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La vacuna frente al virus del papiloma humano: herramienta de prevención del cáncer de cérvix
17 APBE (581-602).qxp
18/10/07
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PR E V E N C I Ó N La vacuna frente al virus del papiloma humano: herramienta de prevención del cáncer de cérvix Ault KA; Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet. 2007;369:1861-8.
Objectivo. Analizar de forma combinada 4 ensayos clínicos aleatorios (ECA) para maximizar la precisión de la eficacia de la vacuna del virus papiloma humano (VPH) con respecto a las lesiones neoplásicas intraepiteliares cervicales (CIN) 2 y 3, y el carcinoma in situ. Diseño. Cuatro ECA, 2 en fase II y 2 fase en III (FUTURE I y FUTURE II), aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. Emplazamiento. Multicéntrico en Estados Unidos y multicéntricos internacionales (Ásia Pacífico, Europa, América Latina y Norteamérica). Población de estudio. Entre los 4 ECA juntos participaron 20.583 mujeres universitarias entre 16 y 26 años de edad, con o sin historia de infección por el VPH, sin antecedentes de citología patológica y con historia de menos de 4-5 parejas sexuales. Intervención. En 3 ECA, el grupo de intervención recibió la vacuna tetravalente frente al VPH 6, 11, 16 y 18 (n = 9.087), y en uno la vacuna monovalente frente al serotipo 16 (n =1.204). Todos los controles (n = 10.292) recibieron placebo. La pauta fue de vacunación con 3 inyecciones: día 1, mes 2 y mes 6. Se aconsejó utilizar medidas anticonceptivas efectivas durante el período de vacunación. Los períodos de estudio de los ECA fueron, respectivamente, 1998-2004, 2000-2004, 2001-2007 y 2003-2007. Las mujeres fueron examinadas y se realizaron pruebas para detectar la presencia del VPH y de lesiones cervicales. Medición del resultado. Variable combinada para definir caso: incidencia CIN2 y CIN3, carcinoma in situ y cáncer de cérvix. Resultados principales. El tiempo medio de seguimiento, tras la primera dosis de vacuna, fue de 3 años. Para evaluar la eficacia primaria se tuvieron en cuenta 17.129 mujeres (el 83% del total), las cuales no habían tenido contacto con el VPH. La incidencia de casos fue de 85 mujeres en el grupo control y uno en el de intervención, lo que representa un eficacia del 99% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 93-100). Al incluir a todas las mujeres aleatorizadas en el análisis por intención de tratar (las que no habían tenido contacto con el VPH y las que estaban infectadas por el VPH 16 o 18 en el primer examen), la eficacia se situó en el 44% (IC del 95%, 31-55) (142 casos en el grupo intervención y 255 en el control); todos los casos, excepto uno en el grupo intervención y dos en el control, ocurrieron en mujeres infectadas por el VPH 16 o 18. Cuando en el análisis se tuvo en cuenta cualquier serotipo, la eficacia se situó en el 18% (IC del 95%, 7-29). Conclusión. La administración de la vacuna del VHP a mujeres que no han tenido contacto con el virus y a mujeres sexualmente activas podría reducir considerablemente la incidencia de lesiones precancerosas y de cáncer de cérvix, asociadas a la infección del VPH 16 o 18. Comentario El cáncer de cérvix es el segundo más frecuente, sobre todo en los países en vías de desarrollo. La principal causa es la infección por el VPH1, la cual se incluye entre las infecciones de transmisión sexual más comunes. Durante las primeras relaciones sexuales, el
