Le sevrage tabagique des « fumeurs difficiles »

Revue des Maladies Respiratoires (2012) 29, 448—461

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

REVUE GÉNÉRALE

Le sevrage tabagique des « fumeurs difficiles » Helping the ‘‘hard-core’’ smokers J. Perriot a,∗, M. Underner b, G. Peiffer c, J. Le Houezec d,e, L. Samalin f, A. Schmitt f, I. de Chazeron f, L. Doly-Kuchcik a a

Dispensaire Émile-Roux, centre de lutte antituberculeux (CLAT 63), centre de tabacologie, 11, rue Vaucanson, 63100 Clermont-Ferrand, France b Unité de tabacologie, service de pneumologie, CHU de Poitiers, 86021 Poitiers, France c Unité de tabacologie, service de pneumologie, CHR de Metz-Thionville, 57038 Metz, France d Santé publique, 35000 Rennes, France e Université de Nottingham, Nottingham, Royaume-Uni f Service de psychiatrie-addictologie, CMP B, CHU de Clermont-Ferrand, 63000 Clermont-Ferrand, France Rec ¸u le 14 juin 2011 ; accepté le 21 septembre 2011 Disponible sur Internet le 22 mars 2012

MOTS CLÉS Dépendance tabagique ; Fumeurs invétérés ; Sevrage tabagique ; Envie compulsive ; Syndrome de sevrage

KEYWORDS Tobacco dependence;

∗

Résumé Les spécialistes en tabacologie sont fréquemment confrontés à des fumeurs en grande difficulté pour s’arrêter de fumer, qu’ils soient motivés à le faire ou qu’ils y soient contraints pour des raisons sanitaires, économiques ou réglementaires. Ces fumeurs constituent une population hétérogène, mais ils ont en commun une forte dépendance au tabac et une importante consommation de cigarettes. Ils sont exposés aux conséquences morbides induites par leur incoercible tabagisme. Ils cumulent souvent d’autres facteurs défavorables à la réussite de la tentative de sevrage : troubles anxiodépressifs, co-consommations de substances psychoactives, précarité socioéconomique. Ils constituent une cible prioritaire des consultations spécialisées d’aide à l’arrêt du tabagisme. Ces dernières doivent optimiser et diversifier leurs propositions d’aide afin d’améliorer leurs interventions. Cette synthèse décrit ces consommateurs très dépendants en échec dans l’arrêt du tabagisme et présente les traitements médicamenteux et combinaisons thérapeutiques susceptibles d’aider le praticien dans la prise en charge de ces « fumeurs difficiles ». © 2012 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Smoking cessation specialists are frequently confronted with smokers who have great difficulty in stopping smoking, and who are either motivated to stop or are forced to stop for health, economic or statutory reasons. These smokers are composed of a mixed population

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Perriot).

0761-8425/$ — see front matter © 2012 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rmr.2011.09.048

Le sevrage tabagique des « fumeurs difficiles »

Hard-core smokers; Smoking cessation; Craving; Withdrawal syndrome

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but they have in common a heavy dependence on tobacco and a significant level of cigarette consumption. They are exposed to serious morbidity induced by their uncontrollable smoking. Other factors unfavourable to the attempt to stop smoking are often present: anxiety-depressive disorders, socioeconomic difficulties or the use of psychoactive substances. They constitute a priority target for smoking cessation clinics, which must optimise and diversify proposals to improve their interventions. This review describes these highly dependent smokers unable to stop, and suggests medical treatments and therapeutic combinations to assist the practitioners trying to help the ‘‘hard-core’’ smokers. © 2012 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction

Facteurs pharmacologiques

La politique de lutte contre le tabagisme a induit une diminution de la consommation de tabac dans toutes les tranches d’âge de la population franc ¸aise. Pourtant, les spécialistes de l’aide à l’arrêt du tabagisme sont fréquemment confrontés à des fumeurs en grandes difficultés pour s’arrêter de fumer. Ces « fumeurs difficiles » constituent une population hétérogène. Elle regroupe selon la terminologie anglo-saxonne les Hard-core smokers (HCS), peu motivés à l’arrêt et sans expérience de sevrage et les Heavy chronic smokers gros fumeurs dépendants en échec dans leurs tentatives répétées d’arrêt du tabagisme. Tous sont particulièrement exposés aux conséquences morbides induites par leur consommation. Ils représentent une cible prioritaire des consultations spécialisées de tabacologie qui doivent optimiser et diversifier les prises en charge d’aide à l’arrêt du tabagisme offertes à ces fumeurs difficiles.

La nicotine, alcaloïde principal du tabac, est l’acteur central de la dépendance. Après avoir fumé une cigarette, la nicotine est absorbée à 90 % au niveau de la barrière alvéolocapillaire, la nicotinémie augmente d’environ 10 ng/mL, les concentrations artérielles varient entre 20 et 60 ng/mL et peuvent atteindre 100 ng/mL. Dans le sang veineux, elles oscillent entre 10 et 50 ng/mL. Les récepteurs cérébraux spécifiques sont constitués de cinq sous-unités organisées autour d’un canal central. Le sous-type ␣4ß2 serait responsable de l’essentiel des effets centraux de la nicotine qui atteint le cerveau en une dizaine de secondes après inhalation. Après stimulation, ils subissent une désactivation temporaire et une augmentation de leur nombre (up-regulation). Leur stimulation interfère avec l’ensemble des systèmes neuronaux impliqués dans le système hédonique du cerveau [1]. La nicotine est métabolisée par le foie, son métabolite principal (et spécifique) est la trans 3 OH, cotinine dosable dans le sang, la salive, les urines. Les capacités de métabolisation diffèrent d’un sujet à l’autre, ce qui influence le développement de la dépendance, la consommation de tabac et les conséquences pathologiques induites. La courte demi-vie plasmatique de la nicotine (2 h en moyenne) est facilitatrice de l’installation et de l’entretien de la dépendance tabagique [1]. Sur la base d’expériences réalisées sur des modèles animaux, Benowitz [5] souligne qu’une exposition précoce au tabac pourrait sensibiliser le cerveau à la nicotine, altérer la neuroplasticité cérébrale et, associée à une vulnérabilité génétique (métaboliseur rapide), favoriser la dépendance et la difficulté de l’arrêt. Les ß carbolines (harmane, norharmane) sont des alcaloïdes mineurs du tabac présents dans la fumée de tabac qui ont une activité inhibitrice des mono-amines oxydases (IMAO). Ils seraient à l’origine du découplage chez l’animal entre les systèmes noradrénergiques et sérotoninergiques induisant une hyperactivité adrénergique [6]. Expérimentalement, ce « découplage » décrit en cas d’exposition à une SPA ne se produirait que chez le rongeur soumis à une association nicotine et IMAO, mais pas en cas d’apport de l’un ou de l’autre [7]. La fonction IMAO du cerveau des fumeurs réguliers est abaissée et ne revient à la normale qu’après plusieurs semaines d’abstinence [1]. Les additifs du tabac pourraient faciliter la dépendance par effet sensoriel périphérique [8] ou formation d’acétaldéhyde à activité IMAO [6]. Les dépendances psychocomportementales relèveraient surtout de la répétition de l’acte de fumer et du double

