Le risque tuberculeux persiste chez les patients traités par anti-TNFa. Identification des facteurs de risque chez ces patients

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Abstracts / Revue du Rhumatisme 73 (2006) 1025–1030

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Service d’Hématologie, Hôpital Bicêtre, Paris, France Service d’Anatomopathologie, Hôpital Bicêtre, Paris, France g Gastro-Entérologie, Hôpital Saint-Louis, Paris, France h Service d’Hématologie, Groupe Hospitalier Necker - Enfants Malades, Paris, France i Service de Médecine Interne, C.H.U. Cochin, Paris, France f

Introduction. – L’incidence des lymphomes dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) est le double de celle de la population générale. Des études montrent une discrète augmentation de ce risque chez les patients sous anti-TNFα, mais il est impossible de savoir si cela est dû au traitement lui-même ou à une plus forte activité de la maladie ayant conduit à initier les anti-TNFα. Patients et Méthodes. – Une étude prospective nationale regroupant 486 services cliniques a été mise en place pour décrire les infections et lymphomes survenant chez des patients traités par anti-TNFα. Tous les cas de lymphomes ont été validés par un comité d’experts et les lames ont toutes étés relues par un même hématopathologiste et testées pour la présence d’Epstein-Barr virus (EBV). Une étude castémoins (appariement sur maladie sous jacente, âge et sexe) a été réalisée. Les taux d’incidence de maladie de Hodgkin (MH) et de lymphomes non hodgkiniens (LNH) ajustés sur le sexe et l’âge ont été calculés par standardisation directe et les Standardized Mortality Ratio (SMR) ont été calculés avec la population française comme référence. Résultats. – En deux ans, 16 cas sont survenus chez des patients traités par infliximab (9cas), adalimumab (4), ou etanercept (3), pour PR (11 cas) spondylarthropathie (2), maladie de Crohn (2) et syndrome de Sjögren primitif (1). Le délai médian entre l’initiation du traitement et le lymphome était de 23 mois. Les sous types histologiques étaient hétérogènes : 3 MH toutes chez des patients ayant une PR, 7 lymphomes B à grandes cellules, 2 lymphomes B de type MALT, 1 lymphome B immunoblastique, 3 lymphomes T pléiomorphiques et 1 lymphome T lymphoblastique. L’EBV a été trouvé dans 1 des trois cas de MH et jamais dans les LNH. L’étude cas témoins n’a pas identifié de facteur de risque de lymphome après traitement par anti-TNFα. Le taux d’incidence ajusté sur l’âge était 10.2/105 patients-années (PA) pour la MH chez l’homme et 0/105PA chez la femme, 19.7/105PA pour les LNH chez l’homme et 12.9/105PA chez la femme. Les SMR étaient 5.13 [0.29 ; -18.28] (p = 0.20), 0 (p = 0.39), 0.96 [0.29 ; 3.13] (p = 0.93) et 0.64 [0.19 ; 1.99] (p = 0.39) pour la MH chez les hommes, les femmes, les LNH chez les hommes et les femmes respectivement. Conclusion. – Les anti-TNFα n’augmentent pas le risque de lymphome sauf une faible augmentation du risque de MH chez l’homme, déjà connue dans la PR sans anti-TNFα. L’hétérogéneité histologique et l’absence d’EBV sont d’autres arguments contre le rôle des antiTNFα dans ces lymphomes.

P.07 Bis Le risque tuberculeux persiste chez les patients traités par antiTNFa. Identification des facteurs de risque chez ces patients F. Tubacha, D. Salmonb, M. Lemannc, R.-M. Chichemaniand, F. Alilia, N. Benammara, P. Goupillee, P. Richettef, P. Ravauda, X. Marietteg a Inserm U738 - Département d’Epidémiologie, Biostatistique et Recherche Clinique, C.H.U. Bichat, Paris, France b Service de Médecine Interne, C.H.U. Cochin, Paris, France c Service de Gastro-Entérologie, Hôpital Saint-Louis, Paris, France d Centre Régional de Pharmaco-Vigilance, C.H.U. l’Archet, Nice, France e Service de Rhumatologie, Chru Trousseau, Tours, France f Service de Rhumatologie, C.H.U. Lariboisière, Paris, France g Service de Rhumatologie, Hôpital Bicêtre, Paris, France

