Le MEOPA, quel avenir en ambulatoire, quel financement ?

Le MEOPA, quel avenir en ambulatoire, quel financement ?

Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2018) 19, 166—173 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com FAITES LE POINT Le ME...

476KB Sizes 1 Downloads 65 Views

Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2018) 19, 166—173

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

FAITES LE POINT

Le MEOPA, quel avenir en ambulatoire, quel financement ? EMONO, what future in ambulatory care, what financing? Frédéric Maillard a,∗, Daniel Annequin b a

Centre national ressources douleur (CNRD), hôpital Armand Trousseau, 26, avenue du Dr Arnold Netter, 75012 Paris, France b Centre de référence de la migraine et de la douleur, hôpital Armand Trousseau, 26, avenue du Dr Arnold Netter, 75012 Paris, France Frédéric Maillard

MOTS CLÉS MEOPA ; Ambulatoire ; Douleur ; Soins ; Financement



Rec ¸u le 17 avril 2018 ; accepté le 9 juillet 2018 Disponible sur Internet le 5 septembre 2018

Résumé Avec pour principe actif un produit d’anesthésie originellement réservé au bloc opératoire, le Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) s’impose peu à peu comme un antalgique efficace et sûr pour prévenir la douleur provoquée par les soins, d’abord dans les services hospitaliers et enfin en secteur de ville. En France, bien qu’autorisé, peu de médecins de ville l’ont intégré dans leur activité. Néanmoins des indications légitimes existent (pansements, sutures, mobilisations. . .), mais les rares travaux autour de cet usage décrivent quasiment tous un frein financier à son développement. Peu recherché par les praticiens, les connaissances à son sujet semblent modestes et aucune étude d’envergure ne vient documenter son rapport coût/efficacité. Moyennant une « formation MEOPA » attestée au fournisseur, tout praticien de ville peut s’équiper, sous réserve de respecter les consignes du Plan de gestion des risques mis en place par l’Agence nationale de sécurité du médicament. L’impact pour la comptabilité du cabinet comprend une dépense initiale d’installation, et une dépense régulière de consommables. Certains praticiens ayant des honoraires libres le facturent aux patients, alors que la possibilité de déduire cette charge du revenu imposable du cabinet reste méconnue et sous-exploitée. Alors que les autorités de santé souhaitent engager massivement le système de soins vers l’ambulatoire, la création à la nomenclature d’un acte correspondant à l’inhalation de MEOPA est attendue des professionnels, pour pouvoir le facturer à l’Assurance maladie et permettre une équité d’accès au soulagement de la douleur provoquée par les soins. © 2018 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Maillard).

https://doi.org/10.1016/j.douler.2018.07.007 1624-5687/© 2018 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

Financement du MEOPA en ambulatoire

KEYWORDS MEOPA; Ambulatory; Pain; Care; Funding

167

Summary With an active ingredient that is an anesthesia agent, originally reserved for the operating theatre, Equimolar Mixture of Oxygen and Nitrous Oxide (EMONO) is increasingly considered as an effective and safe analgesic to prevent procedural pain, whether in hospital departments and finally in private practice. In France, although authorized, few general practitioners have integrated it into their activity. Nevertheless, legitimate indications exist (dressings, sutures, mobilizations. . .), but the few studies on the subject almost all describe a financial barrier to its development. Little sought after by practitioners, knowledge about it seems rather low and no major studies document its cost-effectiveness. Owing to ‘‘EMONO training’’ certified to the supplier, any private practitioner can be equipped, subject to respecting the instructions of the Risk Management Plan set up by the National Agency for Drug Safety. The impact on the practice’s accounting includes an initial installation expense, and a regular expense of consumables. Some practitioners who do not have an agreement with the National Health Service charge patients, while the possibility of deducting this expense from the practice’s taxable income remains unknown and underused. While the health authorities wish to commit massively the healthcare system to ambulatory care, the professionals expect the creation of a code corresponding to the inhalation of EMONO, enabling them to invoice it to the Health Insurance and ensure equitable access to procedural pain relief. © 2018 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction Avec pour mission principale, à sa création, de fournir des ressources pour la prévention et le soulagement de la Douleur provoquée par les soins (DPS), le Centre national ressources douleur (CNRD) a engagé depuis plusieurs années la diffusion d’informations sur le Mélange équimolaire d’oxygène (O2 ) et de Protoxyde d’azote (N2 O), le MEOPA, et, depuis sa Sortie de la réserve hospitalière (SRH), a participé à la réflexion sur son utilisation en secteur ambulatoire. Les caractéristiques atypiques de ce produit antalgique sans équivalent, peuvent déstabiliser les professionnels qui le découvrent. Quand il est utilisé sous forme de MEOPA, en proportions, fixes 50 %/50 %, et en dehors des salles d’opération, ce mélange O2 /N2 O, utilisé quotidiennement ne rentre pas dans le cadre d’une anesthésie générale comme au bloc opératoire. D’une puissance modeste, autorisant d’ailleurs de ce fait un emploi par beaucoup de professionnels de santé, y compris paramédicaux, le MEOPA rend d’immenses services au quotidien.

