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La eventración lumbar como complicación de la lumbotomía por el flanco: revisión de nuestra serie
ORIGINAL
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS MAYO 2002
LA EVENTRACIÓN LUMBAR COMO COMPLICACIÓN DE LA LUMBOTOMÍA POR EL FLANCO: REVISIÓN DE NUESTRA SERIE M. SOTO DELGADO*, M.A. GARCÍA UREÑA***, M. VELASCO GARCÍA***, G. PEDRERO MÁRQUEZ** *Servicio de Urología. **Unidad de Enfermería. Hospital Infanta Elena. Huelva. ***Servicio de Cirugía. Hospital Puerto Real. Cádiz. PALABRAS CLAVE: Eventración. Lumbotomía. Cirugía. Riñón. KEY WORDS: Eventration. Lumbotomy. Surgery. Kidney. Actas Urol Esp. 26 (5): 345-350, 2002
RESUMEN OBJETIVOS: Estudiar la prevalencia y los factores de riesgo de la eventración lumbar tras lumbotomía por el flanco. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio de 230 pacientes sometidos a lumbotomía por el flanco, con un seguimiento mínimo de 2 años. Estudio estadístico: para comparar variables cualitativas: tablas de contingencia 2 x 2 (chi2 de Pearson o un exacto de Fisher), t de Student para comparar variables cuantitativas, test de Kaplan-Meier y para la comparación de curvas Log-rank. Para el estudio de las variables clínicas más influyentes en la eventración lumbar post-operatoria, un modelo de regresión logística. RESULTADOS: La prevalencia de eventración lumbar post-operatoria fue del 31,3%. Las variables clínicas más influyentes para la eventración lumbar post-operatoria son: edad, hipoproteinemia, infección de la herida y hematoma de la pared abdominal. CONCLUSIONES: La eventración es una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía urológica y tiene gran importancia debido a las implicaciones laborales, económicas y sociales que conlleva. La mejor forma de tratarla es prevenirla.
ABSTRACT OBJETIVES: To study the prevalence and risk factors of the lumbar eventration after lumbotomy in the flank. MATERIAL AND METHODS: Survey of 230 patients that underwent lumbotomy in the flank, with a least followup of two years. Statistical study: contingency 2 x 2 tables (Pearson’s chi2 or Fisher exact test) to compare qualitative variables, Student’s test to compare quantitative variables, Kaplan-Meier test and comparison of Log-rank curves. For the study of clinical variables with more influence in postoperative lumbar eventration, a logistic regression model was used. RESULTS: The prevalence of postoperative lumbar eventration was 31,3%. Clinical variables more influence for postoperative lumbar eventration are: age, deficit of proteins, wound infection and haematoma of the abdominal wall. CONCLUSIONS: Eventration is one the most frequent complications in urologic surgery and is of primary importance due to its laboral, economic and social implications.
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M. SOTO DELGADO, M.A. GARCÍA UREÑA, M. VELASCO GARCÍA, Y COL.
L
Presentamos en este trabajo, nuestra revisión de 230 incisiones de lumbotomía por el flanco para estudiar la prevalencia exacta y los factores de riesgo de la eventración lumbar post-operatoria.
a exposición de cualquier órgano durante una cirugía debe ser adecuada para realizar la operación propuesta y tratar las posibles complicaciones. Este factor tiene particular importancia en la cirugía renal debido a que los riñones se encuentran colocados muy profundamente en el retroperitoneo superior1. Uno de los abordajes quirúrgicos más utilizados por los urólogos para la cirugía del riñón y/o el sistema excretor urinario alto es la lumbotomía por el flanco. Con esta incisión conseguimos un buen acceso extraperitoneal al parénquima renal y al sistema colector urinario1. Tomando como referencia la ultima costilla, la incisión de lumbotomía por el flanco puede ser: subcostal, si se realiza por debajo de la duodécima costilla, transcostal, si se efectúa a través de la misma, o supracostal si la incisión se traza por encima de la ultima costilla2. Una de las complicaciones de esta vía de abordaje es la aparición, durante el seguimiento postoperatorio de los pacientes, de un abombamiento en la zona de la cicatriz quirúrgica. Es lo que se denomina eventración lumbar post-operatoria (Fig. 1). Su prevalencia exacta no está bien definida en la literatura pero según algunos autores oscila entre un 10-20%3,4. Aunque algunos autores han descrito algunos factores de riesgo de la eventración lumbar5-7, no existen trabajos que hayan investigado los factores desencadenantes de esta patología.
MATERIAL Y MÉTODOS Nuestra población de estudio ha sido los pacientes sometidos a una incisión de lumbotomía por el flanco en el servicio de urología del Hospital Universitario de Puerto Real, en un periodo comprendido entre enero de 1991 y enero de 1998. Los criterios de inclusión en el estudio han sido la recogida completa de datos del enfermo, mediante la historia clínica y la entrevista personal con el paciente, y el haberle realizado un seguimiento mínimo de 2 años tras la intervención quirúrgica. Con estos dos criterios hemos realizado un doble estudio longitudinal: uno retrospectivo con 162 pacientes y otro prospectivo con 68 pacientes, por lo que nuestra muestra de estudio incluye un total de 230 enfermos. Los objetivos de este trabajo son determinar la prevalencia exacta y los factores de riesgo asociados a la eventración lumbar post-operatoria. Para poder realizar el análisis estadístico, hemos definido una serie de variables de estudio. La variable dependiente fue la aparición de eventración lumbar durante el seguimiento de los pacientes. Las variables independientes incluidas las hemos dividido en 3 grupos: 1. Variables relacionadas con el paciente como la edad, el sexo, la obesidad, la diabetes mellitus, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia renal (aguda o crónica) y ser fumador importante. De todos los parámetros analíticos, hemos recogido las cifras de urea, creatinina, transaminasas, hematocrito y proteínas totales. 2. Variables relacionadas con la intervención quirúrgica como la enfermedad causante (enfermedad neoplásica o enfermedad de naturaleza infecciosa) de la cirugía, el cierre monoplano o biplano de la herida quirúrgica, la resección de la ultima costilla, la experiencia del cirujano (médico adjunto o médico interno residente), el tipo de incisión efectuado (subcostal, transcostal o supracostal), la técnica quirúrgica empleada, el tipo de cirugía (urgente o programada) y la exteriorización de algún drenaje a través de la herida operatoria.
