracio´n del tra´nsito intestinal y sus efectos beneficiosos sobre el eje enteroinsular. El espectro clı´nico de la diabetes mellitus tipo 2 es muy amplio. Ası´, en un extremo se situarı´a la diabetes asociada a sobrepeso u obesidad leve, en la que las modificaciones del estilo de vida y los fa´rmacos hipoglucemiantes orales consiguen alcanzar los objetivos terape´uticos en un porcentaje no despreciable de casos. En el extremo opuesto se situarı´a la diabetes asociada a obesidad grave, de muy difı´cil control pese a utilizar altas dosis de insulina en monoterapia o terapia combinada, con complicaciones cro´nicas avanzadas. En el primer escenario clı´nico serı´a obviamente precipitado indicar la cirugı´a baria´trica, mientras que en el segundo llegarı´amos demasiado tarde, tanto por el deterioro de la capacidad de secrecio´n de insulina como por el alto riesgo de la cirugı´a. Por tanto, a mitad de camino entre ambas situaciones estarı´a probablemente la ventana terape´utica de la cirugı´a baria´trica, de forma que incluirı´a obesidad avanzada de difı´cil control, secrecio´n beta pancrea´tica mantenida y riesgo quiru´rgico asumible. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Goday A. Epidemiology of diabetes and its non-coronary complications. Rev Esp Cardiol. 2002;55:657–70. ˜ anzas F, Tafalla M, Sanz P. The cost of type 2 diabetes in Spain: the 2. Mata M, Anton CODE-2 study. Gac Sanit. 2002;16:511–20. 3. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, Vinicor F, Marks JS, Koplan JP. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA. 2001;286: 1195–2000. 4. Martorell R. Obesity in the developing world. En: Caballero B, Popkin BM, editors. The nutrition transition. Diet and disease in the developing world. San Diego: Academic Press; 2002. p. 47–64. 5. World Health Organization. World Health Organization fact sheet number 312, september 2006. 6. Pi-Sunyer FX. The impact of weight gain on motivation, compliance, and metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Postgrad Med. 2009;121:94–107. 7. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560–72. 8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. UKPDS: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837–53. 9. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB, Morris PG, Brown BM, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222:339–50. 10. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34 Suppl 1:11–61. 11. Pons-Ra`fols JM, Espallargues M, Tebe´ C. Obesidad y cirugı´a baria´trica: de u´ltimo recurso a tratamiento de primera eleccio´n. Med Clin (Barc). 2006;126:19–24.
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Revisio´n
La cirugı´a baria´trica como tratamiento de la diabetes tipo 2 David Benaiges Boix a,b,*, Albert Goday Arno a,b y Juan Pedro-Botet b,c a
Servicio de Endocrinologı´a y Nutricio´n, Hospital del Mar, Barcelona, Espan˜a Departament de Medicina, Universitat Auto`noma de Barcelona, Barcelona, Espan˜a c Unitat de Lı´pids i Risc Vascular, Hospital del Mar, Barcelona, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 31 de marzo de 2011 Aceptado el 7 de abril de 2011 On-line el 21 de junio de 2011
La pe´rdida de peso puede mejorar el control metabo´lico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, aunque la eficacia del tratamiento convencional es limitada. La cirugı´a baria´trica ha demostrado que, adema´s de producir pe´rdidas de peso importantes y mantenidas, puede en la mayorı´a de casos mejorar o resolver la diabetes. Los cambios anato´micos y la modificacio´n en la secrecio´n de las hormonas intestinales pueden explicar la mayor eficacia de las te´cnicas malabsortivas. En la actualidad la cirugı´a baria´trica es una alternativa terape´utica en los sujetos diabe´ticos tipo 2 con obesidad grave de difı´cil control metabo´lico con el tratamiento convencional y la investigacio´n se centra en el efecto de las hormonas intestinales, en desarrollar nuevas te´cnicas y en conocer que´ papel puede jugar la cirugı´a baria´trica en sujetos sin obesidad. ß 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2 Cirugı´a baria´trica Obesidad
