Les manifestations neurologiques centrales de la maladie de Crohn

Rev M&d Interne 1999 ; 20 : 527-30 0 Elsevier, Paris

Communication

Les manifestations

neurologiques

centrales

de la maladie

brhe

de Crohn

R. Jaussaud, J.F. Deville Service

de mkdecine

interne

et des m&dies

infectieuses,

h6pital

Robert-Deb&

avenue

du GPn&al-Koenig,

51092 Reims cedex, France

(Requ le 9 juillet 1998 ; accept6 le 8 fkvrier 1999)

Zncroducfion. - Les atteintes neurologiques centrales likes g la maladie de Crohn sont rares. Ex&&se. - Nous rapportons deux cas de maladie de Crohn accompagntes de complications qui 6taient dans un cas, des atteintes dtficitaires du systkme nerveux central et dans l’autre, des manifestations psychiatriques. L’imagerie IRM a confirm6 dans les deux cas la prksence d’images en hypersignal T2 de la substance blanche. Conclusion. - Les atteintes neurologiques centrales font partie des complications extra-intestinales associkes St la maladie de Crohn ou pr&dant son diagnostic. Leur frkquence est ma1 connue, n’ayant fait l’objet que de peu d’ktudes publikes. Une association avec la sclkrose en plaques, vraisemblablement non fortuite, peut venir compliquer la dtmarche diagnostique. Les tableaux rencontrks sont ceux d’accidents vasculaires artkiels ou veineux, de crises comitiales, de cephalkes, de syndromes dkficitaires ou de manifestations psychiatriques parfois stvtres. Plusieurs hypothBses physiopathologiques sont avanckes. La frkquence des anomalies constatkes lors de la pratique systkmatique de I’IRM cir6brale &aye l’hypothkse de localisations neurologiques au tours de la maladie de Crohn. 0 1990 Elsevier, Paris Crohn Summary

(maladie

de) / rksonance

- Central

magnCtique

nucibaire

/ scl&ose

en plaques

/ vascularite

neurologic

involvement in Crohn’s disease. involvement in Crohn’s disease is unusual. Exegesis. - We report two cases of Crohn’s disease. Central nervous system deficit was observed in the first patient, while psychiatric disorders were present in the second patient. In both cases, MRI confirmed the presence of a T2 hypersignal in the white matter. Conclusion. - Central neurological dis0rder.c could either be part of extra-intestinal symptoms in Crohn’s disease or precede diagnosis. However, theirfrequency is not well known or documented. The association of Crohn’s disease with mtdtiple sclerosis may obscure the diagnosis. Cerebrovascular accident, seizures. headaches, focal neurological deficits. or sometimes severe psychiatric disorders are encountered. Numerous pathophysiological hypotheses have been advocated. The high jkequency of abnormalities that have been observed during systematic MRlprovide cor$rmation of the hypothesis of neurological disorders occurring during Crohn’s disease. 0 1999 Elsevier, Paris

Introduction. - Neurological

Crohn’s

disease

1 MRI

I muftiple

sclerosis

I vaseulitis

Des manifestations extra-intestinales sont retrouv6es dans environ un tiers des cas au tours de la maladie de Crohn [ 1, 21. Elles peuvent prCcCder ou suivre de plusieurs an&es son diagnostic et survenir aussi bien en pkriode d’exacerbation que de quiescence de la maladie. Parmi ces localisations extra-intestinales, l’atteinte du syst&me nerveux central semble rare. Les hypothkses pathogkniques sont multiples, et des associations non fortuites avec la sclkrose en plaques [3] font discuter du ou des mkcanismes en jeu. Nous rapportons deux observations oti les manifestations neurologiques et psychiatriques compliquent une maladie de Crohn dejia connue.