Son profil pharmacologique particulièrement original lui permet d’agir par inhalation en quelques minutes, cet effet disparaissant en quelques minutes après la fin de l’administration. La combinaison d’un effet anxiolytique souvent euphorisant, voire hilarant, et de modifications des perceptions sensorielles (effet antalgique superficiel) aboutit à cet état de « déconnexion », « dissociation », « sédation consciente » », si utile dans la réalisation de soins douloureux et anxiogènes.

Du protoxyde d’azote au bloc opératoire vers le MEOPA en ambulatoire, un parcours atypique pour un médicament atypique Dès 1850 : le protoxyde d’azote est associé à l’oxygène et utilisé dans les blocs opératoires pour réaliser, avec l’inhalation d’éther ou de chloroforme, les débuts de l’anesthésie générale. En 1950 aux États-Unis, le mélange est réalisé par les dentistes en associant deux bouteilles distinctes d’O2 et de N2 O. Dès lors, des dizaines de milliers de patients, enfants et adultes, en bénéficient dans les cabinets dentaires. Le mélange est stabilisé en bouteille unique pour soulager les douleurs de l’accouchement en 1961 en Grande-Bretagne, où ambulanciers (hors hôpital), infirmières et kinésithérapeutes commencent à l’utiliser dans les années 1970. Quelques SMUR franc ¸ais l’utiliseront dans les années 1980. En France, les premières utilisations se font en 1989 en oncologie pédiatrique (ponctions lombaires, myélogrammes) à l’hôpital Armand-Trousseau à Paris. L’évidence de l’efficacité du MEOPA pour les gestes invasifs de ce type est montrée en vidéo lors de « la 2e Journée PEDIADOL, la Douleur de l’enfant, quelles réponses ? » à l’UNESCO en 1992. En 1994, l’AFSSAPS demande alors aux producteurs de gaz médicaux une Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour leurs produits, dont le MEOPA. Sans statut officiel, le temps de la finalisation des dossiers d’AMM, le produit risque d’être indisponible, provoquant une menace de grève chez les infirmières de l’hôpital Armand-Trousseau si on leur impose de réaliser des soins douloureux sans MEOPA. En 1996, une plainte est même déposée par un syndicat de pharmaciens pour « exercice illégal de la pharmacie » à l’encontre des médecins de cet hôpital qui l’utilisent déjà dans les services [1] (à lire sur : http://www.bit.ly/MEOPA DA). . .

168

F. Maillard, D. Annequin

En 1998, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) délivre au MEOPA un statut de médicament antalgique avec une Autorisation temporaire d’utilisation (ATU) de type cohorte avec pour chaque utilisation la nécessité de décrire les éventuels effets indésirables. L’utilisation est réservée à l’Hôpital. Depuis le début des années 2000, des études sur de larges séries démontrent qu’il s’agit d’un produit facile à utiliser sur des indications identifiées où il est efficace, avec un très grand niveau de sécurité. Le MEOPA obtient donc en 2001 une AMM et devient un médicament à part entière. En 2002, le 2e plan douleur fait de la DPS une priorité, face à laquelle le MEOPA s’impose comme un des médicaments les plus utiles. Les recommandations de bonne pratique pour la prise en charge médicamenteuse de la douleur de l’enfant (AFSSAPS 2009) en font un produit de référence : « rapidité et réversibilité d’action, effet antalgique et excellent profil « bénéfice/risque » (Grade A) » [2]. Le MEOPA a été privilégié pour la première fois en Hospitalisation à domicile (HAD) en 1996 chez des patients adultes, malades du SIDA, présentant des ulcérations cutanées douloureuses du sarcome de Kaposi, et chez certains malades âgés porteurs d’ulcères cutanés ou d’escarres, rendus trop somnolents par les traitements morphiniques (Dr. Régis Patte, Assistance Publique—Hôpitaux de Paris — AP—HP). En HAD, au début des années 2000, le MEOPA permet la réalisation de traitements habituellement douloureux (injections), au domicile, pour des enfants porteurs de pathologies malignes, montrant la réalité des bénéfices pour les enfants et les familles.

Utiliser le MEOPA en dehors de l’hôpital ? Depuis la fin de l’année 2009, une modification de l’AMM des spécialités de MEOPA autorise leur SRH : on peut donc en utiliser en ville. Outre les premiers exemples en lien avec l’HAD, que sait-on de l’utilisation du MEOPA en dehors des établissements de santé ?