Bariatric surgery for the treatment of type 2 diabetes mellitus A B S T R A C T
Keywords: Type 2 diabetes mellitus Bariatric surgery Obesity
Weight loss can improve metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus but the results of conventional therapy in this respect have been discouraging. Besides achieving significant and sustained weight loss, bariatric surgery can improve or resolve type 2 diabetes mellitus in the majority of patients. Anatomical modifications and changes in the secretion of intestinal hormones can explain the superiority of malabsorptive techniques. Currently, bariatric surgery offers a therapeutic alternative for type 2 diabetes patients with severe obesity and poor metabolic control under conventional therapy. Ongoing research will provide insights regarding the effect of intestinal hormones, new surgery techniques and the possible benefits of bariatric surgery in non-obese patients. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2011 Elsevier Espan
˜ a, la diabetes mellitus tipo 2 afecta a 2,5 millones de En Espan personas1 y comporta un elevado coste social y econo´mico debido principalmente a la elevada morbimortalidad que causan las complicaciones cro´nicas micro y macrovasculares2. La obesidad es el principal factor de riesgo para la diabetes; ası´, un 90% de los pacientes con diabetes tiene un ı´ndice de masa corporal (IMC) 25 kg/m2, y alrededor de un 50%, obesidad3. El cambio en el estilo de ˜ os, caracterizado por un consumo de vida de los u´ltimos an alimentos de alta densidad calo´rica junto a un progresivo sedentarismo, esta´ provocando un aumento de la obesidad tanto en paı´ses industrializados como en aquellos en vı´as de desarrollo4, hecho que contribuye de una forma decisiva al incremento progresivo de la prevalencia de diabetes. En este sentido, se
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (D. Benaiges Boix).
estima que a escala mundial la epidemia de diabetes tipo 2 aumentara´ de los 240 millones actuales a ma´s de 380 millones en el ˜ o 20255. an Actualmente, a pesar de disponer de un amplio arsenal terape´utico para la diabetes tipo 2, el control metabo´lico que se consigue en gran parte de los pacientes no es el recomendado. Adema´s, cuando la obesidad se asocia a la diabetes, el control metabo´lico se convierte en un aute´ntico reto clı´nico. Ası´, varios fa´rmacos para tratar la diabetes, y entre ellos la insulina, tienen un efecto perjudicial sobre el peso. Adema´s, el aumento ponderal puede disminuir la eficacia de los tratamientos convencionales e incide negativamente en otros aspectos como la motivacio´n y/o el cumplimiento6. Los principales estudios que evalu´an la eficacia de estrategias terape´uticas intensivas en la diabetes tipo 2 han demostrado que no todos los pacientes del grupo de tratamiento intensivo alcanzan los objetivos de control metabo´lico y que, adema´s, los sujetos de este grupo presentan una
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.04.009
