La scintigraphie myocardique à la 123I-métaiodobenzylguanidine dans les arythmies

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Mise au point

La scintigraphie myocardique à la 123I-métaiodobenzylguanidine dans les arythmies 123

I-metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy in arrhythmic disease Nathalie Valli *, Dominique Ducassou, Jean Louis Barat

Service de médecine nucléaire, hôpital du Haut-Lévèque, université Victor-Segalen, avenue Magellan, 33600 Pessac, France Disponible sur Internet le 28 novembre 2007

Résumé La scintigraphie myocardique à la métaiodobenzylguanidine-iode 123 (123I-MIBG) est un des rares examens permettant une évaluation clinique de la fonction sympathique cardiaque. L’atteinte de la fonction sympathique cardiaque joue un rôle important dans un grand nombre de pathologies cardiaques dont les arythmies. Des anomalies de captation de la 123I-MIBG ont été identifiées dans un grand nombre d’arythmies. Leur signification physiopathologique n’est pas toujours bien élucidée et leur valeur pronostique pas vraiment claire à ce jour. Cette article présente les caractéristiques de la scintigraphie à la 123I-MIBG dans le cadre de différentes arythmies. # 2007 Publié par Elsevier Masson SAS. Abstract Metaiodobenzylguanidine-iode 123 (123I-MIBG) myocardial scintigraphy is one of only the few methods available for the objective evaluation of cardiac sympathetic function at the clinical level. Disorders of cardiac sympathetic function play an important role in a variety of heart diseases and particularly arrhythmic disease. MIBG abnormalities have been described in various arrhythmic diseases. Their signification and their prognostic value are still not clear. This article focuses on reviewing the characteristics of 123I-MIBG myocardial scintigraphy in different arrhythmic diseases. # 2007 Published by Elsevier Masson SAS. Mots clés : Arythmie ; Métaiodobenzylguanidine-iode 123/123I-MIBG Keywords: Arrhythmic disease; Metaiodobenzylguanidine-iode 123/123I-MIBG

1. Introduction En 1981, la scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine (MIBG) est pour la première fois proposée pour l’exploration de l’innervation sympathique cardiaque [1]. Depuis, de nombreuses études ont été menées, avec initialement une attention plus particulière pour l’insuffisance cardiaque. Actuellement, les regards se tournent progressivement vers les arythmies. Celles-ci sont responsables de 50 % des morts subites cardiaques [2], une des plus grandes causes de décès dans les pays industrialisés. Ces arythmies se présentent, soit sous forme de tachycardies ventriculaires évoluant en fibrilla-

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Valli). 0928-1258/$ – see front matter # 2007 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.mednuc.2007.10.004

tion ventriculaire, soit sous forme de brady-arythmie avec dissociation électromécanique chez les patients présentant une pathologie cardiaque avancée. Elles surviennent le plus souvent chez des patients présentant des anomalies de structures cardiaques au premier rang desquelles l’infarctus du myocarde, qu’il soit aigu ou chronique (80 %), les cardiomyopathies (10 %), et enfin pour 5 % les pathologies valvulaires congénitales, les pathologies infiltrantes, ou encore des troubles ioniques sans anomalie de structure. Le système nerveux autonome apparaît comme un facteur important dans le déclenchement et le maintien d’un certain nombre d’arythmies ventriculaires malignes. Il peut être exploré, soit via la scintigraphie myocardique à la MIBG marquée à l’iode-123 (123I-MIBG) qui va mettre en évidence des anomalies locales sympathiques présynaptiques, soit par l’analyse de la variabilité du rythme cardiaque qui va mettre en

