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La neurorradiología como especialidad radiológica y médica
Radiologı´a. 2010;52(Supplement 2):10–16
www.elsevier.es/rx
ARTI´CULO ESPECIAL
La neurorradiologı´a como especialidad radiolo ´gica y me ´dica Neuroradiology as a radiological and medical specialty J. Ruscalleda Nadal Servicio de Radiologı´a, Hospital de Sant Pau, Barcelona, Espan ˜a Recibido el 12 de mayo de 2010; aceptado el 16 de mayo de 2010 Disponible en Internet el 21 de septiembre de 2010
Introduccio ´n Una breve referencia al origen y emergencia de las especialidades me´dicas deberı´a ser u ´til para comprender, justificar y potenciar la necesidad de la Neurorradiologı´a como una especialidad radiolo ´gica y me´dica. Si el origen de la )medicina* o el )arte de curar* se remonta al inicio de las civilizaciones, el nacimiento de las especialidades me´dicas1 se establece en e´poca mucho ma ´s reciente a lo largo del siglo XIX, a consecuencia o como resultado de 3 factores fundamentales, como son, la posibilidad de correlacionar las enfermedades con la propia anatomı´a; la emergencia de tecnologı´as me ´dicas y finalmente la aglomeracio ´n de un elevada contingente humano en grandes urbes, llamada urbanizacio ´n. La especializacio ´n me´dica tiene un papel clave en la medicina contempora ´nea. a) Correlacio ´n clinicoanato ´mica El concepto conocido como )nacimiento de la clı´nica* se inicia tras la revolucio ´n francesa2,3, merced a la implantacio ´n de leyes ma ´s liberales que permitı´an el uso de cuerpos no reclamados para funciones docentes. Las enfermedades dejaron de ser consideradas como un ) desequilibrio de humores* y los sı´ntomas y signos clı´nicos se empezaron a asociar con los hallazgos posmortem, con la identificacio ´n de o ´rganos especı´ficos para cada enfermedad y su posterior objeto de tratamiento. Correo electro ´nico: [email protected]
Esta nueva forma de pensar, dirigida hacia o ´rganos concretos con sus lesiones especı´ficas, desperto ´ en torno a cada o ´rgano o sistema el crecimiento de nu ´cleos me´dicos con intereses ma ´s especı´ficos, que estimularon la investigacio ´n clı´nica y patolo ´gica de cada uno de ellos y su posterior desarrollo. Rosen1 afirma que estas personas dedicadas a un campo de intere´s concreto, desarrollaron de forma progresiva una formacio ´n cientı´fica y pra ´ctica ma ´s intensa y experta que los me´dicos dedicados a campos ma ´s amplios. Este origen organicista, va ´lido para muchas especialidades me´dicas, no excluye un origen distinto para otras, como las desarrolladas en torno a grupos poblacionales concretos como los nin ˜os (pediatrı´a) o las enfermedades mentales (psiquiatrı´a), en relacio ´n a te´cnicas terape´uticas concretas (cirugı´a de la hernia, medicina termal) o por necesidades generales de la sociedad (medicina forense, salud pu ´blica). b) Tecnologı´as me ´dicas Timmermann4 en el an ˜o 2006 argumento ´ que desde los ochenta la investigacio ´n se ha centrado en el uso de tecnologı´as me´dicas y analiza el impacto que han tenido en el desarrollo de la medicina a lo largo de los 2 u ´ltimos siglos. La )US Office of Technology Assessment* define como tecnologı´a me´dica aquellos medicamentos, aparatos o procedimientos me´dicos y quiru ´rgicos utilizados en la atencio ´n me´dica para aumentar la vida u ´til o mejorar la calidad de vida, ası´ como los sistemas de organizacio ´n y soporte en los que esta atencio ´n me ´dica se aplica.
0033-8338/$ - see front matter & 2010 SERAM. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.05.010
La neurorradiologı´a como especialidad radiolo ´gica y me´dica
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Algunos autores citan el ejemplo del oftalmoscopio y el laringoscopio en el origen y progreso de la oftalmologı´a y otolaringologı´a como especialidades, mientras otros argumentan que es la organizacio ´n en especialidades la que favorece la aparicio ´n de nuevas tecnologı´as. Posiblemente no existe una evidente y u ´nica relacio ´n causaefecto entre especialidad y tecnologı´a, pero no hay duda de que el conocimiento y la tecnologı´a fueron recursos utilizados por determinados grupos para justificar su status de especialista y su dominio en un campo de la medicina5. El descubrimiento de los rayos X en 1895 y toda la tecnologı´a desarrollada a su alrededor a lo largo del ´ltimo siglo son el origen y la base de la especialidad de u radiologı´a. c) Urbanizacio ´n El crecimiento de las ciudades durante la revolucio ´n industrial y la aglomeracio ´n de grandes masas sociales representan, en parte, el factor social responsable del desarrollo de las especialidades me ´dicas. No es el momento de analizar este factor urbanita en profundidad pero no hay duda de que el incremento de morbilidades especı´ficas (epidemias), la reticencia de muchos me´dicos a abandonar las ciudades, asociados a otros factores sociales y econo ´micos, favorecio ´ la creacio ´n de hospitales monogra ´ficos (vı´as respiratorias, digestivo, hospital de ojos) y el desarrollo de a ´reas especı´ficas del conocimiento6.
magne´tica (RM), las tomografı´a por emisio ´n de positrones (PET) y el intervencionismo, representan potentes plataformas de estudio que han generado una extensa y compleja cartera de servicios de tremenda repercusio ´n tanto en la organizacio ´n, formacio ´n, funcionalidad y misio ´n de la radiologı´a, como sobre el manejo de los pacientes de la mayorı´a de especialidades clı´nicas y quiru ´rgicas. La precisio ´n en el detalle anato ´mico, la sensibilidad de los modernos medios de examen y su aplicacio ´n para diagno ´sticos estructurales, funcionales y/o cuantitativos aumentan dı´a a dı´a. Los avances en resolucio ´n y caracterizacio ´n tisular incrementan de forma exponencial el potencial diagno ´stico de los exa ´menes radiolo ´gicos en un gran nu ´mero de entidades patolo ´gicas a menudo con informacio ´n patolo ´gica asociada sin el concurso de me´todos agresivos. Los avances en imagen funcional, metabo ´lica y fisiolo ´gica, junto a los relacionados con el intervencionismo percuta ´neo e intravascular, se suman al reto que para los radio ´logos, formados en bases anato ´micas y patolo ´gicas, pero con limitada experiencia en fisiologı´a y funcio ´n celular, representa la radiologı´a actual. Hoy en dı´a, se define al especialista en radiologı´a como el me´dico que utiliza los estudios de imagen, basados en los rayos X, radiaciones ionizantes, radioiso ´topos, ultrasonidos, radiacio ´n electromagne´tica o el intervencionismo guiado por imagen para diagnosticar y dirigir a los pacientes ası´ como proporcionar opciones terape´uticas. Todos los analistas reconocen que los requisitos para abarcar con adecuados conocimientos y eficacia todos los aspectos de la especialidad de radiologı´a es hoy en dı´a inalcanzable para cualquier profesional de la radiologı´a y el dilema que se plantea es como alcanzar los objetivos de la especialidad en un terreno de alta competitividad, donde los estudios de imagen se centran en aspectos fisiolo ´gicos, funcionales y moleculares de enfermedades, propio de otras especialidades y en la que, adema ´s, muchas funciones anteriormente desempen ˜adas por clı´nicos o cirujanos son hoy competencia de la radiologı´a. Si bien los radio ´logos esta ´n, en parte, satisfechos de esta situacio ´n, por la facilidad en encontrar trabajo o poder elegir el lugar y las tecnologı´as que ma ´s les atraen, tambie´n es verdad que hay que pagar el tributo de una elevada carga asistencial que reduce la oportunidad o el deseo de actualizarse sobre los adelantos y complejidad galopante de la especialidad. Esto y otros factores generan un peligro real para una especialidad en la que el ra ´pido desarrollo y la ampliacio ´n del campo de la imagen son muy atractivos para otras especialidades que, cada vez con mayor frecuencia, confı´an en su propia formacio ´n y conocimientos para hacer el diagno ´stico por imagen o piensan que la falta de conocimientos del radio ´logo en algunos campos, no aporta suficiente informacio ´n para el manejo del paciente. Esta transformacio ´n radical de la radiologı´a y el nivel que ha alcanzado hoy en dı´a en conocimientos, complejidad te´cnica, trascendencia clı´nica, demanda social, popularidad, presio ´n asistencial, coste y gasto econo ´mico, requiere un cambio de orientacio ´n en la planificacio ´n de la formacio ´n, estructuracio ´n y pra´ctica de la radiologı´a del futuro y cuyas bases, si bien pueden plantearse a partir de la estructura actual de la especialidad7, requieren de forma obligada un ana ´lisis y definicio ´n de los diversos niveles de asistencia radiolo ´gica, el reconocimiento de las diferentes
Radiologı´a como especialidad me ´dica La radiologı´a, de )reciente* aparicio ´n en el mundo de la medicina (1895), es un claro ejemplo de incorporacio ´n al a ´mbito de las especialidades me´dicas por la vertiente de las innovaciones tecnolo ´gicas. Hay un periodo inicial, ma ´s o menos delimitado entre el descubrimiento, de los rayos X por WC Roentgen en 1895 y la primera guerra mundial, en el que la pra ´ctica radiolo ´gica viene dominada por los desafı´os de la propia tecnologı´a; su marco profesional es indefinido; su proyeccio ´n me´dica inicial es multidisciplinar y existe una elevada ingerencia clı´nica. Muy pronto se constata que este proceso, primordialmente te´cnico, requiere adema ´s un acto de reflexio ´n, ana ´lisis e interpretacio ´n de cada uno de los estudios radiolo ´gicos, que obliga a una formacio ´n me´dica especializada. La progresiva incorporacio ´n de conocimientos que va aportando la radiologı´a y la universalidad de sus aplicaciones, generan la aparicio ´n de profesionales especı´ficos de esta a ´rea de conocimiento y su incorporacio ´n de pleno derecho en el marco de las especialidades me´dicas. En Espan ˜a, este particular intere´s de profesionales con especial dedicacio ´n a las te´cnicas y aplicaciones de los rayos X en medicina, aboca a la creacio ´n de la Sociedad Espan ˜ola de Electrologı´a y Radiologı´a Me´dicas en un acto oficial el 11 de febrero de 1917, como paso previo a la consolidacio ´n de la especialidad. A partir de la segunda guerra mundial, los avances tecnolo ´gicos de la radiologı´a y sus aplicaciones en medicina han sido constantes y con frecuencia espectaculares. La incorporacio ´n de medios te´cnicos como los ultrasonidos (US), la tomografı´a computarizada (TC), la resonancia
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Figura 1 Representacio ´n del a ´mbito de la Radiologı´a.