Comment devient-on un fumeur difficile ? Dépendance aux substances psycho-actives (SPA) Toute dépendance est la conséquence de la rencontre entre une SPA et l’équipement neurobiologique de l’organisme avec pour conséquence la libération de dopamine dans le système de récompense du cerveau [1]. La prise répétée de SPA induirait une hyperactivité noradrénergique qui rend le cerveau hypersensible aux messages de l’environnement et aux émotions, ce qui renforce le craving (besoin irrépressible de fumer) [2,3]. L’ensemble induit une altération de la neuroplasticité cérébrale et un phénomène de sensibilisation comportementale, facteur de reprise de la SPA après sevrage [1—4].

Mécanisme de la dépendance tabagique Fumer est un comportement de dépendance qui s’acquiert après initiation et s’entretient par un double phénomène de renforcement positif et négatif. Une adaptation par augmentation des doses (tolérance) est habituelle chez le fumeur régulier [1]. La dépendance tabagique a des composantes psychocomportementales et pharmacologiques.

450

J. Perriot et al.

INDIVIDU

EQUIPEMENT NEURO BIOLOGIQUE (GENETIQUE + – EXPOSITION PRENATALE)

+

FACTEURS SOCIO-CULTURELS ENVIRONNEMENTAUX

Rencontre de l’individu avec le produit : 80 % des cas

EFFETS AVERSIFS

Evitement

TABAC

INITIATION

RENFORCEMENT

• Nicotine 95 % • Autres alcaloïdes 5 %

EFFETS NEUTRES

• Positif (plaisir induit par la prise) • Négatif (manque, craving dus à l’absence de prise)

Environnement Troubles de la personnalité

CONSOMMATION

Troubles cognitifs Troubles relationnels Troubles d’Hyperactivité avec déficit de l’attention (THADA)

DEPENDANCE

Echec précoce du sevrage

Psychose

Psycho-comportementale

Polyconsommations

Pharmacologique + tolérance

Troubles anxio-dépressifs Précarité sociale

Sensibilisation comportementale Reprise après sevrage

Altération de la neuroplasticité cérébrale Troubles anxiodépressifs induits

Figure 1.

Schématisation du développement de la dépendance tabagique.

phénomène induit de renforcement positif (effets agréables associés à la prise) ou négatif (sensations désagréables liées au manque ou au craving) [1—9].

Facteurs génétiques Des facteurs de vulnérabilité génétique influencent l’installation, le développement de la dépendance tabagique, l’apparition de pathologies liées à la consommation du tabac, la difficulté de l’arrêt et la réponse aux thérapeutiques de sevrage. Le gène CYP2A6 contrôle les capacités d’oxydation de la nicotine. Les métaboliseurs lents fument moins de cigarettes et risquent moins un cancer bronchique, les métaboliseurs rapides sont plus dépendants, ont un syndrome de sevrage plus marqué et requièrent des doses de substituts nicotiniques plus élevées [1]. Le gène DRD2, codant le récepteur de la dopamine (allèle A1Taq1A), est associé à un tabagisme précoce, des abstinences réduites avec un craving intense [10]. Une région chromosomique contenant les gènes CHRNA3, CHRNA5, CHRNB4, codant les sous-unités des récepteurs nicotiniques ␣3, ␣5 et ß4, participent à l’explication du lien entre tabagisme (voire dépendance tabagique) et cancer du poumon [11].

Plasticité et remodelage neuronal L’adaptation d’un individu à son environnement implique un remodelage constant des réseaux neuronaux existants et la formation de nouveaux. La clinique et l’expérimentation animale révèlent que l’exposition prénatale à la nicotine est neurotoxique en termes de développement cérébral, d’activité des neurotransmetteurs, de troubles comportementaux induits [1].

Développement de la dépendance tabagique Le tabagisme débute autour de l’adolescence, son évolution ultérieure dépend de facteurs de vulnérabilité personnels et socio-environnementaux (Fig. 1).

Début du tabagisme Après initiation, l’installation du tabagisme est conditionnée par la sensibilité initiale et la tolérance aux effets aversifs du tabac ainsi que par le jeu du double renforcement induit par la nicotine. La maturation asynchrone des structures cérébrales favorisant un déficit de contrôle cortical des émotions ; les événements de vie, les traits

Le sevrage tabagique des « fumeurs difficiles » de personnalité, une psychopathologie sous-jacente facilitent le tabagisme et/ou la co-consommation d’autres SPA. L’attitude des éducateurs, la qualité des relations intrafamiliales, les habitudes pro- ou anti-tabagiques du groupe de pairs auquel appartient le jeune conditionnent sa consommation [12]. Un début précoce du tabagisme désigne le risque de développer une forte dépendance ou consommation de tabac (ou d’autres SPA), une difficulté à s’arrêter de fumer, ou à poursuivre son tabagisme puis à souffrir de ses complications [1].