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évidence des anomalies systémiques du système autonome central. Ces méthodes parfois corrélées apparaissent surtout comme complémentaires [3]. Au niveau du cœur d’un sujet normal, la distribution des terminaisons nerveuses sympathiques afférentes se révèle être hétérogène, développée préférentiellement au niveau de la paroi antérieure au détriment de la paroi inférieure : cette dernière est en effet le siège d’une innervation préférentiellement parasympathique. Il est, par ailleurs, reconnu que le tonus vagal peut directement affecter la fonction nerveuse sympathique à travers, d’une part, les récepteurs muscariniques présents au niveau des terminaisons nerveuses (varicosités sympathiques), et d’autre part, l’innervation des ganglions nerveux sympathiques par les fibres nerveuses parasympathiques. L’innervation sympathique se déploie de la base vers l’apex au niveau des couches sous-endocardiques [4,5]. 2. La MIBG La MIBG est un analogue de la guanéthidine qui partage les mêmes mécanismes de captation et de stockage que la norépinéphrine (NE) [1]. La captation cardiaque se fait à la fois au niveau du compartiment neuronal, terminaison présynaptique postganglionnaire sympathique mais également au niveau du compartiment extraneuronal. Deux mécanismes de captation de la MIBG sont mis en jeu au niveau des tissus adrénergiques [1,6–8] : Le premier via le transporteur uptake 1 au niveau du compartiment neuronal : la MIBG, du fait de sa structure similaire à la NE, est captée au niveau des terminaisons nerveuses postganglionnaires synaptiques sympathiques (uptake 1 énergie dépendant), puis rejoint les vésicules de stockage de la noradrénaline ou est libérée au niveau synaptique par diffusion passive. En revanche, contrairement à la NE, elle n’est pas métabolisée par la monoamine oxydase (MAO) et la catécholamine transférase (COMT). Le second via le transporteur uptake 2 au niveau des cellules myocardiques : cette captation au niveau du compartiment extraneuronal est faible et représente 10 % de la fixation totale cardiaque [9]. Cette MIBG n’est pas dégradée et ressort par simple diffusion de la cellule cardiaque. Cette captation est donc peu gênante dans le cadre de l’exploration cardiaque du fait de son caractère minime au niveau du cœur [10,6,11] et de son wash out très rapide (15 minutes). Ainsi la captation de la MIBG au niveau du cœur reflète-t-elle l’activité sympathique présynaptique myocardique. Plus précisément la radioactivité détectée au temps précoce (15 minutes) reflète, outre la perfusion myocardique, la distribution de l’innervation sympathique cardiaque et la capture neuronale initiale (transporteur uptake 1). Du fait de la décroissance de la radioactivité secondaire à l’élimination lente de la MIBG extravésiculaire et de l’exocytose secondaire à une activation du système nerveux sympathique, la radioactivité après quatre heures représente essentiellement la MIBG présente dans les vésicules et donc la résultante de l’accumulation initiale et du wash out.

3. La cardiopathie ischémique Les fibres nerveuses sympathiques sont particulièrement sensibles à l’hypoxie. Lors d’un infarctus du myocarde (IDM) se produit au niveau de la zone à risque une dénervation allant du centre vers la périphérie et débordant même la zone infarcie. Dans une étude menée sur 12 patients présentant un IDM et couplant une scintigraphie à la 123I-MIBG et des tomoscintigraphies de perfusion séquentielles au 99mTc-sestamibi réalisées avant et après reperfusion coronaire, Matsunari et al. [12] ont montré que, une semaine après un IDM, la taille de la zone dénervée était supérieure à celle de la zone infarcie (47 %  18 % versus 27  23 %, p < 0,001) et correspondait en fait globalement à la zone myocardique à risque (d’ischémie aiguë) avant reperfusion. Cette dissociation est vraisemblablement à rattacher à l’hypersensibilité relative des terminaisons nerveuses à l’ischémie par rapport aux myocytes [12]. Parallèlement, des études animales ont montré que ce tissu viable, mais dénervé était très sensible aux stimulis sympathiques, ce qui pourrait lui conférer un rôle de gâchette [13]. Même si cela reste à confirmer par des études de suivi, ces résultats pourraient avoir un impact non négligeable dans la prise en charge des patients coronariens potentiellement à risque de mort subite. En effet, actuellement les moyens pour identifier ces patients à risque sont peu efficaces, les traitements médicamenteux préventifs inopérants, le recours au défibrillateur implantable certes efficace améliorant la survie (étude Maditt II) [14] par rapport au traitement médicamenteux, mais péchant par leur coût. Par ailleurs, le pourcentage de patients améliorés par la mise en place d’un défibrillateur reste modeste : en effet, dans une analyse récente de l’étude Maditt II [15] chez les patients présentant un IDM et une fraction d’éjection ventriculaire inférieure à 35 %, seuls 35 % des patients implantés ont eu recours au défibrillateur implantable dans leur suivi, ce qui signifie que, pour 65 % des patients, ce traitement s’est révélé inutile sur un suivi de trois ans ; ces constatations rejoignent celles d’une étude précédente [16]. À cela s’ajoute le problème de la morbidité. D’où la nécessité d’être plus sélectif dans l’indication de mise en place de défibrillateur et dans cette perspective l’intérêt potentiel de la scintigraphie myocardique à la 123I-MIBG pour identifier parmi ces patients les plus à risque ou plus vraisemblablement les moins à risque de trouble du rythme. Dans cette perspective, il est intéressant de noter que l’étude de Simoes et al. [17] portant sur 67 patients coronariens ayant bénéficié, dans les 15 jours qui suivent un IDM reperfusé, d’une scintigraphie au thallium et d’une scintigraphie à la 123I-MIBG, a montré une corrélation significative entre l’étendue de la zone mismatch, c’est-à-dire présentant une zone viable, mais non innervée et les paramètres électrophysiologiques caractérisant la repolarisation et dépolarisation. Cependant, dans cette population de patients présentant un infarctus peu étendu et dont la fraction d’éjection ventriculaire gauche était préservée, ces résultats se sont révélés sans influence sur le devenir des patients sur un suivi de 4,3  1 ans.