profesiones radiolo ´gicas y una participacio ´n pluriinstitucional de diferentes factores como son: el ) acade´mico* , implicado en el a ´rea del conocimiento, el ) social* , implicado en el entorno profesional y el ) polı´tico* como analista de necesidades y proveedor de recursos.
Radiologı´a: garante de la calidad total en el diagno ´stico por la imagen Para mantener la calidad y pericia frente a la explosio ´n de conocimientos me´dicos y quiru ´rgicos, la medicina interna y la cirugı´a general, posiblemente tras acaloradas discusiones y reticencias, aceptaron la progresiva creacio ´n de nuevas especialidades me´dicas y quiru ´rgicas hasta alcanzar las 39 que forman las a ´reas profesionales del conocimiento me´dico actual y reconocidas por la UEMS (Union Europe´enne des Me ´decins Spe´cialistes). La radiologı´a general, ante una situacio ´n similar, y a pesar de fuertes presiones y mu ´ltiples propuestas, ha preferido mantener una u ´nica especialidad. Esta opcio ´n solo puede ser va ´lida si consigue colmar las expectativas sociosanitarias y las de los profesionales directamente implicados. De los actuales servicios clı´nicos y/o quiru ´rgicos, la radiologı´a es, con creces, el servicio clı´nico que mayor nu ´mero de pacientes atiende an ˜o tras an ˜o, con la pra ´ctica de cientos de miles de exa ´menes diversos, de menor o mayor complejidad pero cada vez con mayor trascendencia en el manejo del paciente, configurando lo que podrı´amos llamar la ) gran radiologı´a* . Un 50% de estos miles de estudios configuran, con matices, la radiologı´a general practicada con profesionalidad en ambulatorios y pequen ˜os hospitales y en ocasiones un poco abandonada en los grandes centros hospitalarios (radiologı´a de urgencias, unidades de cuidados intensivos,y). Otro 35% de los exa ´menes lo constituye la radiologı´a de especialidades, ma ´s sofisticada, compleja y trascendente, de orientacio ´n y pericia diversas, a la que dedicamos gran parte de nuestra actividad me´dica hospitalaria. En el 10–15% restante se incluyen los exa´menes avanzados, verdaderas puntas de lanza, vanguardia y progreso de nuestra especialidad y sin duda la parcela ma ´s atractiva e
interesante desde el punto de vista profesional, realizada con grandes esfuerzos en nuestros centros, pero a la que dedicamos poco tiempo a resultas del gran agobio que genera la radiologı´a general y/o la radiologı´a de especialidades. Ası´ pues, el 85–90% de estos exa ´menes radiolo ´gicos asistenciales, con miles y miles de estudios, utilizando una ingente cantidad de sofisticado utillaje, una demanda creciente, gran dedicacio ´n, listas de espera inagotables y la implicacio ´n de otros profesionales te´cnicos, de enfermerı´a o administrativos, generan una incuestionable plataforma de poder, pero tambie´n representan una servidumbre que nos permite catalogarla de ) radiologı´a opresiva* . Por el contrario, el 10–15% de exa´menes avanzados, verdaderas ) perlas y vanguardia de la radiologı´a* , que prestigian a las personas y al servicio, despiertan intere´s dentro y fuera de los servicios de radiologı´a, y en realidad su pra ´ctica, conocimiento y pericia se hallan en situacio ´n limı´trofe con otras especialidades que con mayor o menor insistencia, con mejores o peores argumentos, con mayor o menor razo ´n, pugnan por conseguir su apropiacio ´n (fig. 1). La falta de tiempo, recursos humanos y estructura adecuada en los servicios de radiologı´a hace que algunas de estas perlas ya no formen parte de nuestra especialidad (intervencionismo cardiolo ´gico) y muchas otras, incluida la investigacio ´n, tienen numerosos pretendientes que con so ´lidos argumentos anhelan y reivindican su apropiacio ´n. Ello genera gran inquietud en los profesionales de la radiologı´a. La radiologı´a como especialidad se desarrolla, hoy en dı´a, en 2 grandes a ´reas profesionales, la radiologı´a general y las especialidades radiolo ´gicas.
La radiologı´a general, que sin un marco definido de
contenido y competencias, que serı´a conveniente especificar, goza de excelente salud, ya que la casi totalidad del contenido y dimensionado actual de la estructura de la especialidad va dirigido en defensa de la radiologı´a general, y resulta que es la u ´nica que ni esta ´ en peligro ni es apetecida o reivindicada por otras profesiones afines. Las especialidades radiolo ´gicas, de las que son pioneras la neurorradiologı´a y la radiologı´a pedia ´trica y que junto al vascular intervencionista, gastrointestinal, cardiopulmonar, osteoarticular y otras, representan las verdaderas puntas de lanza responsables del progreso y desarrollo de la radiologı´a, no disponen ni de un programa de formacio ´n que garantice el nivel de calidad y pericia que la sanidad necesita y los profesionales reclaman, ni de un marco estructural para su pra ´ctica y desarrollo. Todo ello esta ´ generando un grave problema de atencio ´n sanitaria y la consiguiente preocupacio ´n social, de las autoridades sanitarias y de los profesionales directamente implicados.
Neurorradiologı´a: especialidad radiolo ´gica a) Generalidades La especializacio ´n en radiologı´a, es un camino sin retorno iniciado por la neurorradiologı´a y la radiologı´a pedia ´trica hace ma ´s de 50 an ˜os.