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mayor ganancia ponderal con respecto al grupo de tratamiento convencional7,8. Poires et al9 en 1995 fueron los pioneros en hablar de «curacio´n» de la diabetes tipo 2 con la cirugı´a baria´trica. Describieron, en una serie de 141 sujetos, la normalizacio´n del metabolismo de la glucosa en el 83% de los pacientes con diabetes tipo 2 y en el 99% de los que tenı´an intolerancia oral a la glucosa. Desde entonces, trabajos posteriores han definido con mayor precisio´n la eficacia de las diferentes te´cnicas de cirugı´a baria´trica, los factores predictores y los mecanismos implicados. En la actualidad, la American Diabetes Association contempla la cirugı´a baria´trica como una opcio´n terape´utica a tener en cuenta en la diabetes tipo 2 con un IMC 35 kg/m2, especialmente si tiene comorbilidades asociadas y es de difı´cil control farmacolo´gico10. La cirugı´a baria´trica La evaluacio´n y control de un paciente candidato a cirugı´a baria´trica requiere un equipo multidisciplinar, en el que figuran cirujanos, endocrino´logos, dietistas, anestesistas y psiquiatras, entre otros. Este procedimiento quiru´rgico esta´ cada vez ma´s presente en la cartera de servicios hospitalarios, y esto se ve reflejado en un aumento progresivo del nu´mero de intervenciones. ˜ a se paso´ de 51 intervenciones en 1996 a En este sentido, en Catalun ˜ o 200311. 544 en el an Las te´cnicas de cirugı´a baria´trica se clasifican segu´n el mecanismo para perder peso en restrictivas, malabsortivas o mixtas. Las te´cnicas restrictivas como la banda ga´strica ajustable laparosco´pica (BGAL) o la gastroplastia vertical anillada (GVA) disminuyen la capacidad del esto´mago con la consiguiente reduccio´n de la ingesta alimentaria. Las te´cnicas malabsortivas como la derivacio´n biliopancrea´tica (DBP) acortan la longitud del intestino, disminuyendo la absorcio´n de nutrientes. Producen mayores pe´rdidas ponderales y ma´s mantenidas, pero con una mayor mortalidad peroperatoria y un mayor riesgo de de´ficits nutricionales12. El bypass ga´strico en «Y» de Roux laparosco´pico (BGYRL) es una te´cnica mixta que combina la restriccio´n ga´strica mediante una gastrectomı´a y la malabsorcio´n mediante el bypass del duodeno y la parte proximal de yeyuno. Esta te´cnica ofrece un mejor equilibrio entre eficacia y efectos adversos, por lo que se ha convertido en la te´cnica de referencia y la ma´s utilizada11,13. En la tabla 1 se exponen los principales resultados del metaana´lisis de Buchwald et al12 que incluyo´ 22.094 pacientes, y evaluo´ la pe´rdida de peso, el efecto sobre las comorbilidades y la mortalidad peroperatoria de las diferentes te´cnicas de cirugı´a baria´trica. La cirugı´a baria´trica es considerada por una parte de la opinio´n pu´blica y por algunos profesionales de la salud como un procedimiento peligroso y como la u´ltima alternativa para tratar la obesidad. Sin embargo, el riesgo de complicaciones y la mortalidad peroperatoria no son superiores a los de otras cirugı´as abdominales como la colecistectomı´a14. Adema´s, este riesgo debe ponderarse con los beneficios a largo plazo como la mejorı´a de las comorbilidades12, la disminucio´n de la mortalidad15 y ser costeeficiente16. Un estudio prospectivo sueco de base poblacional realizado en 2.010 obesos intervenidos de cirugı´a baria´trica
(7,4% con diabetes tipo 2) describio´ una disminucio´n del 30% en el riesgo global de mortalidad, a expensas fundamentalmente de la cardiovascular15. Efectos en la diabetes tipo 2 Por regla general, los estudios de cirugı´a baria´trica definen resolucio´n de la diabetes cuando el paciente mantiene valores normales de glucemia y/o hemoglobina glucosilada, sin necesidad de terapia farmacolo´gica. Hay que resaltar dos estudios que confirman la superioridad de la cirugı´a baria´trica con respecto al tratamiento me´dico convencional de la obesidad, en conseguir resolucio´n de la diabetes a largo plazo17,18. Uno prospectivo del