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Les résultats de la chirurgie lombaire itérative
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SCIENCE ~ D I R E C T • ELSEVIER
REVUE DU RHUMATISME
Revue du Rhumatisme 71 (2004) S 116-S 119
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Les rrsultats de la chirurgie lombaire itrrative The results of disc herniation reoperation Violaine Foltz Service de rhumatologie, groupe hospitalier Pitid-Salp~tri~re, 47-83 boulevard de l'H@ital, 75651 Paris cedex, France
Rtsum6 Les douleurs postoprratoires sont relativement frrquentes. Elles s'observent soit dans la continuit6 des sympt6mes prroprratoires, en rapport alors avec une erreur chirurgicale ou une cause lide au patient, soit elles rdapparaissent apr~s un intervalle libre dont la principale cause est la rrcidive herniaire. C'est dans ce dernier casque l'on observe le plus fort taux de rroprrations et qu'il existe le plus de travaux. Cependant ces 6tudes sont d'interprrtation difficile, comportant diffrrents biais : srries uniquement chirurgicales, faibles effectifs, patients hrtrrog~nes, diagnostics prropdratoires et techniques oprratoires diverses, moyens d'rvaluation variables, suivi des patient limit6 dans le temps et recueil de donnres essentiellement rrtrospectif. I1 en ressort malgr6 ces biais qu'un des facteurs de risque de rroprration est li6 au temps. La meilleure indication reste la rrcidive herniaire qui donne des rrsultats quasi 6quivalents ~t ceux d'une premiere intervention. En ce qui concerne les facteurs pronostiques du rdsultat de rrintervention, l'obtention d'un intervalle libre douloureux d'au moins 6 mois apr~s une intervention est le facteur le plus souvent citr, pour prrdire 5 la fois une rrcidive herniaire, indrpendamment de sa localisation, mais 6galement un rrsultat favorable 5 une rdintervention. D'autres facteurs sont inconstamment citrs. En conclusion, les rrinterventions semblent donner de bons rrsultats principalement dans les rrcidives herniaires. L'rvaluation des patients avant toute intervention, en particulier avant la premibre, est fondamentale afin d'rviter un certain nombre d'rchecs, de douleurs chroniques et de rroprrations intempestives. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits rrservrs.
Summary Low back pain after discectomy is not rare. We have to discern causes of failed initial lumbar surgery and those of tempory period of pain relief followed by reccurence of symptoms. The first case includes an incorrect diagnosis, missed lesions, iatrogenic problem or bad evaluation of the patient. The second suggests principally a recurrent disc herniation, major cause of reoperation. Many previous trails have reported results of reoperation for recurrent lumbar disc protrusion. Nevertheless the literature suffers from limitations: surgical and retrospective trials, limited number of patients, mixed patient populations and preoperative diagnosis, different surgical procedures and evaluations, short follow up. Results show that the reoperation rate increase with time and patients with one operation after lumbar discectomy are in considerable risk of further spinal surgery. The finding of a true recurrent disc herniation is the best indication of reoperation, usually associated with a good result, equivalent at those of the first operation. In general, good reoperation results seem to be associated with a pain-free interval longer than 6 months after the index operation. Less frequently, other prognostic factors influencing outcome have been described. In conclusion, recurrent disc herniation seems to respond best to surgical treatment. A good evaluation of the patient is necessary before first and secondary operations to avoid worse outcome, chronic pain and multiple reoperations. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits rrservrs. Mots clds : t~chec chirnrgie lombaire, Chirurgie lombaire itrrative, Rrcidive hernie discale Keywords: Failed back surgery syndrome, Lumbar reoperation, Recurrent disc herniation
1. Causes de douleurs postoptratoires La persistance ou la r t c i d i v e de douleurs lombaire et/ou radiculaire sont relativement f r t q u e n t e s apr~s u n e o p t r a t i o n © 2004 Elsevier SAS. Tous droits r6servds.