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4. Les fibrillations ventriculaires idiopathiques Les fibrillations ventriculaires idiopathiques se définissent comme des fibrillations ventriculaires sans substratum anatomique ou fonctionnel. Quelques rares études rapportent un taux de récidive de 20–30 % [18,19]. Les mécanismes physiopathologiques qui y président restent inconnus à ce jour et les méthodes fiables de stratification du risque manquent toujours à l’appel. Schafers et al. en 1999 [20] sur une série de 25 patients connus pour fibrillation ventriculaire idiopathique rapporte dans un premier temps une diminution significative de la fixation cardiaque de la 123I-MIBG par rapport au groupe témoin. Celle-ci prédomine au niveau de la paroi inférieure comme cela est fréquemment retrouvé chez les patients présentant une arythmie. Cela témoigne néanmoins plus d’un dysfonctionnement global du système sympathique que d’une anomalie régionale : en effet, la fixation de la 123I-MIBG est connue pour être réduite au niveau de la paroi inférieure en cas d’augmentation du tonus vagal, cela étant probablement dû à l’expression préférentielle de l’innervation parasympathique au niveau de la paroi inférieure et au niveau du ventricule droit [21]. Dans une étude ultérieure [22] les mêmes auteurs se sont intéressés, par une étude de suivi menée sur sept ans et réalisée sur cette même population, à l’impact des anomalies de la scintigraphie à la 123I-MIBG sur la survenue de troubles du rythme. Il est apparu que les épisodes de fibrillations ventriculaires ou de tachycardies ventriculaires polymorphes survenaient plus fréquemment chez les patients présentant une fixation anormale de la 123I-MIBG que chez les patients présentant une fixation normale du traceur. En revanche, aucune corrélation entre l’étendue des défects, le pourcentage de captation du traceur et les paramètres cliniques n’a été retrouvée. La survenue, au repos de l’évènement rythmique initial, associée aux anomalies scintigraphiques plaident néanmoins en faveur d’un déséquilibre de la balance sympathique–parasympathique. Ce déséquilibre favoriserait les troubles de conduction et la dispersion des périodes réfractaires, et donc la survenue et le maintien des troubles du rythme. Bien qu’aucun lien de causalité n’ait été clairement démontré dans cette étude, il apparaît que les anomalies observées sur la scintigraphie à la 123I-MIBG, témoin d’un dysfonctionnement du système sympathique, seraient associées à une tendance à la survenue d’évènements rythmiques. Ces résultats cependant demandent à être pondérés par le caractère limité de la population étudiée. 5. Le syndrome de Brugada Découvert en 1992, le syndrome de Brugada [23] se caractérise par la survenue, chez les patients sans anomalie de structure cardiaque sous-jacente, de tachycardies ventriculaires polymorphes ou fibrillations ventriculaires conduisant selon que le trouble du rythme s’amende ou non à des syncopes ou des morts subites. Sur l’électrocardiogramme de repos, la forme typique comporte un aspect de bloc de branche droit, un susdécalage du segment ST de V1 à V3 et parfois des ondes T négatives en V1, V2, V3 [23]. Trois types électrographiques