Étapes ultérieures L’évolution de la consommation passe par le besoin et/ou le désir de recréer à chaque cigarette une sensation de bien-être qui, même fugace, conduit à la mémorisation de l’acte de fumer et à son automatisation [13]. Woody [14], en se référant aux critères de dépendance définis par le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition (DSM IV), a identifié dans une population de fumeurs américains 20 % de fortement dépendants. Le score élaboré par Fagerström (Fagerström Test for Nicotine Dependence [FTND]) est le mode usuel d’évaluation de la dépendance nicotinique, bien que sa valeur psychométrique soit jugée assez modeste [1]. Lorsque le score est supérieur ou égal à 6 [15] ou à 7 [16], la dépendance est estimée forte ou très forte. Le délai entre le réveil et la première cigarette est un excellent indicateur de la dépendance (plus il est bref, plus la dépendance est élevée). Le « baromètre Santé 2000 » a révélé que 11 % des fumeurs adultes consommaient leur première cigarette dans les cinq minutes après leur réveil et 26 % dans les six à trente minutes [1]. L’expertise Inserm 2004 [1] a fait un inventaire des facteurs prédictifs de l’arrêt du tabagisme ; les plus indicateurs sont : un haut niveau d’éducation ou socioéconomique, l’absence d’entourage fumeur, une faible consommation d’alcool, un âge de début du tabagisme tardif, une durée de consommation brève, une forte motivation à l’arrêt, une faible consommation quotidienne de cigarettes, un long délai entre le réveil et la première cigarette fumée. L’évaluation du craving, bon indicateur du risque de reprise après arrêt, est possible au moyen de tests simples parmi lesquels le « Tobacco Craving Questionnaire » [17] et le « Questionnaire of Smoking Urges » [18]. Dans tous les cas, arrêter de fumer demeure une entreprise difficile et si, parmi une population de fumeurs, 73,6 % expriment le désir de s’arrêter, 22,3 % essaient, mais seulement 4,1 % sont abstinents à un an [19]. Enfin, 70 à 80 % des tentatives aidées en consultation de tabacologie échouent [20]. • Les fumeurs fortement dépendants représentent environ 20 à 30 % de l’ensemble des fumeurs. Ils fument leur première cigarette peu de temps après leur réveil et consomment quotidiennement un grand nombre de cigarettes. Leur score de Fagerström est supérieur ou égal à 7. • Ils débutent le plus souvent leur tabagisme précocement (initiation et consommation quotidienne). Lors de l’arrêt, ils éprouvent un syndrome de sevrage et craving importants.

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Qui sont les fumeurs difficiles ? Classification des fumeurs La prévalence des petits fumeurs quotidiens se situe aux États-Unis entre 6,4 et 17,6 %, celle des chippers (consommateurs de moins de cinq cigarettes par jour sans signe de dépendance) est de 8 %, les fumeurs intermittents représentaient une proportion de 24 % en 2001 [21]. Les fumeurs avérés Established smokers sont classés gros fumeurs dépendants, Heavy chronic smokers lorsque leur consommation quotidienne est égale ou supérieure à quinze cigarettes.

Les fumeurs irréductibles Seidman et Covey [22] les définissent comme des fumeurs qui, bien que malades de leur tabagisme, persistent à fumer ; les consommateurs d’au moins 20 cigarettes par jour avec score de Fagerström supérieur à 7 ; enfin souffrant d’affections psychiatriques et à risque de développer une forte dépendance tabagique. L’ensemble constitue un groupe hétérogène de consommateurs très dépendants plus ou moins motivés à s’arrêter de fumer et souvent en échec lors du sevrage tabagique.

Hard-core smokers Définition Une récente étude [23] relève la variabilité des critères de définition retenus par les auteurs des travaux publiés sur ce thème (intentions d’arrêts et tentatives antérieures, ancienneté du tabagisme, niveau de dépendance ou consommation tabagique, perception du risque à fumer, image sociale du fumeur, etc.) qui modifie la proportion de fumeurs irréductibles retrouvée dans une population de référence. Ainsi dans l’étude citée, selon les critères de définition choisis, la proportion de HCS au sein de la population (Ontario Tobacco Survey 2005—2008 ; n = 4130) variait de 0,03 % à 13,77 %.

Caractéristiques Des enquêtes [24,25] ont révélé leurs spécificités parmi les diverses catégories de fumeurs réguliers. Sur le plan sociologique, ce sont plus souvent des hommes (de race blanche, non hispanique, aux États-Unis) que des femmes. Leurs niveaux de formation et de revenus sont inférieurs ; ils vivent plus souvent seuls et exercent plus rarement une activité professionnelle. Ils sont peu consommateurs de soins médicaux ou dentaires. Leur consommation de tabac est moins contingentée par leur milieu familial ou professionnel. Au plan addictologique, ils sont peu convaincus de la toxicité du tabagisme actif ou passif et peu sensibles aux messages de prévention ou interdits visant le tabagisme. Ce sont de gros fumeurs fortement dépendants qui ont un tabagisme généralement ancien avec installation précoce du tabagisme quotidien. Ils sont souvent co-consommateurs d’autres SPA.

Prévalence Cinq grandes enquêtes ont évalué la prévalence de ce phénomène. Elles ont retenu des critères de définitions semblables : un âge supérieur ou égal à 26 ans, une consommation quotidienne égale ou supérieure à quinze cigarettes, l’absence de tentative d’arrêt dans l’année

452 précédente, aucune intention de le faire dans les six mois suivants ; le tabagisme devait être quotidien depuis cinq années. La première [24], réalisée en Californie en 1996 sur 18 616 fumeurs (taux de réponses : 71,9 %), a constaté une prévalence de 5,2 %. La seconde [25], effectuée dans les états centraux des États-Unis en 1998—1999 sur 35 568 fumeurs (taux de réponses : 82 %), a retrouvé une prévalence de 13,7 % (25 % parmi les gros fumeurs très dépendants et 17,6 % parmi les fumeurs avérés). Jarvis [26], en Grande-Bretagne dans une enquête réalisée entre 1994 et 1997 sur 7766 fumeurs (taux de réponses : 60 %), évalue la prévalence à 16 % (elle n’est en fait que de 10 % en ne retenant qu’un âge supérieur à 25 ans) ; il notait que la proportion de HCS passait de 5 % entre 18 et 24 ans à 30 % à partir de 65 ans. Une enquête australienne [27] réalisée en Nouvelle Galles du Sud (taux de réponses : 74,4 %) identifie une prévalence de 5,5 % à ce phénomène dans la population. La dernière étude publiée en 2009 [28] a pris en compte un échantillon de population de 3057 italiens des deux sexes et identifié une prévalence de HCS de 7,9 % (9,7 % chez les hommes et 6 % chez les femmes).

