Le traitement hormonal substitutif de la ménopause à la Une

É

Philippe Letonturier

C H A N G E S

Panorama

Le traitement hormonal substitutif de la ménopause à la Une

27 mars 2004 • tome 33 • n° 6

mentation du risque concerne,comme cela a déjà été écrit maintes fois, une association continue d’un estrogène conjugué équin et d’acétate de médroxyprogestérone, il semble qu’elle s’applique à tous les types de THS étudiés jusqu’à présent « imposant donc de les prescrire avec une extrême prudence ». • Finalement, un THS pour qui? Il y a 15 à 20 ans, un éditorial du BMJ suggérait que chaque femme ménopausée devrait avoir un THS.Aujourd’hui un autre éditorial (BMJ 2004 ; 328 : 357-8) pose la question de savoir où nous en sommes avec le THS, actif sur les symptômes mais préjudiciable ultérieurement pour la santé. Il y est fait référence à un travail de G.Turker (Climateric 2003 ; 6 : 310-14) estimant chaque année, pour les seuls États-Unis, le supplément de cancers du sein imputable au THS à 1400 cas, celui d’affections cardiaques à 1200 et celui d’accidents vasculaires cérébraux à 1400 (contre 860 fractures de hanche et 1000 cancers colorectaux de moins). Une étude menée par un groupe de l’Université de Leicester (Grande Bretagne) conclut que la mise en place d’un THS pour la prévention primaire de maladies chroniques chez des femmes sans symptômes imputables à leur ménopause n’est pas justifiée. La perception de la qualité de vie chez des femmes symptomatiques doit être prise en compte avant de prescrire un THS. En fait, une prise de décision adaptée à chaque femme considérée individuellement convient plus en pratique clinique qu’une approche fondée sur des données générales de population (BMJ 2004; 328: 371-5). • THS et cancers colo-rectaux Cependant, le THS ne peut pas induire la publication des données seulement négatives, et une étude publiée dans le New England Journal of Medicine (2004; 350: 991-1004) s’est attachée à un bénéfice mis en évidence par la Women’s Health Initiative (WHI) portant sur 16 608 femmes ménopausées âgées de 50 à 79 ans. Il

apparaît que l’utilisation d’une combinaison estro-progestative pour une durée relativement courte (5 ans) a été associée à une diminution du risque de cancer colorectal. Cependant, chez les femmes prenant cette association, les cancers colorectaux ont été diagnostiqués à un stade plus avancé que chez celles prenant un placebo, peut-être parce que des saignements vaginaux ont pu occulter la survenue de saignements rectaux, d’où l’idée d’une vigilance accrue à l’égard du cancer colorectal chez des femmes sous THS. • Et après cancer du sein? L’essai s’est appelé HABITS (hormonal replacement therapy after breast cancer-is safe ?). S’est appelé car, débuté en mai 1997, il a été interrompu le 17 décembre 2003 (Lancet 2004; 363: 4535). Il avait pour objectif de savoir si 2 ans de THS dirigé contre les symptômes de la ménopause pouvaient être envisagés chez des femmes antérieurement traitées pour cancer du sein. En fait, il est apparu que ces dernières avaient un risque inacceptable de nouveau cancer (récidive locale, localisation controlatérale, métastases à distance) par rapport à celles recevant un traitement symptomatique sans hormone (26 sur 219 vs 8 sur 215), d’où l’arrêt de l’essai. Il est insisté dans un éditorial à propos des résultats de cet essai (Lancet 2004; 363: 41011) sur la nécessité de développer des stratégies alternatives sûres et efficaces à l’égard du difficile problème de la prise en charge des symptômes de la ménopause. ■ © BSIP/May

Décidément, le traitement hormonal substitutif (THS) n’a pas fini de susciter des publications, à commencer par le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (2004 n°7, 25-26) qui décrit les caractéristiques socioculturelles des femmes ménopausées prenant ce traitement et leurs comportements à l’égard de la prévention des cancers.Dans une étude portant sur un échantillon de femmes (8011) ménopausées volontaires, examinées dans le cadre d’un examen périodique de santé proposé aux assurés et ayant droits du régime général de l’Assurance maladie, il est constaté que 60 % des femmes de 50 à 59 ans ont pris un THS. Malgré des réserves méthodologiques, il apparaît que le pourcentage de femmes concernées par une prise en charge médicale de la ménopause est en nette augmentation, comme dans d’autres études. Ce sont les femmes les plus jeunes,c’est-à-dire âgées de moins de 60 ans, qui recourent à un THS, associé alors plus souvent à une prise en charge gynécologique et lié au niveau socio-économique, comme le souligne l’association au bénéfice de la couverture médicale universelle. En fait, la question essentielle ne concerne pas ce profil des femmes prenant un THS mais bien celle des relations éventuelles entre THS et risque de cancer du sein, d’où ces commentaires publiés dans le même BEH avec pour source un article du Bulletin du cancer (2003; 90: 924-6) concernant la Million Women Study (MWS). Les résultats de cette enquête sont contestables pour les uns (Presse Med 2004, 33: 220), incitant à la prudence pour d’autres (BEH 2004 n°7 :278). Selon les données de la MWS, un traitement estrogénique seul administré pendant 5 ans à 1000 femmes de 50 ans suivies jusqu’à 65 ans induirait 1,5 cancer du sein de plus que chez 1000 femmes non traitées,un traitement estroprogestatif administré pendant 5 ans conduisant à 6 cancers du sein supplémentaires. Dix années de traitement par estrogènes seuls ou associés à un progestatif entraîneraient, respectivement, 5 et 19 cas supplémentaires. Même si cette aug-

La Presse Médicale — 427