70% de las mujeres han tenido contacto con el VPH: algunas lo contraen y otras sólo presentan anticuerpos. La vacuna tetravalente Gardasil cubre los serotipos 16 y 18, que son los principales implicados en el desarrollo del cáncer de cérvix, y también el 6 y el 11, relacionados con la aparición de las verrugas genitales. Recientemente, se ha confirmado mediante otros ECA la eficacia de una vacuna que cubre sólo los serotipos 16 y 18. En junio de 2006, la US Food and Drug Administration aprobó la vacuna Gardasil para mujeres de 9-26 años de edad. Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan la vacuna a todas las mujeres de 11-26 años2. La edad recomendada son los 1112 años2. La vacuna se administra por vía intramuscular (día 1, mes 2 y mes 6), es bien tolerada, aunque puede provocar dolor en el sitio de la inyección y fiebre moderada, y se desconocen sus posibles efectos a largo plazo2. La vacuna ha sido aprobada en varios países, y en otros se está debatiendo su introducción. Algunas de las cuestiones que se han planteado sobre su utilización son3: ¿durante cuánto tiempo hay protección?, ¿es correcta la edad de 9-12 años?, ¿deben vacunarse a los niños y adolescentes varones?, ¿la inmunización puede cambiar la distribución de la prevalencia de serotipos?, ¿se puede asumir su coste?, ¿debe de ser obligatoria o voluntaria? Independientemente de que se introduzcan la vacuna, desde un punto de vista de prevención primaria es importante informar y hacer intervenciones que permitan concienciar a la población del riesgo de infección por el VPH derivado de las relaciones sexuales sin protección, sobre todo con múltiples compañeros. Además, hoy por hoy, la vacuna no sustituye al cribado de cáncer de cérvix. En los países desarrollados, el cribado mediante citología ha mostrado ser efectivo para reducir su incidencia y mortalidad, tanto si es oportunista como de forma espectacular en los programas poblacionales.
Mercè Marzo Castillejo Institut Català de la Salut. Barcelona. España.
Bibliografía 1. Castellsagué X, Díaz M, De Sanjosé S, Muñoz N, Snijders PJ, Vaccarella S, et al. Worldwide human papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its cofactors: implications for screening and prevention. J Natl Cancer Inst. 2006;98:303. 2. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, Lawson HW, Chesson H, Unger ER; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2007; 56:1-24. 3. Markman M. Human papillomavirus vaccines to prevent cervical cancer. Lancet. 2007;369:1837-9.
FMC. 2007;14(9):581-602
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PR E V E N C I Ó N La vacuna frente al virus del papiloma humano: herramienta de prevención del cáncer de cérvix Ault KA; Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet. 2007;369:1861-8.
Objectivo. Analizar de forma combinada 4 ensayos clínicos aleatorios (ECA) para maximizar la precisión de la eficacia de la vacuna del virus papiloma humano (VPH) con respecto a las lesiones neoplásicas intraepiteliares cervicales (CIN) 2 y 3, y el carcinoma in situ. Diseño. Cuatro ECA, 2 en fase II y 2 fase en III (FUTURE I y FUTURE II), aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. Emplazamiento. Multicéntrico en Estados Unidos y multicéntricos internacionales (Ásia Pacífico, Europa, América Latina y Norteamérica). Población de estudio. Entre los 4 ECA juntos participaron 20.583 mujeres universitarias entre 16 y 26 años de edad, con o sin historia de infección por el VPH, sin antecedentes de citología patológica y con historia de menos de 4-5 parejas sexuales. Intervención. En 3 ECA, el grupo de intervención recibió la vacuna tetravalente frente al VPH 6, 11, 16 y 18 (n = 9.087), y en uno la vacuna monovalente frente al serotipo 16 (n =1.204). Todos los controles (n = 10.292) recibieron placebo. La pauta fue de vacunación con 3 inyecciones: día 1, mes 2 y mes 6. Se aconsejó utilizar medidas anticonceptivas efectivas durante el período de vacunación. Los períodos de estudio de los ECA fueron, respectivamente, 1998-2004, 2000-2004, 2001-2007 y 2003-2007. Las mujeres fueron examinadas y se realizaron pruebas para detectar la presencia del VPH y de lesiones cervicales. Medición del resultado. Variable combinada para definir caso: incidencia CIN2 y CIN3, carcinoma in situ y cáncer de cérvix. Resultados principales. El tiempo medio de seguimiento, tras la primera dosis de vacuna, fue de 3 años. Para evaluar la eficacia primaria se tuvieron en