Ce produit peut être délivré en ville, en particulier dans les cabinets dentaires qui ont été parmi les premiers à s’équiper en France, à l’instar des cabinets scandinaves ou étasuniens par exemple. L’indication pour les soins dentaires est formulée : « sédation en soins dentaires chez les enfants, les patients anxieux ou handicapés ». En 2011, soit un an après la SRH du MEOPA, le CNRD rapportait lors de sa 6e Journée de congrès, des entretiens téléphoniques avec 4 praticiens témoignant de leurs pratiques respectives avec ce produit. Un stomatologue s’en était servi pour une centaine de patients lors de la pose d’implants, un chirurgien-dentiste pour la pose d’implants et la chirurgie osseuse ; un ORL pour l’ablation d’aérateurs trans-tympaniques, l’ablation de tumeurs cutanées, de corps étrangers, pour des sutures, ou la résection de frein de langue, enfin, un dermatologue pour des adultes

anxieux, lors de curages d’abcès, l’ablation de verrues et l’utilisation du laser (ablation de tatouages). Lors du même congrès, le médecin coordonnateur de l’Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) de la Mutuelle générale de éducation nationale (MGEN) de Saint-Cyr-sur-Mer (83 270) rapportait 25 soins au premier semestre 2011, avec comme meilleures indications : les soins d’escarres, les pansements (brûlures et greffes), et les mobilisations sur des rétractions articulaires, en collaboration avec le kinésithérapeute (Archives de la 6e Journée du CNRD, à voir sur : http://www.cnrd. fr). Pour son travail de thèse (Évaluation du recours au MEOPA en médecine de ville, faculté de médecine ParisDescartes, 2012), Anne Verrat a identifié de mai à novembre 2011 les gestes ou soins douloureux prescrits ou effectués par un échantillon de médecins généralistes (MG) et d’Infirmières diplômées d’état (IDE) du 11e arrondissement de Paris (87 questionnaires analysés). Pour les MG, il semblait que le MEOPA soit principalement indiqué dans certains gestes induits par leur prescription : les soins d’escarres à 89 %, la réfection de pansements complexes à 98 % (ulcères, brûlures. . .). Un pourcentage non négligeable des MG répondants (69 %) soulignait l’utilité du MEOPA dans la réalisation de sutures au cabinet. Pour les IDE, les soins d’escarres (94 %) et la réfection de pansements complexes (100 %), et aussi la toilette/mobilisation des patients (41 %) et l’ablation de sutures (41 %), étaient identifiés comme une indication éventuelle du MEOPA. Dans son travail de thèse (Utilisation du mélange équimolaire protoxyde d’azote — Oxygène en cabinet de médecine de Montagne : identifier et décrire les freins à son utilisation, faculté de médecine de Grenoble, 2012), Alban Château précisait quelques indications d’urgences fréquentes en traumatologie, rencontrées chez les médecins de montagne en saison de sports d’hiver : analgésie lors de luxation de coude, d’épaule, sutures, immobilisation ou réduction de fractures. En 2014, une vidéo du CNRD décrivait la faisabilité du MEOPA au domicile, en Charentes, avec le partenariat du réseau SOS douleurs domicile, auprès de patients porteurs d’ulcères de jambe (artérite). Ce film évoquait l’absence de remboursement du MEOPA en ville, soulignant qu’en ciblant les bonnes indications du MEOPA, il était envisageable d’améliorer notablement la qualité et l’efficacité des soins, en réalisant l’économie d’hospitalisations longues (« Le MEOPA à domicile, c’est possible », à voir sur : http://www.cnrd.fr). En juin 2016, le CNRD rapportait le témoignage d’une gynécologue conventionnée en secteur 2, à Paris, utilisant depuis trois ans le MEOPA au cabinet pour la pose de stérilets, principalement pour les femmes nullipares chez qui cet acte est plus douloureux. La possibilité de pouvoir s’en servir également pour des hystéroscopies ou des hystérosalpingographies (en cabinet de radiologie) était évoquée (à voir sur : http://www.cnrd.fr). Nous n’avons pas répertorié à ce jour d’exemple d’utilisation par une sage-femme libérale. Rappelons que l’indication en obstétrique est exclusivement hospitalière, dans l’attente d’une analgésie péridurale ou en cas de refus ou d’impossibilité de la réaliser.