Questions en suspens Naît-on ou devient-on fumeur irréductible (HCS) ? L’installation précoce de la dépendance, la fréquence des co-consommations sont les marques d’une vulnérabilité individuelle aggravée par une vulnérabilité d’ordre socioéconomique. Une récente étude réalisée en service d’urgences des hôpitaux de Haute-Normandie a souligné que les fumeurs invétérés recouraient significativement plus souvent aux services sociaux [29]. L’augmentation de la prévalence du phénomène avec l’ancienneté du tabagisme et l’augmentation de la consommation de tabac évoquent son caractère acquis. Il pourrait relever de l’altération de la neuroplasticité cérébrale induite par une longue exposition à la nicotine ou autres alcaloïdes du tabac. La prévalence du phénomène augmente-t-elle et les mesures habituelles de la lutte contre le tabagisme sont-elles adaptées à cette population ? En Californie, où la politique de contrôle du tabac s’avère la plus sévère des États-Unis, la diminution du nombre des fumeurs, par réduction de l’initiation et augmentation de l’arrêt, a été plus élevée que dans le reste du pays [30]. Il est généralement admis que la lutte généralisée engagée contre le tabagisme a fait émerger cette population de fumeurs récalcitrants aux mesures réglementaires ou d’augmentation des prix [24,31]. L’identification précoce et systématique des sujets à risque par les omnipraticiens [32] pourrait être un préalable à la mise en œuvre à leur intention, de mesures de prévention précoces qui restent à concevoir mais relèvent vraisemblablement d’une approche biopsychosociale [33].

Les gros fumeurs en échec dans le sevrage tabagique Cette population n’a pas une spécificité comparable à la précédente mais les spécialistes lui reconnaissent des traits communs [33]. Ils sont motivés à l’arrêt, mais cumulent les échecs lors des tentatives de sevrages. Leurs niveaux de consommation et de dépendance tabagiques sont élevés, ils

J. Perriot et al. présentent de fréquentes co-consommations de SPA et des troubles anxiodépressifs (TAD).

Fumeurs avec pathologie(s) somatique(s) chronique(s) Bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO). Ces fumeurs, en fréquente situation de précarité socioéconomique, présentent des TAD qui affectent l’évolution de leur maladie, et la réussite de leur sevrage. Ils sont fortement dépendants du tabac et parfois coconsommateurs de SPA [34—36]. Maladies cardiovasculaires. L’arrêt du tabagisme est source de bénéfices rapides, pourtant beaucoup de patients continuent à fumer. Un accident cardiaque peut entraver le processus de changement de comportement et/ou révéler un trouble anxiodépressif méconnu chez un gros fumeur dépendant confronté à la nécessité de l’arrêt [37].

Cancers bronchiques ou des voies aérodigestives supérieures (VADS). La motivation à l’arrêt de ces sujets est souvent supérieure à celle de la population générale des fumeurs. Le sevrage tabagique est indissociable de leur guérison. Il doit être aidé car il est fréquemment gêné par l’existence de TAD et l’association d’une co-dépendance à l’alcool en cas de cancer des VADS dont le sevrage doit être conjointement pris en charge [20,38].

Fumeurs avec comorbidités psychiatriques Tabagisme et psychose. Les schizophrènes sont de gros consommateurs de tabac. Ils souhaitent souvent arrêter de fumer en raison du coût exorbitant du tabac qu’ils consomment, leur sevrage est difficile avec des résultats assez médiocres [39]. Tabagisme et troubles anxieux. La prévalence du tabagisme est augmentée chez les sujets souffrant de troubles anxieux. La fréquente co-consommation d’alcool complique la prise en charge [39,40]. Tabagisme et troubles de l’humeur. Un épisode dépressif majeur (EDM) vie entière est deux fois plus fréquent chez le fumeur par rapport au non fumeur. La fréquence et la sévérité des épisodes dépressifs sont corrélées au niveau de la dépendance tabagique et un mésusage d’alcool associé. Un état dépressif peut survenir dans les suites du sevrage tabagique chez un fumeur qui a des antécédents dépressifs (EDM). C’est dire la nécessité du diagnostic et du contrôle des dépressions lors de la prise en charge du sevrage tabagique. La fréquence des troubles bipolaires de type I et surtout II (hypomanie, cyclothymie) associée à l’usage de tabac est souvent méconnue et insuffisamment prise en charge [39,40].

Co-consommation de substances psycho-actives impliquant le tabagisme Tabagisme et mésusage d’alcool. Plus de 80 % des fumeurs alcoolodépendants sont fortement dépendants du tabac. Chez le fumeur en mésusage d’alcool, l’arrêt du tabagisme ne peut se concevoir sans une correction associée de l’alcoolisation [41,42]. Tabagisme et cannabis. La consommation pluriquotidienne de cannabis provoque des addictions sévères. Le sevrage tabagique doit donc inclure la prise en charge de la consommation de cannabis [41,42].

Polyconsommateurs de substances psycho-actives. L’arrêt du tabagisme est difficile pour le toxicomane sous substitution opiacée. S’il est motivé à l’arrêt, une aide doit

Le sevrage tabagique des « fumeurs difficiles » lui être apportée, dans les autres cas, une technique de réduction de consommation est souhaitable [43].

Autres éventualités Fumeurs en situation de précarité sociale. La prévalence du tabagisme, les niveaux de consommation et de dépendance sont supérieurs chez les personnes en situation de précarité, ce qui entraîne une augmentation de la morbimortalité d’origine tabagique. Des programmes d’aide à l’arrêt structurés permettent cependant d’aider significativement les fumeurs en situation de précarité sociale [44]. Fumeurs âgés. La proportion de fumeurs décroît après soixante ans. Passé cet âge, ceux qui continuent à fumer ont généralement un tabagisme ancien, avec un niveau de dépendance élevé, parfois un mésusage d’alcool associé. Ils (ou elles) redoutent la perte du plaisir pris à fumer à l’occasion de l’arrêt dont le bénéfice est mal perc ¸u. Enfin, une aide à l’arrêt du tabagisme est trop rarement proposée au fumeur après 60 ans [45—47].

• Les « fumeurs difficiles » sont des gros consommateurs de cigarettes (≥ 15/j), très dépendants (FTND ≥ 7) en échec dans l’arrêt du tabagisme. On les classe en deux groupes : ◦ les « fumeurs irréductibles ». La prévalence est de 5 à 10 % avec une prédominance masculine. Ils ont une faible conscience de la toxicité du tabagisme et sont peu motivés à l’arrêt. Leur niveau socioéconomique est faible et ils recourent peu au système de soins. Ils sont souvent co-consommateurs d’autres substances psychoactives, ◦ les « gros fumeurs très dépendants ». La prévalence est de 20 %. Ces hommes ou ces femmes ont un tabagisme ancien. Bien que motivés à s’arrêter, ils échouent à chaque tentative. Ils souffrent de maladies chroniques somatiques (respiratoires et/ou cardiovasculaires et/ou cancers), troubles psychiatriques, addiction(s) et précarité sociale.

