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La violence dans et autour de l’hôpital des enfants
Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 50 (2002) 515–518
Article original
La violence dans et autour de l’hôpital des enfants✩ Violence within and round children’s hospital F. Hazane a,*, M. Vignes b, D. Thiboud c, J.-Ph. Raynaud d a
Chef de clinique-assistant des hôpitaux, psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, centre hospitalier universitaire, hôpital La Grave, 31054 Toulouse cedex, France b Praticien hospitalier, psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, centre hospitalier universitaire, hôpital La Grave, 31054 Toulouse cedex, France c Interne des hôpitaux, psychiatrie de liaison, hôpital des enfants, 31026 Toulouse cedex 3, France d Professeur des universités, psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, centre hospitalier universitaire, hôpital La Grave, 31054 Toulouse cedex, France
Résumé La violence de l’enfant et l’adolescent, qu’elle se produise en institution spécialisée, en milieu scolaire ou à domicile, représente un motif fréquent de consultation ou d’hospitalisation. L’Hôpital des Enfants de Toulouse qui admet 33 000 urgences par an, est le seul établissement d’accueil en urgence du département. Pourtant nous constatons que nos équipes psychiatriques de liaison ou de garde sont très rarement confrontées à des passages à l’acte violents. Nous nous interrogeons sur les raisons de ce calme apparent et sur l’éventuelle fonction pare-excitante du dispositif pédiatrique : la densité et la qualité du réseau de soins en amont sont-elles suffisantes ? L’âge de recrutement (avant 15 ans et demi) préserve-t-il des manifestations les plus bruyantes ? Nous tenterons d’analyser la dynamique qui est en jeu jusqu’à l’hospitalisation pédiatrique dans sa relation avec l’expression des pulsions agressives. Nous mettrons en évidence successivement le rôle de la médiation corporelle, de la régression organisée, du surinvestissement narcissique, de l’absence de contraintes et de « contre poussée », de l’évitement des relations duelles. Par ailleurs, nous constatons que lorsqu’un acte violent auto- ou hétéro-agressif survient à l’Hôpital des Enfants, les capacités d’endurance apparaissent rapidement dépassées et une orientation doit être envisagée au plutôt. Depuis plus d’un an se met en place un réseau départemental de soins psychiques destiné aux adolescents intégrant l’Hôpital des Enfants. Cette nouvelle organisation rend indispensable de mieux comprendre les mécanismes à l’œuvre, les capacités et limites de chacune des équipes afin de créer des représentations communes et de préciser les indications. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The violence of child and adolescent that occurs in specialized institution, in school environment or at home, represents a frequent motive for consultation or hospitalization. Hospital of the Children of Toulouse, which admits 33,000 urgencies a year, is the only establishment reception of urgency of the department. Nevertheless we notice that our psychiatric teams are very rarely confronted with violent act out. We wonder about the reasons of this apparent quietness and possible function para-exciting of the paediatric device: are the density and the quality of the network of care upstream sufficient? Does age of recruitment (before 15 and a half years) protect the most noisy demonstrations? We shall tempt to analyse the dynamics at stake up to the paediatric hospitalization in its relation with the expression of the aggressive drives. We shall put in evidence successively the role of the physical mediation, the organized regression, the narcissistic overinvestment, absence of constraints and of “against push”. Furthermore, we notice that when a violent act auto or hereto-aggressive arises in Hospital of the Children, capacities stamina seem quickly exceeded and an orientation should be envisaged as soon as possible. Since more one year, a local network of psychic care sets up intended for the adolescents integrating Hospital of the Children. This new
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Hazane). > Communication présentée lors des Journées nationales de la Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, 18-19 mai 2001, Nice, Acropolis © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 2 2 2 - 9 6 1 7 ( 0 2 ) 0 0 1 5 6 - 3
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organization makes indispensable better to understand mechanisms, capacities and limits of each of the teams to create common representations and clarify the indications. © 2002 E´ ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés: Violence; Adolescent; Hospitalisation; Pédiatrie; Réseau Keywords: Violence; Adolescent; Hospitalisation; Paediatrics; Network
1. Introduction La violence des enfants et des adolescents est un motif fréquent d’hospitalisation en urgence. Pourtant, nous observons peu de passages à l’acte auto- ou hétéro-agressifs au cours des hospitalisations d’enfants et d’adolescents à l’Hôpital des Enfants. Nous nous sommes intéressé aux raisons de cette quasiabsence d’expression violente dans les unités de soins somatiques. Le cadre offert par l’hospitalisation dans ces services de pédiatrie possède-t-il une capacité particulière à contenir les pulsions agressives de ces enfants et adolescents, pendant le temps de leur séjour ? La présence d’une contre-poussée nettement plus faible que dans les services spécialisés n’empêche-t-elle pas, de fait, la violence de s’exercer [2] ? Différentes hypothèses peuvent être formulées afin de mieux tirer partie de cette période d’apparente accalmie et de mieux comprendre les raisons pour lesquelles la violence, lorsqu’elle survient dans les services de pédiatrie, impose une orientation rapide.