Financement du MEOPA en ambulatoire À Nantes, la consultation de médecine générale de l’association SOS médecins utilise le MEOPA pour les sutures par fil, les nettoyages et explorations de plaies, en particulier chez l’enfant (Archives de la 12e Journée de l’A-CNRD, à voir sur : http://www.cnrd.fr). Il existe, depuis sa SRH, un intérêt certain pour le MEOPA de la part des professionnels soucieux de soulager la DPS. Bien que la consommation en ville soit globalement en augmentation, son utilisation a été initialement plus timide dans le domaine médical que dentaire [3]. Il existe peu de données concernant l’utilisation du MEOPA en ambulatoire, et celles-ci relèvent généralement de la littérature grise, issue de thèses, où d’études non encore publiées (communications en congrès, sites internet). Le CNRD, avec le concours de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD) a évalué l’utilisation du MEOPA en HAD en 2011 puis en 2017. L’étude « MEOPHAD » en 2011 avait pu interroger 13 structures HAD sur les 279 recensées au plan national. Sur les 9 structures déclarant utiliser le MEOPA, 58 patients (35 adultes et 22 enfants) avaient été évalués : 76 % déclaraient être satisfaits ou très satisfaits du MEOPA, et 95 % souhaitent de nouveau en bénéficier pour un soin ultérieur. En 2017, une deuxième étude a interrogé 27 établissements (sur 308 recensés au plan national), 21 HAD déclaraient utiliser le MEOPA, 3 projetaient de l’utiliser, et 50 % des utilisateurs l’avaient mis en place à partir de 2013. Le nombre de patients ayant bénéficié de MEOPA a été transmis par 6 structures, et était de 355 en 2014 et de 436 en 2015. Chaque patient ayant eu le plus souvent plusieurs inhalations, on peut estimer le nombre total d’inhalations entre 1500 et 4000 sur cette période. Bien que ne correspondant pas administrativement à un usage ambulatoire, l’utilisation de MEOPA au domicile dans ce cadre semble en augmentation, avec la satisfaction notable des patients (Archives de la 12e Journée de l’A-CNRD, à voir sur : http://www.cnrd.fr). Le comité technique des Centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance de l’ANSM publie sur son site les données de vente du MEOPA au plan national pour la période d’octobre 2013 à août 2016 inclus. Rare source publique disponible [4], ce document montre que même si les ventes progressent proportionnellement bien plus vite en ville (+2868 m3 soit 230,2 %) qu’à l’hôpital (+23 518 m3 soit 30,1 %), c’est sur des ordres de grandeur bien différents. La consommation hospitalière était 30 fois supérieure à celle de la ville en 2015. En ville, les quantités délivrées par les médecins entre le 2e trimestre 2013 et le 1er trimestre 2016 ont augmenté de 203,3 m3 , à 1697,8 m3 , alors que, par exemple, l’hôpital pédiatrique Armand Trousseau à Paris consommait à lui seul plus de 4345 m3 en 2016 (communication personnelle Daniel Annequin), soit l’équivalent de plus de 30 000 inhalations. Les quantités délivrées en ville par les médecins et les dentistes, sont devenues presque équivalentes (respectivement 1697,8 m3 et 1750,9 m3 ) au cours du 1er trimestre 2016.

169

La rareté des données concernant l’impact du MEOPA sur la douleur des soins en secteur de ville est probablement à relier avec son utilisation encore très restreinte, près de huit ans après son autorisation. Alors que le virage ambulatoire a déjà été amorcé en chirurgie et en obstétrique en vue d’une optimisation des dépenses de santé, des études coûts-efficacité analysant l’emploi d’un analgésique comme le MEOPA au cabinet ou au domicile seraient bienvenues à l’appui de la consolidation du parcours de soins des patients [5].

Se munir de MEOPA en ville, aspects pratiques À l’heure actuelle, il existe en France 4 fournisseurs de ® MEOPA : Laboratoires Sol France (Antasol ), Linde Health® ® care (Entonox ), Laboratoires Air Products SAS (Oxynox ), ® et Air liquide santé France (Kalinox ). Le MEOPA est un médicament sur liste I, soumis à prescription médicale. Les contraintes techniques à respecter pour éviter tout accident lors d’une mauvaise utilisation, comme les risques d’abus ou mésusage ont conduit à le classer dans les médicaments réservés à l’usage professionnel. Une attestation de formation est demandée à l’acheteur par le fournisseur avant toute livraison. L’attestation peut être délivrée par un service hospitalier, par exemple, en cas de formation antérieure à l’exercice de ville. Les fournisseurs agréés comme organisme de formation peuvent réaliser la formation initiale du professionnel. L’Ordre national des chirurgiens-dentistes a pris l’initiative de faire valider par son conseil scientifique une liste de formations que l’on peut consulter sur son site internet. Les professionnels qui seraient susceptibles de procéder à l’administration du médicament sur prescription doivent aussi être formés. C’est le cas des paramédicaux en cabinet ou au domicile (IDE, kinésithérapeute), y compris au sein de structures apparentées, dans ce cas, au domicile, comme certains EHPAD. Pour utiliser le MEOPA, le praticien doit équiper son cabinet et envisager le réapprovisionnement en mélange gazeux et en consommables en fonction de la consommation nécessaire à son activité. Il existe donc des frais initiaux liés à l’installation, et des frais réguliers à prévoir par la suite. Le matériel comprend classiquement soit une station, soit un chariot, soutenant la bouteille qui, elle, est en location. Il faut également un kit d’inhalation (soit : ballon réservoir + pièce en T + tubulure de raccordement, soit : valve à la demande), des masques nasaux-buccaux (ou kit odontologique pour dentiste), des filtres antibactériens, des opercules de sécurité, un tuyau d’évacuation des gaz expirés. On peut également envisager un support mural et/ou un sac de transport. Compte tenu de son potentiel d’abus, le protoxyde d’azote suit une partie de la réglementation des stupéfiants, qui s’applique au MEOPA, et oblige à un stockage sécurisé