du rachis lombaire. La prolongation des s y m p t r m e s ou u n e amdlioration insuffisante de ceux-ci refl&ent u n 6chec de la p r e m i r r e i n t e r v e n t i o n pour les chirurgiens et les patients. Ces causes d ' r c h e c sont multiples et p r i n c i p a l e m e n t lires ~t
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la technique et ~ l'op6rateur. On recense ainsi principalement les erreurs d'6tage ou de c6t6 op6r6, les discectomies ou les ddcompressions insuffisantes, un s6questre discal m6connu, une autre cause de conflit avec entre autres les st6noses lat6rales souvent m6connues et les traumatismes perop6ratoires d'une racine nerveuse [1]. Des causes li6es au patient sont d6crites : stress psychologique, b6n6fice secondaire et compensation [2]. On distingue la r6cidive douloureuse lombaire et/ou radiculaire qui survient apr~s un intervalle libre postop6ratoire, qui est le plus fr6quemment li6e ~t une r6cidive herniaire au naame niveau et homolat6rale [3,4]. Les autres causes de rdcidive douloureuse sont : les autres types de r6cidive discale (marne niveau c6t6 controlat6ral, autre niveau), la fibrose 6pidurale ou une arachnoYdite locale, l'arthrite articulaire post6rieure, la st6nose secondaire, l'instabilit6 rachidienne et enfin la spondylite ou spondylodiscite [5, 6]. Dans tousles cas, l'6valuation de la cause douloureuse, facilit6e par les nouvelles techniques d'imagerie, est n6cessaire pour obtenir une prise en charge th6rapeutique optimale. Cependant, la multiplication des interventions chirurgicales rend les examens compl6mentaires de moins en moins fiables [5].
2. Pourcentage de r6op6rations I1 est souvent utilis6 comme outil pour 6valuer le succ~s du traitement chirurgical. Du point de vue du patient, ce pourcentage est d'ailleurs un facteur important de d6cision ~orsqu'une intervention est discut6e. Les taux de r6op6rations apr6s chirurgie rachidienne sont principalement rapport6s dans des cohortes chirurgicales et pour les hernies discales. L'effectif est souvent peu important, les diagnostics pr6op6ratoires et les techniques opdratoires divers, les moyens d'6valuation variables, le suivi des patient limit6 darts le temps et ]Lerecueil de donn6es r6trospectif. Dans ces travaux, les taux de r6op6rations varient de 1 ?a 18 % pour les techniques chirurgicales discales standard [7,8]. Ces r6sultats sont comparables lorsqu'une arthrod~se est rdalisde en plus de la discectomie [8]. Les nouvelles techniques chirurgicales donnent quant~ elles de moins bons r6sultats. Le taux de r6vision est compris entre 7 et 15 % pour les techniques de microchirurgie et entre 14 et 33 % pour la chirurgie discale percutan6e [5]. Le pourcentage de patients ayant 6t6 op6r6s ~t plus de deux reprises est rapport6 dans quelques 6tudes : 16 ~t 34 % des patients ont deux r6op6rations, 2 4 % sont op6r6s trois lois et entre 1 et 2 % ont au moins quatre interventions [5, 9-12]. Cependant, aucune 6tude ne s'est sp6cifiquement int6ress6e aux r6sultats de ces patients multiop6r6s, dont la fr6quence ne d6passe pas 10 %, et dont les r6sultats sont toujours analys6s de fa~on group6e.
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3. Facteurs de risque Ces risques de r6op6rations, surtout 6tudi6s pour les hernies discales, d6pendent d'un certain nombre de facteurs souvent contradictoires. Ils sont ind6pendants du sexe, augmentent chez les patients de moins de 50 ans, bien que cette analyse ne soit pas toujours 6vidente compte tenu du plus faible nombre de patients ag6s de plus de 65 ans [13]. Le temps est 6galement un facteur de risque et puisque le risque augmente avec les ann6es [13], m~me si l'on admet que le taux estim6 de rdopdration pour hernie r6currente diminue de 0,6 % par an entre la seconde et la cinquiSme annde et d'environ 0,1% durant les 10 ann6es suivantes [14]. Le risque est li6 6galement aux zones g6ographiques augmentant en fonction du taux d'opdration initial au niveau d'un h6pitalet d'une r6gion [13]. Le niveau du disque opdr6 (plus le niveau lombaire est haut, plus le risque augmente) et le type de chirurgien (risque plus important pour les neurochirurgiens que pour les orthop6distes) interviennent 6galement dans ce risque [13]. La chirurgie moins invasive, comme la chirurgie percutan6e ou la microdiscectomie lombaire, entrainerait un plus fort taux de r6intervention mais cela reste discut6 [1, 15, 16]. L'exploration perop6ratoire, avec ces techniques, peut &re jug6e insuffisante, laissant en place des fragments discaux pathologiques. D'un autre c6t6, les d6fenseurs de ces techniques pr6conisent une r6section discale aussi large que possible pour pr6venir les r6cidives [16]. Cependant, l'incision annulaire r6alis6e lors d'une premiere op6ration rendrait le disque opEr6 plus vuln6rable, moins continent et donc plus enclin g faire une nouvelle hernie [1]. Pour un certain nombre d'autres facteurs, les r6sultats sont beaucoup plus discut6s : la survenue d ' u n 6v6nernent d6clenchant [1, 17], l'importance de Ia hauteur discale prdop6ratoire [1, 16, 18], le type de hernie [16, 18], la pr6sence d'une fusion pr6disposant h une hernie discale susjacente [10, 14, 19].
