Le support nutritionnel dans les pathologies digestives (en dehors de l'insuffisance intestinale chronique)

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NUTRITION CLINIQUE

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Le support nutritionnel dans les pathologies digestives (en dehors de l'insuffisance intestinale chronique) Nutritional support in digestive diseases (other than intestinal failure) A. Van Gossum Clinique des Maladies lntestinales et du Support Nutritionnel, HOpital E,rasme - Universit6 Libre de Bruxelles Ddpartement de Gastro-enMrologie et d'Hdpatopancrdatologie, HOpital Erasme, Route de Lennik, 808, 1070 Bruxelles, Belgique

Mots clds : Pancrdatite aiguE ; Pancrratite chronique ; MICI ; Cirrhose ; Nutrition entrrale ; Nutrition parentdrale

1. Introduction Les pathologies du tube digestif entrainent par drfinition une diminution des capacitrs fonctionnelles du tube digestif, ce qui risque de causer une altrration de l'rtat nutritionnel chez bon hombre de ces patients. D~s lors, les malades atteints de pathologies digestives sont des candidats potentiels a un support nutritionnel qu'il se fasse par vole entrrale ou parentrrale. A-t-on assist6 ~t des modifications des stratrgies nutritionnelles au cours de ces derni~res anndes ? Certes oui.

2. La pancrratite aigu~ La pancrratite aiguE est une situation clinique ofa l'approche nutritionnelle a connu une 6volution profonde depuis quelques annres. Dans les formes modrrres de pancrratite aiguE - qui reprrsentent 75 % des cas - l'rvolution clinique est rapidement favorable et la majorit6 des patients seront capables de se rralimenter par voie orale endrans les 3 ~ 7 jours apr~s l'apparition des sympt6mes [1]. Dans ces cas, un support nutritionnel n'est pas indiqu& Pendant de nombreuses annres, la voie utilisre pour alimenter les patients prrsentant une pancrratite aigu~ srv~re fut la voie parentrrale ; ceci reposait sur le concept que

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l'usage du tube digestif risquait de stimuler la srcrrtion pancrratique et de ce fait, d'aggraver l'inflammation de la glande pancrratique. Bien qu'utilisre pendant de nombreuses annres dans la pancrratite aigu~ srvbre, la nutrition parent@ale a fait l'objet de peu d'rtudes, qui n'ont jamais drmontr6 aucun effet brnrfique [2]. Et puis, plusieurs 6quipes drmontrbrent que la nutrition entrrale - administrre au-dela de l'angle de Treitz - 6tait bien tolrrre en cas de pancrratite aiguE srvbre [3-4]. Des 6tudes comparant la nutrition entrrale et parentrrale chez des patients atteints de pancrratite aiguE - reprises rrcemment darts une mrta-analyse publire par Marik et Zaloga ont montr6 que la nutrition entrrale devait constituer le premier choix, entra?nant une moindre incidence d'rpisodes infectieux, une diminution du taux d'interventions chirurgicales et une diminution de la durre du srjour hospitalier [5]. I1 n'y avait cependant pas de diffrrence significative en terme de mortalit6 globale ni de complications non infectieuses. Rrcemment, Eatock et al. ont remis en question la nrcessit6 d'une nutrition entrrale administrre au drbut du jrjunum, en montrant une tolrrance clinique et biologique identique, d'une administration jrjunale ou intragastrique [6] ; ceci reste confirmer [7]. L'utilisation des solutions entrrales polymrriques dites <>est d'usage courant ; les solutions semi-616mentaires, enrichies en triglycrrides ?a cha?nes moyennes, en glutamine ou en probiotiques n'ont pas encore

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fait la preuve de leur superiorite [8-9]. Meme si la nutrition enterale est actuellement le premier choix, il y a b o n nombre de cas o) on ne parvient pas ~ administrer le support nutritionnel adequat ; la combinaison avec une nutrition parenterale est alors recommandee [1]. I1 reste ?a souligner l'importance d'une correction hydro-electrolytique au cours des premiers jours de la pancreatite aigue, avec une attention particuliere une eventuelle carence en thiamine et en selenium, surtout chez les patients alcooliques. Que la pancreatite aigue soit moderee ou severe, la reprise de la nutrition orale doit se faire progressivement sur base clinique et biologique [10].