grupo Swedish Obese Subjects, con 4.047 pacientes obesos, en el que presentaron criterios de resolucio´n de diabetes un 72% del grupo quiru´rgico respecto a so´lo un 21% en el grupo de tratamiento convencional17. Asimismo, la prevalencia de diabetes tipo 2 a los 8 ˜ os aumento´ en el grupo control y se mantuvo estable en los an intervenidos de cirugı´a baria´trica. Por otra parte, Dixon et al18 ˜ aron uno de los escasos ensayos clı´nicos aleatorizados en disen cirugı´a baria´trica y demostraron que la resolucio´n de la diabetes tipo 2 era posible en un 73% de los sujetos tratados con BGAL respecto a un 13% en el grupo control. La tasa de resolucio´n de diabetes con la cirugı´a baria´trica muestra una gran variabilidad, hecho atribuible a las limitaciones que presentan los diferentes estudios, entre las que cabe citar que pocos son aleatorizados, con frecuencia datos de intere´s no esta´n disponibles, se utilizan diferentes criterios para definir resolucio´n o no se incluyen pacientes consecutivos19. Quiza´s la mejor referencia para conocer la tasa de resolucio´n de diabetes sea el metaana´lisis de Buchwald et al12, en el que aproximadamente un 15% de los sujetos tenı´an diabetes, y de e´stos un 76,8% presentaron resolucio´n y un 86% mejorı´a o resolucio´n. Predictores de resolucio´n de la diabetes tipo 2 Uno de los principales factores que va a determinar la probabilidad de curacio´n de diabetes en un paciente sometido a cirugı´a baria´trica va a ser el tipo de te´cnica utilizada. En el metaana´lisis anterior la mayor tasa de resolucio´n, con un 98,9%, fue para la DBP, seguida del BGYRL, con un 84%, y por u´ltimo las te´cnicas restrictivas, 72% para la GVA y 48% para la BGAL12. Otros factores que predicen la resolucio´n de la diabetes con la cirugı´a baria´trica son un menor tiempo de evolucio´n de la diabetes, el tratamiento con fa´rmacos orales respecto a la insulinoterapia y un menor perı´metro de cintura abdominal20,21. Por lo tanto, los pacientes con diabetes tipo 2 con un mayor deterioro de la ce´lula beta, porque tienen un mayor tiempo de evolucio´n y requieren la administracio´n exo´gena de insulina para controlar las glucemias, son los que se beneficiara´n menos de la cirugı´a baria´trica. Mecanismos implicados en la mejorı´a de la diabetes tipo 2 Los mecanismos fisiopatolo´gicos por los cuales la cirugı´a baria´trica mejora la diabetes no esta´n esclarecidos, pero parecen
Tabla 1 Resultados de las diferentes te´cnicas de cirugı´a baria´trica
Porcentaje de pe´rdida del exceso de peso Resolucio´n de la diabetes mellitus tipo 2 (%) Resolucio´n de la hipertensio´n arterial (%) Mejorı´a de la dislipidemia (%) Mortalidad operatoria (%)
Banda ga´strica ajustable laparosco´pica
Gastroplastia vertical anillada
Bypass ga´strico en «Y» de Roux
Derivacio´n biliopancrea´tica
48 48 28 71 0,1
68 72 73 81 0,1
62 84 75 94 0,5
72 98 81 100 1,1
Fuente: resultados del metaana´lisis de Buchwald et al12 que incluyo´ 22.094 pacientes.
[(Figura_1)TD$IG]
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Todas las técnicas de cirugía bariátrica
Resección fundus gástrico GTL
↓ Ghrelina
Restricción calórica
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Resección intestinal BGYRL y DBP
Estimulación del intestino distal ↑ PYY ↑ IncretinasGLP-1 GIP
Omisión del intestino proximal ↓ Efecto anti-incretina
↓Vaciado gástrico
Pérdida de peso
↓ Apetito
↑ Adiponectina
↓↓ Insulinresistencia
↑ Secreción insulina
Resolución de la diabetes mellitus tipo 2 Figura 1. Mecanismos de resolucio´n de la diabetes mediante la cirugı´a baria´trica. BGYRL: bypass ga´strico en «Y» de Roux laparosco´pico; DBP: derivacio´n biliopancrea´tica; GTL: gastrectomı´a tubular laparosco´pica.