OBSERVATIONS Cas 1 C’est A 1’Sge de 28 ans qu’on retenait le diagnostic, chez cet homme,de maladiede Crohn ilkocolique. Celle-ci s’ktait r&&5e par un episode de gastroentkite fkbrile avec altkration

marqu&ede 1’CtatgCn&al, mais les manifestations diarrhkiquesCtaienten fait plus anciennes.Deux mois aprts la miseen route de la corticothCrapie(1 mg/kg/j), quanddCbutait la reduction de sa posologie et aiors que la maladie diges-

tive paraissaitcontr&e, s’installaitun d&kit sensitivomoteur de l’h&micorps droit, puis de I’hCmicorps gauche, associk 21 une asthknieimportante.L’examenclinique montrait surtout

528

R. Jaussaud, J.F. Deville couplee au doppler transcranien ne trouvaient pas d’explication cardiovasculaire a ce tableau neurologique. Plus de 3 ans apres le debut de la symptomatologie ne persistaient plus qu’une fatigabilite a l’effort et quelques douleurs constrictives des membres inferieurs. L’IRM confirmait par ailleurs la stabilite des images cCrCbrales alors que la maladie digestive Btait quiescente. Les corticoi’des dtait interrompus apres 12 mois de traitement. Le seul traitement de fond de la maladie de Crohn etait la mesalazine. Deux ans et demi aprbs les premieres manifestations cliniques, une fissure anale necessitait une intervention chirurgicale sans complication dans les suites.

Cas 2

Figure 1. Resonance magnetique nucleaire c&kbrale (cas I). Image d’hypersignal, en sequence pond&&e en T2, de la substance blanche sit&e g proximite de la come occipitale gauche.

un deficit des releveurs du pied gauche et des muscles de la ceinture pelvienne. Les r&flexes osteotendineux Ctaient vifs aux quatre membres, polycinetiques aux membres superieurs. Les reflexes cutants plantaires Ctaient indifferents. On notait aussi une hypoesthesie thermoalgesique des trois &ages, surtout a droite et predominante au niveau brachiofacial. L’hemogramme Ctait normal; il n’y avait pas de syndrome inflammatoire. Les serologies des infections a virus VIH et HTLV. de la maladie de Lyme et de la syphilis Ctaient negatives. 1.e titre de I’angiotensine convertase Ctait normal. II en etait de meme de celui des gammaglobulines seriques et de la vitaminernie B12. Les recherches d’un anticoagulant circulant. des anticorps anticardiolipines, des anticorps antinucleaires. des anti-ADN natifs et du facteur rhumatdide etaient negatives. Une IRM cCrCbrale (jigure /i etait rcalisee, retrouvant plusieurs images d’hypersignal en T2 au niveau de la substance blanche, particulierement dans les regions periventriculaires. Ces images tvoquaient des plaques de demyelinisation. La plus grande de ces plages, mesurant 1 cm dans son grand axe, Ctait sit&e a proximite de la come occipitale gauche. L’etude du liquide ccphalorachidien (biochimie, cellularite, Clectrophorese des protides et recherche de virus neurotropes) ne decelait aucune anomalie. L’enregistrement des potentiels Cvoques auditifs, visuels et somesthesiqucs etait normal. L,‘etude du trace Clectrocardiographique et de la fonction cardiaque (echographies transthoracique et transmsophagienne). l’cchographie doppler des vaisseaux a destinee encephalique

Une femme de 40 ans souffrait depuis l’age de 20 ans d’une maladie de Crohn colique associee initialement a des manifestations rhumatismales ptripheriques intermittentes mais non destructrices. L’evolution avec les an&es avait Cte CmaillCe de plusieurs poussCes de la maladie digestive. Le traitement associait corticoYdes, sulfasalazine et D-p&ricillamine ; la prescription de ce demier medicament avait Cte perennisee depuis le debut de l’affection. Un syndrome dkpressif severe s’installait pendant l’ete 1995. La sismotherapie et Ies antidepresseurs ne controlaient pas son evolution. Le tableau clinique se compliquait rapidement de douleurs abdominales et surtout d’une diarrhee profuse (plus de dix selles par jour) responsable d’une importante denutrition. La posologie des corticoYdes Ctait alors de l2,5 mg/j. La presence de lesions endoscopiques au niveau du colon droit confirmait la poussee de maladie de Crohn. L’hemogramme retrouvait une anernie (100 g/L) microcytaire avec ferritincmie normale. La vitesse de skdimentation (40 mm a la 1’” heure), la fibrinernie (5 g/L), la proteine C reactive (49 mg/L) et la thrombocytose (500 OOO/mm”) temoignaient du syndrome inflammatoire. Les dosages de la vitaminemie BI2 et des folates erythrocytaires Ctaient normaux. L’IRM cerebrale montrait des microlacunes en hypersignal T2 de la substance blanche periventriculaire et sous-corticale (&w-e 2) qui Cvoquaient des plaques de demyelinisation. Le liquide cephalorachidien etait normal. L’echographie doppler ne trouvait aucune anomalie des troncs arteriels supra-aortiques. L’electrocardiogramme et l’echocardiographie tliminaient une cardiopathie emboligene. I1 n’y avait pas d’anticoagulant circulant, d’anticorps anticardiolipine, de deficits en proteine C, en proteine S ou en antithrombine III. Les recherches d’anticorps antinucleaires et anti-ADN natifs et du facteur rhumatdide Ctaient aussi negatives. L’augmentation de la posologie de la corticotherapie a la dose de I mg/kg/j entrainait une regression spectaculaire tant des manifestations digestives que psychiatriques. Les contrdles d’IRM cCrCbrale B 6 mois et a 1 an retrouvaient les mCmes images, alors que la situation clinique Ctait bien stabiliste. La prednisone et la mtsalazine constituaient le traitement de fond de cette maladie de Crohn devenue corticodependante. Trois ans plus tard, la reprise de diarrhees