3. La pancreatite chronique La pancreatite chronique constitue une situation clinique trbs differente. En effet, la destruction de la glande pancreatique peut causer h la fois une insuffisance exocrine, responsable de maldigestion et malabsorption, et d'autre part, une insuffisance pancreatique endocrine. La denutrition est multifactorielle : diminution des ingesta en relation avec les douleurs post-prandiales, malabsorption lice ?al'insuffisance pancreatique exocrine, regime lie au diabete, maintien de la consommation d'alcool avec apports alimentaires inadequats [11]. Hormis l'arret de consommation d'alcool, des mesures dietetiques associees g la prise adequate des enzymes pancreatiques permettent de stabiliser l'etat nutritionnel. Le recours ~ une nutrition enterale ne s'impose que dans 5 % des cas, soit lorsque les patients ne parviennent plus s ' a l i m e n t e r ( d o u l e u r s p o s t - p r a n d i a l e s incontr61ees, compression du cadre duodenal, pancreatite aigue surajoutee) ou avant une chirurgie. La nutrition parenterale n'est utilisee que lorsqu'une nutrition entdrale est impossible, c'est-h-dire dans certaines formes compliquees de pancreatite chronique [ 12].

4. La maladie de Crohn Au cours des annees 1960, la nutrition enterale et surtout parenterale a ete largement utilisee en cas de poussees inflammatoires de la maladie de Crohn. lci aussi, la notion de mise au repos du tube digestif ou de diminution du flux <~antigenique ~>a connu un succes evident. Le support nutritionnel que ce soit par voie enterale ou parenterale n'est plus utilisee comme traitement primaire de la maladie de Crohn [13-14]. La nutrition parenterale s'est averee efficace par le biais soit d'une raise au repos du digestif soit d'une correction de l'etat nutritionnel. Cependant, un tel traitement impliquait des hospitalisations prolongees et, un risque eleve d'infection du catheter; par ailleurs, le taux de recidive etait eleve des la reprise d'une alimentation orale. De plus une etude comparative a montr6 que 1' utilisation de la nutrition parenterale n'avait pas d'efficacite superieure ~ l'usage d'une nutrition enterale [15]. La nutrition enterale a ete demontree efficace, avec un taux de

remission de 60 % [16]. Cependant, plusieurs etudes reprises dans une meta-analyse recente, ont montre que la corticotherapie etait plus efficace que la nutrition enterale, avec egalement un delai d'action plus rapide [13]. Le taux de recidive h 1 an awes obtention d'une remission sous NE est estime h 25-42 %. Un support nutritionnel garde bien entendu tout ?~ fait sa place dans un contexte de nutrition perioperatoire. Chez l'enfant ou l'adolescent, le support nutritionnel est utilis6 en premier lieu pour assurer une croissance normale mais peut atre egalement recommande comme traitement primaire de la maladie, en vue d'eviter le recours ~ des traitements medicaux, notamment la corticotherapie. II a ere clairement ddmontre que sans nutrition enterale par sonde, 50 % des patients qui presentaient un retard de croissance ne parvenaient pas ~ combler leur retard malgre un traitement medical efficace [17]. En cas d'utilisation d'une nutrition enterale, aucune etude n'a montre le benefice de l'un ou l'autre type de solution entdrale. Par ailleurs, au stade actuel, on ne peut reconnattre un quelconque avantage ~ l'utilisation de nutriments specifiques comme des graisses modiflees, des apports en acides gras de type omega-3, de la glutamine ou du TGF-[3 [18-19]. I1 reste h demontrer si le recours precoce ~ des agents biologiques de type anticorps anti-TNF pourra corriger per se le retard de croissance chez les adolescents. La nutrition enterale et surtout la nutrition parenterale long terme reste d'application chez des patients presentant un syndrome du grele court dans un contexte de maladie de Crohn. Le hombre de patients atteints de maladie de Crohn et de gr6le a heureusement diminue grace aux progres therapeutiques.

5. La rectocolite hemorragique La rectocolite hemorragique entra~ne moins souvent une denutrition proteino-energetique que la maladie de Crohn. II existe cependant des carences specifiques surtout en fer et en vitamine B9. Aucune etude n'a montre une quelconque efficacite ni de la nutrition parenterale ni de la nutrition enterale [20]. Les essais cliniques evaluant l'efficacite d ' u n apport en omega-3 n'ont montre aucune efficacite darts la rectocolite ulcero-hemorragique [21].