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sont actuellement définis. Bien qu’il soit difficile de déterminer de façon précise l’incidence de ce syndrome compte tenu du caractère semi-récent de sa découverte, on évalue que 4 à 12 % des morts subites peuvent lui être attribués, chiffres qui atteindraient 50 % chez les patients ne présentant pas de cardiopathie sous-jacente [24]. L’origine génétique de ce syndrome est aujourd’hui confirmée. Soixante pourcent des patients ayant présenté une mort subite ressuscitée et présentant un électrocardiogramme (ECG) typique de Brugada ont une histoire familiale de mort subite ou un membre de leur famille présentant les mêmes anomalies sur l’ECG. Des études ont montré que le syndrome de Brugada est une maladie à transmission autosomique dominant, touchant préférentiellement les hommes, avec un ratio homme femme de 8–10/1 [25]. Des formes sporadiques liées à des mutations de novo ont également été décrites. Les mutations impliquées dans le syndrome de Brugada sont des mutations du gène SCN5A situé sur le chromosome 3, codant pour le canal sodique cardiaque [26]. Ces mutations sont responsables d’un dysfonctionnement du canal sodique cardiaque [26]. Néanmoins certaines familles étudiées ne présentent pas de mutation sur ce gène, ce qui témoigne du caractère génétiquement hétérogène de cette pathologie. Le diagnostic repose dans les formes typiques sur la clinique et l’aspect ECG caractéristique. À côté de cet aspect typique existent des aspects plus piégeants allant de la forme intermittente (40 % des cas) avec variabilité des signes ECG au cours du temps à l’ECG totalement normal démasqué par administration d’antiarythmique (de type ajmaline, procaïnamide ou flécaïne). L’injection d’ajmaline chez les sujets présentant un syndrome de Brugada déclenche une surélévation du segment ST et révèle un bloc de branche droit, ce qui n’est pas vérifié chez les sujets témoins. Dans un deuxième temps l’administration d’isoprotérénol normalise cette élévation du segment ST et permet de mieux visualiser le bloc de branche droit [27]. Le pronostic de cette atteinte est catastrophique. Dans une étude publiée par Brugada en 1998, 34 % des patients symptomatiques présentent sur un suivi de trois ans un épisode de tachycardie ventriculaire [27]. Il semblerait que les patients asymptomatiques et pour lesquels l’ECG typique n’a été retrouvé qu’après administration d’antiarythmiques échappent à ce pronostic désastreux [28]. Concernant les patients asymptomatiques, mais présentant un ECG typique, le pronostic reste l’objet de controverse. En effet, alors que sur une population de 22 patients asymptomatiques présentant un ECG typique de syndrome de Brugada, l’auteur rapporte six événements rythmiques (27 %) [27], sur un suivi de 34  32 mois, Takenaka et al. [29] comme Atarashi et al., [30,31] sur des populations respectivement de 11 et 34 patients asymptomatiques, ne rapportent aucun trouble du rythme sur un suivi de 42  21 mois et 352  75 jours respectivement. Les antiarythmiques n’étant d’aucune efficacité, le seul traitement susceptible d’influer le pronostic de ces patients est représenté par le défibrillateur implantable. Chez les patients présentant un syndrome de Brugada ayant bénéficié d’une implantation de défibrillateur implantable, le taux de mortalité