FIGURA 1. Hernia lumbar.
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LA EVENTRACIÓN LUMBAR COMO COMPLICACIÓN DE LA LUMBOTOMÍA POR EL FLANCO: REVISIÓN DE NUESTRA SERIE
3. Variables relacionadas con las complicaciones post-operatorias como la infección de la herida, la aparición de seroma, la formación de un hematoma en la pared abdominal, complicaciones pulmonares postoperatorias, la aparición de fístula urinaria, el íleo paralítico, la reintervención quirúrgica y la anemia de cualquier etiología que requiriese la transfusión de 2 o más unidades de concentrados de hematíes. El estudio estadístico comparativo comprende, en primer lugar, un análisis univariable para ver los factores de riesgo asociados a la aparición de eventración lumbar. Se han aplicado para las variables categóricas tablas 2 x 2, calculando el valor de p (se ha tomado el valor de p<0,05 como significativo), la “odds ratio” (OR), y el intervalo de confianza del 95% (IC). Para las variables cuantitativas (variables analíticas) se ha utilizado la t de Student. Como la eventración lumbar es un evento que sucede en función del tiempo, hemos realizado un estudio según el método de Kaplan-Meier, utilizando el test del logaritmo del rango (“Log-Rank”) para la comparación entre los grupos. Finalmente, intentamos establecer los factores de riesgo que más han influido en la aparición de eventración lumbar postoperatoria. Para ello hemos realizado un análisis multivariable, utilizando el método de regresión logística lineal.
Curva de Kaplan-Meier 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 0
12
24
36
48
60
72
Tiempo (meses) FIGURA 2. Gráfica de seguimiento de los pacientes con eventración lumbar.
nivel local, desde molestias ocasionales, que ha sido lo más frecuente (35/72), hasta molestias incapacitantes para la vida diaria normal. La reparación quirúrgica de la eventración se efectuó en el 25,4% (18/72) de los pacientes con dicha patología. En 10 casos se colocó una malla preperitoneal, y en los 8 casos restantes en posición preaponeurótica. Tras aplicar el análisis univariable (Tabla I), la edad superior a los 50 años, la obesidad, la insuficiencia cardíaca, la EPOC, la hipoproteinemia, la TABLA I ANÁLISIS UNIVARIABLE Variables
p
ODDS Ratio
Intervalo confianza 95%
Log-rank
0,0001
6,52
2,2-5,5
0,0001
RESULTADOS Las complicaciones de la herida quirúrgica, sobre todo la aparición de seroma (67/230) e infección de la herida operatoria (40/230), han sido las complicaciones postoperatorias más frecuentes de los pacientes sometidos a una incisión de lumbotomía por el flanco. De los 230 enfermos incluidos en el estudio, 72 pacientes presentaron una eventración lumbar durante el seguimiento realizado, por lo que la prevalencia de dicha patología, en nuestra serie, ha sido del 31,3%. El 80,5% de las eventraciones lumbares postoperatorias aparecieron en el primer año de seguimiento aunque también se ha objetivado su aparición de manera tardía, incluso 5 años después de la intervención quirúrgica (Fig. 2). El 67% de los pacientes con eventración lumbar presentaban algún tipo de sintomatología a
Edad > 50 años Obesidad
0,001
3,12
1,4-3,2
0,001
Insuficiencia cardíaca
0,001
4,93
1,5-3,5
0,001
EPOC
0,001
5,06
1,6-3,4
0,001
Enfermedad infecciosa
0,0001
2,63
1,3-2,8
0,001
Tipo de incisión
0,001
3,65
1,4-3,2
0,001
Experiencia del cirujano
0,04
2,55
1,4-2,9
0,004
Infección de la herida
0,001
5,07
1,7-3,5
0,0001
Hematoma
0,004
6,45
1,6-3,7
0,0001
0,001
16,9
2,1-4,1
0,0001
Íleo paralítico
0,001
3,39
2,7-4,1
0,0001
Hipoproteinemia
0,001
Transfusión Complicaciones
0,005
Pulmonares
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TABLA II
enfermedad de naturaleza infecciosa, el tipo de incisión efectuado, la experiencia del cirujano, la infección de la herida quirúrgica, la formación de hematoma, la necesidad de transfusión sanguínea, las complicaciones pulmonares postoperatorias y el íleo paralítico, son los factores que se asocian significativamente con la aparición de eventración lumbar post-operatoria. En las Figuras 3 y 4, se representan gráficamente los resultados del test del logaritmo del rango con dos ejemplos muy representativos como la edad y la infección de la herida quirúrgica. En el análisis multivariable (Tabla II), la edad superior a los 50 años, la hipoproteinemia, la infección de la herida operatoria y la formación de hematoma en la pared abdominal, son los factores que más han influido en la aparición del evento.
REGRESIÓN LOGÍSTICA LINEAL Factores de riesgo
,7 Edad 50
,5 >50
,2 >50
,1 0,0 0
12
24
36
48
60
72
Tiempo (meses)
FIGURA 3. Curvas comparativas de los pacientes mayores de 50 años y los pacientes menores de esa edad (método de Kaplan-Meier).