4. Indication de r6intervention Bien qu'il n'y ait pas de consensus sur l'indication d'une deuxi~me voire 6nibme intervention, les causes de persistance ou de r6cidive douloureuse ne sont pas routes des indications h une nouvelle op6ration. Le pourcentage de patients r6cidivant et 6chouant aux traitements conservateurs est rarement 6tudi6. I1 correspond ~ deux tiers des patients dans l'6tude de Torma et al [3]. L'indication ddpend essentiellement de facteurs intriquds li6s ~ la symptomatologie (intensit6 douloureuse, d6ficit neurologique), au mdcanisme de la douleur, ~ l'efficacit6 du traitement m6dical et aux habitudes du chirurgien. I1 faut 6galement, comme pour toute intervention, tenir compte des facteurs confondants (b6n6fices secondaires, d6sordres psychologiques), de l'~ge et des contre-indications. Les principales indications de r6intervention retenues dans les 6tudes de la litt6rature sont : une r6cidive symptomatique de conflit disco-radiculaire au m~me niveau
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homolatEral ou controlatEral ou fi un niveau different [3, 16, 20], une stdnose latErale ou centrale [2, 16, 20], une instabilit6 [16, 20-22] ou une dEgEnErescence discale [21]. Cependant, certaines rEopErations sont rEalisEes lots d'une fibrose 6pidurale [2, 5, 10] sans rEelle indication ou lesion organique notable devant la persistance ou la rEapparition de douleurs [9, 16, 23], dans le cadre d'une pseudarthrose [24-26] et pour d'autres causes douloureuses [20]. Les differences rEgionales, nationales ou internationales concernant les taux opEratoires refl~tent p a r f a i t e m e n t bien les probl~mes d'homogEnEisation et de consensus des indications chirurgicales ou de rEopErations de la chirurgie lombaire [13, 27]. Les techniques opdratoires utilisEes pour une deuxi~me ou 6ni~me intervention sont de la m~me fa~on multiples sans qu'aucun consensus ne soit dEgagE, dependant du diagnostic, du type d'opEration prEalable, des croyances et des prEferences du chirurgien [4]. L'indication d'une fusion apr~s une ou plusieurs discectomies e t / o u laminectomies reste discutEe malgr6 l'absence de preuve quant ~ son intdr~t dans les seules Etudes non randomisEes [3, 4, 24, 28].