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chute à 0 %, [27] alors qu’elle s’élève à 27 % dans le groupe de patients ayant bénéficié d’un traitement médical et à 23 % dans le groupe de patients avec abstention médicale. Si l’indication de défibrillateur implantable ne se discute pas chez les patients symptomatiques, chez les patients asymptomatiques la prise en charge thérapeutique, parce que souffrant de l’incertitude concernant leur pronostic, ne fait pas l’objet de consensus. La genèse des arythmies ventriculaires dans ce syndrome n’est pas totalement élucidée. Au niveau cellulaire, on sait qu’un déséquilibre entre le courant sortant de K+ et le courant entrant de Na+ au cours de la première phase du potentiel d’action est responsable d’une diminution de celui-ci. Toute interaction pouvant influencer, dans un sens ou un autre, ce déséquilibre conduit à une modification du degré du susdécalage de ST : une augmentation de la température corporelle [32] de même qu’une diminution de la fréquence cardiaque s’accompagnent d’une augmentation du sus-décalage de ST mais l’inverse a également été montré pour la fréquence cardiaque. Cela est conforté par les observations cliniques qui font état d’une survenue plus fréquente des morts subites en phase de sommeil et/ou lors de bradycardie. Ce rôle facilitateur de la variation de la fréquence cardiaque dans le déclenchement des arythmies ventriculaires amène à s’interroger sur l’éventuelle participation d’un trouble de la balance sympathique– parasympathique cardiaque. Les caractéristiques cliniques ainsi que la variabilité d’expression des anomalies ECG sous modulation autonomique [33] font suspecter un rôle potentiel du système autonome dans la pathogénie et l’arythmogénie de ce syndrome. Deux cas cliniques récents ont ainsi mis en évidence via la scintigraphie à la 123I-MIBG, un trouble du système nerveux autonome cardiaque, chez les patients présentant un syndrome de Brugada, en rapportant la présence d’hypofixations de la 123 I-MIBG en regard de la paroi inférieure et septale chez ces deux patients [34,35]. Dans une étude portant sur une série de 17 patients dont 13 présentant une histoire de mort subite récupérée ou de syncope inexpliquée ayant bénéficié d’une scintigraphie à la 123I-MIBG vient conforter cette première observation [36]. La scintigraphie à la 123I-MIBG se révèle anormale chez huit patients (47 %) avec un défaut de fixation prédominant au niveau inférieur et inféroseptal sans que l’on puisse identifier de corrélation significative entre les évènements cliniques et les résultats de la scintigraphie à la 123I-MIBG (et en particulier l’âge, l’histoire familiale, la survenue de tachycardie ventriculaire soutenue spontanée ou induite par un protocole TV, la survenue de syncope ou d’arrêt cardiaque). 6. Le syndrome du QT long Le syndrome du QT long et le syndrome de Brugada sont les deux causes génétiques les plus fréquentes des arythmies ventriculaires malignes. La première description du syndrome du QT long date de 1957 par Jervel [37]. Avec une incidence certainement sous-estimée, le syndrome du QT long peut être congénital ou acquis, impliquant dans ce dernier cas la toxicité de nombreuses classes médicamenteuses dont la liste s’allonge