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Las tendencias actuales y la evidencia de los hechos ya no centran el debate en si las especialidades son o no buenas para la radiologı´a, en sus ventajas o inconvenientes, sino en analizar y definir de forma urgente cua ´l es la mejor forma de consolidarlas y potenciarlas, con la finalidad de mantener dentro de la radiologı´a 3 aspectos ba ´sicos para su supervivencia: a) alcanzar, en todo momento, el ma ´ximo nivel de conocimiento generado en cualquiera de las a ´reas de la radiologı´a; b) mantener una elevada dedicacio ´n clı´nica e investigadora para progresar y defender las fronteras y los frentes por los que avanza nuestra especialidad, y c) la acreditacio ´n de centros y programas de formacio ´n y la posterior certificacio ´n de individuos, para afrontar el futuro con una pra ´ctica profesional de ma ´xima calidad. b) Fundamentos de la neurorradiologı´a El espı´ritu de la neurorradiologı´a8 se gesta mucho antes del descubrimiento de los rayos X, se consolida a lo largo del siglo XX y se incrementa y perdura hasta nuestros dı´as. Mentes inquietas de finales del XIX como William Macewen9, un neurocirujano de Glasgow que describı´a la cavidad craneal como el ) continente oscuro* , publico ´ en 1881 el primer ejemplo de localizacio ´n exacta de un absceso cerebral, basa ´ndose solo en la informacio ´n clı´nica y William Gowers y Victor Horsley10 en 1887 resecan con e´xito el primer tumor raquı´deo fijando su exacta localizacio ´n intrarraquidea y extramedular solo mediante un cuidado y profundo ana ´lisis clı´nico. No podı´an imaginarse la facilidad y fiabilidad con la que hoy en dı´a son analizados estos ejemplos de la patologı´a del sistema nervioso. Otros neurocirujanos, neuro ´logos, pato ´logos o fı´sicos de finales del siglo XIX, preocupados por la patologı´a del sistema nervioso, vivieron con grandes expectativas el nacimiento de los rayos X en 1895 y todos los grandes avances de los u ´ltimos 50 an ˜os, que nos han permitido ir iluminando con e´xito aquel ) continente oscuro* descrito por Macewen. Entre los pioneros de la radiologı´a, mencio ´n especial merece Arthur Schuller, un neuropsiquiatra formado en Viena, cuyos primeros trabajos neurorradiolo ´gicos datan de 190111, y que en 1912 publica el Ro¨ entgen Diagnosis of Diseases of the Head12, considerado como el manual cla ´sico de los neurorradio ´logos durante muchos an ˜os. Sch¨ uller es considerado como el padre de la neurorradiologı´a y tambie´n fue el primero en acun ˜ar la palabra neurorradiologı´a (Neuro-Ro¨ entgenologie)13. c) Inicios y evolucio ´n de la neurorradiologı´a En el periodo que va del descubrimiento de los rayos X (1895) hasta la primera guerra mundial, la neurorradiologı´a giraba en torno a la placa simple y sus mu ´ltiples proyecciones, buscando en ellas, las huellas, las sombras o los cambios ocasionados por un posible tumor u otra patologı´a cerebral, pero, en el periodo de entreguerras se producen 3 eventos relacionados con exa ´menes exclusivamente neuroradiolo ´gicos, que presidira ´n el estudio del sistema nervioso durante ma ´s de 50 an ˜os y dara ´n personalidad propia a la neurorradiologı´a. En1918, un neurocirujano americano, Walter Dandy, introduce la ventriculografı´a, de la que derivara ´n la pneumoencefalografı´a, la encefalografı´a fraccionada y la encefalotomografı´a.
En 1921, 2 me´dicos franceses, Sicart y Forestier14 introducen la mielografı´a con contraste liposoluble (lipiodol), de la que derivara ´n la mielografı´a gaseosa, la tomomielografı´a y las mielografı´as con contrastes hidrosolubles io ´nicos y no io ´nicos. En 1927, un portugue´s, Egaz Moniz inicia el estudio in vivo de la vascularizacio ´n cerebral15 mediante inyeccio ´n de contraste intraarterial por puncio ´n directa de la arteria caro ´tida, iniciando el camino del diagno ´stico y posterior tratamiento de muchos procesos patolo ´gicos del a ´rea vascular y germen de la neurorradiologı´a intervencionista actual, una de las facetas ma ´s brillantes y de gran proyeccio ´n en el contexto neurorradiolo ´gico. d) Consolidacio ´n de la neurorradiologı´a Estas 3 te´cnicas neuroradiolo ´gicas alcanzaron un grado de sofisticacio ´n tecnolo ´gica insospechado con la introduccio ´n en los an ˜os sesenta y setenta de tomo ´grafos, seriadores de placas, nuevos contrastes y una gran diversidad de material para uso intravascular, que convirtieron a la neurorradiologı´a en la primera especialidad radiolo ´gica tanto en Europa como en los EE.UU., con la creacio ´n y proliferacio ´n de servicios hospitalarios de neurorradiologı´a que persisten y progresan en la actualidad. El intere´s en compartir el conocimiento y la preocupacio ´n por alcanzar los ma ´s altos niveles de calidad en neurorradiologia, condujo a la creacio ´n de sociedades cientı´ficas de neurorradiologı´a a nivel nacional e internacional con la misio ´n de velar por la calidad en la pra ´ctica neurorradiolo ´gica y definir los esta ´ndares de formacio ´n y pra ´ctica de la neurorradiologı´a. Con estos objetivos primordiales, en 1969 se creo ´ la ESNR (European Society of Neuroradiology) y en 1972 la SENR (Sociedad Espan ˜ola de Neurorradiologı´a) al igual que en la mayorı´a de paı´ses industrializados y agrupadas en la WFNRS (World Federation of Neuroradiological Societies). e) Perspectivas actuales La neurorradiologı´a ya nacio ´, pues, como una especialidad radiolo ´gica y con un enfoque profesional clı´nico centrado en el sistema nervioso. La neurroradiologı´a fue pionera, desde los an ˜os cuarenta, de la organizacio ´n organosistema como u ´nico modelo viable para el futuro de toda la radiologı´a. A partir de los an ˜os setenta, la introduccio ´n de la tomografı´a computarizada (TC), la resonancia magne´tica (RM), la Positron Emision Tomography (PET), y los grandes avances en intervencionismo intravascular y percuta ´neo, configuran el marco actual donde se gestiona el incremento exponencial de conocimiento cientı´fico del sistema nervioso, se desarrolla el estudio y manejo por imagen de la patologı´a del sistema nervioso y se promueve y potencia la investigacio ´n. Si bien la especialidad, es decir, el conocimiento en profundidad y la experiencia sobre un a ´rea me´dica bien definida, como es el caso del sistema nervioso, es una necesidad y una obligacio ´n del saber me´dico, la especializacio ´n no puede en ningu ´n caso representar disgregacio ´n o aislamiento, sino al contrario, una actividad dentro de un contexto integrador y la neurorradiologı´a debe ser la base integradora de las mu ´ltiples
14 a ´reas de expansio ´n como el intervencionismo, la neurorradiologia funcional o molecular. Esta especializacio ´n integrada, o se conduce desde dentro de la radiologı´a, potenciando las especialidades, u otras especialidades se ocupara ´n de su integracio ´n como ha ocurrido con la cardioimagen. La neurorradiologı´a es una parte importante de la radiologı´a, que no solo se ha desarrollado con todas las premisas que hoy en dı´a se consideran propias de una especialidad, sino que las ha cultivado y engrandecido a lo largo de su historia: Correlacio´n clı´nico patolo´gica )in vivo* hasta tal punto que gran parte de la ensen ˜anza de la anatomı´a y patologı´a del sistema nervioso en las universidades se realiza mediante estudios neurorradiolo ´gicos. Estructuracio´n, organizacio´n y dedicacio´n ) organosistema* . Hoy en dı´a nadie discute que este modelo de organizacio ´n organosistema, con todas sus limitaciones pero con sus grandes ventajas, es la mejor forma de organizacio ´n de un servicio de radiologı´a, la mejor forma de dar una atencio ´n adecuada y coordinada al paciente, de controlar la calidad, conseguir la profesionalizacio ´n dentro de nuestra especialidad y de potenciar la investigacio ´n, en definitiva aumentar la efectividad asistencial. Pra´ctica hospitalaria desde sus inicios, por la agresividad de sus estudios iniciales y presente en todos los grandes centros hospitalarios. Adema´s, la neurorradiologı´a, a trave´s de sus profesionales y organismos cientı´ficos (ESNR, SENR, WFSINR) ha consolidado todos los factores adicionales que establecen su marco de actuacio ´n y contenido. Acreditacio´n de programas de formacio´n para diagno ´stico e intervencionismo. Curriculum especı´fico en neurorradiologı´a tanto diagno ´stica como terape´utica. Estructuracio´n y organizacio´n funcional con una cartera de servicios especı´fica. Profesionalidad con especialistas en dedicacio´n completa a la pra ´ctica neurorradiolo ´gica. Cursos oficiales de formacio´n y acreditacio´n Acreditacio´n de centros de formacio´n y centros de referencia Progreso e investigacio´n Medios cientı´ficos de expresio´n f) Lı´mites y dificultades para la calidad total en neurorradiologı´a Si la neurorradiologı´a es la rama de la radiologı´a que se ocupa del estudio del sistema nervioso mediante te´cnicas radiolo ´gicas, el neurorradio ´logo ha de ser el profesional que con una so ´lida formacio ´n clı´nico/radiolo ´gica, sea capaz de participar en el diagno ´stico y seguimiento del paciente, en la toma de decisiones terape´uticas y colaborar en toda actividad clı´nica, docente o de investigacio ´n en donde este´n implicados exa ´menes neurorradiolo ´gicos del sistema nervioso. Mu ´ltiples aspectos de la planificacio ´n actual de la especialidad de radiologı´a, dificultan la pra ´ctica y desarrollo de la neurorradiologı´a al nivel de calidad que requieren los pacientes con disfuncio ´n del sistema nervioso.