Test de Log-Rank Infección 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0
Infección No Si 0
12
24
36
48
60
1,40-6,96
Edad superior a los 50 años
0,00001
2,78-10,43
Hematoma de la pared abdominal
0,032
1,13-20,74
Hipoproteinemia
0,027
1,16-2,82
DISCUSIÓN
,8
,3
0,0053
El valor del abordaje lumbar por el flanco al riñón o sistema excretor urinario alto es obvio, no solamente por la posición anatómica del riñón en relación a la región lumbar, sino también porque se evita la contaminación de la cavidad peritoneal. Las desventajas de esta vía de abordaje son que los planos musculares son seccionados transversalmente y las fibras nerviosas son más fácilmente lesionadas1,3,8. Una de las complicaciones de esta vía de abordaje es la aparición de eventración postoperatoria en la zona de la cicatriz de lumbotomía. Esta complicación tiene gran importancia debido a las implicaciones laborales, económicas y sociales que conlleva9. No existe en la literatura, ningún estudio que haya investigado la prevalencia exacta y los factores de riesgo desencadenantes de la eventración tras lumbotomía por el flanco. Por este motivo, hemos realizado el presente trabajo. Las cifras de prevalencia que encontramos en la literatura son extraordinariamente variables. Esto se debe a la falta de estudios con seguimientos prolongados de los pacientes para estimar la prevalencia exacta de esta patología9. En nuestra serie, la prevalencia de eventración lumbar postoperatoria ha sido del 31,3%, muy superior a la publicada por algunos autores que oscila entre un 10-20%3,4. Al igual que ocurre con las hernias incisionales de la pared abdominal anterior, la mayor parte de las hernias que aparecen tras un abordaje quirúrgico por el flanco se manifiestan en el año siguiente a la cirugía, pero no es infrecuente
,9
,4
Intervalo de confianza (95%)
Infección de la herida
1,0
,6
p
72
Tiempo (meses)
FIGURA 4. Curvas comparativas de los pacientes con infección postoperatoria de la herida quirúrgica y los pacientes sin infección de la herida (método de Kaplan-Meier).
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LA EVENTRACIÓN LUMBAR COMO COMPLICACIÓN DE LA LUMBOTOMÍA POR EL FLANCO: REVISIÓN DE NUESTRA SERIE
observado una asociación significativa entre niveles de proteínas totales inferiores a 5 g/dl y la presencia de eventración lumbar. Por lo tanto, es necesario vigilar el estado nutricional de los enfermos que van a ser sometidos a una incisión de lumbotomía por el flanco, aportando nutrición enteral o parenteral en caso necesario, porque podría ayudar a disminuir la frecuencia de esta complicación. Numerosos autores han sugerido que la infección postoperatoria de la herida quirúrgica es el factor más importante en el desarrollo de una hernia incisional14,19-24. Coincidiendo con estos trabajos, en nuestra serie, la infección de la herida operatoria ha sido el factor que más ha influido en la aparición de hernia lumbar. Por lo tanto, es necesaria una correcta asepsia quirúrgica y profilaxis antibiótica cuando sea probable la contaminación de la herida quirúrgica. Desde un punto de vista anatómico, las ventajas de la incisión supracostal sobre las otras dos incisiones (transcostal y subcostal) estriba en que sólo se requiere una incisión corta de los músculos de la pared abdominal anterolateral para obtener un buen campo quirúrgico, y de esta manera, se protege la inervación de dicha musculatura representada por los últimos nervios intercostales y los nervios ileoinguinal e ileohipogástrico2,8. Recordar que los músculos de la pared abdominal lateral son el oblicuo mayor, oblicuo menor y el transverso. En nuestra serie, el mayor número de eventraciones lumbares las hemos obtenido con la incisión subcostal. Por las razones anatómicas expuestas en el párrafo anterior, la incisión supracostal sería la más idónea para prevenir este tipo de complicación. Hemos encontrado una asociación significativa entre la transfusión sanguínea y la aparición de eventración lumbar. Tal y como se ha descrito, la transfusión de sangre provoca un cierto grado de inmunosupresión por un mecanismo que sigue siendo desconocido25,26. Esta inmunosupresión puede alterar el proceso de cicatrización de las heridas y favorecer el desarrollo de eventración lumbar postoperatoria. Esta asociación no la hemos encontrado recogida en ningún trabajo de hernia lumbar.
observarlas más tarde del primer año10-15. En nuestro trabajo, el 80,5% de las eventraciones lumbares aparecieron en el primer año tras la cirugía. Es importante destacar que un número elevado de casos de eventración lumbar se detectaron precozmente tras la cirugía (26,3% al mes, 50% a los 3 meses y un 72,2% a los 6 meses). Según diversos trabajos, los factores descritos que predisponen a la aparición de eventración lumbar postoperatoria son la edad, la obesidad, las enfermedades pulmonares crónicas, la malnutrición, la infección de la herida quirúrgica, el seroma, el hematoma, la hipoproteinemia, la resección de alguna costilla, las complicaciones pulmonares durante el post-operatorio, la fístula urinaria, el cierre inadecuado de la herida quirúrgica (en especial la no inclusión del músculo oblicuo menor) y la lesión del nervio subcostal5-7. En nuestra serie, tras aplicar el análisis univariable, los factores que predisponen a la aparición de eventración lumbar postoperatoria son similares a los descritos para otras hernias incisionales de la pared abdominal anterior. Al realizar el análisis multivariable, la edad, la hipoproteinemia, la infección de la herida y el hematoma son los factores que más han influido en la aparición de