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Las enfermeras de las unidades de cuidados intensivos asumen un rol fundamental en la humanización de los procesos de toma de decisiones al final de la vida
que dificultan la adherencia al tratamiento y adecuando los sistemas para la evaluación de la adherencia. Montserrat Solís Muñoz Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. España. Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía 1. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:853-60. 2. Knobel H, Codina C, Miró JM, Carmona A, García B, Antela A, et al. Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2000;18:27-39. 3. Rodríguez-Rosado R, Jiménez-Nacher I, Soriano V, Antón P, González-Lahoz J. Virological failure and adherence to antiretroviral therapy in HIV-infected patients. AIDS. 1998;12:1112-3.
Las enfermeras de las unidades de cuidados intensivos asumen un rol fundamental en la humanización de los procesos de toma de decisiones al final de la vida McBride C, Clark AP. Practice of expert critical care nurses in situations of prognostic conflict at the end of life. Am J Crit Care. 2006;15:480-91. Correspondencia: C. Robichaux. Correo electrónico: [email protected]
Objetivos. Explorar la práctica asistencial de enfermeras expertas en cuidados críticos al enfrentarse a los conflictos que surgen ante el paciente terminal, y describir las actuaciones realizadas por éstas cuando no consideraban justificada la agresividad de las intervenciones médicas. Método. Se realizó un diseño cualitativo con análisis narrativo de los datos procedentes de entrevistas. Éstas se realizaron a 21 enfermeras expertas en cuidados críticos de 7 instituciones del sudoeste de Estados Unidos. Resultados. Del análisis surgieron 3 discursos recurrentes. El primero se refiere a la protección del paciente o a hablar en nombre de éste, concretamente refleja las acciones realizadas para evitar una mayor intrusión tecnológica y permitir una muerte digna. El segundo argumento narrativo hace
COMENTARIO rolongar el proceso de vida y muerte con un tratamiento inadecuado es un tema que preocupa profundamente a las enfermeras en muchas áreas, incluyendo la unidad de cuidados intensivos (UCI)1. Estudios recientes sugieren que las enfermeras de cuidados críticos piensan que los tratamientos médicos se prolongan más allá de lo razonable, y que ellas tienen un rol limitado en la toma de decisiones y en la planificación de estos cuidados al final de la vida2. El estudio que nos ocupa plantea reflexiones interesantes como la impredictibilidad del proceso de muerte, lo cual dificulta la identificación de un paciente como terminal y, por tanto, su adherencia a regímenes curativos3; la tensión entre el predominio del imperativo tecnológico y las resistencias activas de
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referencia a la presentación de un panorama realista a los miembros de la familia del paciente, ayudándoles a reenfocar las expectativas reales de recuperación de su familiar. Por último, el tercer argumento describe los sentimientos de frustración y resignación manifestados por las enfermeras debido a su imposibilidad para modificar la situación del paciente. Conclusiones. La transición de los cuidados curativos a los cuidados al final de la vida, en la unidad de cuidados intensivos, está a menudo cargada de ambigüedad y angustia. Las enfermeras demuestran su capacidad y buena disposición para proteger y abogar activamente por los pacientes vulnerables, incluso en situaciones en las cuales sus intervenciones no influyen en los resultados.