J. Ruscalleda Nadal
La estructura actual de la radiologı´a tiene una
formacio ´n demasiado larga en )radiologı´a general* de muy poca utilidad para la pra ´ctica profesional de la neurorradiologı´a y en cambio no se imparte ningu ´n tipo de formacio ´n sobre aspectos clı´nicos, conceptos fisiopatolo ´gicos, funcionales, fı´sicos o bioquı´micos imprescindibles para el estudio y comprensio ´n de la informacio ´n que aportan los actuales medios de diagno ´stico. Con la planificacio ´n actual del programa de formacio ´n de radiologı´a, es muy difı´cil, alcanzar niveles de experiencia y conocimiento que aporten un valor an ˜adido al propio examen y evitar que los clı´nicos ignoren nuestros informes. Actualmente los residentes de neurologı´a y neurocirugı´a entre su rotacio ´n de 2–3 meses por neurorradiologı´a y su asistencia a todas las sesiones clı´nicas, de alto contenido docente, a lo largo de la residencia, dedican el doble de tiempo a la neurorradiologı´a que un residente de radiologı´a, que al te´rmino de su periodo de formacio ´n tendra ´ que ser el experto del diagno ´stico neuroradiolo ´gico. La presio ´n asistencial es enemiga del desarrollo de la propia neurorradiologı´a o de cualquier otra rama de la radiologı´a, facilitando el intrusismo en los aspectos ma ´s atractivos, interesantes y progresistas de la profesio ´n. La falta de integracio ´n activa en el contexto de las ciencias neurolo ´gicas y clı´nicas conlleva la perdida de iniciativas de investigacio ´n en manos de clı´nicos o profesionales de ciencias ba ´sicas, incluso en lo que respecta a nuestros propios estudios. La falta de liderazgo, estı´mulos y a ´reas de competencia especı´fica potencia la disgregacio ´n de la neurorradiologı´a diagno ´stica, funcional o molecular, y/o el intervencionismo, convirtiendo la especialidad integrada en un cu ´mulo de )expertos* de te´cnicas aisladas con poca trascendencia en el ana ´lisis global del proceso patolo ´gico. La falta de un liderazgo conductor de procesos integrados, facilita el que los pacientes se estudien bajo la presio ´n inexperta del clı´nico a trave´s del medio te´cnico que se dispone y domina (TC, RM, cate´ter, SPECT, PET) generando la profusio ´n y pra ´ctica de mu ´ltiples te´cnicas para conseguir una misma informacio ´n. La ausencia de grupos de trabajo especializado genera individualidades dispersas incluso dentro de un mismo servicio. El reducido nu ´mero de profesores de radiologı´a en las universidades significa que la neurorradiologı´a es una desconocida en la inmensa mayorı´a de los centros universitarios de nuestro paı´s. La no acreditacio ´n de personas y centros implica que la formacio ´n de futuros expertos sea superficial, mediocre y bajo la responsabilidad del propio interesado. Muchas ma ´s consecuencias, todas ellas negativas, se pueden deducir del mantenimiento de una especialidad u ´nica o de la falta de estructuracio ´n de esta especialidad que nos engloba bajo el denominador comu ´n de )radio ´logos*.
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g) Rol de las sociedades cientı´ficas en el futuro de la )radiologı´a* Frente a esta visio ´n, personal pero realista, de la complejidad y diversidad de la radiologı´a, en la que esta ´n implicadas diversas instituciones, la misio ´n de las sociedades cientı´ficas, como la SERAM o la SENR, es conseguir que todos los responsables implicados converjan en sus objetivos comunes y al mismo tiempo participen de forma activa en aquellos aspectos en los que creen tener competencia incluyendo como mı´nimo el ) a´rea del conocimiento* y el de la ) profesionalidad* con la finalidad de alcanzar, en este caso, una atencio ´n neurorradiolo ´gica adecuada y unos profesionales expertos. Los objetivos de la neurorradiologı´a a trave´s de sus organizaciones cientı´ficas como la SENR o la ESNR, vienen definidos en sus estatutos y en relacio ´n al tema que nos ocupa y son a grandes rasgos: Promover, fomentar y difundir la neurorradiologı´a en todos sus aspectos y en toda su dimensio ´n. Velar por la existencia de un nivel acade´mico adecuado, fomentando la formacio ´n y la investigacio ´n en neurorradiologı´a. Promover, organizar y tutelar las actividades cientı´ficas que faciliten el intercambio de conocimientos entre sus miembros con la realizacio ´n de reuniones cientı´ficas y/o editando revistas de su especialidad. Fomentar las relaciones con el resto de la radiologı´a y otras sociedades relacionadas con el sistema nervioso. Para alcanzar estos objetivos, en Espan ˜a y en Europa la SENR y la ESNR disponen y ofrecen determinados medios que permiten velar por los aspectos educativos, profesionales y cientı´ficos de la especialidad. Disponen de programas oficiales y especı´ficos con un currı´culum de formacio ´n y pra ´ctica de la neurorradiologı´a para ser impartido y desarrollado dentro del marco adecuado. Desde el an˜o 1994 y con la finalidad de cubrir el vacı´o de formacio ´n y reconocimiento de la neurorradiologı´a se creo ´ un Ma ´ster Acade´mico de Neurorradiologı´a (UAB-Hospital de San Pablo en Barcelona) estrechamente relacionado con el ECNR (European Course of Neuroradiology) que ha permitido acreditar con plena satisfaccio ´n a una docena de profesionales. La SENR dispone de protocolos y requisitos para la acreditacio ´n de centros y programas de formacio ´n neurorradiolo ´gica, que garanticen la formacio ´n de profesionales competentes. La sociedad viene reclamando un dimensionado relativo de las necesidades neurorradiolo ´gicas en nuestro paı´s y el porcentaje de profesionales a formar para tal fin. La SENR reclama la certificacio´n profesional ya sea por su currı´culum, por su formacio ´n o por control de sus conocimientos siguiendo los modelos europeo o americano (European Qualification in Neuroradiology). La ampliacio´n del periodo de formacio´n radiolo´gica a 5 an ˜os, siguiendo la normativa de la UEMS y aceptada en el 90% de los paı´ses europeos, no es suficiente si no se acompan ˜a del reconocimiento de programas especı´ficos, de la acreditacio ´n de personas y centros o ´ptimos para el desarrollo de estos programas con rotaciones clı´nicas. Mientras no se consiga esta ampliacio ´n, ma ´s
urgente se manifiesta la necesidad de estructurar y planificar la formacio ´n de los cuatro an ˜os actuales de formacio ´n. h) Misio ´n complementaria de la sociedades cientı´ficas Facilitar la transmisio´n del conocimiento. En los lı´mites de sus posibilidades y con elevados esfuerzos, la SENR organiza cursos de formacio ´n continuada y un congreso cientı´fico anual para presentar, compartir y evaluar los resultados del trabajo de sus miembros y los objetivos para el futuro. Defender la dignidad profesional. La SENR reclama la disponibilidad de puestos de trabajo especı´ficos, dentro de estructuras adecuadas, y en un marco asistencial concreto. Desarrollar y potenciar la investigacio´n. Es deber de cualquier Sociedad el estimular la participacio ´n en toda actividad relacionada con el sistema nervioso en que exista contribucio ´n de los medios de diagno ´stico/ tratamiento neurorradiolo ´gico y a ser posible desarrollar y liderar trabajos de investigacio ´n con el resto de ciencias ba ´sicas o aplicadas del a ´rea del sistema nervioso. Colaborar con todas las instituciones responsables de la formacio ´n y pra ´ctica de la neurorradiologı´a.
Conclusio ´n Es responsabilidad de todos el garantizar la calidad y pericia profesional de todos y cada uno de los exa ´menes radiolo ´gicos practicados a los pacientes, bajo el control y ana ´lisis de profesionales expertos. Ningu ´n radio ´logo tiene capacidad para integrar el volumen exponencial de conocimiento que generan los sofisticados medios de diagno ´stico actual, ni capacidad para mantener y promover los diversos frentes de desarrollo de la radiologı´a. La neurorradiologı´a, a trave´s de su estructura, programas de formacio ´n y marco profesional es la u ´nica salida para gestionar y garantizar la calidad total en el estudio, diagno ´stico y tratamiento de la patologı´a del sistema nervioso ası´ como potenciar la investigacio ´n y el desarrollo junto al resto de profesionales de las ciencias neurolo ´gicas. Para ello es ba ´sico considerar la realidad de los diferentes niveles asistenciales en que se desarrolla, el acreditar, aceptar y estructurar la diversidad de profesiones que se han generado, el dimensionar la trascendencia medicosocial que nuestros exa ´menes representan y solventar la enorme presio ´n asistencial de estos cientos de miles de estudios que configuran la ) radiologı´a opresiva* y/o la ) radiologı´a avanzada* , con recursos y me´todos que garanticen la )calidad total* en radiologı´a y el progreso de nuestras especialidades.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Rosen G. The specialization of Medicine with particular referente to Ophtalmology. New York Froben Press; 1944.