eventración lumbar. En una reciente investigación clínica, Caix et al. han puesto de manifiesto que la actividad de la musculatura plana abdominal, tanto en reposo como en respuesta a un esfuerzo físico, disminuye e incluso tiende a desaparecer con la edad y en pacientes obesos16. Esto puede explicar la alta prevalencia de eventraciones lumbares postoperatorias que hemos encontrado en los enfermos añosos y con obesidad. En los pacientes broncópatas y/o fumadores, los frecuentes accesos de tos durante el post-operatorio inmediato provoca un aumento de la presión intra-abdominal con el riesgo de dehiscencia precoz de la laparotomía9. Para prevenir esta complicación, es aconsejable la preparación preoperatoria de estos pacientes mediante fisioterapia respiratoria y abstención del tabaco. La hipoproteinemia es un factor que influye en la síntesis de colágeno y, por lo tanto, en el proceso de cicatrización de las heridas10,17,18. Coincidiendo con los autores, nosotros hemos 349
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CONCLUSIONES
12. LAMONT PM, ELLIS H: Incisional hernia in-reopened abdominal incisions. Br J Surg 1988; 75: 374376. 13. MUDGE M, HUGHES LE: Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg 1985; 72: 70-71. 14. POLLOCK AV, EVANS M: Early prediction of late incisional hernias. Br J Surg 1989; 76: 953-954. 15. SITZMANN JV, MC FADDEN DW: The internal retention repair of massive evntral hernia. Am Surg 1989; 55: 719-723. 16. CAIX M, OUTREQUIN G, DESCOTTES B, KALFON M, POUGET X, CATANZANO G: Functional anatomy of the muscles of the anterolateral abdominal wall: electromyography and histoenzimology. En: Chevrel JP, editor. Hernias and surgery of the anterolateral abdominal wall. Berlín: Springer 2000: 31-44. 17. FERNÁNDEZ PORTAL L: Afecciones de las paredes del abdomen y peritoneo. En: Durán Sacristán H, Arcelus Imaz I, García-Sancho Martín L, Reprosa J, Fernández Portal L, Méndez Martín J, editores. Tratado de Patología Clínica y Quirúrgica. Madrid: Interamericana 1983: 1.428-1.494. 18. SUÁREZ A: Estudio general de los traumatismos. En: Balibrea Cantero JL, editor. Tratado de Cirugía. Barcelona: Marban 1988: 109-157. 19. DEITERL M, ALHINDAWI R, YAMEN M: Dexon plus versus Maxon fascial closure in morbid obesitiy: A prospective randomized comparison. Can J Surg 1990; 33: 302-304. 20. FISCHER JD, TURNER FW: Abdominal incisional hernias: a ten year review. Can J Surg 1974; 17: 202204. 21. HUNT TK, HUSSAIN Z: Wound microenvironment. En: Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ, editores. Wound healing biochemical & clinical aspects. Philadelphia: WB Saunders Company 1992: 274-281. 22. LUIJENDIJK RW, HOP WC, VAN DEN TOL MP et al.: A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000; 343: 392-398. 23. MANNINEN MJ, LAVONIUS M, PERHONIEMI VJ: Results of incisional hernia repair: a retrospective study of 172 unselected hernioplasties. Eur J Surg 1991; 157: 29-31. 24. POLLOCK AV: Laparotomy. J R Soc Med 1981; 74: 480-484. 25. PALOMO JC, JIMÉNEZ C, MORENO E et al.: Effects of intraoperative blood transfusion on rejection and survival after orthotopic liver transplantation. Transplant Proc 1995; 27: 2.326-2.327. 26. BRENDLER CB: Cuidados postoperatorios. En: Walsh PC, Retik MD, Stamey TA, Vaughan DE, editores. Campbell Urología. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 1994: 2.287-2.330.
1. La eventración lumbar, por su frecuencia y por sus implicaciones laborales, económicas y sociales, merece la máxima atención en sus aspectos preventivos y terapéuticos por parte de los urólogos que potencialmente las producen. 2. El cierre de la pared abdominal tras lumbotomía, debe ser considerado como una parte fundamental de la cirugía y efectuado por urólogos experimentados o tutelados y buscando la excelencia en el resultado y no la prontitud en la finalización. 3. Los urólogos debemos conocer y aplicar las medidas pre y post-operatorias que tienden a disminuir la incidencia de los diversos factores eventrógenos. 4. En el seguimiento clínico de nuestros pacientes debemos incluir de manera rutinaria la investigación de la posible hernia lumbar, para indicar el mejor tratamiento.
REFERENCIAS 11. NOVICK AC, STREEM SB: Cirugía del riñón. En: Walsh PC, Retik MD, Satamey TA, Vaughan ED, editores. Campbell Urología. Buenos Aires: Panamericana 1994: 2.384-2.466. 12. TURNER WARWICK RT: The supracostal approach to the renal area. J Urol 1965; 37:671-672. 13. WARD JN, LAVENGOOD RW, SUBRAMANIAN AP, DRAPER JW: Lumbar approaches to the kidney. Urology 1974; 3: 163-167. 14. LICHTENSTEIN IL: Repair of large diffuse lumbar hernias by an extraperitoneal binder technique. Am J Surg 1986; 151: 501-504. 15. BOLKIER M, MOSKOVITZ B, GINESIS Y, LEVIN DR: An operation for incisional lumbar hernia. Eur Urol 1991; 20: 52-53. 16. SCHOENFELD RH, SMITH DR, BUCK AS: Recommended technique for repair of incisional flank hernia. Urology 1982; 20: 125-127. 17. STAERMAN F, STAERMAN H, GUIRAUD P, MHIDIA A, GUILLE F, LOBEL B: Autogenous skin graft in the treatment of large incisional lumbar hernias and bulges. Eur Urol 1997; 32: 209-212. 18. HINMAN FJR: Incisions. Atlas of urologic surgery. Philadephia: Saunders Company 1989: 892-896. 19. GRANELL J: Eventración en cirugía urológica: prevención y tratamiento. Rev Urol 2001; 2: 18-24. 10. BUCKNALL TE, COX PJ, ELLIS H: Burst abdomen and incisional hernia: a prospective study of 1129 major laparatomies. Br Med J 1982; 284: 931-933. 11. CALDIRONE MW, ROMANO M, BOZZA F: Progressive pneumoperitoneum in management of giant incisional hernias: a study of 41 patients. Br J Surg 1990; 77: 306-308.