2. Dispositif d’accueil L’Hôpital des Enfants de Toulouse est le seul établissement du département pouvant accueillir en urgence des enfants et adolescents âgés de moins de 15 ans et demi, ce qui représente environ 33 000 urgences par an. Malgré ce nombre important, nous constatons un très faible nombre de passages à l’acte violents à l’intérieur de l’Hôpital des Enfants. Pourtant, un certain nombre d’accueils aux urgences ont un motif exclusivement psychiatrique ou comportemental et sont secondaires à des violences à la maison, en milieu scolaire ou en institution spécialisée (institut de rééducation ou institut médico-éducatif). De plus, le recours au SAMU pédiatrique n’est pas exceptionnel devant des manifestations agressives qui sont survenues dans un CMP ou au sein d’une institution spécialisée. On peut d’emblée souligner le rôle important des représentations à différents niveaux : au niveau des partenaires qui pensent d’abord à l’hôpital pédiatrique pour adresser un enfant ou un adolescent violent, au niveau des enfants et de leurs parents et au niveau des soignants eux-mêmes. Pour
chacun des protagonistes, les représentations se rapprochent : l’hôpital, lieu de recours, service public, l’hôpital « tout puissant », l’hôpital qui accueille, contient, rassure et apaise. Le réseau1 mis en place depuis un an sur le département joue probablement déjà son rôle de régulation. Il s’agit d’une coordination entre les différents acteurs des trois secteurs de psychiatrie infanto-juvénile du département, largement ouvert sur les autres partenaires médicaux, sociaux et judiciaires. Sa création s’est accompagnée de la mise en fonctionnement d’un centre de crise pouvant répondre à une demande de consultation urgente pour des adolescents de plus de 13 ans, avec éventuellement hospitalisation de courte durée en service de soins spécialisés. Parallèlement, les mesures de prévention étaient coordonnées et intensifiées et une équipe mobile de psychiatrie de liaison à l’intérieur de l’Hôpital des Enfants était mise en place [3]. Dans l’idéal, ce type de réseau permettrait de proposer des réponses ambulatoires à des situations de crise, mais aussi d’affiner les indications d’accueil en urgence pour éviter l’arrivée directe d’un certain nombre d’enfants et d’adolescents aux urgences de l’Hôpital. Malgré la naissance de ce réseau, les représentations des urgences de l’Hôpital des Enfants sont encore fortes comme un lieu destiné et apte à recevoir les situations de crise et de violence. Le fonctionnement en réseau, parce qu’il implique une communication entre les différents acteurs, permet de redonner sens à certaines situations. Alors même qu’il y a eu désintrication ou déliaison, il peut jouer un rôle de reliaison en amont de l’Hôpital. Il en va de même à l’intérieur de l’hôpital où la présence d’une équipe psychiatrique peut être un facteur de lien et de liaison psychique, aussi bien pour les soignants que pour les patients. D’un point de vue clinique, l’arrivée à l’Hôpital des Enfants est marquée par un changement radical de ce qui est proposé à l’enfant ou à l’adolescent sur le plan dynamique, par rapport à ce qui s’est joué à la maison ou dans l’institution d’où il vient. Avant l’arrivée, « il a eu des mots » avec les parents, le médecin ou les membres de l’institution, réactivant une angoisse d’abandon dans un registre de relation objectale. À
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Réseau Adolescents Plurisectoriel de la Haute-Garonne (R.A.P.31).
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l’hôpital et particulièrement aux urgences, l’environnement hospitalier est suffisamment équipé, organisé, neutre, pour occuper auprès du sujet une fonction de surinvestissement du corps et permettre de revenir à des bons soins, à une bonne relation qui va favoriser une reliaison pulsionnelle. Nous savons tous que lorsque l’organisation d’un service d’urgence est défaillante ou débordée par une trop grande activité, ce rôle de reliaison est vite dépassé et on assiste à nouveau à des mouvements divers de la part de l’enfant et de sa famille, qui s’apparentent à de la violence. Le sujet qui a vécu une relation duelle, excitante et dangereuse, se trouve à l’hôpital face à de multiples intervenants, lui permettant une restauration narcissique mais dans le cadre de transferts dilués, moins envahissants. La relation conflictuelle entraîne des mouvements violents qui traduisent dans la réalité externe des tentatives de maîtrise par les mots ou par l’agir. Au contraire, l’accueil et les soins utilisent la médiation par le corps, ce dernier devenant un objet d’intérêt partagé et la relation d’emprise est déplacée, devient moins prégnante, moins menaçante [4]. On note enfin le rôle apaisant de ce que nous appellerons le rituel des urgences, véritable médiation, qui représente le contraire du débordement pulsionnel.