ser una combinacio´n de la pe´rdida de peso, la disminucio´n de la ingesta calo´rica, cambios hormonales y mecanismos relacionados con las modificaciones anato´micas tras la cirugı´a. En la figura 1 se esquematizan los posibles mecanismos de resolucio´n de la diabetes con la cirugı´a baria´trica. Pe´rdida de peso Cuando empezo´ a realizarse la cirugı´a baria´trica, se especulaba que el efecto ma´s evidente de la intervencio´n, la pe´rdida de peso, era la u´nica causante de la resolucio´n de la diabetes. Se ha descrito una relacio´n directa entre la pe´rdida de peso y la resolucio´n de la diabetes con te´cnicas restrictivas como la BGAL18,22. En cambio, en las te´cnicas con componente malabsortivo la mejorı´a del metabolismo de la glucosa va ma´s alla´ de la pe´rdida de peso y se produce a los pocos dı´as, cuando au´n no se han conseguido pe´rdidas de peso importantes9. Se ha descrito mejorı´a de la resistencia a la insulina a los seis dı´as medida mediante test de tolerancia oral a la glucosa y HOMA23, y aumento de la sensibilidad a la insulina a los 30 dı´as de la cirugı´a valorada mediante clamp eugluce´mico24. Efecto de la disminucio´n de la ingesta calo´rica en la glucemia basal Los pacientes sometidos a cirugı´a baria´trica reciben en el postoperatorio una dieta con un contenido calo´rico mı´nimo, que va progresando hasta alcanzar una dieta completa en las siguientes semanas. La disminucio´n de la ingesta calo´rica tiene efectos beneficiosos sobre el metabolismo de la glucosa25. Aun ası´, varios estudios sugieren que e´ste no es el principal factor implicado en la
reduccio´n de la glucemia plasma´tica. Ası´, no se podrı´a explicar por que´ las diferentes te´cnicas producen diferentes tasas de resolucio´n de diabetes12, ni por que´ la resolucio´n con las te´cnicas malabsortivas se produce de forma ma´s precoz23. En este sentido, Lima et al26 constataron que los pacientes diabe´ticos en los que las concentraciones de glucosa no habı´an mejorado con una dieta baja en calorı´as sı´ lo habı´an hecho tras un BGYRL. Efectos hormonales El hecho de que la resolucio´n de la diabetes tipo 2 despue´s de BGYRL y la DBP se produzca cuando au´n no se han alcanzado pe´rdidas ponderales significativas, y que la tasa de curacio´n sea mayor que con las te´cnicas restrictivas, sugiere la participacio´n de algu´n mecanismo hormonal intestinal en la mejorı´a del metabolismo glucı´dico9. A continuacio´n se expone de forma breve la fisiopatologı´a y el efecto de la cirugı´a baria´trica en los pe´ptidos y hormonas ma´s explorados. Se conocen dos hormonas con efecto incretina: el glucagon like peptide 1 (GLP-1) y el glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP). El GLP-1 se sintetiza en las ce´lulas L situadas en el ı´leon distal y el GIP en las ce´lulas K del intestino proximal. El estı´mulo para su secrecio´n es el paso de nutrientes por el intestino. Ambos pe´ptidos actu´an directamente sobre la ce´lula beta, estimulando la secrecio´n de insulina. Adema´s, GLP-1 enlentece la motilidad ga´strica, ayudando a controlar la glucemia posprandial, induce saciedad estimulando el sistema nervioso central y puede mejorar la sensibilidad a la insulina a nivel muscular27,28. La secrecio´n de GLP1 esta´ atenuada en sujetos obesos y en mayor medida en sujetos con diabetes29. La administracio´n continua de GLP-1 en pacientes