170 (local fermé à clé) ainsi qu’à une déclaration en cas de vol ou détournement, sans délai, auprès de l’ANSM, des autorités de police et à l’Agence régionale de santé (ARS). Un stockage inapproprié à une température < 0 ◦ C est susceptible de dissocier les deux gaz (« démixage » de l’O2 et du N2 O) contenus dans la bouteille, exposant le patient au risque de surdosage en protoxyde d’azote et à une hypoxie. Le problème peut concerner également les conditions de température lors du transport dans le véhicule du praticien. Le local où se déroulent les inhalations doit être adapté, c’est-à-dire correctement ventilé, afin de ne pas exposer le ou les professionnels de fac ¸on répétée et excessive. Un système de récupération voire d’élimination des gaz expirés peut être employé. Pour les dentistes, il est possible de raccorder le tuyau des gaz expirés sur l’aspiration du fauteuil. La SRH des spécialités contenant du MEOPA a été accompagnée d’un suivi de pharmacovigilance et d’addictovigilance par l’AFSSAPS, un risque d’abus et de dépendance ayant été identifié, en particulier lors d’administration prolongée et/ou répétée. Un Plan de gestion des risques (PGR) [6], complété en septembre 2016 d’une lettre de l’ANSM à destination des professionnels [7] doivent donc être connus et suivis.

MEOPA, comment payer la facture ? Un financement à clarifier Le MEOPA est un médicament au statut administratif particulier, réservé à l’usage professionnel. Pour mémoire, l’utilisation du MEOPA dans un établissement hospitalier est rendue possible par son inscription sur la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l’usage des collectivités et divers services publics (article L.51232 du CSP, médicaments identifiés par un Code identifiant de présentation (CIP), liste est établie par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la Haute Autorité de Santé — HAS). Les médicaments sous AMM ne sont pas facturables aux patients hospitalisés. Leur financement pour les activités « Médecine-chirurgie-obstétrique » (MCO) est, soit inclus dans les forfaits « Groupement homogène de séjours » (GHS), payés aux hôpitaux par l’Assurance maladie, soit réalisé au titre des « molécules onéreuses » ce que n’est pas le MEOPA (dont il serait d’ailleurs, pour ce faire, impossible de comptabiliser une quantité précise consommée). Pour les activités de Soins de suite et de réadaptation (SSR), ou de psychiatrie, le financement de médicaments de ce type est inclus dans une dotation annuelle. Habituellement, en ville, muni de son ordonnance, un patient achète ses médicaments auprès de son pharmacien qui les lui délivre, puis se fait rembourser par l’Assurance maladie la part prévue des montants versés. Le MEOPA étant réservé à l’usage professionnel, il ne peut donc figurer sur une ordonnance remise au patient. De fait, ni le produit, ni l’acte qui consiste à l’administrer ne sont adossés à un remboursement ou à un item au sein d’une nomenclature, facturable à l’Assurance maladie. Des éléments distincts sont à débourser par le praticien pour une utilisation en ville. Les prix peuvent varier d’un

F. Maillard, D. Annequin fournisseur à l’autre, et sont généralement à moduler selon la localisation géographique du local professionnel à pourvoir, en lien avec le prix de l’acheminement et la quantité à livrer (tarifs dégressifs). Le prix de revient du MEOPA peut également varier selon que le professionnel s’équipe d’un kit d’inhalation classique (ballon) ou d’une valve à la demande, qu’il utilise le produit pour une proportion élevée de soins ou pas, etc. On peut estimer, en ordres de grandeur, que l’installation du MEOPA soit accessible de 1000 D à 1500 D . Les frais de charge des bouteilles sur une année (consommation de gaz) allant de 1200 D (faible consommation) à 3000 D (consommation moyenne). Le coût du matériel consommable sur un an s’évaluerait de 300,00 D (faible consommation) à 1000,00 D (consommation moyenne). Pour une année, on considérera 40 inhalations comme une consommation faible, et une centaine comme une consommation moyenne, la durée et le débit pouvant varier d’une séance à l’autre.

Pour les médecins praticiens de ville conventionnés en secteur 2, le coût de l’utilisation du MEOPA est généralement inclus dans le dépassement d’honoraires. Dans le cadre de la convention de secteur 1, les médecins sont peu enclins à supporter une charge financière supplémentaire pour une activité de surcroît qu’ils connaissent très peu. La plupart des établissements du secteur médico-social est dans l’incapacité d’utiliser le MEOPA, pour des raisons budgétaires d’une part, et pour des raisons organisationnelles d’autre part. L’absence de PUI au sein des établissements, ou/et de médecin attitré pour gérer le stock comme pour formuler les prescriptions entravent la mise en place du MEOPA. Cette absence de prise en charge financière du MEOPA en ambulatoire, contrairement à la plupart des autres médicaments notoirement efficaces et recommandés, est régulièrement décrite comme un frein à son utilisation. Des professionnels de la douleur, déjà conscients de son utilité en milieu hospitalier, souhaiteraient voir l’usage de ce médicament analgésique valorisé par le biais de la nomenclature des actes professionnels. Il s’agirait de définir un acte correspondant à sa dispensation, et de le faire financer par l’Assurance maladie. Notons que cette valorisation serait de nature à toucher, et le secteur hospitalier, et le secteur ambulatoire. Un projet de répertoire de cotation des « actes douleurs » a été lancé au sein de l’AP—HP, visant à rendre cohérente la nomenclature avec les actes réellement pratiqués en matière d’antalgie [8]. Dans son récent travail de thèse, C. Tardivel rappelle à ce titre la procédure d’inscription d’un acte à la nomenclature des actes professionnels, que l’on peut trouver sur le site internet http://www.ameli.fr [9]. Dans cette démarche, les acteurs principaux sont la HAS, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), et le ministère de la santé. L’UNCAM regroupe les 3 principaux régimes d’assurance maladie : régime général, régime agricole (Mutualité sociale agricole — MSA) et Régime social des indépendants (RSI). Son rôle est de mener la politique conventionnelle, de définir