3. Hospitalisation Lorsqu’une hospitalisation est décidée, nous constatons que si le dispositif de soins est très différent de celui des urgences, nous n’observons pas plus de manifestations violentes, sans qu’il y ait, comme aux urgences, de prescriptions médicamenteuses, qui, ici restent exceptionnelles. D’emblée, la séparation, l’éloignement d’avec la famille ou d’avec l’institution d’où vient l’enfant ou l’adolescent, ont un rôle pare-excitant et permettent un apaisement des tensions agressives. Cette séparation, qui va durer, par exemple, 48 à 72 h dans les protocoles de soins des tentatives de suicide, avec un accueil des parents par le médecin dès le premier jour, laisse le temps de faire la connaissance d’un enfant en évitant la mise en place de mécanismes d’adaptation de surface qui seraient facilités par la visite des amis ou de la famille. Dans un service de pédiatrie, les soignants sont disponibles et empathiques. Ils sont présents autour de l’enfant ou de l’adolescent mais ils ne sont pas pressants. Ce dispositif lui laisse un espace suffisamment contenant et prévenant, sans le stimuler trop ou lui imposer des contraintes qui deviendraient rapidement insupportables. Dans des durées d’hospitalisations assez brèves, l’enfant ou l’adolescent dispose d’un temps de relative solitude qui est propice à la mentalisation plus qu’à la mise en acte, mais aussi à la perception du manque et donc à la formulation
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d’une demande à l’égard des soignants. La position du sujet est alors bien différente de celle qui l’a conduit à cette hospitalisation. Les soins somatiques prodigués, les examens parfois réalisés, de routine ou du fait de la présence d’un point d’appel par auto-mutilation, ingestion médicamenteuse ou blessure par hétéro-agressivité, favorisent une régression du sujet dont le corps fait l’objet d’attention et de soins. Il en est de même de l’absence d’activité, de stimulations telles qu’elles existent souvent dans un service de psychiatrie infanto-juvénile, du dispositif même de soins : ici, l’adolescent est dans son lit, dans une chambre et reçoit la visite des médecins, des infirmières, de sa famille, ce qui semble pouvoir favoriser à la fois une forme de passivité et de restauration narcissique. Cette régression organisée pourrait être à l’origine d’une mise au repos des pulsions agressives. Ici, ce n’est plus le respect des limites qui est important, c’est la satisfaction des besoins élémentaires plutôt que le partage de limites contractualisées. Il y a donc peu de contre-poussée. D’ailleurs, quand les pédiatres ont participé avec l’équipe mobile de psychiatrie à la constitution d’un règlement intérieur pour les adolescents hospitalisés pour motif psychiatrique, nous avons rapidement observé leurs réticences à poser des contraintes. De plus, la brièveté de la durée moyenne de séjour ne permet pas au sujet de trouver des repères suffisants pour rejouer avec les soignants les conflits qui ont motivé l’hospitalisation. Ceci permet un léger décalage, une expérience relationnelle un peu différente (un peu « pas pareille »), qui peut dans certains cas favoriser la mise en place d’une relation thérapeutique qui ne soit pas enfermée dans la répétition des conflits et des positions respectives. L’âge de recrutement est également une donnée à considérer puisque ne sont pas admis les adolescents au delà de 15 ans et demi, âge auquel la violence est plus organisée et où la régression est certainement plus difficilement supportable. Dans ces cas nous avons recours aux services de psychiatrie, avec leurs médiations plus spécifiques. Les conditions mêmes d’hospitalisation dans l’Hôpital des Enfants, avec la proximité de patients atteints de pathologies somatiques plus ou moins graves, influencent fortement les mouvements psychiques et de fait, l’acceptation des soins et les comportements de l’adolescent. Un jeune adolescent peut en effet être hospitalisé pour une tentative de suicide ou un passage à l’acte hétéroagressif et se trouver dans la même chambre qu’un nouveau-né. Si le cas n’est pas toujours aussi caricatural, il est manifeste que tout adolescent hospitalisé se trouve de près ou de loin et selon sa capacité à se préoccuper de ce qui se passe autour, confronté à des malades de tous âges et présentant pour la plupart des maladies ou des handicaps physiques. Des mouvements divers d’identification vont
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alors se produirent. D’une part, il existe une possibilité de parentalisation et il est alors fréquent d’observer des adolescents s’occupant de jeunes enfants en l’absence de leurs parents, ce qui entraîne une forme de responsabilisation et de réparation par identification aux parents. D’autre part, on observe des mouvements de régression, l’adolescent s’identifiant au bébé souffrant, tout près de lui ou en lui. Ces deux mouvements sont certainement, entre autres, à l’origine de la diminution de l’agressivité au cours de l’hospitalisation. Enfin, la durée courte du séjour, les préoccupations somatiques des soignants limitent le développement de contre-attitudes négatives à l’égard des enfants et des adolescents, à l’origine de certains passages à l’acte, notamment en institution.
