Les angioscanners multicoupes de dernière génération permettent une bonne orientation diagnostique pour la prise en charge des douleurs thoraciques atypiques

Les angioscanners multicoupes de dernière génération permettent une bonne orientation diagnostique pour la prise en charge des douleurs thoraciques atypiques

Imagerie thoracique technique « Full Width at Half Maximum ». La bronche apicale du lobe supérieur (B1D) et la bronche antérobasale du lobe inférieur...

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Imagerie thoracique

technique « Full Width at Half Maximum ». La bronche apicale du lobe supérieur (B1D) et la bronche antérobasale du lobe inférieur (B8D) droit ont été analysées du 3e au 6e ordre. Les résultats ont été corrélés aux valeurs d’obstruction bronchique mesurées aux EFR (VEMS en pourcentage des valeurs prédictives). Les résultats ont montré que la surface de la lumière bronchique et l’épaisseur pariétale étaient significativement corrélés au VEMS et que la corrélation s’améliorait pour les bronches les plus distales mesurées (r = 0,26 ; 0,37 ; 0,58 ; 0,64 pour la lumière de B1 et r = 0,60 ; 0,65 ; 0,63 ; 0,73 pour la lumière de B8, de la 3e à la 6e génération, respectivement).

Les angioscanners multicoupes de dernière génération permettent une bonne orientation diagnostique pour la prise en charge des douleurs thoraciques atypiques Johnson TR, Nikolaou K, Wintersperger BJ, Knez A, Boekstegers P, Reiser MF, Becker CR. ECG-gated 64-MDCT angiography in the differential diagnosis of acute chest pain. Am J Roentgenol 2007 ; 188 : 76-82.

Introduction Commentaires Cette étude est la première à démontrer l’utilité de l’examen tomodensitométrique multicoupes pour évaluer l’obstruction bronchique chez les patients ayant une BPCO. Les récents développements des méthodes de quantification [1, 2] permettent une meilleure compréhension de la pathogénie de la maladie et semblent pouvoir fournir des informations fonctionnelles importantes dans les essais cliniques.

Les douleurs thoraciques représentent 7 % des consultations dans les services d’urgences. Leur diagnostic étiologique repose sur de multiples examens, parfois inutiles et souvent onéreux. Récemment, le développement des nouvelles générations de scanners multicoupes a permis l’exploration de la totalité du thorax par une acquisition synchronisée à l’ECG, en une seule apnée. Cette étude a pour but d’évaluer la valeur diagnostique du scanner 64 coupes pour la prise en charge initiale des patients ayant des douleurs thoraciques atypiques.

Références

Méthodes et résultats

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Cinquante-cinq patients, ayant des douleurs thoraciques atypiques et un ECG normal ou non concluant, ont été explorés par un angioscanner multicoupes avec synchronisation cardiaque. Un exemple des aspects de l’imagerie est donné dans la figure 1. Les résultats du scanner ont été confrontés aux données

Berger P, Perot V, Desbarats P, Tunon-de-Lara JM, Marthan R, Laurent F : Airway wall thickness in cigarette smokers: quantitative thin-section CT assessment. Radiology 2005 ; 235 : 1055-64. Brillet PY, Fetita CI, Beigelman-Aubry C, Saragaglia A, Perchet D, Preteux F, Grenier PA : Quantification of bronchial dimensions at MDCT using dedicated software. Eur Radiol 2007 (sous presse).

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Fig. 1.

Les angioscanners multicoupes sur les examens de dernière génération permettent une acquisition synchronisée à l’ECG et une étude des artères coronaires, des artères pulmonaires et de l’aorte thoracique. 1a, b : reconstructions selon la technique du rendu de volume. 1c : images axiales transverses mettant en évidence une embolie pulmonaire sous-segmentaire. D’après Johnson TR et coll., Am J Roentgenol 2007.