Introduction. – Une recherche de tuberculose (TB) latente est nécessaire avant de débuter un anti-TNFα. L’observatoire prospectif RATIO permet d’observer si ces recommandations officielles (modifiées en France en juillet 2005), ont modifié l’incidence de la TB chez les patients traités par anti-TNFα. Patients et Méthodes. – Une étude prospective nationale regroupant 486 services a été mise en place pour décrire les infections survenant chez des patients traités par anti-TNFα. Tous les cas de TB ont été validés par un comité d’experts. Une étude cas-témoins (25 premiers cas de tuberculose ; appariement sur maladie sous jacente et le sexe ; 2 témoins/cas) a été réalisée. Résultats. – Nous rapportons 37 cas de TB survenus en 2,5 ans chez des patients traités par anti-TNF-α en France (18 cas infliximab, 17 cas adalimumab deux cas etanercept). L’âge médian était 61 ans. La durée médiane de traitement par anti-TNFα au début des symptômes de TB était de 33 semaines. La maladie traité était la PR (25 cas), la SPA (10), la maladie de Crohn (1) et de Takayashu (1). Les patients étaient aussi traités par prednisone (15 cas), methotrexate (13), salazopyrine (5) azathioprine (4). Aucun de ces patients n’avait reçu de chimioprophylaxie antituberculeuse adaptée avant traitement par anti-TNFα. L’IDR à la tuberculine pré-thérapeutique était <5 mm (18 cas), entre 5 et 10 mm (7), >10 mm (2) ou non faite (3) (7 données en attente). Tous les patients avaient une radiographie pulmonaire pré-thérapeutique normale sauf 2. Le tableau clinique était une atteinte pleuro-pulmonaire (12 cas), extra-pulmonaire ou disséminée (23 cas). Un patient est décédé et un patient a été admis en réanimation. trois cas sont survenus chez des patients dont le traitement a débuté après la mise à jour des recommandations de l’AFFSAPS en juillet 2005. L’étude cas témoin a permis d’identifier en analyse multivariée les facteurs de risque de tuberculose suivants : l’âge (OR = 1.05 [1.03 ; 1.07] ; p = 0.02), le dernier anti-TNFα reçu (l’etanercept est la référence, adalimumab OR = 14.6 [1.65 ; 129.0] p = 0.01, infliximab OR = 5.9 [0.74 ; 47] p = 0.09) et le traitement par méthotrexate (OR = 0.28 [0.01 ; 1.08] p = 0.01). Conclusion. – Malgré les recommandations de prévention, la TB reste un risque associé au traitement par anti-TNF-αmais il est trop tôt pour évaluer l’effet de la dernière mise à jour de ces recommandations. L’adalimumab et l’infliximab semblent associés à un plus fort risque de tuberculose que l’etanercept. Plus les sujets sont âgés plus le risque de développer une TB est important.

P.08 Les effets biphasiques et dose-dépendants de la leptine sur l’ostéoporose d’immobilisation chez le rat, sont associés à des variations sur la croissance osseuse, le poids corporel et les taux sériques d’IGF-I T. Thomasa, A. Martinb, V. Davidb, L. Malavalb, M.-H. Lafage-Proustb, L. Vicob a Service de Rhumatologie, Inserm 0366, Saint Etienne, France b Lbto, Inserm 0366, Saint Etienne, France Rationnel. – Les résultats des études évaluant les effets de la leptine sur le tissu osseux restent conflictuels, positifs ou négatifs. L’équilibre entre ces effets opposés pourrait être lié aux taux sériques de leptine. Aussi, nous avons testé l’hypothèse que l’administration de leptine puisse moduler le métabolisme osseux de manière différente selon la dose administrée. Matériels et Méthodes. – Soixante-dix rats Wistar femelles ont été randomisées en groupes suspendus(S) ou non (NS) et traités par leptine murine par voie intra-péritonéale (L) à 50 μg/kg*j−1 [L50] ou 500 [L500] μg/kg*j−1 ou son véhicule (V) pendant 14 jours. Un groupe témoin (B) a été sacrifié à J0. Résultats. – Après 14 jours, L50 compensait la perte osseuse induite par la suspension à la fois au niveau trabéculaire et cortical, mesurée par 3D microtomographie. A l’inverse, L500 bloquait complètement la croissance osseuse fémorale et réduisait la masse osseuse