4. Capacités d’endurance des services de soins somatiques face à la violence Nous notons que lorsqu’une agitation, une tentative de suicide, un passage à l’acte hétéro-agressif survient au cours d’une hospitalisation, ils sont toujours mal supportés et les fonctions pare-excitante et de contenance de l’hôpital sont vite débordées [5]. Il en est de même lorsque des limites sont posées et permettent l’expression ou la répétition d’une tentative de transgression du cadre. La demande des soignants, véritable passage à l’acte en miroir, devient alors une orientation, la plus rapide possible, dans un service spécialisé ou un retour du patient dans sa famille ou dans son institution d’origine. Chaque médaille ayant son revers, ce court-circuitage possible de l’élaboration face à l’agir explique peut-être en partie les capacités d’accueil et de tolérance des services de pédiatrie. Nous observons de plus que les passages à l’acte violents à l’origine de l’hospitalisation en urgence, s’ils sont mis entre parenthèse au cours du séjour à l’hôpital des enfants, peuvent réapparaître rapidement lorsque l’adolescent est admis dans le service de psychiatrie infanto-juvénile. Les conflits existant entre l’enfant ou l’adolescent et ses parents ou des images parentales peuvent alors se rejouer dans une dynamique transférentielle avec les soignants et un autre type de travail peut se mettre en place. Enfin, il est intéressant de constater que la violence subie par l’enfant n’est pas exclue de l’Hôpital des Enfants : elle se situe peut-être ailleurs, au travers des soins invasifs, des examens complémentaires parfois intrusifs, de l’annonce de la maladie aux parents, des corps mutilés, brûlés, de la lourdeur des traitements, de la menace de mort pour certaines pathologies ou de la douleur des parents [1]. On peut faire l’hypothèse que ce sont les mêmes mécanismes et aménagements qui permettent aux équipes pédia-
triques de faire avec ces situations imprévisibles, à charge émotionnelle forte et les situations de crise ou de violence. Nous avons pu repérer un mécanisme institutionnel de protection qui consiste à établir des protocoles, à fragmenter, à organiser, avec beaucoup de rigueur, les soins, les transmissions. On peut voir là une façon de secondariser les processus et de travailler sur des petites quantités d’énergie.
5. Conclusion La violence agie ou parlée ne s’exprime pas ou peu à l’Hôpital de Enfants du fait de l’absence, entre autre, de contre poussée. Cette accalmie temporaire permet d’une part une relative acceptation de ces enfants et adolescents dans les services de soins somatiques ainsi que l’amorce d’une mobilisation des affects et d’un nouveau mode relationnel. Lorsque ce dispositif ne suffit pas, ou si les soignants n’arrivent pas à le tolérer, on assiste à une reprise des transgressions de la part des enfants ou des adolescents et à une demande d’orientation de la part des soignants. Nous avons ici ouvert quelques pistes de compréhension des capacités d’un hôpital pédiatrique à recevoir et désamorcer les émergences violentes chez les enfants et les adolescents au même titre que les autres expressions de souffrance. À une époque où la tendance est à créer des structures spécialisées et forcément stigmatisantes, les équipes de pédopsychiatrie doivent s’attacher à mieux comprendre leur rôle dans la liaison et les effets d’accordage et d’harmonie des dispositifs.
Références [1]
P. Alvin, Ph. Jeammet, X. Pommereaux, (sous la direction de) L’hospitalisation des adolescents, Etat des lieux et perspectives, Fondation de France/Ministère de l’Emploi et de la Solidarité/ Secrétariat d’Etat à la Santé, 1997.
[2]
Bergeret J. Violence. Dictionnaire de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. P.U.F.; 2000. p. 771–2 sous la direction de D. Houzel, M. Emmanuelli, F. Moggio.
[3]
Cramer B. Rencontres entre pédiatres et psychanalystes. Pédiatrie et psychanalyse. Editions P.A.U. 1993 Sous la direction de D. Brun.
[4]
Kreisler L. Pédiatrie et psychiatrie de l’enfant : l’enfant malade. In: Lebovici S, Diatkine R, Soule M, editors. Nouveau Traité de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent. 1999.