16 2. Ackernknecht E. Medicine at the Paris Hospital. Baltimore: Johns Hopkins Press; 1967. p. 1794–848. 3. Foucault M. The birth of the clinic: An archeology of medical perception. London: Tavistock; 1973. 4. Timmermann C, Anderson J. Devices and designs. Medical technologies in historical perspective. Hampshire: Palgrave Macmillan; 2006. 5. Gritzer G. The making of rehabilitation. A political economy of medical specialization 1890–1980. California: University of California Press; 1985. 6. Stevens R. Medical Practice in Modern England. The impact of specialization and State. New Jersey: Transaction Publishers; 2003. 7. Thrall JH, Wittenberg J. Radiology Summit 1990: Specialization in Radiology. Trends, Implications and Recommendations. AJR Am J Roentgenol. 1991;156:1273–6. 8. Bull JWD. The History of Neuroradiology Proc. Roy Soc Med. 1970;63:35–41.
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ARTI´CULO ESPECIAL
La neurorradiologı´a como especialidad radiolo ´gica y me ´dica Neuroradiology as a radiological and medical specialty J. Ruscalleda Nadal Servicio de Radiologı´a, Hospital de Sant Pau, Barcelona, Espan ˜a Recibido el 12 de mayo de 2010; aceptado el 16 de mayo de 2010 Disponible en Internet el 21 de septiembre de 2010
Introduccio ´n Una breve referencia al origen y emergencia de las especialidades me´dicas deberı´a ser u ´til para comprender, justificar y potenciar la necesidad de la Neurorradiologı´a como una especialidad radiolo ´gica y me´dica. Si el origen de la )medicina* o el )arte de curar* se remonta al inicio de las civilizaciones, el nacimiento de las especialidades me´dicas1 se establece en e´poca mucho ma ´s reciente a lo largo del siglo XIX, a consecuencia o como resultado de 3 factores fundamentales, como son, la posibilidad de correlacionar las enfermedades con la propia anatomı´a; la emergencia de tecnologı´as me ´dicas y finalmente la aglomeracio ´n de un elevada contingente humano en grandes urbes, llamada urbanizacio ´n. La especializacio ´n me´dica tiene un papel clave en la medicina contempora ´nea. a) Correlacio ´n clinicoanato ´mica El concepto conocido como )nacimiento de la clı´nica* se inicia tras la revolucio ´n francesa2,3, merced a la implantacio ´n de leyes ma ´s liberales que permitı´an el uso de cuerpos no reclamados para funciones docentes. Las enfermedades dejaron de ser consideradas como un ) desequilibrio de humores* y los sı´ntomas y signos clı´nicos se empezaron a asociar con los hallazgos posmortem, con la identificacio ´n de o ´rganos especı´ficos para cada enfermedad y su posterior objeto de tratamiento. Correo electro ´nico: [email protected]
Esta nueva forma de pensar, dirigida hacia o ´rganos concretos con sus lesiones especı´ficas, desperto ´ en torno a cada o ´rgano o sistema el crecimiento de nu ´cleos me´dicos con intereses ma ´s especı´ficos, que estimularon la investigacio ´n clı´nica y patolo ´gica de cada uno de ellos y su posterior desarrollo. Rosen1 afirma que estas personas dedicadas a un campo de intere´s concreto, desarrollaron de forma progresiva una formacio ´n cientı´fica y pra ´ctica ma ´s intensa y experta que los me´dicos dedicados a campos ma ´s amplios. Este origen organicista, va ´lido para muchas especialidades me´dicas, no excluye un origen distinto para otras, como las desarrolladas en torno a grupos poblacionales concretos como los nin ˜os (pediatrı´a) o las enfermedades mentales (psiquiatrı´a), en relacio ´n a te´cnicas terape´uticas concretas (cirugı´a de la hernia, medicina termal) o por necesidades generales de la sociedad (medicina forense, salud pu ´blica). b) Tecnologı´as me ´dicas Timmermann4 en el an ˜o 2006 argumento ´ que desde los ochenta la investigacio ´n se ha centrado en el uso de tecnologı´as me´dicas y analiza el impacto que han tenido en el desarrollo de la medicina a lo largo de los 2 u ´ltimos siglos. La )US Office of Technology Assessment* define como tecnologı´a me´dica aquellos medicamentos, aparatos o procedimientos me´dicos y quiru ´rgicos utilizados en la atencio ´n me´dica para aumentar la vida u ´til o mejorar la calidad de vida, ası´ como los sistemas de organizacio ´n y soporte en los que esta atencio ´n me ´dica se aplica.
0033-8338/$ - see front matter & 2010 SERAM. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.05.010
La neurorradiologı´a como especialidad radiolo ´gica y me´dica
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Algunos autores citan el ejemplo del oftalmoscopio y el laringoscopio en el origen y progreso de la oftalmologı´a y otolaringologı´a como especialidades, mientras otros argumentan que es la organizacio ´n en especialidades la que favorece la aparicio ´n de nuevas tecnologı´as. Posiblemente no existe una evidente y u ´nica relacio ´n causaefecto entre especialidad y tecnologı´a, pero no hay duda de que el conocimiento y la tecnologı´a fueron recursos utilizados por determinados grupos para justificar su status de especialista y su dominio en un campo de la medicina5. El descubrimiento de los rayos X en 1895 y toda la tecnologı´a desarrollada a su alrededor a lo largo del ´ltimo siglo son el origen y la base de la especialidad de u radiologı´a. c) Urbanizacio ´n El crecimiento de las ciudades durante la revolucio ´n industrial y la aglomeracio ´n de grandes masas sociales representan, en parte, el factor social responsable del desarrollo de las especialidades me ´dicas. No es el momento de analizar este factor urbanita en profundidad pero no hay duda de que el incremento de morbilidades especı´ficas (epidemias), la reticencia de muchos me´dicos a abandonar las ciudades, asociados a otros factores sociales y econo ´micos, favorecio ´ la creacio ´n de hospitales monogra ´ficos (vı´as respiratorias, digestivo, hospital de ojos) y el desarrollo de a ´reas especı´ficas del conocimiento6.
magne´tica (RM), las tomografı´a por emisio ´n de positrones (PET) y el intervencionismo, representan potentes plataformas de estudio que han generado una extensa y compleja cartera de servicios de tremenda repercusio ´n tanto en la organizacio ´n, formacio ´n, funcionalidad y misio ´n de la radiologı´a, como sobre el manejo de los pacientes de la mayorı´a de especialidades clı´nicas y quiru ´rgicas. La precisio ´n en el detalle anato ´mico, la sensibilidad de los modernos medios de examen y su aplicacio ´n para diagno ´sticos estructurales, funcionales y/o cuantitativos aumentan dı´a a dı´a. Los avances en resolucio ´n y caracterizacio ´n tisular incrementan de forma exponencial el potencial diagno ´stico de los exa ´menes radiolo ´gicos en un gran nu ´mero de entidades patolo ´gicas a menudo con informacio ´n patolo ´gica asociada sin el concurso de me´todos agresivos. Los avances en imagen funcional, metabo ´lica y fisiolo ´gica, junto a los relacionados con el intervencionismo percuta ´neo e intravascular, se suman al reto que para los radio ´logos, formados en bases anato ´micas y patolo ´gicas, pero con limitada experiencia en fisiologı´a y funcio ´n celular, representa la radiologı´a actual. Hoy en dı´a, se define al especialista en radiologı´a como el me´dico que utiliza los estudios de imagen, basados en los rayos X, radiaciones ionizantes, radioiso ´topos, ultrasonidos, radiacio ´n electromagne´tica o el intervencionismo guiado por imagen para diagnosticar y dirigir a los pacientes ası´ como proporcionar opciones terape´uticas. Todos los analistas reconocen que los requisitos para abarcar con adecuados conocimientos y eficacia todos los aspectos de la especialidad de radiologı´a es hoy en dı´a inalcanzable para cualquier profesional de la radiologı´a y el dilema que se plantea es como alcanzar los objetivos de la especialidad en un terreno de alta competitividad, donde los estudios de imagen se centran en aspectos fisiolo ´gicos, funcionales y moleculares de enfermedades, propio de otras especialidades y en la que, adema ´s, muchas funciones anteriormente desempen ˜adas por clı´nicos o cirujanos son hoy competencia de la radiologı´a. Si bien los radio ´logos esta ´n, en parte, satisfechos de esta situacio ´n, por la facilidad en encontrar trabajo o poder elegir el lugar y las tecnologı´as que ma ´s les atraen, tambie´n es verdad que hay que pagar el tributo de una elevada carga asistencial que reduce la oportunidad o el deseo de actualizarse sobre los adelantos y complejidad galopante de la especialidad. Esto y otros factores generan un peligro real para una especialidad en la que el ra ´pido desarrollo y la ampliacio ´n del campo de la imagen son muy atractivos para otras especialidades que, cada vez con mayor frecuencia, confı´an en su propia formacio ´n y conocimientos para hacer el diagno ´stico por imagen o piensan que la falta de conocimientos del radio ´logo en algunos campos, no aporta suficiente informacio ´n para el manejo del paciente. Esta transformacio ´n radical de la radiologı´a y el nivel que ha alcanzado hoy en dı´a en conocimientos, complejidad te´cnica, trascendencia clı´nica, demanda social, popularidad, presio ´n asistencial, coste y gasto econo ´mico, requiere un cambio de orientacio ´n en la planificacio ´n de la formacio ´n, estructuracio ´n y pra´ctica de la radiologı´a del futuro y cuyas bases, si bien pueden plantearse a partir de la estructura actual de la especialidad7, requieren de forma obligada un ana ´lisis y definicio ´n de los diversos niveles de asistencia radiolo ´gica, el reconocimiento de las diferentes
Radiologı´a como especialidad me ´dica La radiologı´a, de )reciente* aparicio ´n en el mundo de la medicina (1895), es un claro ejemplo de incorporacio ´n al a ´mbito de las especialidades me´dicas por la vertiente de las innovaciones tecnolo ´gicas. Hay un periodo inicial, ma ´s o menos delimitado entre el descubrimiento, de los rayos X por WC Roentgen en 1895 y la primera guerra mundial, en el que la pra ´ctica radiolo ´gica viene dominada por los desafı´os de la propia tecnologı´a; su marco profesional es indefinido; su proyeccio ´n me´dica inicial es multidisciplinar y existe una elevada ingerencia clı´nica. Muy pronto se constata que este proceso, primordialmente te´cnico, requiere adema ´s un acto de reflexio ´n, ana ´lisis e interpretacio ´n de cada uno de los estudios radiolo ´gicos, que obliga a una formacio ´n me´dica especializada. La progresiva incorporacio ´n de conocimientos que va aportando la radiologı´a y la universalidad de sus aplicaciones, generan la aparicio ´n de profesionales especı´ficos de esta a ´rea de conocimiento y su incorporacio ´n de pleno derecho en el marco de las especialidades me´dicas. En Espan ˜a, este particular intere´s de profesionales con especial dedicacio ´n a las te´cnicas y aplicaciones de los rayos X en medicina, aboca a la creacio ´n de la Sociedad Espan ˜ola de Electrologı´a y Radiologı´a Me´dicas en un acto oficial el 11 de febrero de 1917, como paso previo a la consolidacio ´n de la especialidad. A partir de la segunda guerra mundial, los avances tecnolo ´gicos de la radiologı´a y sus aplicaciones en medicina han sido constantes y con frecuencia espectaculares. La incorporacio ´n de medios te´cnicos como los ultrasonidos (US), la tomografı´a computarizada (TC), la resonancia
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J. Ruscalleda Nadal
Figura 1 Representacio ´n del a ´mbito de la Radiologı´a.