© 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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B. Moez et coll.

de l’évolution clinique et aux résultats des enzymes cardiaques. Chez 37 patients, le scanner a identifié une cause de la douleur thoracique (dont embolie pulmonaire, sténose coronarienne, pathologie aortique ou pulmonaire dans 10, 9, 7 et 5 cas). Chez 14 patients, il était normal avec un suivi clinique et biologique sans particularité. Chez 4 patients, le suivi a révélé une cause qui n’a pas été identifiée par le scanner (endocardite, sténose coronarienne sous-estimée en angioscannographie, insuffisance mitrale, arythmie). Ainsi, la sensibilité de l’angioscanner dans le diagnostic différentiel d’une douleur thoracique a été estimée à 92,7 %. Malgré des fréquences cardiaques parfois élevées (moyenne : 71 ± 15 battements par minute), l’évaluation des artères coronaires était satisfaisante chez tous les patients, excepté un seul dont l’analyse de l’artère coronaire droite était très « artéfactée ». La confrontation aux résultats d’une angiographie coronarienne réalisée dans l’année précédant l’épisode douloureux, et considéré comme l’examen de référence, montrait chez 20 patients, 16 vrais positifs, 3 faux positifs et 1 faux négatif, ce qui correspondait à une sensibilité de 84 %, une spécificité de 77 %, une valeur prédictive positive de 84 % et une valeur prédicitive négative de 91 %. Trois patients ont été traités secondairement par pontage (n = 1) ou angioplastie (n = 2). L’exploration des artères pulmonaires était excellente jusqu’aux branches soussegmentaires et probablement améliorée par l’utilisation de la synchronisation cardiaque.

Commentaires Cette étude souligne l’intérêt de l’utilisation de l’angioscanner multicoupes avec synchronisation cardiaque pour le diagnostic des patients ayant une douleur thoracique atypique. Ces données confirment l’intérêt potentiel de cette technique pour dépister les sténoses coronariennes (sensibilité 100 %, spécificité 75 % selon [1]) chez des patients ayant des douleurs atypiques.

Référence 1

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Hoffmann U, Pena AJ, Moselewski F, Ferencik M, Abbara S, Cury RC, Chae CU, Nagurney JT : MDCT in early triage of patients with acute chest pain. Am J Roentgenol 2006 ; 187 : 1240-7.

Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 5S102-5S108

L’étude PIOPED 2 confirme la place de l’angiographie par tomodensitométrie multicoupes comme examen d’imagerie de première intention dans l’embolie pulmonaire Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, Leeper KV Jr, Popovich J Jr, Quinn DA, Sos TA, Sostman HD, Tapson VF, Wakefield TW, Weg JG, Woodard PK; PIOPED II Investigators. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006 ; 354 : 2317-27.

Introduction Il s’agit des résultats de l’étude PIOPED 2 (Prospective Investigation Of Pulmonary Embolism Diagnosis), étude prospective multicentrique évaluant l’angiographie par tomodensitométrie multicoupes pour le diagnostic d’embolie pulmonaire, seul ou en combinaison avec une étude veineuse des membres inférieurs (étage fémoro-poplité uniquement). Cette étude fait suite à l’étude PIOPED 1, publiée en 1990 [1], qui établissait la scintigraphie de ventilation-perfusion comme examen de première intention. Cette étude PIOPED 1 avait également souligné l’importance des éléments cliniques dans l’algorithme décisionnel en classant les patients en fonction de leur probabilité clinique faible, moyenne ou forte d’embolie pulmonaire.

Méthodes et résultats Les patients, principalement des patients externes (90 %), étaient classés selon le score de probabilité clinique de Wells. Le diagnostic d’embolie pulmonaire était confirmé à partir d’un test de référence composite, considéré comme positif en cas de : 1) scintigraphie ventilation-perfusion de haute probabilité chez un patient sans antécédent d’embolie pulmonaire, 2) d’aspect évocateur en angioscannographie pulmonaire ou 3) de phlébite à l’examen ultrasonographique veineux des membres inférieurs. Les critères d’exclusion d’épisode thromboembolique étaient une angioscannographie pulmonaire ou une scintigraphie de ventilation-perfusion normales, une scintigraphie de probabilité faible ou intermédiaire avec un score clinique < 2 et un examen ultrasonographique des membres inférieurs normal. Parmi les 824 patients ayant un examen de référence et ayant bénéficié d’une analyse tomodensitométrique, l’examen était non conclusif chez 51 patients (6 %), du fait de la faible qualité des images. En excluant ces patients, la sensibilité de l’examen tomodensitométrique était de 83 % et la spécificité