5. R6sultats de la chirurgie it6rative La variabilit6 des indications, des critbres d'inclusion, des mdthodes diagnostiques, du nombre et du type d'interventions prEalables, des techniques chirurgicales des reinterventions, du nombre de chirurgiens intervenant, des mEthodes d'Evaluation et de la durEe du suivi rendent l'interprEtation des rEsultats de la chirurgie itErative lombaire extr6mement complexe parmi les seules Etudes ouvertes existantes. Les rEsultats sont d'autant plus difficiles ?~ analyser que le nombre d'interventions prEalables est variable (1 ~t 5), sans qu'il y ait d'analyse faite de faqon spEcifique en fonction de ce nombre. Les Etudes prospectives bien faites, s'intEressant ~t un diagnostic precis, sont donc rares [1]. Tous rEsultats confondus, les taux globaux de succEs varient de 12 % ~t 9 1 % [23, 29-31]. Si l'on analyse les rEsultats en fonction des symptEmes, les taux de satisfaction devant une rEcidive douloureuse radiculaire, dont les Etiologies sont variables, montrent encore une variation importante comprise entre 50 et 90 % des cas [1, 2, 10, 14, 17, 23, 30, 32]. Ces Etudes incluent de faqon inEgale des patients amEliorEs ou non aprbs l'intervention prEalable. En revanche, dans un travail prospectif ou seuls sont inclus les patients ayant eu un intervalle libre douloureux de 6 mois aprbs leur premiere operation, il n ' y a pas de difference significative en terme de satisfaction entre le groupe contrEle (aprbs premibre discectomie) et les patients rEopErEs. Dans cette 6tude, le taux de satisfaction est de 88 % pour le groupe contr61e versus 85 % pour le groupe 6tudi6 [1]. Dans un autre travail plus ancien, Greenwood et al. ont montrE que les rEsultats sont plus mauvais dans les groupes n'ayant qu'une lombalgie sans radiculalgie [33]. Si l'on s'intEresse maintenant au sous-groupe des rEcidives herniaires situEes au mame niveau et homolatErales, les rEsultats sont en r~gle
gEnErale comparables ~t ceux de la premiere discectomie, compris entre 70 et 85 % [1, 2, 4, 14, 17, 33]. Cependant, ces travaux ne s'intEressent pas spEcifiquement ~ cette Etiologie et les rEsultats sont donnEs pour plusieurs sous-groupes (rEcidive herniaire, fibrose, stEnose...) diminuant encore davantage les effectifs. Seule une Etude a rEellement EtudiE de faqon prospective le devenir de 26 patients rEopErEs, tous pour rEcidive herniaire et homolatErale symptomatique, permettant d'obtenir des taux de satisfaction de 85 % [1]. Les rEsultats opEratoires de rEcidive herniaire situEe ~ un niveau different sont peu EtudiEs car plus rares, mais semblent ~tre associEs ~ des de taux de succbs moindres voire identiques sans qu'il y ait d'explication ~t cela [1, 3, 4, 11, 19, 23, 29]. Quoiqu'il en soit et tous groupes de hernies confondus, l'amElioration s'Epuise fi long terme [5, 10]. Les rEsultats concemant les autres indications (stEnose, instabilitE) semblent encore moins bons [2, 3, 9, 33]. La rhizotomie, utilisEe comme technique rEopEratoire dans de rares travaux, montre des rEsultats discordants [23]. L'absence de correlation entre pseudarthrose et douleur remet en cause l'intEr~t de toute reparation, d'autant plus que les rEsultats chirurgicaux sont plut6t mauvais [9, 24, 25, 31]. Enfin, il semble maintenant admis qu'une chirurgie itErative n'est en tout cas pas recommandEe si la seule lesion retrouvEe ~ l'imagerie est une fibrose. En effet, aucune correlation n'a pu atre trouvEe entre l'abondance de tissu cicatriciel mis en Evidence ~t I'IRM ou peropEratoire et l'Evolution clinique [1]. Les rEsultats de rEintervention pour ce diagnostic sont moins bons que pour les autres diagnostics [2, 9, 10, 23, 32, 33].