constamment et parmi laquelle il convient de citer les antiarhythmiques de classe Ia et III, les macrolides, certains histaminiques et neuroleptiques. Qu’il soit acquis ou congénital, le risque associé au syndrome du QT long est représenté par la torsade de pointe. Dans la forme congénitale, la multiplicité des gènes impliqués et la diversité des manifestations électrocardiographiques qui en résultent ont conduit à la définition de plusieurs sous-types de QT long [38]. Au moins trois différents patterns de QT long peuvent être identifiés, initialement rapportés par Keating [39,40]. Moss et al. établirent la première corrélation phénotype–génotype [41]. Le type 1 est caractérisé par une onde T étendue.. Le type 2 se reconnaît à la présence d’une onde T bosselée de faible amplitude. Le type 3, le moins commun des sous-types, se caractérise par la survenue d’une onde T tardive et étroite. La prolongation de l’intervalle QT reflète une prolongation du potentiel d’action des cellules ventriculaires. Quoique bien défini cliniquement et électriquement [42,43] le syndrome du QT long acquis demeure flou d’un point de vue physiopathologique et l’hypothèse de plus en plus admise est qu’il représenterait une forme atténuée de la forme congénitale. C’est dans un contexte d’allongement marqué de l’intervalle QT, qu’apparaissent des torsades de pointe (identifiées il y a 31 ans) dites pauses dépendantes, c’est-à-dire survenant à l’occasion d’un ralentissement du rythme cardiaque. Les arythmies surviennent préférentiellement chez les femmes et sont déclenchées par des gâchettes médicamenteuses. La scintigraphie à la 123I-MIBG a mis en évidence des anomalies de l’innervation myocardique [44] aussi bien pour le syndrome du QT long congénital [45,46] qu’acquis [47]. Dans les deux cas, on note une diminution de l’innervation sympathique au niveau de la paroi postéro-inférieure du ventricule gauche. De nombreuses études cliniques ou expérimentales ont mis en évidence que la stabilité électrique du cœur pouvait être mise en danger par un déséquilibre de la balance sympathique– parasympathique du système nerveux autonome [48]. Il a par ailleurs été démontré, que ce soit pour la forme congénitale ou acquise, que l’activité sympathique cardiaque droite serait inférieure à la normale [49]. En effet, une stellectomie gauche s’est révélée efficace chez les patients résistant aux traitements médicamenteux. Le mécanisme par lequel la dénervation sympathique pourrait favoriser la survenue de torsades de pointe n’est cependant pas clairement élucidé [50,51]. La gravité clinique, représentée par les torsades de pointe à l’origine de syncope ou de mort subite, a conduit de nombreux auteurs à tenter de hiérarchiser le risque chez les patients présentant un syndrome du QT long en se basant sur différents facteurs : la notion de proband, le sexe, la génétique [52,53]. Le traitement repose sur les bêtabloquants et la dénervation cardiaque sympathique cervicale et l’implantation d’un défibrillateur qui, bien qu’efficace, ne doit pas être indiqué systématiquement du fait du faible nombre de patients à haut risque [52]. 7. La dysplasie arythmogène du ventricule droit La dysplasie arythmogène du ventricule droit est une autre cause de trouble du rythme avec risque de mort subite. La

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dysplasie arythmogène du ventricule droit affecte, comme son nom l’indique, essentiellement le ventricule droit. Elle est de plus en plus identifiée comme une des causes majeures de morts subites chez les sujets jeunes et les athlètes. Le premier cas fut rapporté en 1961, par Dalla Volta et al. [54], en Italie, puis Frank et Fontaine introduisirent le terme de dysplasie du ventricule droit en 1978 [55]. Bien qu’une prédisposition génétique ait été reconnue et que des gènes anormaux [56–58] aient été identifiés, l’étiologie précise de la dysplasie arythmogène du ventricule droit reste méconnue. Des observations à la fois cliniques et pathologiques sont en faveur d’un processus dégénératif (atrophie ou dystrophie) lié à une mort progressive des fibres musculaires myocardiques. Le mécanisme présidant à la mort cellulaire pourrait être l’apoptose, les infections virales surajoutées sur un terrain prédisposé pouvant expliquer la sévérité et le pronostic catastrophique chez certains patients. L’incidence reste encore mal appréhendée car le processus pathologique peut être totalement asymptomatique chez les jeunes avec une première manifestation sous forme de mort subite. Les anomalies macroscopiques habituellement observées comportent une dilatation du ventricule droit, une dilatation anévrismale des régions infundibulaires de l’apex et de la région sous-tricuspidienne. Un remplacement du myocarde normal par du tissu graisseux et fibreux ainsi qu’un amincissement de la paroi du ventricule droit complètent le tableau. Les premiers symptômes surviennent à l’adolescence ou chez l’adulte jeune mais l’âge varie de quatre à 73 ans avec une prédominance chez les hommes (80 %) [59]. Le diagnostic reste difficile : tout d’abord ce diagnostic ne repose pas sur un seul test diagnostique mais sur un ensemble de données comportant l’histoire familiale, les anomalies électrocardiographiques et les observations rapportées par les différentes techniques d’imagerie, au premier rang desquelles l’IRM. Celle-ci permet une appréciation des anomalies morphologiques et fonctionnelles sans cependant pouvoir caractériser les changements tissulaires typiques du ventricule droit. Après les premiers critères diagnostiques publiés en 1994, des modifications et corrections ont été récemment apportées et proposées par deux groupes de travail [60]. Faute d’études sur une large série de patients, le pronostic des patients symptomatiques est difficile à cerner et le problème est plus difficile encore pour les patients asymptomatiques. Des études portant sur des séries limitées de patients révèlent des taux très différents de mortalité allant de 4 à 19 %. Les patients connus pour un antécédent de syncope ou la survenue de symptôme à un jeune âge ou encore une atteinte sévère évolutive du ventricule droit, ou encore une atteinte du ventricule gauche, sont considérés à risque et nécessitent une prise en charge thérapeutique. En revanche, alors que tout patient identifié ou suspect de dysplasie est à risque de mort subite même s’il est asymptomatique et sans antécédent d’arythmie ventriculaire, le problème reste la prévention primaire chez les patients présentant des signes mineurs ou même aucun signe de dysplasie mais diagnostiqués au cours