[5]
Winnicott DW. L’agressivité et ses rapports avec le développement affectif (1950–1955). De la pédiatrie à la psychanalyse. Editions Payot; 1969. p. 150–68.
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Chef de clinique-assistant des hôpitaux, psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, centre hospitalier universitaire, hôpital La Grave, 31054 Toulouse cedex, France b Praticien hospitalier, psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, centre hospitalier universitaire, hôpital La Grave, 31054 Toulouse cedex, France c Interne des hôpitaux, psychiatrie de liaison, hôpital des enfants, 31026 Toulouse cedex 3, France d Professeur des universités, psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, centre hospitalier universitaire, hôpital La Grave, 31054 Toulouse cedex, France
Résumé La violence de l’enfant et l’adolescent, qu’elle se produise en institution spécialisée, en milieu scolaire ou à domicile, représente un motif fréquent de consultation ou d’hospitalisation. L’Hôpital des Enfants de Toulouse qui admet 33 000 urgences par an, est le seul établissement d’accueil en urgence du département. Pourtant nous constatons que nos équipes psychiatriques de liaison ou de garde sont très rarement confrontées à des passages à l’acte violents. Nous nous interrogeons sur les raisons de ce calme apparent et sur l’éventuelle fonction pare-excitante du dispositif pédiatrique : la densité et la qualité du réseau de soins en amont sont-elles suffisantes ? L’âge de recrutement (avant 15 ans et demi) préserve-t-il des manifestations les plus bruyantes ? Nous tenterons d’analyser la dynamique qui est en jeu jusqu’à l’hospitalisation pédiatrique dans sa relation avec l’expression des pulsions agressives. Nous mettrons en évidence successivement le rôle de la médiation corporelle, de la régression organisée, du surinvestissement narcissique, de l’absence de contraintes et de « contre poussée », de l’évitement des relations duelles. Par ailleurs, nous constatons que lorsqu’un acte violent auto- ou hétéro-agressif survient à l’Hôpital des Enfants, les capacités d’endurance apparaissent rapidement dépassées et une orientation doit être envisagée au plutôt. Depuis plus d’un an se met en place un réseau départemental de soins psychiques destiné aux adolescents intégrant l’Hôpital des Enfants. Cette nouvelle organisation rend indispensable de mieux comprendre les mécanismes à l’œuvre, les capacités et limites de chacune des équipes afin de créer des représentations communes et de préciser les indications. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The violence of child and adolescent that occurs in specialized institution, in school environment or at home, represents a frequent motive for consultation or hospitalization. Hospital of the Children of Toulouse, which admits 33,000 urgencies a year, is the only establishment reception of urgency of the department. Nevertheless we notice that our psychiatric teams are very rarely confronted with violent act out. We wonder about the reasons of this apparent quietness and possible function para-exciting of the paediatric device: are the density and the quality of the network of care upstream sufficient? Does age of recruitment (before 15 and a half years) protect the most noisy demonstrations? We shall tempt to analyse the dynamics at stake up to the paediatric hospitalization in its relation with the expression of the aggressive drives. We shall put in evidence successively the role of the physical mediation, the organized regression, the narcissistic overinvestment, absence of constraints and of “against push”. Furthermore, we notice that when a violent act auto or hereto-aggressive arises in Hospital of the Children, capacities stamina seem quickly exceeded and an orientation should be envisaged as soon as possible. Since more one year, a local network of psychic care sets up intended for the adolescents integrating Hospital of the Children. This new
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Hazane). > Communication présentée lors des Journées nationales de la Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, 18-19 mai 2001, Nice, Acropolis © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 2 2 2 - 9 6 1 7 ( 0 2 ) 0 0 1 5 6 - 3
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1. Introduction La violence des enfants et des adolescents est un motif fréquent d’hospitalisation en urgence. Pourtant, nous observons peu de passages à l’acte auto- ou hétéro-agressifs au cours des hospitalisations d’enfants et d’adolescents à l’Hôpital des Enfants. Nous nous sommes intéressé aux raisons de cette quasiabsence d’expression violente dans les unités de soins somatiques. Le cadre offert par l’hospitalisation dans ces services de pédiatrie possède-t-il une capacité particulière à contenir les pulsions agressives de ces enfants et adolescents, pendant le temps de leur séjour ? La présence d’une contre-poussée nettement plus faible que dans les services spécialisés n’empêche-t-elle pas, de fait, la violence de s’exercer [2] ? Différentes hypothèses peuvent être formulées afin de mieux tirer partie de cette période d’apparente accalmie et de mieux comprendre les raisons pour lesquelles la violence, lorsqu’elle survient dans les services de pédiatrie, impose une orientation rapide.