Dr. M. Soto Delgado C/ San Salvador, 6 - 3º A 21003 Huelva (Trabajo recibido el 10 enero de 2002)
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LA EVENTRACIÓN LUMBAR COMO COMPLICACIÓN DE LA LUMBOTOMÍA POR EL FLANCO: REVISIÓN DE NUESTRA SERIE M. SOTO DELGADO*, M.A. GARCÍA UREÑA***, M. VELASCO GARCÍA***, G. PEDRERO MÁRQUEZ** *Servicio de Urología. **Unidad de Enfermería. Hospital Infanta Elena. Huelva. ***Servicio de Cirugía. Hospital Puerto Real. Cádiz. PALABRAS CLAVE: Eventración. Lumbotomía. Cirugía. Riñón. KEY WORDS: Eventration. Lumbotomy. Surgery. Kidney. Actas Urol Esp. 26 (5): 345-350, 2002
RESUMEN OBJETIVOS: Estudiar la prevalencia y los factores de riesgo de la eventración lumbar tras lumbotomía por el flanco. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio de 230 pacientes sometidos a lumbotomía por el flanco, con un seguimiento mínimo de 2 años. Estudio estadístico: para comparar variables cualitativas: tablas de contingencia 2 x 2 (chi2 de Pearson o un exacto de Fisher), t de Student para comparar variables cuantitativas, test de Kaplan-Meier y para la comparación de curvas Log-rank. Para el estudio de las variables clínicas más influyentes en la eventración lumbar post-operatoria, un modelo de regresión logística. RESULTADOS: La prevalencia de eventración lumbar post-operatoria fue del 31,3%. Las variables clínicas más influyentes para la eventración lumbar post-operatoria son: edad, hipoproteinemia, infección de la herida y hematoma de la pared abdominal. CONCLUSIONES: La eventración es una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía urológica y tiene gran importancia debido a las implicaciones laborales, económicas y sociales que conlleva. La mejor forma de tratarla es prevenirla.
ABSTRACT OBJETIVES: To study the prevalence and risk factors of the lumbar eventration after lumbotomy in the flank. MATERIAL AND METHODS: Survey of 230 patients that underwent lumbotomy in the flank, with a least followup of two years. Statistical study: contingency 2 x 2 tables (Pearson’s chi2 or Fisher exact test) to compare qualitative variables, Student’s test to compare quantitative variables, Kaplan-Meier test and comparison of Log-rank curves. For the study of clinical variables with more influence in postoperative lumbar eventration, a logistic regression model was used. RESULTS: The prevalence of postoperative lumbar eventration was 31,3%. Clinical variables more influence for postoperative lumbar eventration are: age, deficit of proteins, wound infection and haematoma of the abdominal wall. CONCLUSIONS: Eventration is one the most frequent complications in urologic surgery and is of primary importance due to its laboral, economic and social implications.
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Presentamos en este trabajo, nuestra revisión de 230 incisiones de lumbotomía por el flanco para estudiar la prevalencia exacta y los factores de riesgo de la eventración lumbar post-operatoria.
a exposición de cualquier órgano durante una cirugía debe ser adecuada para realizar la operación propuesta y tratar las posibles complicaciones. Este factor tiene particular importancia en la cirugía renal debido a que los riñones se encuentran colocados muy profundamente en el retroperitoneo superior1. Uno de los abordajes quirúrgicos más utilizados por los urólogos para la cirugía del riñón y/o el sistema excretor urinario alto es la lumbotomía por el flanco. Con esta incisión conseguimos un buen acceso extraperitoneal al parénquima renal y al sistema colector urinario1. Tomando como referencia la ultima costilla, la incisión de lumbotomía por el flanco puede ser: subcostal, si se realiza por debajo de la duodécima costilla, transcostal, si se efectúa a través de la misma, o supracostal si la incisión se traza por encima de la ultima costilla2. Una de las complicaciones de esta vía de abordaje es la aparición, durante el seguimiento postoperatorio de los pacientes, de un abombamiento en la zona de la cicatriz quirúrgica. Es lo que se denomina eventración lumbar post-operatoria (Fig. 1). Su prevalencia exacta no está bien definida en la literatura pero según algunos autores oscila entre un 10-20%3,4. Aunque algunos autores han descrito algunos factores de riesgo de la eventración lumbar5-7, no existen trabajos que hayan investigado los factores desencadenantes de esta patología.
MATERIAL Y MÉTODOS Nuestra población de estudio ha sido los pacientes sometidos a una incisión de lumbotomía por el flanco en el servicio de urología del Hospital Universitario de Puerto Real, en un periodo comprendido entre enero de 1991 y enero de 1998. Los criterios de inclusión en el estudio han sido la recogida completa de datos del enfermo, mediante la historia clínica y la entrevista personal con el paciente, y el haberle realizado un seguimiento mínimo de 2 años tras la intervención quirúrgica. Con estos dos criterios hemos realizado un doble estudio longitudinal: uno retrospectivo con 162 pacientes y otro prospectivo con 68 pacientes, por lo que nuestra muestra de estudio incluye un total de 230 enfermos. Los objetivos de este trabajo son determinar la prevalencia exacta y los factores de riesgo asociados a la eventración lumbar post-operatoria. Para poder realizar el análisis estadístico, hemos definido una serie de variables de estudio. La variable dependiente fue la aparición de eventración lumbar durante el seguimiento de los pacientes. Las variables independientes incluidas las hemos dividido en 3 grupos: 1. Variables relacionadas con el paciente como la edad, el sexo, la obesidad, la diabetes mellitus, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia renal (aguda o crónica) y ser fumador importante. De todos los parámetros analíticos, hemos recogido las cifras de urea, creatinina, transaminasas, hematocrito y proteínas totales. 2. Variables relacionadas con la intervención quirúrgica como la enfermedad causante (enfermedad neoplásica o enfermedad de naturaleza infecciosa) de la cirugía, el cierre monoplano o biplano de la herida quirúrgica, la resección de la ultima costilla, la experiencia del cirujano (médico adjunto o médico interno residente), el tipo de incisión efectuado (subcostal, transcostal o supracostal), la técnica quirúrgica empleada, el tipo de cirugía (urgente o programada) y la exteriorización de algún drenaje a través de la herida operatoria.