Financement du MEOPA en ambulatoire

171

le champ des prestations admises au remboursement et de fixer le taux de prise en charge des soins. Dans cette procédure, si elle ne s’autosaisit pas, l’HAS peut l’être par une société savante, l’UNCAM ou l’État. Le PGR en cours actuellement aura-t-il bientôt fourni les renseignements nécessaires et suffisants pour appuyer une nouvelle demande d’activation de la procédure ? Les rares professionnels s’étant déjà muni de MEOPA pour leur activité, on l’a vu, répercutent dans la mesure du possible ce coût sur leurs honoraires. On peut se demander s’il est licite en 2018, au sein de notre système de santé, de faire porter la charge financière d’un médicament comme celui-ci aux patients (ou aux collectivités locales dans le cas des pompiers) ? Interrogée sur cette question pour les besoins de ce texte (voir l’article « MEOPA en ville : déduire les frais du revenu imposable » sur http://www.cnrd.fr), l’administration fiscale indique pourtant clairement que tout praticien déclarant ses revenus au titre des bénéfices non commerciaux (BNC, déclaration contrôlée, dite 2035) peut déduire les frais engagés pour l’utilisation du MEOPA du revenu imposable de son cabinet. Ces dépenses étant réalisées aux fins de l’activité professionnelle, il est possible de renseigner les postes de dépenses liés à l’utilisation du MEOPA sur le formulaire de compte de résultat fiscal (2035-A-SD) comme indiqué en exemple au Tableau 1. Il est notable que ce point n’ait jamais été souligné jusqu’à ce jour comme moyen de réduire l’impact financier du MEOPA sur la comptabilité du cabinet libéral. Il s’agit pourtant de la procédure, en pratique, la plus naturelle. . .

Le rapport du Haut conseil de la santé publique (HCSP) évaluant le plan douleur 2006—2010, citait cet événement comme une des principales avancées pour la prise en charge des douleurs des enfants et des adolescents, et en recommandait également le financement incitatif et la formation à l’utilisation [10] : « . . . l’utilisation du MEOPA est souhaitable dans certaines situations (en hospitalisation à domicile ; dans les cabinets de radiologie : pour les actes invasifs : par exemple, biopsie de sein, artériographie ; dans les cabinets de gynécologie : pose de stérilet, hystéroscopie. . .) et doit être valorisée pour assurer son développement. » ainsi que : « . . .la sortie de la réserve hospitalière du MEOPA nécessite des perspectives de formation à son utilisation, une fois les indications de son usage au domicile précisées ». Le recours à l’ambulatoire vient requérir un niveau d’exigence supplémentaire concernant la prévention des DPS. Le PRADO, Programme d’accompagnement du retour à domicile a été initié par l’Assurance maladie en 2010 pour anticiper les besoins du patient lors de son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital — ville. Initié sur les sorties de maternité, le service a été étendu aux sorties d’hospitalisation après chirurgie en 2012, après décompensation cardiaque en 2013, et après exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) en 2015. Ce programme devrait être développé après une hospitalisation pour accident vasculaire cérébral (AVC) et pour les personnes âgées de plus de 75 ans quel que soit le motif d’hospitalisation. Dans le cadre du PRADO expérimental en 2016 : « Améliorer la prise en charge des plaies chroniques », le soulagement de la douleur apparaît comme une des conditions de la réussite de la prise en charge, et doit être maîtrisée, notamment lors des phases de détersion [11]. La réhabilitation précoce après chirurgie, la prise en charge kinésithérapique articulaire et musculaire

Secteur ambulatoire : quel avenir pour le MEOPA ? La SRH du MEOPA avait suscité bon nombre d’attentes ; ce qui suit n’est pas exhaustif.