Aide à l’arrêt du tabagisme des fumeurs difficiles Principes généraux Au-delà de l’identification des « fumeurs difficiles » et de leurs déterminants, il convient de proposer des solutions facilitant leur sevrage tabagique. Ce dernier réalise une intervention globale qui s’intéresse aux différentes composantes de la dépendance tabagique et aux conséquences possibles du sevrage. Le maintien d’une bonne qualité de vie pendant la tentative permet avec l’aide du temps, l’extinction du phénomène de sensibilisation comportementale, facteur de reprise à distance de l’arrêt [33].

453

Ressources thérapeutiques Différentes conférences d’experts ont évalué l’intérêt des traitements médicamenteux et non médicamenteux de l’aide à l’arrêt du tabagisme [48,49]. La prise en charge du fumeur dépendant associe généralement médicaments du sevrage tabagique et thérapies cognitivo-comportementales (TCC). En 2008, des recommandations américaines [49] ont confirmé que tous les médicaments du sevrage permettaient de doubler, comparativement au placebo, le taux d’arrêt à court ou long termes (Tableau 1).

Médicaments actuels Le traitement nicotinique substitutif (TNS) C’est la thérapeutique la plus ancienne, son excellente tolérance la fait utiliser sans restriction chez le coronarien. Son efficacité est indépendante de l’aide par ailleurs apportée et s’exprime pour toutes les formes galéniques [50]. L’optimisation du traitement a deux objectifs, éviter la reprise du tabagisme par un usage suffisamment long et adapter la posologie aux besoins de l’individu pour limiter le syndrome de sevrage et le craving [51]. L’arrêt précoce du TNS favorise la reprise du tabagisme [52] mais on ne connaît pas la durée optimale du traitement. Une étude récente de Schnoll et al. [53] a mis en évidence le bénéfice en termes d’abstinence prolongée d’un traitement substitutif nicotinique transdermique (TNS TD) à 21 mg pendant 24 semaines comparativement à une substitution à 21 mg pendant huit semaines suivies de 16 semaines par timbres placebo. Dans le groupe traité, le taux d’arrêt à la 24e semaine était de 41,5 % contre 26,5 % dans le groupe placebo (OR = 1,97 ; IC 95 % : 1,38—3,82 ; p = 0,01). La Lung Health Study a révélé que l’abstinence à un an était supérieure chez ceux qui avaient eu recours à des gommes dosées à 2 mg pendant toute cette durée [54]. Une autre étude [55] a mis en évidence que lors de l’arrêt, l’usage des substituts buccaux à un an était corrélé au fait d’avoir un score de dépendance nicotinique initial (FTND) élevé et un syndrome de sevrage intense pendant la tentative d’arrêt. Ces constats témoignent du caractère durable du phénomène de manque et de l’utilité du TNS pour le calmer. L’expertise Cochrane a souligné que l’association de formes galéniques différentes de TNS permettaient d’accroître le taux d’arrêt à six mois (OR = 1,42 ; IC 95 % : 1,14—1,76) comparativement à l’usage d’une seule forme [56]. L’explication pourrait relever de la complémentarité d’action de ces apports ; les formes transdermiques stabilisant le taux plasmatique de nicotine tandis que les formes buccales à absorption plus rapide répondent aux pics d’envie de fumer [51]. Il a été montré qu’un pré-traitement par substituts transdermiques, comparativement à des timbres placebo, sur une durée de deux semaines avant l’arrêt permettait de tripler le taux d’arrêt à la 12e semaine de substitution nicotinique transdermique [57,58]. L’adaptation posologique du TNS représente une voie d’amélioration de cette thérapeutique. Dans la première semaine d’arrêt, le syndrome de sevrage atteint son acmé, il faut donc éviter un déficit d’apport nicotinique substitutif initial, facteur d’échec immédiat de sevrage. Le dosage de la cotinine est le moyen le plus fiable de déterminer la posologie initiale du TNS car il existe une corrélation entre

454

J. Perriot et al.

Tableau 1 Évaluation de l’efficacité des médicaments d’aide à l’arrêt du tabagisme (selon les recommandations américaines mai 2008) [53]. Médicaments

Nombres de bras

Odds-ratio estimés (95 % c.i.)

Taux d’abstinence à 6 mois estimés (95 % c.i.)

Placebo

80

1,0

13,8

5 4 4

3,1 (2,5—3,8) 2,3 (1,7—3,0) 2,3 (1,7—3,0)

33,2 (28,9—37,8) 26,7 (21,5—32,7) 26,5 (21,3 — 32,5)

6

2,2 (1,5—3,2)

26,1 (19,7—33,6)

3 6 3 26 32

2,1 2,1 2,1 2,0 1,9

25,4 24,8 25,0 24,2 23,4

10

1,9 (1,7—2,3)

23,7 (21,0—26,6)

5 15

1,8 (1,3—2-6) 1,5 (1,2—1,7)

22,5 (16,8—29,4) 19,0 (16,5—21,9)

3

3,6 (2,5—5,2)

36,5 (28,6—45,3)

3 2 2 3

2,5 2,3 2,2 2,0

28,9 27,3 25,8 24,3

Monothérapies Varénicline (2 mg/j) Spray nasal à la nicotine Timbre à la nicotine doses élevées (> 25 mg) (durée habituelle ou longue durée) Gommes à la nicotine (> 14 semaines) Varénicline (1 mg/j) Nicotine inhaleur Clonidine Bupropion SR Timbre à la nicotine (6—14 semaines) Timbre à la nicotine (durée > 14 semaines) Nortriptyline Gommes à la nicotine (6—14 semaines) Combinaisons thérapeutiques Timbre (durée > 14 semaines) + TNS ad lib. (gommes ou spray) Timbre + bupropion Timbre + nortriptyline Timbre + inhaleur Timbre + antidépresseurs de seconde génération (paroxétine, venlafaxine)

(1,5—3,0) (1,5—2,9) (1,2—3,7) (1,8—2,2) (1,7—2,2)

(1,9—3,4) (1,3—4,2) (1,3—3,6) (1,2—3,4)

(19,6—32,2) (19,1—31,6) (15,7—37,3) (22,2—26,4) (21,3—25,8)

(23,5—35,1) (17,2—40,4) (17,4—36,5) (16,1—35,0)

TNS : traitement nicotinique substitutif.

la durée, le niveau d’exposition tabagique et la valeur du métabolite (nicotine inhalée en mg/24 h = cotinine dans les urine en ␮/ml ×13) [59]. Les capacités d’oxydation de la nicotine influencent les besoins en substituts : les métaboliseurs lents pourraient tirer bénéfice d’un traitement prolongé et les métaboliseurs rapides de fortes doses de substituts [60]. L’étude Adaptation of the DOse of NIcotine in Smoking cessation (Adonis) n’a pas permis de valider que l’adaptation de la substitution nicotinique par dosage régulier de la cotinine salivaire, (comparativement à un groupe sans adaptation) lors de la tentative d’arrêt de fumeurs dépendants avec comorbidités somatiques, permettait d’améliorer l’abstinence prolongée [61]. En revanche, elle a souligné l’excellente tolérance des fortes doses de substituts nicotiniques et de la valeur du craving pour prédire la reprise après l’arrêt.