2. Dispositif d’accueil L’Hôpital des Enfants de Toulouse est le seul établissement du département pouvant accueillir en urgence des enfants et adolescents âgés de moins de 15 ans et demi, ce qui représente environ 33 000 urgences par an. Malgré ce nombre important, nous constatons un très faible nombre de passages à l’acte violents à l’intérieur de l’Hôpital des Enfants. Pourtant, un certain nombre d’accueils aux urgences ont un motif exclusivement psychiatrique ou comportemental et sont secondaires à des violences à la maison, en milieu scolaire ou en institution spécialisée (institut de rééducation ou institut médico-éducatif). De plus, le recours au SAMU pédiatrique n’est pas exceptionnel devant des manifestations agressives qui sont survenues dans un CMP ou au sein d’une institution spécialisée. On peut d’emblée souligner le rôle important des représentations à différents niveaux : au niveau des partenaires qui pensent d’abord à l’hôpital pédiatrique pour adresser un enfant ou un adolescent violent, au niveau des enfants et de leurs parents et au niveau des soignants eux-mêmes. Pour
chacun des protagonistes, les représentations se rapprochent : l’hôpital, lieu de recours, service public, l’hôpital « tout puissant », l’hôpital qui accueille, contient, rassure et apaise. Le réseau1 mis en place depuis un an sur le département joue probablement déjà son rôle de régulation. Il s’agit d’une coordination entre les différents acteurs des trois secteurs de psychiatrie infanto-juvénile du département, largement ouvert sur les autres partenaires médicaux, sociaux et judiciaires. Sa création s’est accompagnée de la mise en fonctionnement d’un centre de crise pouvant répondre à une demande de consultation urgente pour des adolescents de plus de 13 ans, avec éventuellement hospitalisation de courte durée en service de soins spécialisés. Parallèlement, les mesures de prévention étaient coordonnées et intensifiées et une équipe mobile de psychiatrie de liaison à l’intérieur de l’Hôpital des Enfants était mise en place [3]. Dans l’idéal, ce type de réseau permettrait de proposer des réponses ambulatoires à des situations de crise, mais aussi d’affiner les indications d’accueil en urgence pour éviter l’arrivée directe d’un certain nombre d’enfants et d’adolescents aux urgences de l’Hôpital. Malgré la naissance de ce réseau, les représentations des urgences de l’Hôpital des Enfants sont encore fortes comme un lieu destiné et apte à recevoir les situations de crise et de violence. Le fonctionnement en réseau, parce qu’il implique une communication entre les différents acteurs, permet de redonner sens à certaines situations. Alors même qu’il y a eu désintrication ou déliaison, il peut jouer un rôle de reliaison en amont de l’Hôpital. Il en va de même à l’intérieur de l’hôpital où la présence d’une équipe psychiatrique peut être un facteur de lien et de liaison psychique, aussi bien pour les soignants que pour les patients. D’un point de vue clinique, l’arrivée à l’Hôpital des Enfants est marquée par un changement radical de ce qui est proposé à l’enfant ou à l’adolescent sur le plan dynamique, par rapport à ce qui s’est joué à la maison ou dans l’institution d’où il vient. Avant l’arrivée, « il a eu des mots » avec les parents, le médecin ou les membres de l’institution, réactivant une angoisse d’abandon dans un registre de relation objectale. À
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Réseau Adolescents Plurisectoriel de la Haute-Garonne (R.A.P.31).
F. Hazane et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 50 (2002) 515–518
l’hôpital et particulièrement aux urgences, l’environnement hospitalier est suffisamment équipé, organisé, neutre, pour occuper auprès du sujet une fonction de surinvestissement du corps et permettre de revenir à des bons soins, à une bonne relation qui va favoriser une reliaison pulsionnelle. Nous savons tous que lorsque l’organisation d’un service d’urgence est défaillante ou débordée par une trop grande activité, ce rôle de reliaison est vite dépassé et on assiste à nouveau à des mouvements divers de la part de l’enfant et de sa famille, qui s’apparentent à de la violence. Le sujet qui a vécu une relation duelle, excitante et dangereuse, se trouve à l’hôpital face à de multiples intervenants, lui permettant une restauration narcissique mais dans le cadre de transferts dilués, moins envahissants. La relation conflictuelle entraîne des mouvements violents qui traduisent dans la réalité externe des tentatives de maîtrise par les mots ou par l’agir. Au contraire, l’accueil et les soins utilisent la médiation par le corps, ce dernier devenant un objet d’intérêt partagé et la relation d’emprise est déplacée, devient moins prégnante, moins menaçante [4]. On note enfin le rôle apaisant de ce que nous appellerons le rituel des urgences, véritable médiation, qui représente le contraire du débordement pulsionnel.