Tableau 1 Exemple de ventilation de dépenses induites par une quarantaine d’inhalations de MEOPA dans un compte de résultat fiscal annuel (2035-A-SD). Désignation Frais initiaux Formation Installation station Chariot Kit administration avec valve à la demande Kit principal Frais réguliers Location mensuelle du contenant (bouteille) Charge d’une bouteille (gaz) Livraison Masques nasaux-buccaux (usage unique) par boîte de 35 Filtres antibactérien (usage unique) par boîte de 25 Opercules de sécurité (usage unique) par boîte de 14 Tuyau bleu d’évacuation des gaz expirés

Quantité Ligne 2035-A-SD 1 1 1 1 1

Autres frais divers de gestion (ligne 30) Registre des immobilisations et des amortissements Petit outillage (ligne 19) Petit outillage (ligne 19) Petit outillage (ligne 19)

12 4 4 2 2 3 2

Location (ligne 16) Achats (ligne 8) Achats (ligne 8) Achats (ligne 8) Achats (ligne 8) Achats (ligne 8) Achats (ligne 8)

172

F. Maillard, D. Annequin

douloureuse des membres nécessitent également une bonne antalgie. En 2014, l’enquête « DOLASI », menée conjointement par le cabinet de groupe Actions soins infirmiers (ASI) et le CNRD, identifiait une liste de gestes infirmiers douloureux, en particulier chez les patients fragiles (cancer, fin de vie, . . .) : toilette au lavabo, dextro, pansements d’ulcères de jambe ou escarres, pansements avec méchage, préventions d’escarres, changements de position et poses de perfusion sous-cutanées. Si la réalisation de pansements complexes est une indication à la mise en place d’une HAD, les pansements à réaliser dans les suites ambulatoires de la chirurgie, eux, n’en bénéficient pas, par définition [12]. Or il existe toute une gamme de situations douloureuses en matière de pansement dits « non complexes ». . . Pas nécessairement les plus nombreux en routine, ces gestes laissent néanmoins les professionnels démunis, et les patients face à leur douleur. Dans l’indication « douleur des soins », les médicaments du palier I, fréquemment prescrits, s’avèrent inefficaces à la phase dynamique du soin, et la prescription d’antalgiques de palier III, certes limitée en ville, pourrait souvent être remplacée par du MEOPA.

Vécue au quotidien en dermatologie, la douleur liée à des soins plus ou moins invasifs est une préoccupation logique des professionnels de la spécialité qui sont parmi les plus nombreux à s’équiper de MEOPA [4]. Méthode recommandée chez l’enfant [2,13], rien ne s’oppose à son application chez l’adulte. La priorité donnée à l’ambulatoire questionne l’équité d’accès à des soins de qualité au sortir des établissements, et la douleur des soins constitue un marqueur dans ce domaine. Dans une tribune du journal « Le Monde » en février 2017 [14], le professeur de Santé Publique Thierry Lang expliquait : « Le virage ambulatoire que prend le système hospitalier risque d’aggraver les inégalités sociales de santé », (. . .) « Si une part de plus en plus importante des soins autrefois hospitaliers se déroule à domicile, il est à craindre que le niveau de ressources des patients ait un impact majeur sur les résultats des soins ». Alban Chateau dans sa thèse, souligne que lors de soins programmés, en dentisterie ou en dermatologie par exemple, la présentation, à priori, d’un « devis MEOPA » permet au patient de donner (ou pas) son consentement à une participation financière. Mais dans les cas de situations d’urgence, le patient devrait alors prendre rapidement une décision, sous la contrainte de la douleur, facturation à l’éthique discutable. . .

Conclusion Le soulagement de la douleur est un droit (Encadré 1).

Encadré 1 De nombreux soins en ville, pratiqués par des médecins, dentistes, infirmiers, ou paramédicaux sont pourvoyeurs de douleur. Le MEOPA est un antalgique efficace et sûr pour prévenir la douleur provoquée par les soins. Le MEOPA peut être utilisé à l’hôpital et en ville au cabinet comme au domicile du patient. Pour s’équiper de MEOPA, il faut d’abord avoir été spécifiquement formé, et disposer d’un local adapté et correctement ventilé. Il n’existe pas d’acte à la nomenclature permettant de coder une inhalation de MEOPA. Il est possible de déduire du revenu imposable du cabinet les frais engagés pour s’équiper en MEOPA. Le virage ambulatoire risque d’augmenter la quantité de soins à réaliser en ville, dont des soins douloureux, pour lesquels une analgésie devra être disponible pour tous.

Le MEOPA est un médicament dont il faut maîtriser les indications et les limites. Dans le cadre fixé par les recommandations et les notices d’utilisation, c’est un produit qui est susceptible d’empêcher la douleur des soins avec une grande sécurité. Il est possible pour un médecin de se le procurer et d’en faire bénéficier ses patients pour de nombreux soins réalisés au cabinet ou au domicile. Cette utilisation nécessite que toute personne intervenant auprès du patient soit formée spécifiquement au MEOPA, que les locaux soient adaptés, et que le coût de la méthode soit supportable pour les patients et les professionnels. Dans le cadre du régime fiscal des bénéfices non commerciaux (BNC — cerfa 2035), il est parfaitement possible pour un praticien de déduire les dépenses liées au MEOPA du revenu imposable du cabinet. Le contexte actuel du virage ambulatoire devrait déclencher l’accès à cet antalgique en ville, et promouvoir une prise en charge équitable de la douleur provoquée par les soins.