cuenta 17.129 mujeres (el 83% del total), las cuales no habían tenido contacto con el VPH. La incidencia de casos fue de 85 mujeres en el grupo control y uno en el de intervención, lo que representa un eficacia del 99% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 93-100). Al incluir a todas las mujeres aleatorizadas en el análisis por intención de tratar (las que no habían tenido contacto con el VPH y las que estaban infectadas por el VPH 16 o 18 en el primer examen), la eficacia se situó en el 44% (IC del 95%, 31-55) (142 casos en el grupo intervención y 255 en el control); todos los casos, excepto uno en el grupo intervención y dos en el control, ocurrieron en mujeres infectadas por el VPH 16 o 18. Cuando en el análisis se tuvo en cuenta cualquier serotipo, la eficacia se situó en el 18% (IC del 95%, 7-29). Conclusión. La administración de la vacuna del VHP a mujeres que no han tenido contacto con el virus y a mujeres sexualmente activas podría reducir considerablemente la incidencia de lesiones precancerosas y de cáncer de cérvix, asociadas a la infección del VPH 16 o 18. Comentario El cáncer de cérvix es el segundo más frecuente, sobre todo en los países en vías de desarrollo. La principal causa es la infección por el VPH1, la cual se incluye entre las infecciones de transmisión sexual más comunes. Durante las primeras relaciones sexuales, el
70% de las mujeres han tenido contacto con el VPH: algunas lo contraen y otras sólo presentan anticuerpos. La vacuna tetravalente Gardasil cubre los serotipos 16 y 18, que son los principales implicados en el desarrollo del cáncer de cérvix, y también el 6 y el 11, relacionados con la aparición de las verrugas genitales. Recientemente, se ha confirmado mediante otros ECA la eficacia de una vacuna que cubre sólo los serotipos 16 y 18. En junio de 2006, la US Food and Drug Administration aprobó la vacuna Gardasil para mujeres de 9-26 años de edad. Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan la vacuna a todas las mujeres de 11-26 años2. La edad recomendada son los 1112 años2. La vacuna se administra por vía intramuscular (día 1, mes 2 y mes 6), es bien tolerada, aunque puede provocar dolor en el sitio de la inyección y fiebre moderada, y se desconocen sus posibles efectos a largo plazo2. La vacuna ha sido aprobada en varios países, y en otros se está debatiendo su introducción. Algunas de las cuestiones que se han planteado sobre su utilización son3: ¿durante cuánto tiempo hay protección?, ¿es correcta la edad de 9-12 años?, ¿deben vacunarse a los niños y adolescentes varones?, ¿la inmunización puede cambiar la distribución de la prevalencia de serotipos?, ¿se puede asumir su coste?, ¿debe de ser obligatoria o voluntaria? Independientemente de que se introduzcan la vacuna, desde un punto de vista de prevención primaria es importante informar y hacer intervenciones que permitan concienciar a la población del riesgo de infección por el VPH derivado de las relaciones sexuales sin protección, sobre todo con múltiples compañeros. Además, hoy por hoy, la vacuna no sustituye al cribado de cáncer de cérvix. En los países desarrollados, el cribado mediante citología ha mostrado ser efectivo para reducir su incidencia y mortalidad, tanto si es oportunista como de forma espectacular en los programas poblacionales.
Mercè Marzo Castillejo Institut Català de la Salut. Barcelona. España.
Bibliografía 1. Castellsagué X, Díaz M, De Sanjosé S, Muñoz N, Snijders PJ, Vaccarella S, et al. Worldwide human papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its cofactors: implications for screening and prevention. J Natl Cancer Inst. 2006;98:303. 2. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, Lawson HW, Chesson H, Unger ER; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2007; 56:1-24. 3. Markman M. Human papillomavirus vaccines to prevent cervical cancer. Lancet. 2007;369:1837-9.
FMC. 2007;14(9):581-602
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