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diabe´ticos produce una disminucio´n de los valores de glucosa, ˜ os se han hemoglobina glucosilada y del peso30. En los u´ltimos an desarrollado fa´rmacos para tratar la diabetes basados en estas hormonas: los ana´logos de GLP-1 e inhibidores de la DPP-4, la enzima que cataboliza el GLP-131. Los valores de GLP-1 aumentan despue´s del BGYRL y la DBP de forma precoz e independiente de la pe´rdida de peso32,33. Tambie´n se ha documentado un incremento de GLP-1 con las te´cnicas restrictivas, pero en estudios comparativos siempre es menor al observado con las te´cnicas puramente malabsortivas o mixtas34,35. La respuesta de GIP tras la cirugı´a baria´trica ha sido menos analizada y, aunque los datos disponibles son contradictorios, parece existir un ascenso del GIP los primeros dı´as despue´s del BGYRL, para volver a disminuir a las pocas semanas32,36. No se ha descrito ningu´n efecto con las te´cnicas restrictivas34,35. El pe´ptido YY se secreta, al igual que el GLP-1, en las ce´lulas L del yeyuno distal. Aumenta la saciedad y enlentece el vaciado ga´strico37, por lo que ha sido investigado como fa´rmaco para perder peso38. Los valores de pe´ptido YY aumentan al igual que GLP-1 ya durante los primeros dı´as despue´s de un BGYRL39. Le Roux et al40 detallaron que esta elevacio´n se mantiene hasta dos ˜ os despue´s de la cirugı´a, y que los valores esta´n en clara relacio´n an con la saciedad y la pe´rdida de peso. La ghrelina es una hormona que se secreta principalmente en el fundus ga´strico, estimula el apetito y regula el peso corporal. Su administracio´n en el animal de experimentacio´n aumenta el depo´sito graso y la resistencia a la insulina41. Los resultados tras el BGYRL son controvertidos y podrı´an estar condicionados por el grado de reseccio´n del fundus ga´strico42,43. La leptina y la adiponectina son hormonas sintetizadas por el adipocito y sus valores esta´n en relacio´n con los depo´sitos grasos44. La leptina disminuye el apetito y aumenta la resistencia a la insulina43. Su concentracio´n disminuye con las diferentes te´cnicas de cirugı´a baria´trica de forma proporcional a la pe´rdida de peso45. La adiponectina aumenta la sensibilidad a la insulina a nivel perife´rico, habie´ndose documentado un aumento de su concentracio´n despue´s de BGYRL, DBP y BGAL43,45. Efecto de las modificaciones anato´micas Los cambios anato´micos tras el BGYRL o la DBP pueden tener un efecto beneficioso sobre el metabolismo de la glucosa por diferentes mecanismos. Esto ha generado dos hipo´tesis, la del intestino proximal y la del intestino distal. La primera sugiere que el hecho de puentear el esto´mago, el duodeno y el yeyuno proximal disminuye la secrecio´n de hormonas con efecto antiincretina que se secretan en estas a´reas tras el paso de la comida, mejorando consecuentemente la resistencia a la insulina46. Para evaluar el efecto del intestino proximal, Rubino et al47 desarrollaron un estudio en ratas Goto-Kakizaki (GK), un modelo de animales no obesos con diabetes, y las sometieron a dos intervenciones diferentes. A un grupo les excluyo´ el duodeno y el yeyuno proximal mediante un bypass duodenoyeyunal (BDY) y a otro grupo les acorto´ la misma longitud de intestino, pero manteniendo intacto el intestino proximal mediante una gatroyeyunostomı´a. El grupo sometido a BDY presento´ mejorı´a de la diabetes a los 10 dı´as, a diferencia de las sometidas a una gatroyeyunostomı´a. Cuando posteriormente se revirtieron los procedimientos quiru´rgicos, la diabetes volvio´ a empeorar cuando el BDY se convirtio´ en gastroyeyunostomı´a, y mejoro´ cuando se hizo la conversio´n inversa. A pesar de estos hallazgos, todavı´a no se ha detectado ningu´n mediador hormonal secretado en la parte proximal del intestino. La hipo´tesis del intestino distal (hindgut) sugiere que el paso ra´pido de nutrientes al intestino distal va a estimular la secrecio´n de hormonas con efecto incretina y, en consecuencia, van a mejorar