6. Facteurs pronostiques du r6sultat de la r6intervention Plusieurs des Etudes prEalablement citdes se sont intEressees 6galement aux facteurs prddisant un succbs de rEintervention. Un intervalle libre douloureux d'au moins 6 mois aprbs une intervention est le facteur le plus souvent citE, pour pr6dire ~ la fois une rEcidive herniaire indEpendamment de sa localisation [14, 30] mais Egalement un rEsultat favorable 5 une rEintervention [1, 2, 9-12, 14, 20, 22, 25, 26, 30, 33]. Les autres facteurs de bon pronostic sont cites inconstamment: sexe fEminin, radiculalgie plus douloureuse que la lombalgie, deficit sensitif, atteinte monoradiculaire, compression radiculaire par du materiel discal ou osseux, imagerie et examen clinique concordant, obtention d'une fusion solide, capacitE ~ retourner au travail apr~s l'intervention [2, 19, 22, 23, 25]. Parmi les facteurs prEdisant un mauvais rEsultat, on retient un profil psychologique dEfavorable, la presence d'un litige et l'obtention d'une compensation financi~re ainsi que les dEgEnErescences discales pluriEtagEes [4, 9, 10, 12, 19, 23, 26, 33]. I1 existe par ailleurs une association negative entre un rEsultat satisfaisant aprEs une fusion lombaire et le pourcentage de patients ayant eu un antEcEdent d'intervention chirurgicale prEalable [24]. Les autres param~tres cliniques et paracliniques ne semblent pas avoir beaucoup d'intEr~t pronostic : mode de
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d6but, dur6e des douleurs, impulsivitd, manoeuvre de Lastgue, signes moteurs, rdsultats de la ponction lombaire, nombre de discectomies r6alis6es durant la m~me intervention, niveau de la discectomie ou importance du fragment retir6 [4, 11, 16, 23]. De m6me, la r6alisation d'une fusion rachidienne ne semble pas influencer imm6diatement les r6sultats [10, 19, 24]. Enfin, d'autres facteurs sont plus discutds : l'~ge [10, 20, 221, 23], le hombre d'intervention pr6alables [9-12, 15, 23, 25, 32], le nombre de discectomies [11, 20], la localisation de., la r6cidive (m~me 6rage ou diff6rent) [911, 32], le d61ai entre les r6op6rations [10, 32]. Les complications d6crites lors de la chirurgie it6rative d6pendent des techniques utilis6es. Elles sont relativement rares et comparables ~ celles des premieres intervention du rachis lombaire [5, 10, 11, 15, 20]. On note n6anmoins un taux de complications 16g6rement sup6rieur lorsqu'une fusion est r6alis6e [10, 12, 21, 24].
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7. Conclusion La chirurgie it6rative lombaire est r6alis6e pour de nombreuses indications avec des techniques et une fr6quence extr~mement vari6es. La revue de la litt6rature semble permettre de conclure aujourd'hui que les meilleurs r6sultats s'observent pour les lomboradiculalgies par r6cidive herniaire permettant d'obtenir des r6sultats 6quivalents ~ ceux d'une premibre intervention. Une s61ection rigoureuse des patients est donc :indispensable et peut ~tre plus importante que la technique op6ratoire. La prise en compte des facteurs de risque de bons ou mauvais pronostics est indispensable m~me si aucun module ne permet de pr6dire de faqon certaine les chances de succ~s d'une r6op6ration. Tous ces 616merits restent fi 6tudier dans l'avenir.
R~f6rences
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Rtsum6 Les douleurs postoprratoires sont relativement frrquentes. Elles s'observent soit dans la continuit6 des sympt6mes prroprratoires, en rapport alors avec une erreur chirurgicale ou une cause lide au patient, soit elles rdapparaissent apr~s un intervalle libre dont la principale cause est la rrcidive herniaire. C'est dans ce dernier casque l'on observe le plus fort taux de rroprrations et qu'il existe le plus de travaux. Cependant ces 6tudes sont d'interprrtation difficile, comportant diffrrents biais : srries uniquement chirurgicales, faibles effectifs, patients hrtrrog~nes, diagnostics prropdratoires et techniques oprratoires diverses, moyens d'rvaluation variables, suivi des patient limit6 dans le temps et recueil de donnres essentiellement rrtrospectif. I1 en ressort malgr6 ces biais qu'un des facteurs de risque de rroprration est li6 au temps. La meilleure indication reste la rrcidive herniaire qui donne des rrsultats quasi 6quivalents ~t ceux d'une premiere intervention. En ce qui concerne les facteurs pronostiques du rdsultat de rrintervention, l'obtention d'un intervalle libre douloureux d'au moins 6 mois apr~s une intervention est le facteur le plus souvent citr, pour prrdire 5 la fois une rrcidive herniaire, indrpendamment de sa localisation, mais 6galement un rrsultat favorable 5 une rdintervention. D'autres facteurs sont inconstamment citrs. En conclusion, les rrinterventions semblent donner de bons rrsultats principalement dans les rrcidives herniaires. L'rvaluation des patients avant toute intervention, en particulier avant la premibre, est fondamentale afin d'rviter un certain nombre d'rchecs, de douleurs chroniques et de rroprrations intempestives. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits rrservrs.