Maladie

de Crohn

exacte en reste inconnue. Les seulesdon&es disponibles sont issues de series retrospectives 18-101 et sont contradictoires: la frequence varie de 0,2 % [8] a 33,2 % [9]. Dans l’etude israelienne, la frequence de ces manifestations neurologiques est de 2,7 % sur un collectif de 638 patients atteints de maladies inflammatoires intestinales (rectocolite ulcerohemorragique et maladie de Crohn) dont 377 maladies de Crohn [lo]. Sur un collectif de 253 maladies de Crohn, Elsehety et Bertorini denombrent 19,3 % de patients atteints de complications neuropsychiatriques [9]. Enfin, la coexistence d’une sclerose en plaques et d’une maladie de Crohn est non seulement rapportee au sein des mCmesfamilles [ 111, mais aussi chez les m&mes individus [ 12, 131. La prevalence de la sclerose en plaques au tours de la maladie de Crohn est estimee a 0,5 % dans la serie de Beaugerie et al. [3]. Les atteintes du systeme nerveux central semblent Qtre la complication neurologique la plus frequente, mais le systeme nerveux peripherique peut aussi &re touch6 [9, 10, 141. L’explication de ces manifestations neurologiques n’est vraisemblablement pas uniforme. L’hypothese d’une vascularite cerebrale est CtayCepar la pathogenic propre de la maladie de Crohn, qui realiserait au niveau intestinal des foyers d’infarcissements ischemiques multiples [15]. La frequence des complications vasculaires de la maladie de Crohn [ 161 et la constatation de concentrations plasmatiques plus ClevCesde facteurs prothrombotiques (facteur VII:C, lipoproteine-a, fibrinogene, anticorps anticardiolipine) au tours des maladies de Crohn que dans des populations temoins soulignent le role d’un &at prethrombotique possible dans cette affection [17, 181. La responsabilite de phenomenes auto-immuns a aussi CtC incriminee [ 191. Enfin, la survenue d’abces aseptiques du cerveau precedant le diagnostic d’une maladie de Crohn a et6 d&rite [20]. Les principaux tableaux cliniques rencontres dans la maladie de Crohn sont par ordre de frequence decroisSante: des accidents vasculaires cerebraux arteriels ou veineux (0,12 a 4,7 % des cas) [9, 10, 211, des crises comitiales (plus souvent generalisees que focales) et des cephalees. Des signes cliniques neurologiques centraux Cvocateurs d’une sclerose en plaques, comme dans notre premiere observation, doivent faire proceder a une enquCte Ctiologique exhaustive d’autant que l’association d’une maladie de Crohn a une authentique sclerose en plaques n’est peut-&tre pas fortuite [3, 131. Les manifestations neuropsychiatriques (syndromes depressifs, delires) sont plus occasionnellement signaleesdans la litterature et seulesquelques series en font &at [8, 91. En revanche, la survenue d’un &tat depressif iatrogbne est Cvoque dans l’etude d’Akerkar et al. oti les manifestations psychiatriques sont la consequence du traitement corL’incidence