profesiones radiolo ´gicas y una participacio ´n pluriinstitucional de diferentes factores como son: el ) acade´mico* , implicado en el a ´rea del conocimiento, el ) social* , implicado en el entorno profesional y el ) polı´tico* como analista de necesidades y proveedor de recursos.
Radiologı´a: garante de la calidad total en el diagno ´stico por la imagen Para mantener la calidad y pericia frente a la explosio ´n de conocimientos me´dicos y quiru ´rgicos, la medicina interna y la cirugı´a general, posiblemente tras acaloradas discusiones y reticencias, aceptaron la progresiva creacio ´n de nuevas especialidades me´dicas y quiru ´rgicas hasta alcanzar las 39 que forman las a ´reas profesionales del conocimiento me´dico actual y reconocidas por la UEMS (Union Europe´enne des Me ´decins Spe´cialistes). La radiologı´a general, ante una situacio ´n similar, y a pesar de fuertes presiones y mu ´ltiples propuestas, ha preferido mantener una u ´nica especialidad. Esta opcio ´n solo puede ser va ´lida si consigue colmar las expectativas sociosanitarias y las de los profesionales directamente implicados. De los actuales servicios clı´nicos y/o quiru ´rgicos, la radiologı´a es, con creces, el servicio clı´nico que mayor nu ´mero de pacientes atiende an ˜o tras an ˜o, con la pra ´ctica de cientos de miles de exa ´menes diversos, de menor o mayor complejidad pero cada vez con mayor trascendencia en el manejo del paciente, configurando lo que podrı´amos llamar la ) gran radiologı´a* . Un 50% de estos miles de estudios configuran, con matices, la radiologı´a general practicada con profesionalidad en ambulatorios y pequen ˜os hospitales y en ocasiones un poco abandonada en los grandes centros hospitalarios (radiologı´a de urgencias, unidades de cuidados intensivos,y). Otro 35% de los exa ´menes lo constituye la radiologı´a de especialidades, ma ´s sofisticada, compleja y trascendente, de orientacio ´n y pericia diversas, a la que dedicamos gran parte de nuestra actividad me´dica hospitalaria. En el 10–15% restante se incluyen los exa´menes avanzados, verdaderas puntas de lanza, vanguardia y progreso de nuestra especialidad y sin duda la parcela ma ´s atractiva e
interesante desde el punto de vista profesional, realizada con grandes esfuerzos en nuestros centros, pero a la que dedicamos poco tiempo a resultas del gran agobio que genera la radiologı´a general y/o la radiologı´a de especialidades. Ası´ pues, el 85–90% de estos exa ´menes radiolo ´gicos asistenciales, con miles y miles de estudios, utilizando una ingente cantidad de sofisticado utillaje, una demanda creciente, gran dedicacio ´n, listas de espera inagotables y la implicacio ´n de otros profesionales te´cnicos, de enfermerı´a o administrativos, generan una incuestionable plataforma de poder, pero tambie´n representan una servidumbre que nos permite catalogarla de ) radiologı´a opresiva* . Por el contrario, el 10–15% de exa´menes avanzados, verdaderas ) perlas y vanguardia de la radiologı´a* , que prestigian a las personas y al servicio, despiertan intere´s dentro y fuera de los servicios de radiologı´a, y en realidad su pra ´ctica, conocimiento y pericia se hallan en situacio ´n limı´trofe con otras especialidades que con mayor o menor insistencia, con mejores o peores argumentos, con mayor o menor razo ´n, pugnan por conseguir su apropiacio ´n (fig. 1). La falta de tiempo, recursos humanos y estructura adecuada en los servicios de radiologı´a hace que algunas de estas perlas ya no formen parte de nuestra especialidad (intervencionismo cardiolo ´gico) y muchas otras, incluida la investigacio ´n, tienen numerosos pretendientes que con so ´lidos argumentos anhelan y reivindican su apropiacio ´n. Ello genera gran inquietud en los profesionales de la radiologı´a. La radiologı´a como especialidad se desarrolla, hoy en dı´a, en 2 grandes a ´reas profesionales, la radiologı´a general y las especialidades radiolo ´gicas.
La radiologı´a general, que sin un marco definido de
contenido y competencias, que serı´a conveniente especificar, goza de excelente salud, ya que la casi totalidad del contenido y dimensionado actual de la estructura de la especialidad va dirigido en defensa de la radiologı´a general, y resulta que es la u ´nica que ni esta ´ en peligro ni es apetecida o reivindicada por otras profesiones afines. Las especialidades radiolo ´gicas, de las que son pioneras la neurorradiologı´a y la radiologı´a pedia ´trica y que junto al vascular intervencionista, gastrointestinal, cardiopulmonar, osteoarticular y otras, representan las verdaderas puntas de lanza responsables del progreso y desarrollo de la radiologı´a, no disponen ni de un programa de formacio ´n que garantice el nivel de calidad y pericia que la sanidad necesita y los profesionales reclaman, ni de un marco estructural para su pra ´ctica y desarrollo. Todo ello esta ´ generando un grave problema de atencio ´n sanitaria y la consiguiente preocupacio ´n social, de las autoridades sanitarias y de los profesionales directamente implicados.
Neurorradiologı´a: especialidad radiolo ´gica a) Generalidades La especializacio ´n en radiologı´a, es un camino sin retorno iniciado por la neurorradiologı´a y la radiologı´a pedia ´trica hace ma ´s de 50 an ˜os.