Autres médicaments disponibles en France. La varénicline. Ce médicament est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques ␣4ß2 pour lesquels il a une forte affinité. Il empêche la nicotine de se fixer sur ces récepteurs

jugés responsables de l’essentiel de ses effets cérébraux, les stimule partiellement et réduit fortement le syndrome de manque autant que le craving. Une synthèse exhaustive des essais cliniques concernant la varénicline a révélé sa supériorité par rapport au placebo et au bupropion en termes d’abstinence prolongée [62]. Deux études mettent en évidence la supériorité de ce médicament sur le TNS en fin de période thérapeutique (OR = 1,70 ; IC 95 % : 1,09—2,67 et OR = 1,70 ; IC 95 % : 1,26—2,28) [63,64] ; en revanche, aucune différence n’est notée entre eux à long terme Il est rapporté qu’afin d’améliorer l’abstinence prolongée, il est préférable de laisser au patient le libre choix de sa date d’arrêt entre le 8e et le 35e jour de prise du traitement [65]. L’intérêt et la bonne tolérance de ce médicament dans l’aide à l’arrêt du tabagisme chez des fumeurs avec une pathologie cardiovasculaire contrôlée [66] ou une BPCO légère ou modérée [67] ont été mis en évidence. Les effets secondaires digestifs et les troubles du sommeil sont fréquents en début de traitement. Des événements indésirables psychiatriques sévères ont été décrits (états dépressifs, idées morbides).

Le sevrage tabagique des « fumeurs difficiles » Ils ont conduit la Haute Autorité de santé à recommander son utilisation en seconde intention après échec du TNS. Depuis, de vastes études complémentaires ont été menées qui paraissent avoir écarté ces craintes [68,69]. La durée du traitement recommandée est de trois mois chez le patient abstinent à ce terme on peut prolonger la prescription trois mois supplémentaires afin de renforcer le maintien dans l’abstinence et sans qu’il soit constatée une augmentation des évènements indésirables [70]. L’efficacité du médicament rend son utilisation licite chez le « fumeur difficile ». Le bupropion. C’est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline mais pas de la sérotonine. Il stimule le système dopaminergique tout en reconstituant l’action IMAO de la fumée de tabac. Il double le taux d’arrêt à six et 12 mois comparativement au placebo, son efficacité (OR = 2,25 ; IC 95 % : 1,94—2,62) est voisine de celle du TNS [71]. L’association du bupropion et du TNS (21 mg) n’est pas supérieure à celle du bupropion, il est efficace chez le fumeur cardiaque ou atteint de BPCO, bien toléré par le schizophrène [72]. Il est peu utilisé en raison des effets secondaires potentiels et/ou des contre-indications (comitialité, bipolarité). L’utilisation de ce médicament est donc licite chez le « fumeur difficile ».

Autres médicaments actuels ou futurs La nortriptyline La nortriptyline [51], métabolite principal de l’aminotryptiline, est utilisé comme médicament de seconde ligne du sevrage tabagique, aux États-Unis. Il double le taux d’arrêt versus placebo.

Le rimonabant Le rimonabant [51], antagoniste des récepteurs CB1 développé dans le traitement de l’obésité, puis retiré du marché, permettait d’accroître le taux d’arrêt versus placebo en limitant la prise de poids.

Les IRS-NA Les antidépresseurs de la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) ou de la sérotonine et noradrénaline (IRS-NA) [51] n’ont pas fait preuve d’efficacité dans l’aide à l’arrêt du tabagisme. Ils permettent toutefois de compenser les TAD des fumeurs.

Le « vaccin anti-nicotine » Le « vaccin anti-nicotine » vise à induire la production d’anticorps qui empêcheront la fixation de la nicotine sur ses récepteurs et de les stimuler. Les modalités d’utilisation des candidats vaccins et leurs indications (aide à l’arrêt, prévenir la reprise) restent à préciser ; les essais mettent en évidence leur caractère immunogène [73].

Les médicaments IMAO et autres Parmi les options médicamenteuses encore sous-exploitées dont se fait l’écho un ouvrage de synthèse [74], il convient de citer les médicaments IMAO ; les modulateurs de l’activation gabaergique ou glutamatergique qui pourraient permettre un meilleur contrôle du craving. Le topiramate (agoniste Gaba et antagoniste vis-à-vis du glutamate) paraît prometteur [75], et intéressant avec la naltrexone inhibiteur des opioïdes endogènes en cas de co-dépendance à alcool et tabac [76].

455

Espoirs thérapeutiques L’association de moyens médicamenteux existant n’a pas révélé de toxicité particulière ; des bénéfices supplémentaires comparativement au placebo sont surtout notés lors de l’association du TNS transdermique et de formes buccales fortement dosées [77,78]. L’option de séquences thérapeutiques faisant se succéder différents médicaments de mécanismes d’action complémentaires n’a guère été explorée [33]. L’idée de prévoir l’efficacité des traitements en fonction des variations génétiques individuelles est séduisante [79]. Un impact sur les récepteurs dopaminergiques et/ou nicotiniques est une piste d’avenir ; la sous-unité ␤2 du récepteur nicotinique pourrait être une cible à privilégier car les souris génétiquement modifiées dépourvues de sous-unité ␤2 ne s’auto-administrent pas de nicotine [39] et la difficulté à s’arrêter est d’autant plus grande que le nombre de récepteurs possédant la sous-unité ␤2 est plus élevé [39]. Les sous-unités ␣5 [80], ␣4 et ␣6 [81] pourraient être des cibles potentielles.