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d’une enquête familiale ou d’une consultation cardiologique. Parmi les éléments permettant une stratification du risque, l’histoire clinique, les anomalies électrocardiographiques, le holter des 24 heures, l’épreuve d’effort et pour certaines équipes le protocole TV sous isuprel. La genèse des arythmies reste mal connue : néanmoins la survenue d’arythmie au cours d’exercice suggère une implication des catécholamines. L’augmentation de la sensibilité aux catécholamines peut être liée à une anomalie du système sympathique cardiaque. D’ailleurs la scintigraphie à la 123I-MIBG a mis en évidence de façon fréquente des anomalies régionales de l’innervation sympathique prédominant au niveau de la paroi inférieure ou inféroseptale, anomalies qui semblent être un mécanisme sous-jacent des arythmies ventriculaires survenant à l’effort ou sous stimulation cathécholaminergique [61,62]. Les îlots de tissus fibreux adipeux génèreraient des macrocircuits de réentré, substrats électrophysiologiques des tachycardies ventriculaires [63]. De façon intéressante, le holter des 24 heures révèle une augmentation progressive du rythme du sinus juste avant le déclenchement de la TV, ce qui suggère une stimulation progressive sympathique. 8. Conclusion On note un intérêt relativement récent porté à la scintigraphie à la 123I-MIBG dans le cadre des arythmies, avec cependant un nombre encore limité d’études portant sur des séries peu nombreuses, avec rarement un suivi ou le plus souvent un suivi court. Cependant, la scintigraphie à la 123I-MIBG présenterait un intérêt potentiel en tant que critère de sélection supplémentaire pour l’indication de mise en place de défibrillateur ou plutôt la non indication de mise en place de défibrillateur devant une scintigraphie normale, en particulier chez les patients coronariens. Reste à confirmer, par des études de suivi, sa valeur pronostique positive comme négative. Annexe A.1. Réalisation de l’examen  blocage de la thyroïde ;  arrêt préalable de certains traitements pendant une durée appropriée compte tenu de leur demi-vie : les antidépresseurs tricycliques, la réserpine ;  acquisitions : clichés statiques planaires et tomoscintigraphiques, centrés sur le thorax, réalisés 15–30 minutes et deux à quatre heures après injection intraveineuse lente d’une dose de 111 à 260 MBq de 123I-MIBG, avec un collimateur faible énergie et haute résolution (fenêtre en énergie centrée sur 159 keV  10 %) :  acquisition planaire réalisée sur dix minutes, matrice 128  128 ou 256  256,  acquisition tomographique, matrice 64  64, sur 3608 ou 1808 de l’oblique antérieur droit à l’oblique postérieur gauche.

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A.2. Paramètres mesurés A.2.1. Rapport coeur sur médiastin Rapport de la radioactivité mesurée au niveau de l’aire cardiaque rapportée au nombre de pixels et à celle mesurée au niveau du médiastin rapportée au nombre de pixels en face antérieure en temps précoce et tardif :  en temps précoce à 15–20 minutes : rapport H/M précoce :  reflète le nombre de récepteurs et la fonction des transporteurs de la NE au niveau cardiaque ;  dépend de la dose injectée, de l’atténuation tissulaire et du taux de NE et des anomalies de structure ;  normal : 1,9  0,3.  en temps tardif (2–4 heures) :  valeur 2,5 + 3 ;  souvent utilisé ;  reflète le contenu tissulaire en MIBG donc en NE. A.2.2. Wash out :  le wash out : taux de décroissance de l’activité myocardique entre les clichés initiaux et les clichés tardifs exprimés en pourcentage ;  reflète l’activité du système sympathique cardiaque ;  normal 20 % + 10.

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