los profesionales; la prevalencia en el mundo occidental del control sobre la muerte, lo cual contribuye a un activismo médico4; la necesidad de integrar y compartir los diferentes discursos de pacientes, familiares, enfermeras y médicos acerca del significado de enfermedad, sufrimiento y pérdida5; la importancia de los comités éticos proactivos, disponibles y sin sesgos en las instituciones; etc. El interés del artículo que se comenta, se debe a su pretensión de ahondar más en el tema de los cuidados terminales. El objetivo planteado justifica plenamente el empleo de metodología cualitativa, utilizada en un intento de dar respuesta a cuestiones como las experiencias de las enfermeras que se encargan del cuidado de los pacientes terminales, y de explicar la complejidad de las actuaciones realizadas por estas profesionales. Las autoras identificaron a las
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enfermeras expertas procedentes de 7 hospitales (3 universitarios, 3 privados con filiación religiosa y 1 comunitario) y con un muestreo tipo aleatorio estratificado por hospitales, con predominio de participantes de los hospitales universitarios. Debido al sistema de selección de la muestra, la participación de los hospitales privados ha sido muy escasa, por lo que no se ha debido conseguir la saturación de la información desde esta perspectiva. Por otra parte, es innecesaria la aleatorización en este tipo de estudios, y puede realizarse perfectamente un muestreo por conveniencia. Para la realización de las entrevistas en profundidad, se solicitó a las enfermeras que narrasen una situación en la que hubieran experimentado un conflicto ético ante la utilización de un tratamiento agresivo en un paciente terminal. Esto puede sesgar la información obtenida y además puede dejar pasar por alto aspectos que no aparecen de forma espontánea en los relatos. También, como señalan las autoras, a pesar de que el objetivo del estudio era conocer la experiencia de las enfermeras expertas, la exclusión de las enfermeras con menos experiencia puede haber limitado la descripción de los conflictos experimentados y de la actuación con pacientes terminales por parte del personal de enfermería. A pesar de que el estudio presenta limitaciones, la validez interna de los resultados no está muy comprometida, aunque los resultados deben tomarse con cierta cautela. En el estudio se ponen de manifiesto 3 aspectos fundamentales de la realidad experimentada por el personal de enfermería en los momentos finales de la vida de los pacientes: a) las enfermeras perciben a estos pacientes como vulnerables, lo que refleja la percepción de éste como alguien incapacitado para iniciar actuaciones significativas y determinar el final de su vida; b) consideran prioritario ayudar a los miembros de la familia del paciente, reconociendo la preocupación de éstos al no entender las implicaciones prácticas de las decisiones médicas y los tratamientos que se les presentan; refieren que el familiar se siente agobiado por la complejidad tecnológica y por el elevado número de intervenciones, y c) el estudio sugiere que las enfermeras que trabajan en este contexto expresan sentimientos de desesperación, frustración, cólera, culpabilidad y resignación al sentirse moralmente responsables pero incapaces de cambiar lo que está sucediendo.
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Antes de extrapolar estos resultados a nuestro entorno, hay que preguntarse si en nuestro contexto sociocultural y laboral las enfermeras tendrían una respuesta similar a las aportadas en este estudio, dado que las enfermeras de cuidados intensivos en esta investigación participan de forma activa en la toma de decisiones en el cuidado de pacientes terminales y no actúan por principios o reglas éticas aprendidas previamente, sino que es su propia percepción de lo que es una buena práctica ética lo que les guía. En la conducta observada subyacen creencias culturales y religiosas que pueden determinar la forma de actuar en situaciones conflictivas, como las que surgen en el cuidado de pacientes terminales, y que pueden diferir de las normas, valores y creencias que se tienen en nuestra cultura mediterránea. A pesar de que las respuestas en nuestro medio puedan ser diferentes, los discursos como los descritos por las enfermeras expertas participantes, pueden contribuir al desarrollo de una descripción de la ética enfermera basada en su propia práctica y experiencia. Las enfermeras, en general, procedan de donde procedan, pueden aprender del discurso de otras enfermeras reforzando su reflexión y cohesión ética.
Margalida Miró Bonet TEU. Universitat de les Illes Balears. Mallorca. España. Correo electrónico : [email protected]
Bibliografía 1. Redman BK, Fry ST. Nurses’ ethical conflicts: what is really known about them? Nurs Ethics. 2000;7:360-6. 2. Puntillo KA, Benner P, Drought T, et al. End-of-life issues in intensive care units: a national random survey of nurses’ knowledge and beliefs. Am J Crit Care. 2001;10:216-29. 3. Curtis JR, Patrick DL. How to discuss dying and death in the ICU. En: Curtis JR, Rubenfeld GD, editors. Managing death in the intensive care unit: the transition from cure to comfort. New York, NY: Oxford University Press; 2001. p. 85-102. 4. The AM, Hak T, Koeter G, Van der Wal G. Collusion in doctor-patient communication about imminent death: an ethnographic study. BMJ. 2000;321:1376-81. 5. Charon R. Narrative medicine: a model for empathy, reflection, profession, and trust. JAMA. 2001;286:1897-902.