Thérapies comportementales et cognitives (TCC) Les TCC permettent de doubler le taux d’abstinence tabagique à six mois et les méta-analyses font état de taux de réussite obtenu à six mois de 20 à 25 % [82]. Elles sont indissociables des traitements médicamenteux chez les fumeurs très dépendants auxquels appartiennent les fumeurs difficiles [33]. Elles s’appliquent à l’accroissement de la motivation et au renforcement de la confiance en soi avant le début de l’arrêt, accompagnent le sevrage en participant à la gestion du craving, des TAD, des co-addictions et à la prévention de la reprise après arrêt. Des auteurs rapportent l’intérêt de psychothérapies multicomposantes spécifiques destinées aux fumeurs invétérés [83].

Réduction de la consommation De multiples travaux démontrent l’efficacité et l’innocuité de la réduction de la consommation aidée par TNS [84—86]. Parmi les fumeurs, 30 % préfèrent une réduction initiale avant arrêt complet et 60 % souhaitent une aide médicamenteuse pour le faire ; dans ce cas, le TNS double les chances d’arrêt par rapport au placebo chez ceux qui souhaitent réduire avant de s’arrêter ou seulement diminuer leur consommation [86]. Cette approche thérapeutique est à recommander chez le fumeur qui ne peut ou ne veut pas s’arrêter [87—89]. En revanche, l’utilisation de tabac non fumé (type snus) comme produit de remplacement de la cigarette donne lieu à débat. Bien moins toxique que la cigarette, il n’est pas responsable de BPCO, ni de cancer bronchique dont la fréquence a diminué en Suède, pays où le snus est plus consommé que la cigarette [90]. Il induit toutefois une forte dépendance nicotinique et des risques pour la santé. Des cancers du pancréas, infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux mortels et une toxicité pour la grossesse lui sont imputés [91]. Des auteurs pensent qu’il représente une solution appropriée aux fumeurs invétérés [92] soit comme pis-aller à leur tabagisme, soit pour les aider à arrêter de fumer. Une étude norvégienne révèle que si c’est le moyen d’aide préféré des fumeurs scandinaves [93], 62,4 % de ceux qui recourent au snus continuent à l’utiliser

456 ultérieurement. La cinétique d’absorption de la nicotine voisine de celle du tabac fumé [94] pourrait expliquer son caractère addictogène. Si ce produit devait représenter une ultime solution pour les fumeurs invétérés polyconsommateurs de SPA, cela supposerait une prescription médicale et la mise en place d’une instance de régulation de ce produit [95].

J. Perriot et al. extrêmes de craving. Chacun d’eux prédisait indépendamment la reprise [103]. Le score de Fagerström évalue imparfaitement le risque de reprise à long terme [104]. À cette fin, des auteurs [105] suggèrent l’intérêt d’utiliser un test incluant la dimension de craving et l’identification de la présence de fumeurs dans l’entourage (Wisconsin Predicting Relapse questionnaire).

Stratégies d’aide • Les médicaments d’aide à l’arrêt disponibles chez les « fumeurs difficiles » sont : ◦ le traitement nicotinique substitutif (TNS) en associant les formes transdermiques et buccales pour accroître son efficacité, la varénicline, le buproprion (en respectant les contre-indications), ◦ les thérapies comportementales et cognitives (TCC) sont systématiquement associées aux médicaments du sevrage, ◦ la stratégie de réduction de consommation aidée par TNS peut précéder l’arrêt ou limiter la toxicité d’un tabagisme incoercible (Harm reduction).

Prise en charge pratique de l’aide à l’arrêt des fumeurs difficiles Notions générales Il n’y a pas de justification à différer l’aide à l’arrêt d’un gros fumeur fortement dépendant très exposé aux conséquences morbides de son tabagisme. Les facteurs prédictifs connus de la réussite de l’arrêt ont été exposés précédemment. La qualité et la personnalisation de la prise en charge et du suivi conditionnent la réussite [96]. La planification de la tentative d’arrêt n’assure pas le succès de l’entreprise [97] ; la motivation facilite l’arrêt, mais ne garantit pas le maintien dans l’abstinence [98]. Les TAD, la consommation de SPA, la prise de poids, l’effritement de la motivation sont des causes fréquentes de reprise du tabagisme. La compensation initiale du syndrome de sevrage facilite l’arrêt immédiat, le craving est un bon indicateur de reprise [20]. Le syndrome de sevrage fluctue au cours de la journée lors de la tentative d’arrêt [99] et le craving est influencé par l’entourage du fumeur [100]. Les situations de stress et diverses circonstances environnementales peuvent déclencher le craving tabagique très à distance de l’arrêt [101]. Une étude de suivi sur une cohorte de fumeurs traités par TNS pendant cinq semaines ou plus a mis en évidence que les symptômes les plus associés à l’échec du sevrage, étaient le craving, puis l’irritabilité, la difficulté de concentration, les manifestations dysthymiques et les troubles du sommeil [102]. Un essai randomisé et contrôlé portant sur plus de 1000 fumeurs et utilisant le bupropion, les substituts nicotiniques ou l’association des deux médicaments comparativement au placebo a mis en évidence que l’abstinence était associée à des valeurs de craving et d’affects négatifs inférieurs, ainsi qu’à une moindre fréquence de pics

Recommandations spécifiques Il n’existe actuellement pas de recommandations particulières d’aide à l’arrêt pour les fumeurs les plus fortement dépendants. Chez eux, l’addiction au tabac est pourtant une véritable maladie chronique [106] justifiant une prise en charge spécifique.

Les « fumeurs irréductibles » (Hard-core smokers) Ils sont peu motivés à l’arrêt et souvent contraints à l’abstinence par une conséquence pathologique induite par leur tabagisme. Leur prise en charge est complexe. Elle relève souvent d’une réduction préalable de la consommation aidée par TNS associée aux techniques motivationnelles. Dans l’intervalle, les comorbidités psychiatriques, addictologiques et les déficits sociaux doivent être traités. L’aide à l’arrêt s’appuie sur les thérapies médicamenteuses applicables aux « gros fumeurs très dépendants » et peut relever de programmes spécifiques développés à leur intention [83,107]. Les stratégies de coping, le renforcement des habiletés sociales facilitent le contrôle du craving. Un tabagisme incoercible peut n’avoir pour solution qu’une réduction de la consommation aidée par TNS.

Les « gros fumeurs très dépendants » (Heavy chronic smokers) Leurs échecs répétés lors des tentatives d’arrêt nécessitent une optimisation de la stratégie de sevrage qui repose sur des principes clairs et un souci de pragmatisme.