FIGURA 1. Hernia lumbar.
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LA EVENTRACIÓN LUMBAR COMO COMPLICACIÓN DE LA LUMBOTOMÍA POR EL FLANCO: REVISIÓN DE NUESTRA SERIE
3. Variables relacionadas con las complicaciones post-operatorias como la infección de la herida, la aparición de seroma, la formación de un hematoma en la pared abdominal, complicaciones pulmonares postoperatorias, la aparición de fístula urinaria, el íleo paralítico, la reintervención quirúrgica y la anemia de cualquier etiología que requiriese la transfusión de 2 o más unidades de concentrados de hematíes. El estudio estadístico comparativo comprende, en primer lugar, un análisis univariable para ver los factores de riesgo asociados a la aparición de eventración lumbar. Se han aplicado para las variables categóricas tablas 2 x 2, calculando el valor de p (se ha tomado el valor de p<0,05 como significativo), la “odds ratio” (OR), y el intervalo de confianza del 95% (IC). Para las variables cuantitativas (variables analíticas) se ha utilizado la t de Student. Como la eventración lumbar es un evento que sucede en función del tiempo, hemos realizado un estudio según el método de Kaplan-Meier, utilizando el test del logaritmo del rango (“Log-Rank”) para la comparación entre los grupos. Finalmente, intentamos establecer los factores de riesgo que más han influido en la aparición de eventración lumbar postoperatoria. Para ello hemos realizado un análisis multivariable, utilizando el método de regresión logística lineal.
Curva de Kaplan-Meier 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 0
12
24
36
48
60
72
Tiempo (meses) FIGURA 2. Gráfica de seguimiento de los pacientes con eventración lumbar.
nivel local, desde molestias ocasionales, que ha sido lo más frecuente (35/72), hasta molestias incapacitantes para la vida diaria normal. La reparación quirúrgica de la eventración se efectuó en el 25,4% (18/72) de los pacientes con dicha patología. En 10 casos se colocó una malla preperitoneal, y en los 8 casos restantes en posición preaponeurótica. Tras aplicar el análisis univariable (Tabla I), la edad superior a los 50 años, la obesidad, la insuficiencia cardíaca, la EPOC, la hipoproteinemia, la TABLA I ANÁLISIS UNIVARIABLE Variables
p
ODDS Ratio
Intervalo confianza 95%
Log-rank
0,0001
6,52
2,2-5,5
0,0001
RESULTADOS Las complicaciones de la herida quirúrgica, sobre todo la aparición de seroma (67/230) e infección de la herida operatoria (40/230), han sido las complicaciones postoperatorias más frecuentes de los pacientes sometidos a una incisión de lumbotomía por el flanco. De los 230 enfermos incluidos en el estudio, 72 pacientes presentaron una eventración lumbar durante el seguimiento realizado, por lo que la prevalencia de dicha patología, en nuestra serie, ha sido del 31,3%. El 80,5% de las eventraciones lumbares postoperatorias aparecieron en el primer año de seguimiento aunque también se ha objetivado su aparición de manera tardía, incluso 5 años después de la intervención quirúrgica (Fig. 2). El 67% de los pacientes con eventración lumbar presentaban algún tipo de sintomatología a
Edad > 50 años Obesidad
0,001
3,12
1,4-3,2
0,001
Insuficiencia cardíaca
0,001
4,93
1,5-3,5
0,001
EPOC
0,001
5,06
1,6-3,4
0,001
Enfermedad infecciosa
0,0001
2,63
1,3-2,8
0,001
Tipo de incisión
0,001
3,65
1,4-3,2
0,001
Experiencia del cirujano
0,04
2,55
1,4-2,9
0,004
Infección de la herida
0,001
5,07
1,7-3,5
0,0001
Hematoma
0,004
6,45
1,6-3,7
0,0001
0,001
16,9
2,1-4,1
0,0001
Íleo paralítico
0,001
3,39
2,7-4,1
0,0001
Hipoproteinemia
0,001
Transfusión Complicaciones
0,005
Pulmonares
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M. SOTO DELGADO, M.A. GARCÍA UREÑA, M. VELASCO GARCÍA, Y COL.
TABLA II
enfermedad de naturaleza infecciosa, el tipo de incisión efectuado, la experiencia del cirujano, la infección de la herida quirúrgica, la formación de hematoma, la necesidad de transfusión sanguínea, las complicaciones pulmonares postoperatorias y el íleo paralítico, son los factores que se asocian significativamente con la aparición de eventración lumbar post-operatoria. En las Figuras 3 y 4, se representan gráficamente los resultados del test del logaritmo del rango con dos ejemplos muy representativos como la edad y la infección de la herida quirúrgica. En el análisis multivariable (Tabla II), la edad superior a los 50 años, la hipoproteinemia, la infección de la herida operatoria y la formación de hematoma en la pared abdominal, son los factores que más han influido en la aparición del evento.
REGRESIÓN LOGÍSTICA LINEAL Factores de riesgo
,7 Edad 50
,5 >50
,2 >50
,1 0,0 0
12
24
36
48
60
72
Tiempo (meses)
FIGURA 3. Curvas comparativas de los pacientes mayores de 50 años y los pacientes menores de esa edad (método de Kaplan-Meier).