el metabolismo de la glucosa. Varios experimentos en roedores han intentado comprobar esta hipo´tesis mediante la transposicio´n ileal (TI), en la cual un segmento de ı´leon distal rico en ce´lulas L es resecado y conectado proximalmente en el yeyuno. Patriti et al48 compararon en ratas GK obesas la TI con un grupo control al que se realizaba el mismo nu´mero de resecciones intestinales, pero sin transposicio´n. Las ratas intervenidas de TI mejoraron la tolerancia a la glucosa, la sensibilidad a la insulina, la secrecio´n de GLP-1 y la estructura microsco´pica de la ce´lula beta en comparacio´n con el grupo control. Un estudio reciente intenta distinguir cua´l de los dos mecanismos, el del intestino proximal o el del intestino distal, tiene ma´s eficacia en controlar la diabetes, mediante la comparacio´n de la TI, el BDY y un grupo control de ratas GK49. Ambas te´cnicas consiguen mejorar el metabolismo de la glucosa de forma similar, pero los valores de GLP-1 fueron superiores con BDY, sugiriendo que ambos mecanismos pueden tener una eficacia similar en mejorar el metabolismo glucı´dico, que el mecanismo del intestino distal estarı´a mediado por GLP-1, mientras que el mecanismo del intestino proximal puede estar mediado por otros factores au´n desconocidos. Nuevas expectativas La gastrectomı´a tubular laparosco´pica (GTL)50 es una te´cnica restrictiva que se empezo´ a utilizar como un primer paso para disminuir peso antes de realizar una te´cnica malabsortiva en pacientes con IMC > 60 kg/m2. Consiste en la creacio´n de un tubo estrecho de esto´mago a trave´s de la reseccio´n de la mayor parte de este. Se ha sugerido que la GTL es ma´s que una te´cnica restrictiva, ˜ alado que es igual de eficaz que el BGYRL para ya que se ha sen conseguir la resolucio´n de la diabetes51–53 y que e´sta se produce de forma ma´s precoz que con otras te´cnicas restrictivas54, hallazgo que puede justificarse por el descenso de la ghrelina con la reseccio´n ga´strica, disminuyendo por lo tanto sus efectos diabeto´genos55. El hecho de que los efectos de la cirugı´a intestinal sobre la diabetes vayan ma´s alla´ de la pe´rdida de peso hace que se este´ suplantando el te´rmino «cirugı´a baria´trica» por el de «cirugı´a metabo´lica»56. Este cambio conceptual ha provocado que se este´ realizando cirugı´a baria´trica en sujetos diabe´ticos con un IMC < 35 kg/m2, y por otra parte que se este´n ensayando nuevas te´cnicas cuyo objetivo no es la pe´rdida de peso sino tratar la diabetes, como el BDY y la TI, con resultados por el momento esperanzadores57. ˜ os ha Uno de los aspectos ma´s debatidos en los u´ltimos an pivotado en el punto de corte a partir del cual estarı´a indicada la cirugı´a baria´trica58. Se han publicado numerosos estudios en pacientes con diabetes e IMC < 35 kg/m2 que han usado tanto te´cnicas de cirugı´a baria´trica cla´sicas como innovadoras, con resultados satisfactorios. Fried et al59 revisaron 16 estudios, con un total de 343 sujetos diabe´ticos con IMC < 35 kg/m2, y demostraron resolucio´n de la diabetes en un 85,3% de los casos. La pe´rdida de peso fue discreta pero nunca superior a lo esperable, de forma que los pacientes obesos pasan a tener sobrepeso y los que tienen sobrepeso pasan a tener un IMC normal. A pesar de ello, son ˜ o taman ˜ o muestral y con un seguimiento corto estudios de pequen que no permiten definir la seguridad y eficacia a largo plazo. Recientemente, el Diabetes Surgery Summit, grupo multidisciplinar de expertos, ha intentado esclarecer los aspectos ma´s controvertidos de la cirugı´a baria´trica en un documento de consenso que constituye los cimientos de la «cirugı´a para la diabetes». Subraya que, en pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada e IMC de 30-35 kg/m2, la cirugı´a gastrointestinal podrı´a ser una alternativa, pero nunca una opcio´n de primera lı´nea. En estos casos, la te´cnica recomendada serı´a el BGYRL, reservando las