6. Les maladies hepatiques Au cours de ces dernibres annees, l'impact de l'etat nutritionnel sur l'evolution des maladies hepatiques a ete clairement demontre dans de nombreuses etudes. La denutrition est frequente en cas de cirrhose du foie, surtout d'etiologie alcoolique. Plusieurs etudes ont montre que l'etat nutritionnel constituait un facteur pronostique independant [22]. Des methodes simples telles l'evaluation subjective globale ou des parametres anthropometriques paraissent adequates

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pour juger de l'6tat nutrition d'un patient cirrhotique. Les mdthodes de bioimpEdancem6trie sont plus pr6cises que les techniques d'anthropomEtrie, mais plus difficiles ?ainterpr6ter surtout en prdsence d'ascite [23]. Les apports 6nerg6tiques doivent atteindre 35-40 kcal/kg de poids par jour et les apports en protdines, 1,2 h 1,5 g/kg de poids/jour. Si le patient ne peut atteindre ces objectifs par une alimentation orale habituelle, des compl6ments nutritionnels sont tout ?a fait recommand6s. L' apport de compl6ment, surtout fiche en hydrate de carbone est recommand6 le soir, apr~s le repas. L'administration d'une nutrition entErale ne doit atre envisagEe que lorsque le patient ne peut s'alimenter par vole orale [24]. Ceci pose le problbme du risque de reflux avec broncho aspiration. Dans de rares cas, ce risque devra atre mis en balance avec les complications inhErentes g la nutrition parentdrale qui est utilis6e relativement exceptionnellement chez les patients cirrhotiques. Les solutions composEes de prot6ines totales sont g6nEralement recommandEes. L'utilisation de solution entErale enrichie en acides amines branches ne doit ~tre envisagEe qu'en cas d'enc6phalopathie non contr61Ee [24]. L'existence de varices oesophagiennes ne constitue pas une contre-indication au placement d'une sonde nasogastrique [25]. I1 est acceptE que la nutrition entErale amdliore l'Etat nutritionnel et la fonction hEpatique ; elle permet de rEduire les complications et de prolonger la survie des patients cirrhotiques. Ceci est base sur les rEsultats de 5 Etudes randomisEes r6alis6es chez des patients cirrhotiques majoritairement alcooliques [24]. Au cours de ces 10 dernibres anndes, la transplantation hdpatique est devenue une chirurgie de plus en plus pratiquEe. La valeur pronostique prEopEratoire de l'Etat nutritionnel a EtE bien dEmontrEe. On recommande d~s lors un support nutritionnel prEopEratoire mais aussi en postopEratoire. Une nutrition par voie orale ou entErale doit ~tre reinstaurEe 12 h 24h apr~s la transplantation [26]. Une Etude rEcente a montrE l'effet bEnEfique de l'administration prE et postop6ratoire de probiotiques en diminuant les complications infectieuses [27]. La st6atoh6patite alcoolique aiguE a aussi EtE reconnue comme une situation clinique og l'6tat nutritionnel constituait un facteur pronostique. On recommande l'usage d'une nutrition entdrale lorsque le patient ne parvient pas ~ ingErer ses besoins n6cessaires et lorsqu'il n ' y a pas de contreindication tel un ilEus paralytique [28]. Les apports recommandds atteignent 35 ?~ 40 kcal/kg de poids/jour avec un apport en protEines de 1,2 ~ 1,5 kcal/kg/jour. Diverses Etudes ont montrE que la nutrition entErale avait un effet identique ~t la corticothErapie, mais permettait un taux de mortalitE plus bas apr~s quelques anndes.

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1) le recours a la nutrition ent6rale en premier choix en cas de pancrdatite aigu~ sdvhre ; la combinaison de la nutrition ent4rale et parent4rale est indispensable dans certains cas. 2) La nutrition - entdrale et/ou parent4rale - ne constitue plus un traitement primaire de la maladie de Crohn chez l'adulte. Chez l'enfant, la nutrition ent6rale garde sa place comme traitement primaire - mais surtout pour assurer une croissance normale. 3) Darts plusieurs pathologies h6patiques, l'6tat nutritionnel est apparu comme un facteur pronostique ind6pendant de l'affection. L'administration de compldments nutritionnels s'est avdrde essentielle chez le patient cirrhotique.

R6f6rences [ 1]

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7. Conclusion

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En conclusion, on peut retenir les nouvelles tendances suivantes :

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