La neurorradiologı´a como especialidad radiolo ´gica y me´dica
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Las tendencias actuales y la evidencia de los hechos ya no centran el debate en si las especialidades son o no buenas para la radiologı´a, en sus ventajas o inconvenientes, sino en analizar y definir de forma urgente cua ´l es la mejor forma de consolidarlas y potenciarlas, con la finalidad de mantener dentro de la radiologı´a 3 aspectos ba ´sicos para su supervivencia: a) alcanzar, en todo momento, el ma ´ximo nivel de conocimiento generado en cualquiera de las a ´reas de la radiologı´a; b) mantener una elevada dedicacio ´n clı´nica e investigadora para progresar y defender las fronteras y los frentes por los que avanza nuestra especialidad, y c) la acreditacio ´n de centros y programas de formacio ´n y la posterior certificacio ´n de individuos, para afrontar el futuro con una pra ´ctica profesional de ma ´xima calidad. b) Fundamentos de la neurorradiologı´a El espı´ritu de la neurorradiologı´a8 se gesta mucho antes del descubrimiento de los rayos X, se consolida a lo largo del siglo XX y se incrementa y perdura hasta nuestros dı´as. Mentes inquietas de finales del XIX como William Macewen9, un neurocirujano de Glasgow que describı´a la cavidad craneal como el ) continente oscuro* , publico ´ en 1881 el primer ejemplo de localizacio ´n exacta de un absceso cerebral, basa ´ndose solo en la informacio ´n clı´nica y William Gowers y Victor Horsley10 en 1887 resecan con e´xito el primer tumor raquı´deo fijando su exacta localizacio ´n intrarraquidea y extramedular solo mediante un cuidado y profundo ana ´lisis clı´nico. No podı´an imaginarse la facilidad y fiabilidad con la que hoy en dı´a son analizados estos ejemplos de la patologı´a del sistema nervioso. Otros neurocirujanos, neuro ´logos, pato ´logos o fı´sicos de finales del siglo XIX, preocupados por la patologı´a del sistema nervioso, vivieron con grandes expectativas el nacimiento de los rayos X en 1895 y todos los grandes avances de los u ´ltimos 50 an ˜os, que nos han permitido ir iluminando con e´xito aquel ) continente oscuro* descrito por Macewen. Entre los pioneros de la radiologı´a, mencio ´n especial merece Arthur Schuller, un neuropsiquiatra formado en Viena, cuyos primeros trabajos neurorradiolo ´gicos datan de 190111, y que en 1912 publica el Ro¨ entgen Diagnosis of Diseases of the Head12, considerado como el manual cla ´sico de los neurorradio ´logos durante muchos an ˜os. Sch¨ uller es considerado como el padre de la neurorradiologı´a y tambie´n fue el primero en acun ˜ar la palabra neurorradiologı´a (Neuro-Ro¨ entgenologie)13. c) Inicios y evolucio ´n de la neurorradiologı´a En el periodo que va del descubrimiento de los rayos X (1895) hasta la primera guerra mundial, la neurorradiologı´a giraba en torno a la placa simple y sus mu ´ltiples proyecciones, buscando en ellas, las huellas, las sombras o los cambios ocasionados por un posible tumor u otra patologı´a cerebral, pero, en el periodo de entreguerras se producen 3 eventos relacionados con exa ´menes exclusivamente neuroradiolo ´gicos, que presidira ´n el estudio del sistema nervioso durante ma ´s de 50 an ˜os y dara ´n personalidad propia a la neurorradiologı´a. En1918, un neurocirujano americano, Walter Dandy, introduce la ventriculografı´a, de la que derivara ´n la pneumoencefalografı´a, la encefalografı´a fraccionada y la encefalotomografı´a.
En 1921, 2 me´dicos franceses, Sicart y Forestier14 introducen la mielografı´a con contraste liposoluble (lipiodol), de la que derivara ´n la mielografı´a gaseosa, la tomomielografı´a y las mielografı´as con contrastes hidrosolubles io ´nicos y no io ´nicos. En 1927, un portugue´s, Egaz Moniz inicia el estudio in vivo de la vascularizacio ´n cerebral15 mediante inyeccio ´n de contraste intraarterial por puncio ´n directa de la arteria caro ´tida, iniciando el camino del diagno ´stico y posterior tratamiento de muchos procesos patolo ´gicos del a ´rea vascular y germen de la neurorradiologı´a intervencionista actual, una de las facetas ma ´s brillantes y de gran proyeccio ´n en el contexto neurorradiolo ´gico. d) Consolidacio ´n de la neurorradiologı´a Estas 3 te´cnicas neuroradiolo ´gicas alcanzaron un grado de sofisticacio ´n tecnolo ´gica insospechado con la introduccio ´n en los an ˜os sesenta y setenta de tomo ´grafos, seriadores de placas, nuevos contrastes y una gran diversidad de material para uso intravascular, que convirtieron a la neurorradiologı´a en la primera especialidad radiolo ´gica tanto en Europa como en los EE.UU., con la creacio ´n y proliferacio ´n de servicios hospitalarios de neurorradiologı´a que persisten y progresan en la actualidad. El intere´s en compartir el conocimiento y la preocupacio ´n por alcanzar los ma ´s altos niveles de calidad en neurorradiologia, condujo a la creacio ´n de sociedades cientı´ficas de neurorradiologı´a a nivel nacional e internacional con la misio ´n de velar por la calidad en la pra ´ctica neurorradiolo ´gica y definir los esta ´ndares de formacio ´n y pra ´ctica de la neurorradiologı´a. Con estos objetivos primordiales, en 1969 se creo ´ la ESNR (European Society of Neuroradiology) y en 1972 la SENR (Sociedad Espan ˜ola de Neurorradiologı´a) al igual que en la mayorı´a de paı´ses industrializados y agrupadas en la WFNRS (World Federation of Neuroradiological Societies). e) Perspectivas actuales La neurorradiologı´a ya nacio ´, pues, como una especialidad radiolo ´gica y con un enfoque profesional clı´nico centrado en el sistema nervioso. La neurroradiologı´a fue pionera, desde los an ˜os cuarenta, de la organizacio ´n organosistema como u ´nico modelo viable para el futuro de toda la radiologı´a. A partir de los an ˜os setenta, la introduccio ´n de la tomografı´a computarizada (TC), la resonancia magne´tica (RM), la Positron Emision Tomography (PET), y los grandes avances en intervencionismo intravascular y percuta ´neo, configuran el marco actual donde se gestiona el incremento exponencial de conocimiento cientı´fico del sistema nervioso, se desarrolla el estudio y manejo por imagen de la patologı´a del sistema nervioso y se promueve y potencia la investigacio ´n. Si bien la especialidad, es decir, el conocimiento en profundidad y la experiencia sobre un a ´rea me´dica bien definida, como es el caso del sistema nervioso, es una necesidad y una obligacio ´n del saber me´dico, la especializacio ´n no puede en ningu ´n caso representar disgregacio ´n o aislamiento, sino al contrario, una actividad dentro de un contexto integrador y la neurorradiologı´a debe ser la base integradora de las mu ´ltiples
14 a ´reas de expansio ´n como el intervencionismo, la neurorradiologia funcional o molecular. Esta especializacio ´n integrada, o se conduce desde dentro de la radiologı´a, potenciando las especialidades, u otras especialidades se ocupara ´n de su integracio ´n como ha ocurrido con la cardioimagen. La neurorradiologı´a es una parte importante de la radiologı´a, que no solo se ha desarrollado con todas las premisas que hoy en dı´a se consideran propias de una especialidad, sino que las ha cultivado y engrandecido a lo largo de su historia: Correlacio´n clı´nico patolo´gica )in vivo* hasta tal punto que gran parte de la ensen ˜anza de la anatomı´a y patologı´a del sistema nervioso en las universidades se realiza mediante estudios neurorradiolo ´gicos. Estructuracio´n, organizacio´n y dedicacio´n ) organosistema* . Hoy en dı´a nadie discute que este modelo de organizacio ´n organosistema, con todas sus limitaciones pero con sus grandes ventajas, es la mejor forma de organizacio ´n de un servicio de radiologı´a, la mejor forma de dar una atencio ´n adecuada y coordinada al paciente, de controlar la calidad, conseguir la profesionalizacio ´n dentro de nuestra especialidad y de potenciar la investigacio ´n, en definitiva aumentar la efectividad asistencial. Pra´ctica hospitalaria desde sus inicios, por la agresividad de sus estudios iniciales y presente en todos los grandes centros hospitalarios. Adema´s, la neurorradiologı´a, a trave´s de sus profesionales y organismos cientı´ficos (ESNR, SENR, WFSINR) ha consolidado todos los factores adicionales que establecen su marco de actuacio ´n y contenido. Acreditacio´n de programas de formacio´n para diagno ´stico e intervencionismo. Curriculum especı´fico en neurorradiologı´a tanto diagno ´stica como terape´utica. Estructuracio´n y organizacio´n funcional con una cartera de servicios especı´fica. Profesionalidad con especialistas en dedicacio´n completa a la pra ´ctica neurorradiolo ´gica. Cursos oficiales de formacio´n y acreditacio´n Acreditacio´n de centros de formacio´n y centros de referencia Progreso e investigacio´n Medios cientı´ficos de expresio´n f) Lı´mites y dificultades para la calidad total en neurorradiologı´a Si la neurorradiologı´a es la rama de la radiologı´a que se ocupa del estudio del sistema nervioso mediante te´cnicas radiolo ´gicas, el neurorradio ´logo ha de ser el profesional que con una so ´lida formacio ´n clı´nico/radiolo ´gica, sea capaz de participar en el diagno ´stico y seguimiento del paciente, en la toma de decisiones terape´uticas y colaborar en toda actividad clı´nica, docente o de investigacio ´n en donde este´n implicados exa ´menes neurorradiolo ´gicos del sistema nervioso. Mu ´ltiples aspectos de la planificacio ´n actual de la especialidad de radiologı´a, dificultan la pra ´ctica y desarrollo de la neurorradiologı´a al nivel de calidad que requieren los pacientes con disfuncio ´n del sistema nervioso.