Un suivi en centre spécialisé d’aide à l’arrêt du tabagisme Il permet la collaboration entre les acteurs susceptibles d’assurer la meilleure prise en charge initiale dans la complémentarité des avis de chacun [108] et la coordination du suivi. Sa durée doit être étalée dans le temps (souvent supérieure à un an), elle sollicite le médecin traitant et tous les acteurs susceptibles de participer au suivi et de favoriser le succès du sevrage [109].

Une codification de la prise en charge Les TCC sont associées aux médicaments d’aide à l’arrêt du tabagisme (Fig. 2). TNS (association de formes transdermique et buccale fortement dosées), varénicline, bupropion sont des médicaments de première ligne. La réduction de consommation aidée par TNS, alliée aux techniques motivationnelles prépareront l’arrêt complet des fumeurs insuffisamment motivés.

Personnalisation de l’intervention Les moyens thérapeutiques disponibles sont destinés à satisfaire les besoins du patient pendant l’arrêt. Les

Le sevrage tabagique des « fumeurs difficiles »

457

FUMEUR « DIFFICILE »

EVALUATION DE LA MOTIVATION A L’ARRET

NON

OUI

ÉVALUATION de : la dépendance (FTND) la consommation (cig/jour – cotinine)

Entretien motivationnel + Réduction de consommation aidée par TNS et prise en charge des comorbidités - anxio-dépressives et troubles bipolaires - co-addictions de SPA - somatiques et/ou sociales

SEVRAGE TABAGIQUE EVALUER (terrain, comorbidités associées, antécédents de sevrage, réponses aux traitements …). PUIS TRAITER : THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE

Trouble anxiodépressif ou bipolaire : Prise en charge et réduction de consommation aidée de TNS.

Co-consommation de SPA : Prise en charge et réduction de consommation aidée de TNS.

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX : -

TNS (TD + FO) VARENICILINE BUPROPION SEVRAGE TABAGIQUE

SUIVI ≥ 12 MOIS – STRATEGIE DE PREVENTION DE LA RECHUTE

FTND : Test de Fagerström – SPA : Substances Psycho-Actives – TNS : Traitement Nicotinique Substitutif - TD : Transdermique - FO : Forme Orale

Figure 2.

Prise en charge du fumeur « difficile ».

thérapeutiques médicamenteuses s’intègrent dans une prise en charge globale qui tire profit des méthodes psychothérapeutiques, nutritionnelles, de l’exercice physique et de la découverte d’une nouvelle fac ¸on d’être sans tabac. Le maintien d’une bonne qualité de vie durant le sevrage passe par le contrôle du syndrome de sevrage et du craving, la prévention ou le traitement des TAD et des coconsommations de SPA. Les besoins du patient fluctuent au cours de la période d’arrêt, une substitution nicotinique buccale initialement utilisée dans un objectif de réduction de la consommation préparatoire à l’arrêt complet, puis

interrompue, pourra ultérieurement être employée au cours d’une stratégie de prévention de la reprise.

Suivi renforcé Un accompagnement de longue durée accroît les chances d’abstinence [20] et permet d’organiser le soutien social. Des prises en charges spécifiques relèvent des structures spécialisées [83,107].

Réduction de consommation La réduction de la consommation de tabac aidée par TNS (Harm reduction) peut, en dernier recours, permettre de limiter les risques d’un tabagisme incoercible.

458 • L’aide à l’arrêt des « fumeurs irréductibles » s’appuie sur les médicaments habituels du sevrage tabagique, après renforcement préalable de la motivation à l’arrêt. Une stratégie de réduction de la consommation peut être la dernière solution pour limiter la toxicité du tabagisme. • Les gros fumeurs très dépendants relèvent des consultations spécialisées de tabacologie. Elles assurent la meilleure prise en charge initiale et le suivi des patients dans une démarche collaborative. La stratégie de limitation de la consommation représente le dernier recours.

Conclusion Le tabagisme, à l’origine d’une addiction très répandue en France, induit une importante mortalité. Les fumeurs fortement dépendants et gros consommateurs de tabac sont en fréquente difficulté pour s’arrêter de fumer, qu’ils soient ou non motivés à le faire. Ils sont particulièrement exposés aux conséquences morbides induites par leur consommation et ils représentent des cibles prioritaires des consultations spécialisées d’aide à l’arrêt du tabagisme. Ces dernières doivent optimiser leurs propositions thérapeutiques et élargir leur collaboration autour de la prise en charge de ces fumeurs en situation d’impasse face à l’arrêt. L’amélioration des soins en tabacologie et de la prévention du tabagisme est nécessaire ; la recherche sur les mécanismes de la dépendance tabagique doit être poursuivie.

Points importants généraux

POINTS ESSENTIELS • La dépendance tabagique est complexe, pharmacologique et psycho-comportementale. • Les fumeurs très dépendants représentent environ 20 à 30 % de l’ensemble des fumeurs. Ils ont un score supérieur ou égal à 7 au test de Fagerström (FTND) et présentent lors de l’arrêt du tabac un syndrome de sevrage et un besoin irrépressible de fumer (craving). Parmi eux, les « fumeurs difficiles » sont en situation d’échec dans l’arrêt du tabagisme. On en distingue deux catégories : ◦ les « fumeurs irréductibles » dont la prévalence est de 5 à 10 %. Leurs principales caractéristiques sont : prédominance masculine, faible conscience de la toxicité du tabagisme, motivation à l’arrêt peu importante, niveau socioéconomique faible, recours peu fréquent au système de soins, co-consommation fréquente d’autres substances psycho-actives,

J. Perriot et al. ◦ les « gros fumeurs très dépendants » dont la prévalence est de 20 %. Leurs principales caractéristiques sont : précarité sociale, ancienneté du tabagisme, échec des fréquentes tentatives de sevrage, présence d’une maladie chronique somatique (respiratoire, cardiovasculaire, cancer), d’un trouble psychiatrique et/ou d’une autre addiction. • Les consultations spécialisées de tabacologie sont mieux à même de prendre en charge ces gros fumeurs très dépendants par l’association des médicaments habituels d’aide à l’arrêt du tabagisme et des thérapies cognitivo-comportementales. Un suivi de longue durée dans une démarche collaborative est nécessaire. La stratégie de réduction de la consommation est parfois la seule possibilité pour réduire la toxicité du tabagisme.

Déclaration d’intérêts J. Perriot : conseiller scientifique dans le domaine de la dépendance au tabac et du sevrage tabagique dans le secteur privé (Pfizer, Johnson/Johnson, Novartis, Pierre Fabre) et public (INCa, ANRS). Membre de la SFT, OFT, IRAAT.

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