Test de Log-Rank Infección 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0
Infección No Si 0
12
24
36
48
60
1,40-6,96
Edad superior a los 50 años
0,00001
2,78-10,43
Hematoma de la pared abdominal
0,032
1,13-20,74
Hipoproteinemia
0,027
1,16-2,82
DISCUSIÓN
,8
,3
0,0053
El valor del abordaje lumbar por el flanco al riñón o sistema excretor urinario alto es obvio, no solamente por la posición anatómica del riñón en relación a la región lumbar, sino también porque se evita la contaminación de la cavidad peritoneal. Las desventajas de esta vía de abordaje son que los planos musculares son seccionados transversalmente y las fibras nerviosas son más fácilmente lesionadas1,3,8. Una de las complicaciones de esta vía de abordaje es la aparición de eventración postoperatoria en la zona de la cicatriz de lumbotomía. Esta complicación tiene gran importancia debido a las implicaciones laborales, económicas y sociales que conlleva9. No existe en la literatura, ningún estudio que haya investigado la prevalencia exacta y los factores de riesgo desencadenantes de la eventración tras lumbotomía por el flanco. Por este motivo, hemos realizado el presente trabajo. Las cifras de prevalencia que encontramos en la literatura son extraordinariamente variables. Esto se debe a la falta de estudios con seguimientos prolongados de los pacientes para estimar la prevalencia exacta de esta patología9. En nuestra serie, la prevalencia de eventración lumbar postoperatoria ha sido del 31,3%, muy superior a la publicada por algunos autores que oscila entre un 10-20%3,4. Al igual que ocurre con las hernias incisionales de la pared abdominal anterior, la mayor parte de las hernias que aparecen tras un abordaje quirúrgico por el flanco se manifiestan en el año siguiente a la cirugía, pero no es infrecuente
,9
,4
Intervalo de confianza (95%)
Infección de la herida
1,0
,6
p
72
Tiempo (meses)
FIGURA 4. Curvas comparativas de los pacientes con infección postoperatoria de la herida quirúrgica y los pacientes sin infección de la herida (método de Kaplan-Meier).
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LA EVENTRACIÓN LUMBAR COMO COMPLICACIÓN DE LA LUMBOTOMÍA POR EL FLANCO: REVISIÓN DE NUESTRA SERIE
observado una asociación significativa entre niveles de proteínas totales inferiores a 5 g/dl y la presencia de eventración lumbar. Por lo tanto, es necesario vigilar el estado nutricional de los enfermos que van a ser sometidos a una incisión de lumbotomía por el flanco, aportando nutrición enteral o parenteral en caso necesario, porque podría ayudar a disminuir la frecuencia de esta complicación. Numerosos autores han sugerido que la infección postoperatoria de la herida quirúrgica es el factor más importante en el desarrollo de una hernia incisional14,19-24. Coincidiendo con estos trabajos, en nuestra serie, la infección de la herida operatoria ha sido el factor que más ha influido en la aparición de hernia lumbar. Por lo tanto, es necesaria una correcta asepsia quirúrgica y profilaxis antibiótica cuando sea probable la contaminación de la herida quirúrgica. Desde un punto de vista anatómico, las ventajas de la incisión supracostal sobre las otras dos incisiones (transcostal y subcostal) estriba en que sólo se requiere una incisión corta de los músculos de la pared abdominal anterolateral para obtener un buen campo quirúrgico, y de esta manera, se protege la inervación de dicha musculatura representada por los últimos nervios intercostales y los nervios ileoinguinal e ileohipogástrico2,8. Recordar que los músculos de la pared abdominal lateral son el oblicuo mayor, oblicuo menor y el transverso. En nuestra serie, el mayor número de eventraciones lumbares las hemos obtenido con la incisión subcostal. Por las razones anatómicas expuestas en el párrafo anterior, la incisión supracostal sería la más idónea para prevenir este tipo de complicación. Hemos encontrado una asociación significativa entre la transfusión sanguínea y la aparición de eventración lumbar. Tal y como se ha descrito, la transfusión de sangre provoca un cierto grado de inmunosupresión por un mecanismo que sigue siendo desconocido25,26. Esta inmunosupresión puede alterar el proceso de cicatrización de las heridas y favorecer el desarrollo de eventración lumbar postoperatoria. Esta asociación no la hemos encontrado recogida en ningún trabajo de hernia lumbar.
observarlas más tarde del primer año10-15. En nuestro trabajo, el 80,5% de las eventraciones lumbares aparecieron en el primer año tras la cirugía. Es importante destacar que un número elevado de casos de eventración lumbar se detectaron precozmente tras la cirugía (26,3% al mes, 50% a los 3 meses y un 72,2% a los 6 meses). Según diversos trabajos, los factores descritos que predisponen a la aparición de eventración lumbar postoperatoria son la edad, la obesidad, las enfermedades pulmonares crónicas, la malnutrición, la infección de la herida quirúrgica, el seroma, el hematoma, la hipoproteinemia, la resección de alguna costilla, las complicaciones pulmonares durante el post-operatorio, la fístula urinaria, el cierre inadecuado de la herida quirúrgica (en especial la no inclusión del músculo oblicuo menor) y la lesión del nervio subcostal5-7. En nuestra serie, tras aplicar el análisis univariable, los factores que predisponen a la aparición de eventración lumbar postoperatoria son similares a los descritos para otras hernias incisionales de la pared abdominal anterior. Al realizar el análisis multivariable, la edad, la hipoproteinemia, la infección de la herida y el hematoma son los factores que más han influido en la aparición de eventración lumbar. En una reciente investigación clínica, Caix et al. han puesto