J. Ruscalleda Nadal
La estructura actual de la radiologı´a tiene una
formacio ´n demasiado larga en )radiologı´a general* de muy poca utilidad para la pra ´ctica profesional de la neurorradiologı´a y en cambio no se imparte ningu ´n tipo de formacio ´n sobre aspectos clı´nicos, conceptos fisiopatolo ´gicos, funcionales, fı´sicos o bioquı´micos imprescindibles para el estudio y comprensio ´n de la informacio ´n que aportan los actuales medios de diagno ´stico. Con la planificacio ´n actual del programa de formacio ´n de radiologı´a, es muy difı´cil, alcanzar niveles de experiencia y conocimiento que aporten un valor an ˜adido al propio examen y evitar que los clı´nicos ignoren nuestros informes. Actualmente los residentes de neurologı´a y neurocirugı´a entre su rotacio ´n de 2–3 meses por neurorradiologı´a y su asistencia a todas las sesiones clı´nicas, de alto contenido docente, a lo largo de la residencia, dedican el doble de tiempo a la neurorradiologı´a que un residente de radiologı´a, que al te´rmino de su periodo de formacio ´n tendra ´ que ser el experto del diagno ´stico neuroradiolo ´gico. La presio ´n asistencial es enemiga del desarrollo de la propia neurorradiologı´a o de cualquier otra rama de la radiologı´a, facilitando el intrusismo en los aspectos ma ´s atractivos, interesantes y progresistas de la profesio ´n. La falta de integracio ´n activa en el contexto de las ciencias neurolo ´gicas y clı´nicas conlleva la perdida de iniciativas de investigacio ´n en manos de clı´nicos o profesionales de ciencias ba ´sicas, incluso en lo que respecta a nuestros propios estudios. La falta de liderazgo, estı´mulos y a ´reas de competencia especı´fica potencia la disgregacio ´n de la neurorradiologı´a diagno ´stica, funcional o molecular, y/o el intervencionismo, convirtiendo la especialidad integrada en un cu ´mulo de )expertos* de te´cnicas aisladas con poca trascendencia en el ana ´lisis global del proceso patolo ´gico. La falta de un liderazgo conductor de procesos integrados, facilita el que los pacientes se estudien bajo la presio ´n inexperta del clı´nico a trave´s del medio te´cnico que se dispone y domina (TC, RM, cate´ter, SPECT, PET) generando la profusio ´n y pra ´ctica de mu ´ltiples te´cnicas para conseguir una misma informacio ´n. La ausencia de grupos de trabajo especializado genera individualidades dispersas incluso dentro de un mismo servicio. El reducido nu ´mero de profesores de radiologı´a en las universidades significa que la neurorradiologı´a es una desconocida en la inmensa mayorı´a de los centros universitarios de nuestro paı´s. La no acreditacio ´n de personas y centros implica que la formacio ´n de futuros expertos sea superficial, mediocre y bajo la responsabilidad del propio interesado. Muchas ma ´s consecuencias, todas ellas negativas, se pueden deducir del mantenimiento de una especialidad u ´nica o de la falta de estructuracio ´n de esta especialidad que nos engloba bajo el denominador comu ´n de )radio ´logos*.
La neurorradiologı´a como especialidad radiolo ´gica y me´dica
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g) Rol de las sociedades cientı´ficas en el futuro de la )radiologı´a* Frente a esta visio ´n, personal pero realista, de la complejidad y diversidad de la radiologı´a, en la que esta ´n implicadas diversas instituciones, la misio ´n de las sociedades cientı´ficas, como la SERAM o la SENR, es conseguir que todos los responsables implicados converjan en sus objetivos comunes y al mismo tiempo participen de forma activa en aquellos aspectos en los que creen tener competencia incluyendo como mı´nimo el ) a´rea del conocimiento* y el de la ) profesionalidad* con la finalidad de alcanzar, en este caso, una atencio ´n neurorradiolo ´gica adecuada y unos profesionales expertos. Los objetivos de la neurorradiologı´a a trave´s de sus organizaciones cientı´ficas como la SENR o la ESNR, vienen definidos en sus estatutos y en relacio ´n al tema que nos ocupa y son a grandes rasgos: Promover, fomentar y difundir la neurorradiologı´a en todos sus aspectos y en toda su dimensio ´n. Velar por la existencia de un nivel acade´mico adecuado, fomentando la formacio ´n y la investigacio ´n en neurorradiologı´a. Promover, organizar y tutelar las actividades cientı´ficas que faciliten el intercambio de conocimientos entre sus miembros con la realizacio ´n de reuniones cientı´ficas y/o editando revistas de su especialidad. Fomentar las relaciones con el resto de la radiologı´a y otras sociedades relacionadas con el sistema nervioso. Para alcanzar estos objetivos, en Espan ˜a y en Europa la SENR y la ESNR disponen y ofrecen determinados medios que permiten velar por los aspectos educativos, profesionales y cientı´ficos de la especialidad. Disponen de programas oficiales y especı´ficos con un currı´culum de formacio ´n y pra ´ctica de la neurorradiologı´a para ser impartido y desarrollado dentro del marco adecuado. Desde el an˜o 1994 y con la finalidad de cubrir el vacı´o de formacio ´n y reconocimiento de la neurorradiologı´a se creo ´ un Ma ´ster Acade´mico de Neurorradiologı´a (UAB-Hospital de San Pablo en Barcelona) estrechamente relacionado con el ECNR (European Course of Neuroradiology) que ha permitido acreditar con plena satisfaccio ´n a una docena de profesionales. La SENR dispone de protocolos y requisitos para la acreditacio ´n de centros y programas de formacio ´n neurorradiolo ´gica, que garanticen la formacio ´n de profesionales competentes. La sociedad viene reclamando un dimensionado relativo de las necesidades neurorradiolo ´gicas en nuestro paı´s y el porcentaje de profesionales a formar para tal fin. La SENR reclama la certificacio´n profesional ya sea por su currı´culum, por su formacio ´n o por control de sus conocimientos siguiendo los modelos europeo o americano (European Qualification in Neuroradiology). La ampliacio´n del periodo de formacio´n radiolo´gica a 5 an ˜os, siguiendo la normativa de la UEMS y aceptada en el 90% de los paı´ses europeos, no es suficiente si no se acompan ˜a del reconocimiento de programas especı´ficos, de la acreditacio ´n de personas y centros o ´ptimos para el desarrollo de estos programas con rotaciones clı´nicas. Mientras no se consiga esta ampliacio ´n, ma ´s
urgente se manifiesta la necesidad de estructurar y planificar la formacio ´n de los cuatro an ˜os actuales de formacio ´n. h) Misio ´n complementaria de la sociedades cientı´ficas Facilitar la transmisio´n del conocimiento. En los lı´mites de sus posibilidades y con elevados esfuerzos, la SENR organiza cursos de formacio ´n continuada y un congreso cientı´fico anual para presentar, compartir y evaluar los resultados del trabajo de sus miembros y los objetivos para el futuro. Defender la dignidad profesional. La SENR reclama la disponibilidad de puestos de trabajo especı´ficos, dentro de estructuras adecuadas, y en un marco asistencial concreto. Desarrollar y potenciar la investigacio´n. Es deber de cualquier Sociedad el estimular la participacio ´n en toda actividad relacionada con el sistema nervioso en que exista contribucio ´n de los medios de diagno ´stico/ tratamiento neurorradiolo ´gico y a ser posible desarrollar y liderar trabajos de investigacio ´n con el resto de ciencias ba ´sicas o aplicadas del a ´rea del sistema nervioso. Colaborar con todas las instituciones responsables de la formacio ´n y pra ´ctica de la neurorradiologı´a.
Conclusio ´n Es responsabilidad de todos el garantizar la calidad y pericia profesional de todos y cada uno de los exa ´menes radiolo ´gicos practicados a los pacientes, bajo el control y ana ´lisis de profesionales expertos. Ningu ´n radio ´logo tiene capacidad para integrar el volumen exponencial de conocimiento que generan los sofisticados medios de diagno ´stico actual, ni capacidad para mantener y promover los diversos frentes de desarrollo de la radiologı´a. La neurorradiologı´a, a trave´s de su estructura, programas de formacio ´n y marco profesional es la u ´nica salida para gestionar y garantizar la calidad total en el estudio, diagno ´stico y tratamiento de la patologı´a del sistema nervioso ası´ como potenciar la investigacio ´n y el desarrollo junto al resto de profesionales de las ciencias neurolo ´gicas. Para ello es ba ´sico considerar la realidad de los diferentes niveles asistenciales en que se desarrolla, el acreditar, aceptar y estructurar la diversidad de profesiones que se han generado, el dimensionar la trascendencia medicosocial que nuestros exa ´menes representan y solventar la enorme presio ´n asistencial de estos cientos de miles de estudios que configuran la ) radiologı´a opresiva* y/o la ) radiologı´a avanzada* , con recursos y me´todos que garanticen la )calidad total* en radiologı´a y el progreso de nuestras especialidades.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningu ´n conflicto de intereses.
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