3. Hospitalisation Lorsqu’une hospitalisation est décidée, nous constatons que si le dispositif de soins est très différent de celui des urgences, nous n’observons pas plus de manifestations violentes, sans qu’il y ait, comme aux urgences, de prescriptions médicamenteuses, qui, ici restent exceptionnelles. D’emblée, la séparation, l’éloignement d’avec la famille ou d’avec l’institution d’où vient l’enfant ou l’adolescent, ont un rôle pare-excitant et permettent un apaisement des tensions agressives. Cette séparation, qui va durer, par exemple, 48 à 72 h dans les protocoles de soins des tentatives de suicide, avec un accueil des parents par le médecin dès le premier jour, laisse le temps de faire la connaissance d’un enfant en évitant la mise en place de mécanismes d’adaptation de surface qui seraient facilités par la visite des amis ou de la famille. Dans un service de pédiatrie, les soignants sont disponibles et empathiques. Ils sont présents autour de l’enfant ou de l’adolescent mais ils ne sont pas pressants. Ce dispositif lui laisse un espace suffisamment contenant et prévenant, sans le stimuler trop ou lui imposer des contraintes qui deviendraient rapidement insupportables. Dans des durées d’hospitalisations assez brèves, l’enfant ou l’adolescent dispose d’un temps de relative solitude qui est propice à la mentalisation plus qu’à la mise en acte, mais aussi à la perception du manque et donc à la formulation
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d’une demande à l’égard des soignants. La position du sujet est alors bien différente de celle qui l’a conduit à cette hospitalisation. Les soins somatiques prodigués, les examens parfois réalisés, de routine ou du fait de la présence d’un point d’appel par auto-mutilation, ingestion médicamenteuse ou blessure par hétéro-agressivité, favorisent une régression du sujet dont le corps fait l’objet d’attention et de soins. Il en est de même de l’absence d’activité, de stimulations telles qu’elles existent souvent dans un service de psychiatrie infanto-juvénile, du dispositif même de soins : ici, l’adolescent est dans son lit, dans une chambre et reçoit la visite des médecins, des infirmières, de sa famille, ce qui semble pouvoir favoriser à la fois une forme de passivité et de restauration narcissique. Cette régression organisée pourrait être à l’origine d’une mise au repos des pulsions agressives. Ici, ce n’est plus le respect des limites qui est important, c’est la satisfaction des besoins élémentaires plutôt que le partage de limites contractualisées. Il y a donc peu de contre-poussée. D’ailleurs, quand les pédiatres ont participé avec l’équipe mobile de psychiatrie à la constitution d’un règlement intérieur pour les adolescents hospitalisés pour motif psychiatrique, nous avons rapidement observé leurs réticences à poser des contraintes. De plus, la brièveté de la durée moyenne de séjour ne permet pas au sujet de trouver des repères suffisants pour rejouer avec les soignants les conflits qui ont motivé l’hospitalisation. Ceci permet un léger décalage, une expérience relationnelle un peu différente (un peu « pas pareille »), qui peut dans certains cas favoriser la mise en place d’une relation thérapeutique qui ne soit pas enfermée dans la répétition des conflits et des positions respectives. L’âge de recrutement est également une donnée à considérer puisque ne sont pas admis les adolescents au delà de 15 ans et demi, âge auquel la violence est plus organisée et où la régression est certainement plus difficilement supportable. Dans ces cas nous avons recours aux services de psychiatrie, avec leurs médiations plus spécifiques. Les conditions mêmes d’hospitalisation dans l’Hôpital des Enfants, avec la proximité de patients atteints de pathologies somatiques plus ou moins graves, influencent fortement les mouvements psychiques et de fait, l’acceptation des soins et les comportements de l’adolescent. Un jeune adolescent peut en effet être hospitalisé pour une tentative de suicide ou un passage à l’acte hétéroagressif et se trouver dans la même chambre qu’un nouveau-né. Si le cas n’est pas toujours aussi caricatural, il est manifeste que tout adolescent hospitalisé se trouve de près ou de loin et selon sa capacité à se préoccuper de ce qui se passe autour, confronté à des malades de tous âges et présentant pour la plupart des maladies ou des handicaps physiques. Des mouvements divers d’identification vont
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F. Hazane et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 50 (2002) 515–518
alors se produirent. D’une part, il existe une possibilité de parentalisation et il est alors fréquent d’observer des adolescents s’occupant de jeunes enfants en l’absence de leurs parents, ce qui entraîne une forme de responsabilisation et de réparation par identification aux parents. D’autre part, on observe des mouvements de régression, l’adolescent s’identifiant au bébé souffrant, tout près de lui ou en lui. Ces deux mouvements sont certainement, entre autres, à l’origine de la diminution de l’agressivité au cours de l’hospitalisation. Enfin, la durée courte du séjour, les préoccupations somatiques des soignants limitent le développement de contre-attitudes négatives à l’égard des enfants et des adolescents, à l’origine de certains passages à l’acte, notamment en institution.