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Bibliografía 1. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:853-60. 2. Knobel H, Codina C, Miró JM, Carmona A, García B, Antela A, et al. Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2000;18:27-39. 3. Rodríguez-Rosado R, Jiménez-Nacher I, Soriano V, Antón P, González-Lahoz J. Virological failure and adherence to antiretroviral therapy in HIV-infected patients. AIDS. 1998;12:1112-3.
Las enfermeras de las unidades de cuidados intensivos asumen un rol fundamental en la humanización de los procesos de toma de decisiones al final de la vida McBride C, Clark AP. Practice of expert critical care nurses in situations of prognostic conflict at the end of life. Am J Crit Care. 2006;15:480-91. Correspondencia: C. Robichaux. Correo electrónico: [email protected]
Objetivos. Explorar la práctica asistencial de enfermeras expertas en cuidados críticos al enfrentarse a los conflictos que surgen ante el paciente terminal, y describir las actuaciones realizadas por éstas cuando no consideraban justificada la agresividad de las intervenciones médicas. Método. Se realizó un diseño cualitativo con análisis narrativo de los datos procedentes de entrevistas. Éstas se realizaron a 21 enfermeras expertas en cuidados críticos de 7 instituciones del sudoeste de Estados Unidos. Resultados. Del análisis surgieron 3 discursos recurrentes. El primero se refiere a la protección del paciente o a hablar en nombre de éste, concretamente refleja las acciones realizadas para evitar una mayor intrusión tecnológica y permitir una muerte digna. El segundo argumento narrativo hace
COMENTARIO rolongar el proceso de vida y muerte con un tratamiento inadecuado es un tema que preocupa profundamente a las enfermeras en muchas áreas, incluyendo la unidad de cuidados intensivos (UCI)1. Estudios recientes sugieren que las enfermeras de cuidados críticos piensan que los tratamientos médicos se prolongan más allá de lo razonable, y que ellas tienen un rol limitado en la toma de decisiones y en la planificación de estos cuidados al final de la vida2. El estudio que nos ocupa plantea reflexiones interesantes como la impredictibilidad del proceso de muerte, lo cual dificulta la identificación de un paciente como terminal y, por tanto, su adherencia a regímenes curativos3; la tensión entre el predominio del imperativo tecnológico y las resistencias activas de
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referencia a la presentación de un panorama realista a los miembros de la familia del paciente, ayudándoles a reenfocar las expectativas reales de recuperación de su familiar. Por último, el tercer argumento describe los sentimientos de frustración y resignación manifestados por las enfermeras debido a su imposibilidad para modificar la situación del paciente. Conclusiones. La transición de los cuidados curativos a los cuidados al final de la vida, en la unidad de cuidados intensivos, está a menudo cargada de ambigüedad y angustia. Las enfermeras demuestran su capacidad y buena disposición para proteger y abogar activamente por los pacientes vulnerables, incluso en situaciones en las cuales sus intervenciones no influyen en los resultados.