Figure 2. RCsonance magnktique nuclkaire Hypersignaux en T2 de la substance blanche sous-corticale.

cCrCbrale (cas 2). p&iventriculaire et

faisait controler le colon en endoscopie. Celle-ci objectivait des lesions discontinues du rectum jusqu’au crecum. Le traitement, associant une alimentation parent&ale exclusive pendant 5 semaines et une reprise de la corticotherapie a I mg/kg/j, permettait la regression de la symptomatologie digestive et I’amelioration du syndrome depressif. Le traitement psychotrope (paroxetine) etait reconduit. L’azathioprine Ctait ensuite instauree a la dose de 150 mg/j.

DISCUSSION Des manifestations extra-intestinales sent presentes dans un tiers des maladies de Crohn [l, 21. Precedant le diagnostic ou survenant au cows d’une maladie de Crohn connue, elles peuvent &tre contemporaines ou independantes de ses pousseesevolutives. Des manifestations neurologiques sont ainsi rapportees de fac;on sporadique au tours des maladies inflammatoires chroniques du tube digestif (rectocolite ulcerohemorragique et maladie de Crohn). Elles demeurent cependant inhabituelles [3, 41. La plupart des series publiees s’interessant aux manifestations extra-intestinales de la maladie de Crohn ne signalent pas de complications neurologiques [2, 51, sauf Rankin et al. qui citent un cas de mononeuropathie multiple [6], ou, quand elles les rapportent. ne les commentent pas 171.

529

R. Jaussaud,

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tisonique chez les sujets les plus GgCs [22]. A l’inverse, et comme dans notre seconde observation, certains auteurs ont pu constater une am&oration des dksordres neurologiques, prtsents au debut d’une maladie de Crohn, avec le recours h l’immunothkrapie 191. Les antidipresseurs comme la sismothkrapie s’avkraient insuffisants pour contr6ler le syndrome depressif chez notre patient. L’augmentation de la dose de corticoi’des semblait en revanche permettre de passer le cap des manifestations psychiatriques aiguCs. Les techniques d’imagerie non invasives actuellement disponibles, et plus particulikrement I’IRM, permettent la mise en kvidence de l&ions cCr6brales au tours de la maladie de Crohn. Ces l&ions seraient prksentes, en dehors de toute symptomatologie neurologique, de fagon significativement plus frCquente au tours de la maladie de Crohn par rapport a une population tCmoin et en l’absence de tout autre facteur connu de risque de maladie vasculaire [23]. 11s’agit de l&ions de la substance blanche sous forme d’hypersignaux en T2, non rehausskes par le gadolinium, attestant ainsi de l’intkgritt? de la barrikre hkmatoenckphalique. La plupart de ces patients ne prksentent qu’une seule l&ion. La signification clinique exacte d’hypersignaux T2, de petite taille (1-2 mm) et le plus souvent uniques, au tours des maladies inflammatoires de l’intestin, n’est pas connue, surtout en I’absence de manifestations neurologiques [24]. De telles images sont d&rites dans des populations d’adultes jeunes, indemnes d’affections inflammatoires, avec une frkquence non nkgligeable (26,9 %) [25]. La prtsence de telles l&ions IRM asymptomatiques, a fortiori multiples et de grande taille, B c&k de la constatation d’anomalies cliniques neurologiques pourrait &tre un argument de plus pour l’existence d’authentiques complications neuropsychiatriques au tours de la maladie de Crohn. CONCLUSION Des manifestations neurologiques centrales varikes peuvent Ctre retrouvtes au tours d’une maladie de Crohn. Elles sont souvent asymptomatiques comme le montre la pratique systkmatique de I’IRM cCr6brale. L’incidence de telles manifestations, leur expression clinique, leur pathogknie exacte et leurs relations avec la maladie de Crohn restent ti prkiser, d’autant que la coexistence entre scltrose en plaques et maladie de Crohn n’est peut-Ctre pas fortuite. RtiFIkRENCES I Allan RN. Extra-intestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol 1993 ; 12 : 6 17-32. 2 Danzi JT. Extra-intestinal manifestations of idiopathic inflammatory bowel disease. Arch Intern Med 1988 ; 148 : 297-302.

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