de manifiesto que la actividad de la musculatura plana abdominal, tanto en reposo como en respuesta a un esfuerzo físico, disminuye e incluso tiende a desaparecer con la edad y en pacientes obesos16. Esto puede explicar la alta prevalencia de eventraciones lumbares postoperatorias que hemos encontrado en los enfermos añosos y con obesidad. En los pacientes broncópatas y/o fumadores, los frecuentes accesos de tos durante el post-operatorio inmediato provoca un aumento de la presión intra-abdominal con el riesgo de dehiscencia precoz de la laparotomía9. Para prevenir esta complicación, es aconsejable la preparación preoperatoria de estos pacientes mediante fisioterapia respiratoria y abstención del tabaco. La hipoproteinemia es un factor que influye en la síntesis de colágeno y, por lo tanto, en el proceso de cicatrización de las heridas10,17,18. Coincidiendo con los autores, nosotros hemos 349
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CONCLUSIONES
12. LAMONT PM, ELLIS H: Incisional hernia in-reopened abdominal incisions. Br J Surg 1988; 75: 374376. 13. MUDGE M, HUGHES LE: Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg 1985; 72: 70-71. 14. POLLOCK AV, EVANS M: Early prediction of late incisional hernias. Br J Surg 1989; 76: 953-954. 15. SITZMANN JV, MC FADDEN DW: The internal retention repair of massive evntral hernia. Am Surg 1989; 55: 719-723. 16. CAIX M, OUTREQUIN G, DESCOTTES B, KALFON M, POUGET X, CATANZANO G: Functional anatomy of the muscles of the anterolateral abdominal wall: electromyography and histoenzimology. En: Chevrel JP, editor. Hernias and surgery of the anterolateral abdominal wall. Berlín: Springer 2000: 31-44. 17. FERNÁNDEZ PORTAL L: Afecciones de las paredes del abdomen y peritoneo. En: Durán Sacristán H, Arcelus Imaz I, García-Sancho Martín L, Reprosa J, Fernández Portal L, Méndez Martín J, editores. Tratado de Patología Clínica y Quirúrgica. Madrid: Interamericana 1983: 1.428-1.494. 18. SUÁREZ A: Estudio general de los traumatismos. En: Balibrea Cantero JL, editor. Tratado de Cirugía. Barcelona: Marban 1988: 109-157. 19. DEITERL M, ALHINDAWI R, YAMEN M: Dexon plus versus Maxon fascial closure in morbid obesitiy: A prospective randomized comparison. Can J Surg 1990; 33: 302-304. 20. FISCHER JD, TURNER FW: Abdominal incisional hernias: a ten year review. Can J Surg 1974; 17: 202204. 21. HUNT TK, HUSSAIN Z: Wound microenvironment. En: Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ, editores. Wound healing biochemical & clinical aspects. Philadelphia: WB Saunders Company 1992: 274-281. 22. LUIJENDIJK RW, HOP WC, VAN DEN TOL MP et al.: A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000; 343: 392-398. 23. MANNINEN MJ, LAVONIUS M, PERHONIEMI VJ: Results of incisional hernia repair: a retrospective study of 172 unselected hernioplasties. Eur J Surg 1991; 157: 29-31. 24. POLLOCK AV: Laparotomy. J R Soc Med 1981; 74: 480-484. 25. PALOMO JC, JIMÉNEZ C, MORENO E et al.: Effects of intraoperative blood transfusion on rejection and survival after orthotopic liver transplantation. Transplant Proc 1995; 27: 2.326-2.327. 26. BRENDLER CB: Cuidados postoperatorios. En: Walsh PC, Retik MD, Stamey TA, Vaughan DE, editores. Campbell Urología. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 1994: 2.287-2.330.
1. La eventración lumbar, por su frecuencia y por sus implicaciones laborales, económicas y sociales, merece la máxima atención en sus aspectos preventivos y terapéuticos por parte de los urólogos que potencialmente las producen. 2. El cierre de la pared abdominal tras lumbotomía, debe ser considerado como una parte fundamental de la cirugía y efectuado por urólogos experimentados o tutelados y buscando la excelencia en el resultado y no la prontitud en la finalización. 3. Los urólogos debemos conocer y aplicar las medidas pre y post-operatorias que tienden a disminuir la incidencia de los diversos factores eventrógenos. 4. En el seguimiento clínico de nuestros pacientes debemos incluir de manera rutinaria la investigación de la posible hernia lumbar, para indicar el mejor tratamiento.
REFERENCIAS 11. NOVICK AC, STREEM SB: Cirugía del riñón. En: Walsh PC, Retik MD, Satamey TA, Vaughan ED, editores. Campbell Urología. Buenos Aires: Panamericana 1994: 2.384-2.466. 12. TURNER WARWICK RT: The supracostal approach to the renal area. J Urol 1965; 37:671-672. 13. WARD JN, LAVENGOOD RW, SUBRAMANIAN AP, DRAPER JW: Lumbar approaches to the kidney. Urology 1974; 3: 163-167. 14. LICHTENSTEIN IL: Repair of large diffuse lumbar hernias by an extraperitoneal binder technique. Am J Surg 1986; 151: 501-504. 15. BOLKIER M, MOSKOVITZ B, GINESIS Y, LEVIN DR: An operation for incisional lumbar hernia. Eur Urol 1991; 20: 52-53. 16. SCHOENFELD RH, SMITH DR, BUCK AS: Recommended technique for repair of incisional flank hernia. Urology 1982; 20: 125-127. 17. STAERMAN F, STAERMAN H, GUIRAUD P, MHIDIA A, GUILLE F, LOBEL B: Autogenous skin graft in the treatment of large incisional lumbar hernias and bulges. Eur Urol 1997; 32: 209-212. 18. HINMAN FJR: Incisions. Atlas of urologic surgery. Philadephia: Saunders Company 1989: 892-896. 19. GRANELL J: Eventración en cirugía urológica: prevención y tratamiento. Rev Urol 2001; 2: 18-24. 10. BUCKNALL TE, COX PJ, ELLIS H: Burst abdomen and incisional hernia: a prospective study of 1129 major laparatomies. Br Med J 1982; 284: 931-933. 11. CALDIRONE MW, ROMANO M, BOZZA F: Progressive pneumoperitoneum in management of giant incisional hernias: a study of 41 patients. Br J Surg 1990; 77: 306-308.
Dr. M. Soto Delgado C/ San Salvador, 6 - 3º A 21003 Huelva (Trabajo recibido el 10 enero de 2002)
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