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nuevas te´cnicas quiru´rgicas para ensayos clı´nicos aprobados y registrados60. Conclusiones Los estudios experimentales en modelos animales y humanos, adema´s de ayudarnos a conocer los mecanismos de accio´n de la cirugı´a baria´trica, han permitido ampliar el conocimiento en la fisiopatologı´a de la diabetes. La cirugı´a baria´trica es en la actualidad el tratamiento ma´s efectivo para la obesidad grave. La no despreciable mortalidad peroperatoria esta´ claramente compensada por sus efectos a largo plazo: la disminucio´n de la mortalidad y la resolucio´n de comorbilidades asociadas a la obesidad, como la diabetes tipo 2. La te´cnicas malabsortivas y las mixtas obtienen mejores tasas de resolucio´n de la diabetes tipo 2 y ma´s precoces que las restrictivas, probablemente debido a la alteracio´n del tra´nsito intestinal y sus efectos beneficiosos sobre el eje enteroinsular. El espectro clı´nico de la diabetes mellitus tipo 2 es muy amplio. Ası´, en un extremo se situarı´a la diabetes asociada a sobrepeso u obesidad leve, en la que las modificaciones del estilo de vida y los fa´rmacos hipoglucemiantes orales consiguen alcanzar los objetivos terape´uticos en un porcentaje no despreciable de casos. En el extremo opuesto se situarı´a la diabetes asociada a obesidad grave, de muy difı´cil control pese a utilizar altas dosis de insulina en monoterapia o terapia combinada, con complicaciones cro´nicas avanzadas. En el primer escenario clı´nico serı´a obviamente precipitado indicar la cirugı´a baria´trica, mientras que en el segundo llegarı´amos demasiado tarde, tanto por el deterioro de la capacidad de secrecio´n de insulina como por el alto riesgo de la cirugı´a. Por tanto, a mitad de camino entre ambas situaciones estarı´a probablemente la ventana terape´utica de la cirugı´a baria´trica, de forma que incluirı´a obesidad avanzada de difı´cil control, secrecio´n beta pancrea´tica mantenida y riesgo quiru´rgico asumible. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Goday A. Epidemiology of diabetes and its non-coronary complications. Rev Esp Cardiol. 2002;55:657–70. ˜ anzas F, Tafalla M, Sanz P. The cost of type 2 diabetes in Spain: the 2. Mata M, Anton CODE-2 study. Gac Sanit. 2002;16:511–20. 3. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, Vinicor F, Marks JS, Koplan JP. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA. 2001;286: 1195–2000. 4. Martorell R. Obesity in the developing world. En: Caballero B, Popkin BM, editors. The nutrition transition. Diet and disease in the developing world. San Diego: Academic Press; 2002. p. 47–64. 5. World Health Organization. World Health Organization fact sheet number 312, september 2006. 6. Pi-Sunyer FX. The impact of weight gain on motivation, compliance, and metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Postgrad Med. 2009;121:94–107. 7. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560–72. 8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. UKPDS: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837–53. 9. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB, Morris PG, Brown BM, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222:339–50. 10. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34 Suppl 1:11–61. 11. Pons-Ra`fols JM, Espallargues M, Tebe´ C. Obesidad y cirugı´a baria´trica: de u´ltimo recurso a tratamiento de primera eleccio´n. Med Clin (Barc). 2006;126:19–24.
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