Summary Low back pain after discectomy is not rare. We have to discern causes of failed initial lumbar surgery and those of tempory period of pain relief followed by reccurence of symptoms. The first case includes an incorrect diagnosis, missed lesions, iatrogenic problem or bad evaluation of the patient. The second suggests principally a recurrent disc herniation, major cause of reoperation. Many previous trails have reported results of reoperation for recurrent lumbar disc protrusion. Nevertheless the literature suffers from limitations: surgical and retrospective trials, limited number of patients, mixed patient populations and preoperative diagnosis, different surgical procedures and evaluations, short follow up. Results show that the reoperation rate increase with time and patients with one operation after lumbar discectomy are in considerable risk of further spinal surgery. The finding of a true recurrent disc herniation is the best indication of reoperation, usually associated with a good result, equivalent at those of the first operation. In general, good reoperation results seem to be associated with a pain-free interval longer than 6 months after the index operation. Less frequently, other prognostic factors influencing outcome have been described. In conclusion, recurrent disc herniation seems to respond best to surgical treatment. A good evaluation of the patient is necessary before first and secondary operations to avoid worse outcome, chronic pain and multiple reoperations. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits rrservrs. Mots clds : t~chec chirnrgie lombaire, Chirurgie lombaire itrrative, Rrcidive hernie discale Keywords: Failed back surgery syndrome, Lumbar reoperation, Recurrent disc herniation
1. Causes de douleurs postoptratoires La persistance ou la r t c i d i v e de douleurs lombaire et/ou radiculaire sont relativement f r t q u e n t e s apr~s u n e o p t r a t i o n © 2004 Elsevier SAS. Tous droits r6servds.
du rachis lombaire. La prolongation des s y m p t r m e s ou u n e amdlioration insuffisante de ceux-ci refl&ent u n 6chec de la p r e m i r r e i n t e r v e n t i o n pour les chirurgiens et les patients. Ces causes d ' r c h e c sont multiples et p r i n c i p a l e m e n t lires ~t
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la technique et ~ l'op6rateur. On recense ainsi principalement les erreurs d'6tage ou de c6t6 op6r6, les discectomies ou les ddcompressions insuffisantes, un s6questre discal m6connu, une autre cause de conflit avec entre autres les st6noses lat6rales souvent m6connues et les traumatismes perop6ratoires d'une racine nerveuse [1]. Des causes li6es au patient sont d6crites : stress psychologique, b6n6fice secondaire et compensation [2]. On distingue la r6cidive douloureuse lombaire et/ou radiculaire qui survient apr~s un intervalle libre postop6ratoire, qui est le plus fr6quemment li6e ~t une r6cidive herniaire au naame niveau et homolat6rale [3,4]. Les autres causes de rdcidive douloureuse sont : les autres types de r6cidive discale (marne niveau c6t6 controlat6ral, autre niveau), la fibrose 6pidurale ou une arachnoYdite locale, l'arthrite articulaire post6rieure, la st6nose secondaire, l'instabilit6 rachidienne et enfin la spondylite ou spondylodiscite [5, 6]. Dans tousles cas, l'6valuation de la cause douloureuse, facilit6e par les nouvelles techniques d'imagerie, est n6cessaire pour obtenir une prise en charge th6rapeutique optimale. Cependant, la multiplication des interventions chirurgicales rend les examens compl6mentaires de moins en moins fiables [5].
2. Pourcentage de r6op6rations I1 est souvent utilis6 comme outil pour 6valuer le succ~s du traitement chirurgical. Du point de vue du patient, ce pourcentage est d'ailleurs un facteur important de d6cision ~orsqu'une intervention est discut6e. Les taux de r6op6rations apr6s chirurgie rachidienne sont principalement rapport6s dans des cohortes chirurgicales et pour les hernies discales. L'effectif est souvent peu important, les diagnostics pr6op6ratoires et les techniques opdratoires divers, les moyens d'6valuation variables, le suivi des patient limit6 darts le temps et ]Lerecueil de donn6es r6trospectif. Dans ces travaux, les taux de r6op6rations varient de 1 ?a 18 % pour les techniques chirurgicales discales standard [7,8]. Ces r6sultats sont comparables lorsqu'une arthrod~se est rdalisde en plus de la discectomie [8]. Les nouvelles techniques chirurgicales donnent quant~ elles de moins bons r6sultats. Le taux de r6vision est compris entre 7 et 15 % pour les techniques de microchirurgie et entre 14 et 33 % pour la chirurgie discale percutan6e [5]. Le pourcentage de patients ayant 6t6 op6r6s ~t plus de deux reprises est rapport6 dans quelques 6tudes : 16 ~t 34 % des patients ont deux r6op6rations, 2 4 % sont op6r6s trois lois et entre 1 et 2 % ont au moins quatre interventions [5, 9-12]. Cependant, aucune 6tude ne s'est sp6cifiquement int6ress6e aux r6sultats de ces patients multiop6r6s, dont la fr6quence ne d6passe pas 10 %, et dont les r6sultats sont toujours analys6s de fa~on group6e.
