Les aspects cliniques et étiologiques des vascularites rétiniennes chez l’adulte

Les aspects cliniques et étiologiques des vascularites rétiniennes chez l’adulte

80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214 radiculonévrite chez l’autre p...

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80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214

radiculonévrite chez l’autre patient. Les 3 patients avaient une insuffisance cardiaque inaugurale avec une fraction d’éjection systolique basse. L’IRM cardiaque réalisée chez un patient était en faveur d’une myocardite séquellaire. L’évolution sous corticothérapie et cyclophosphamide était marquée par l’amélioration de la fraction d’éjection systolique dans 2 cas et la stabilisation dans un cas. Chez ce dernier cas un traitement par rituximab n’a pas permis de récupérer d’avantage la fonction myocardique. Conclusion La cardiomyopathie spécifique des vascularites s’observe dans moins d’un quart des cas. Elle est plus fréquente dans la GEPA que dans les autres vascularites. Elle se manifeste par une insuffisance cardiaque sévère qui peut aussi être la conséquence d’une hypertension artérielle maligne ou sévère d’origine rénale. Elle est le plus souvent gauche mais peut être globale. Une infiltration par les éosinophiles est la découverte anatomopathologique la plus fréquente avec des granulomes péricardiques et myocardiques. L’IRM myocardique permet de détecter les atteintes infracliniques avec une meilleure caractérisation des lésions. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.274 CA148

Les aspects cliniques et étiologiques des vascularites rétiniennes chez l’adulte M. Essouri 1,∗ , I. Rachdi 2 , F. Daoud 2 , H. Zoubeidi 2 , Z. Aydi 2 , B. Ben Dhaou 2 , F. Boussema 2 1 Service de médecine interne hôpital Habib-Thameur, faculté de médecine de Tunis, Tunis, Tunisie 2 Service de médecine interne, hôpital Habib-Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Essouri) Introduction Les vascularites rétiniennes (VR) se définissent comme une atteinte inflammatoire des vaisseaux rétiniens. Le diagnostic débute par un examen ophtalmologique du fond d’œil et sera confirmé par l’angiographie rétinienne fluorescéinique. Patients et méthodes Étude rétrospective portant sur des dossiers de patients hospitalisées pour prise en charge de VR dans un service de médecine interne de sur une période de cinq ans (janvier 2014–janvier 2019). Tous nos patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet, d’une angiographie fluorescéinique, d’un examen général et d’un bilan biologique. Résultats Vingt-huit dossiers de patients ont été colligés. L’âge moyen était de 45 ans avec des extrêmes de 29 à 65 ans. Le sexratio (H/F) était de 2,5 avec prédominance masculine. La VR était bilatérale dans la moitié des cas. Elle était révélatrice de la pathologie causale dans 16 cas. La VR était associée à une panuvéite dans huit cas, à une uvéite postérieure dans quatre cas, à une uvéite intermédiaire dans un cas, à un décollement rétinien dans deux cas et à une hémorragie intravitréene dans un cas. Les étiologies étaient dominées par la maladie de Behc¸et (n = 13) et la sarcoïdose (n = 5). Quatre cas de VR ont été rattachés à une tuberculose. Les autres étiologies étaient la maladie de Voght Koyanagi Harada (VKH) (n = 1), la maladie d’Eales (n = 1), une pseudotumeur inflammatoire de l’orbite (n = 1). Aucune étiologie n’était retrouvée dans trois cas. Une corticothérapie était instaurée dans les cas de la sarcoïdose, de maladie de Behc¸et, de VKH et de VR idiopathique. Un traitement antituberculeux était instauré dans les cas de tuberculose oculaire. Un traitement par laser était indiqué dans la maladie d’Eales et une vitrectomie dans le cas d’une hémorragie de vitré. Les immunosuppresseurs étaient utilisés dans les cas de maladie de Behc¸et et dans les uvéites sévères. L’évolution était favorable chez la plupart des patients. Deux patients avec maladie de Behc¸et ont nécessité le recours à la ciclosporine devant une forme réfractaire.

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Conclusion Dans notre série, la VR concernait des patients jeunes avec une forte prédominance masculine. La maladie de Behc¸et puis la sarcoïdose étaient les deux pathologies systémiques qui s’associent le plus à une VR. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.275 CA149

Fasciite de Shulman et cholangite induites par un anti-PD-1 E. Le Tallec 1,∗ , N. Belhomme 1 , H. Lena 2 , A. Ballerie 1 , A. Lescoat 1 , P. Jego 1 1 Médecine interne, CHU de Rennes, hôpital Sud, maternité, Rennes 2 Pneumologie, CHU de Rennes, hôpital Pontchaillou, Rennes ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Le Tallec) Introduction Une femme de 56 ans suivie pour un adénocarcinome bronchique non à petites cellules métastatique avec expression de PDL-1 traité par nivolumab en seconde ligne depuis 9 mois est admise dans le service de médecine interne pour œdème des membres et myalgies diffuses. Observation Elle présente un épaississement sclérodermiforme douloureux des parties molles épargnant la face, prédominant aux deux membres supérieurs, avec rétraction du plan sous-cutané marquant une dépression le long des trajets veineux. Le bilan biologique met en évidence une hyperéosinophilie à 4,140 G/L, dont l’enquête étiologique écarte une cause parasitaire ou un syndrome myéloprolifératif. Le dosage des CPK est normal. On note également une cholestase anictérique > 10 N avec cytolyse associée à 8 N prédominant sur les ALAT. Une cause infectieuse ou toxique est écartée. Le dosage des anticorps antinucléaires est positif au titre de 1 : 320 avec fluorescence mouchetée, tandis que la recherche d’anticorps spécifiques d’hépatite et de cholangite autoimmunes est négative. La réalisation d’une IRM hépatique identifie une dilatation majeure des voies biliaires intra- et extrahépatiques, compatible avec le diagnostic de cholangite. L’introduction d’une corticothérapie systémique permet la régression des myalgies et de l’hyperéosinophilie. Le traitement par nivolumab est stoppé alors que la maladie néoplasique est contrôlée. Avec la décroissance progressive de la corticothérapie à 5 mois, la réapparition des myalgies et de l’éosinophilie conduit à la réalisation d’une IRM musculaire soulignant un hypersignal le long des fascias sans anomalie des masses musculaires. La biopsie musculaire guidée par cette imagerie révèle un infiltrat inflammatoire lymphocytaire CD8+ des fascias, sans atteinte musculaire associée, concordant avec le diagnostic de fasciite de Shulman alors que le cancer pulmonaire ne montre pas de signe de progression. Malgré une combinaison de méthotrexate et corticoïdes, la fasciite évolue sur un mode extrêmement douloureux et diffus incluant la face, avec d’importantes rétractions scléreuses des articulations. L’instauration d’un traitement par sirolimus, un inhibiteur de mTOR qui a montré son efficacité sur un cas de fasciite idiopathique [1], permettra une amélioration remarquable des manifestations cutanées et des douleurs, avec récupération progressive d’amplitudes articulaires normales, alors que la néoplasie demeure en rémission en l’absence d’agents antinéoplasiques. Discussion Seuls deux cas de fasciite de Shulman survenus sous nivolumab ont été rapportés [2,3], les cholangites induites aux inhibiteurs de check-points étant quant à elles mieux connues. Il s’agit en revanche, à notre connaissance, du seul cas décrit d’association entre une fasciite à éosinophiles et une cholangite immuno-médiée par le nivolumab. Si les myosites immuno-induites sont désormais une complication bien décrite des inhibiteurs de check-points, s’accompagnant alors d’une élévation des CPK, un taux normal en