4. Capacités d’endurance des services de soins somatiques face à la violence Nous notons que lorsqu’une agitation, une tentative de suicide, un passage à l’acte hétéro-agressif survient au cours d’une hospitalisation, ils sont toujours mal supportés et les fonctions pare-excitante et de contenance de l’hôpital sont vite débordées [5]. Il en est de même lorsque des limites sont posées et permettent l’expression ou la répétition d’une tentative de transgression du cadre. La demande des soignants, véritable passage à l’acte en miroir, devient alors une orientation, la plus rapide possible, dans un service spécialisé ou un retour du patient dans sa famille ou dans son institution d’origine. Chaque médaille ayant son revers, ce court-circuitage possible de l’élaboration face à l’agir explique peut-être en partie les capacités d’accueil et de tolérance des services de pédiatrie. Nous observons de plus que les passages à l’acte violents à l’origine de l’hospitalisation en urgence, s’ils sont mis entre parenthèse au cours du séjour à l’hôpital des enfants, peuvent réapparaître rapidement lorsque l’adolescent est admis dans le service de psychiatrie infanto-juvénile. Les conflits existant entre l’enfant ou l’adolescent et ses parents ou des images parentales peuvent alors se rejouer dans une dynamique transférentielle avec les soignants et un autre type de travail peut se mettre en place. Enfin, il est intéressant de constater que la violence subie par l’enfant n’est pas exclue de l’Hôpital des Enfants : elle se situe peut-être ailleurs, au travers des soins invasifs, des examens complémentaires parfois intrusifs, de l’annonce de la maladie aux parents, des corps mutilés, brûlés, de la lourdeur des traitements, de la menace de mort pour certaines pathologies ou de la douleur des parents [1]. On peut faire l’hypothèse que ce sont les mêmes mécanismes et aménagements qui permettent aux équipes pédia-
triques de faire avec ces situations imprévisibles, à charge émotionnelle forte et les situations de crise ou de violence. Nous avons pu repérer un mécanisme institutionnel de protection qui consiste à établir des protocoles, à fragmenter, à organiser, avec beaucoup de rigueur, les soins, les transmissions. On peut voir là une façon de secondariser les processus et de travailler sur des petites quantités d’énergie.
5. Conclusion La violence agie ou parlée ne s’exprime pas ou peu à l’Hôpital de Enfants du fait de l’absence, entre autre, de contre poussée. Cette accalmie temporaire permet d’une part une relative acceptation de ces enfants et adolescents dans les services de soins somatiques ainsi que l’amorce d’une mobilisation des affects et d’un nouveau mode relationnel. Lorsque ce dispositif ne suffit pas, ou si les soignants n’arrivent pas à le tolérer, on assiste à une reprise des transgressions de la part des enfants ou des adolescents et à une demande d’orientation de la part des soignants. Nous avons ici ouvert quelques pistes de compréhension des capacités d’un hôpital pédiatrique à recevoir et désamorcer les émergences violentes chez les enfants et les adolescents au même titre que les autres expressions de souffrance. À une époque où la tendance est à créer des structures spécialisées et forcément stigmatisantes, les équipes de pédopsychiatrie doivent s’attacher à mieux comprendre leur rôle dans la liaison et les effets d’accordage et d’harmonie des dispositifs.
Références [1]
P. Alvin, Ph. Jeammet, X. Pommereaux, (sous la direction de) L’hospitalisation des adolescents, Etat des lieux et perspectives, Fondation de France/Ministère de l’Emploi et de la Solidarité/ Secrétariat d’Etat à la Santé, 1997.
[2]
Bergeret J. Violence. Dictionnaire de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. P.U.F.; 2000. p. 771–2 sous la direction de D. Houzel, M. Emmanuelli, F. Moggio.
[3]
Cramer B. Rencontres entre pédiatres et psychanalystes. Pédiatrie et psychanalyse. Editions P.A.U. 1993 Sous la direction de D. Brun.
[4]
Kreisler L. Pédiatrie et psychiatrie de l’enfant : l’enfant malade. In: Lebovici S, Diatkine R, Soule M, editors. Nouveau Traité de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent. 1999.
[5]
Winnicott DW. L’agressivité et ses rapports avec le développement affectif (1950–1955). De la pédiatrie à la psychanalyse. Editions Payot; 1969. p. 150–68.