los profesionales; la prevalencia en el mundo occidental del control sobre la muerte, lo cual contribuye a un activismo médico4; la necesidad de integrar y compartir los diferentes discursos de pacientes, familiares, enfermeras y médicos acerca del significado de enfermedad, sufrimiento y pérdida5; la importancia de los comités éticos proactivos, disponibles y sin sesgos en las instituciones; etc. El interés del artículo que se comenta, se debe a su pretensión de ahondar más en el tema de los cuidados terminales. El objetivo planteado justifica plenamente el empleo de metodología cualitativa, utilizada en un intento de dar respuesta a cuestiones como las experiencias de las enfermeras que se encargan del cuidado de los pacientes terminales, y de explicar la complejidad de las actuaciones realizadas por estas profesionales. Las autoras identificaron a las
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enfermeras expertas procedentes de 7 hospitales (3 universitarios, 3 privados con filiación religiosa y 1 comunitario) y con un muestreo tipo aleatorio estratificado por hospitales, con predominio de participantes de los hospitales universitarios. Debido al sistema de selección de la muestra, la participación de los hospitales privados ha sido muy escasa, por lo que no se ha debido conseguir la saturación de la información desde esta perspectiva. Por otra parte, es innecesaria la aleatorización en este tipo de estudios, y puede realizarse perfectamente un muestreo por conveniencia. Para la realización de las entrevistas en profundidad, se solicitó a las enfermeras que narrasen una situación en la que hubieran experimentado un conflicto ético ante la utilización de un tratamiento agresivo en un paciente terminal. Esto puede sesgar la información obtenida y además puede dejar pasar por alto aspectos que no aparecen de forma espontánea en los relatos. También, como señalan las autoras, a pesar de que el objetivo del estudio era conocer la experiencia de las enfermeras expertas, la exclusión de las enfermeras con menos experiencia puede haber limitado la descripción de los conflictos experimentados y de la actuación con pacientes terminales por parte del personal de enfermería. A pesar de que el estudio presenta limitaciones, la validez interna de los resultados no está muy comprometida, aunque los resultados deben tomarse con cierta cautela. En el estudio se ponen de manifiesto 3 aspectos fundamentales de la realidad experimentada por el personal de enfermería en los momentos finales de la vida de los pacientes: a) las enfermeras perciben a estos pacientes como vulnerables, lo que refleja la percepción de éste como alguien incapacitado para iniciar actuaciones significativas y determinar el final de su vida; b) consideran prioritario ayudar a los miembros de la familia del paciente, reconociendo la preocupación de éstos al no entender las implicaciones prácticas de las decisiones médicas y los tratamientos que se les presentan; refieren que el familiar se siente agobiado por la complejidad tecnológica y por el elevado número de intervenciones, y c) el estudio sugiere que las enfermeras que trabajan en este contexto expresan sentimientos de desesperación, frustración, cólera, culpabilidad y resignación al sentirse moralmente responsables pero incapaces de cambiar lo que está sucediendo.
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Antes de extrapolar estos resultados a nuestro entorno, hay que preguntarse si en nuestro contexto sociocultural y laboral las enfermeras tendrían una respuesta similar a las aportadas en este estudio, dado que las enfermeras de cuidados intensivos en esta investigación participan de forma activa en la toma de decisiones en el cuidado de pacientes terminales y no actúan por principios o reglas éticas aprendidas previamente, sino que es su propia percepción de lo que es una buena práctica ética lo que les guía. En la conducta observada subyacen creencias culturales y religiosas que pueden determinar la forma de actuar en situaciones conflictivas, como las que surgen en el cuidado de pacientes terminales, y que pueden diferir de las normas, valores y creencias que se tienen en nuestra cultura mediterránea. A pesar de que las respuestas en nuestro medio puedan ser diferentes, los discursos como los descritos por las enfermeras expertas participantes, pueden contribuir al desarrollo de una descripción de la ética enfermera basada en su propia práctica y experiencia. Las enfermeras, en general, procedan de donde procedan, pueden aprender del discurso de otras enfermeras reforzando su reflexión y cohesión ética.
Margalida Miró Bonet TEU. Universitat de les Illes Balears. Mallorca. España. Correo electrónico : [email protected]
Bibliografía 1. Redman BK, Fry ST. Nurses’ ethical conflicts: what is really known about them? Nurs Ethics. 2000;7:360-6. 2. Puntillo KA, Benner P, Drought T, et al. End-of-life issues in intensive care units: a national random survey of nurses’ knowledge and beliefs. Am J Crit Care. 2001;10:216-29. 3. Curtis JR, Patrick DL. How to discuss dying and death in the ICU. En: Curtis JR, Rubenfeld GD, editors. Managing death in the intensive care unit: the transition from cure to comfort. New York, NY: Oxford University Press; 2001. p. 85-102. 4. The AM, Hak T, Koeter G, Van der Wal G. Collusion in doctor-patient communication about imminent death: an ethnographic study. BMJ. 2000;321:1376-81. 5. Charon R. Narrative medicine: a model for empathy, reflection, profession, and trust. JAMA. 2001;286:1897-902.
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