Déclaration de liens d’intérêts F.M. est trésorier de l’Association pour le CNRD (ACNRD) qui a rec ¸u un soutien financier de la société Air liquide santé France et des laboratoires sol France pour l’organisation de réunions scientifiques. D.A. est président de l’ACNRD et de l’ATDE-Pédiadol, associations ayant rec ¸u le soutien financier des laboratoiress Sol France (ACNRD), Air liquide santé France (ACNRD et ATDE Pédiadol) et Linde Healthcare (ATDE Pédiadol) pour l’organisation de réunions scientifiques. DA a rec ¸u des financements des sociétés Air liquide santé et Linde Healthcare pour des expertises et des mises au point bibliographiques.

Références [1] Annequin D. La saga du MEOPA ou la « révolution du gaz hilarant ». In: T’as pas de raison d’avoir mal ! Le combat d’un médecin contre la douleur de l’enfant. Paris: Éditions de La Martinière; 2002. p. 204.

Financement du MEOPA en ambulatoire [2] Recommandations de bonne pratique : traitement médicamenteux de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant — Argumentaire; 2009 [http://www.pediadol. org/Afssaps-Prise-en-charge.html]. [3] Annequin D. MEOPA : mythes et réalités — Toxicité et mésusage. In: PEDIADOL, 24e journée, séances Plénières 14 déc 2017, Livre des communications. Paris; 2017. p. 31—41 [Edited by Pédiadol]. [4] CT CEIP du 17/11/2016 — Compte-rendu CT022016053 [http://www.ansm.sante.fr/Mediatheque/ (03/07/2017) Publications/Ordres-du-jour-comptes-rendus-archives-desanciennes-instances-Comites-techniques#folder 84509]. [5] Maillard F, Cimerman P, Thibaut M, Perrin O, Berlemont C. Douleur provoquée par les soins. In: Livre blanc de la douleur 2017, état des lieux et propositions pour un système de santé éthique, moderne et citoyen. Paris: Med-Line; 2017. p. 87—90. Edited by SFETD. [6] Plan de gestion de risque concernant la sortie de la réserve hospitalière de certaines spécialités à base de mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA); 2010 [http://www.ansm.sante.fr/Dossiers/Gaz-a-usage-Medical/ Recommandations-d-utilisation/%28offset%29/3]. [7] Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote ® ® ® ® (MEOPA) : ANTASOL , ENTONOX , KALINOX , OXYNOX — Rappel sur le bon usage et la sécurité d’emploi — Lettre aux professionnels de santé [http://www.ansm.sante.fr/Sinformer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnelsde-sante/Melange-equimolaire-d-oxygene-et-de-protoxyde-dazote-MEOPA-ANTASOL-R-ENTONOX-R-KALINOX-R-OXYNOX-RRappel-sur-le-bon-usage-et-la-securite-d-emploi-Lettreaux-professionnels-de-sante]. [8] Rostaing-Rigattieri S, Karanfilovic C. Répertoire de cotation des actes douleur, avancée du projet pour les actes

173

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

médico-techniques. In: 15e Congrès National de la SFETD : 2015. Nantes: Cité des Congrès; 2015. L’inscription sur la liste des actes et prestations [https://www.ameli.fr/medecin/textes-reference/liste-actesprestations/inscription-liste-actes-prestations]. Évaluation du Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006—2010; 2011 [https:// www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=211]. AVIS No 2016.0010/AC/SA3P du 27 janvier 2016 du collège de la Haute Autorité de santé relatif au projet de référentiel de formation intitulé « Plaies chroniques — Prise en charge en ville » dans le cadre du programme de retour à domicile « PRADO — Plaies Chroniques »; 2016 [https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 2606819/fr/avisn-2016-0010/ac/sa3p-du-27-janvier-2016-du-college-de-lahaute-autorite-de-sante-relatif-au-projet-de-referentiel-deformation-intitule-plaies-chroniques-prise-en-charge-en-villedans-le-cadre-du-programme-de-retour-a-domicile-pradoplaies-chroniques]. INSTRUCTION No DGOS/R3/2015/296 du 28 septembre 2015 relative aux objectifs et orientations stratégiques du programme national de développement de la chirurgie ambulatoire pour la période 2015—2020; 2015 [http://www.circulaire.legifrance.gouv.fr/index.php?action= afficherCirculaire&hit=1&r=40158]. Mahé E, Soussan V, Sigal ML. Prise en charge de la douleur de l’enfant en dermatologie. Ann Dermatol Venereol 2011;138(4):357—61. Le virage ambulatoire que prend le système hospitalier risque d’aggraver les inégalités sociales de santé; 2017 [http://www.lemonde.fr/acces-restreint/idees/article/2017/ 02/22/ef5d733795e003d1c4a524c7120b3307 5083531 3232. html#].