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3. Facteurs de risque Ces risques de r6op6rations, surtout 6tudi6s pour les hernies discales, d6pendent d'un certain nombre de facteurs souvent contradictoires. Ils sont ind6pendants du sexe, augmentent chez les patients de moins de 50 ans, bien que cette analyse ne soit pas toujours 6vidente compte tenu du plus faible nombre de patients ag6s de plus de 65 ans [13]. Le temps est 6galement un facteur de risque et puisque le risque augmente avec les ann6es [13], m~me si l'on admet que le taux estim6 de rdopdration pour hernie r6currente diminue de 0,6 % par an entre la seconde et la cinquiSme annde et d'environ 0,1% durant les 10 ann6es suivantes [14]. Le risque est li6 6galement aux zones g6ographiques augmentant en fonction du taux d'opdration initial au niveau d'un h6pitalet d'une r6gion [13]. Le niveau du disque opdr6 (plus le niveau lombaire est haut, plus le risque augmente) et le type de chirurgien (risque plus important pour les neurochirurgiens que pour les orthop6distes) interviennent 6galement dans ce risque [13]. La chirurgie moins invasive, comme la chirurgie percutan6e ou la microdiscectomie lombaire, entrainerait un plus fort taux de r6intervention mais cela reste discut6 [1, 15, 16]. L'exploration perop6ratoire, avec ces techniques, peut &re jug6e insuffisante, laissant en place des fragments discaux pathologiques. D'un autre c6t6, les d6fenseurs de ces techniques pr6conisent une r6section discale aussi large que possible pour pr6venir les r6cidives [16]. Cependant, l'incision annulaire r6alis6e lors d'une premiere op6ration rendrait le disque opEr6 plus vuln6rable, moins continent et donc plus enclin g faire une nouvelle hernie [1]. Pour un certain nombre d'autres facteurs, les r6sultats sont beaucoup plus discut6s : la survenue d ' u n 6v6nernent d6clenchant [1, 17], l'importance de Ia hauteur discale prdop6ratoire [1, 16, 18], le type de hernie [16, 18], la pr6sence d'une fusion pr6disposant h une hernie discale susjacente [10, 14, 19].
4. Indication de r6intervention Bien qu'il n'y ait pas de consensus sur l'indication d'une deuxi~me voire 6nibme intervention, les causes de persistance ou de r6cidive douloureuse ne sont pas routes des indications h une nouvelle op6ration. Le pourcentage de patients r6cidivant et 6chouant aux traitements conservateurs est rarement 6tudi6. I1 correspond ~ deux tiers des patients dans l'6tude de Torma et al [3]. L'indication ddpend essentiellement de facteurs intriquds li6s ~ la symptomatologie (intensit6 douloureuse, d6ficit neurologique), au mdcanisme de la douleur, ~ l'efficacit6 du traitement m6dical et aux habitudes du chirurgien. I1 faut 6galement, comme pour toute intervention, tenir compte des facteurs confondants (b6n6fices secondaires, d6sordres psychologiques), de l'~ge et des contre-indications. Les principales indications de r6intervention retenues dans les 6tudes de la litt6rature sont : une r6cidive symptomatique de conflit disco-radiculaire au m~me niveau
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homolatEral ou controlatEral ou fi un niveau different [3, 16, 20], une stdnose latErale ou centrale [2, 16, 20], une instabilit6 [16, 20-22] ou une dEgEnErescence discale [21]. Cependant, certaines rEopErations sont rEalisEes lots d'une fibrose 6pidurale [2, 5, 10] sans rEelle indication ou lesion organique notable devant la persistance ou la rEapparition de douleurs [9, 16, 23], dans le cadre d'une pseudarthrose [24-26] et pour d'autres causes douloureuses [20]. Les differences rEgionales, nationales ou internationales concernant les taux opEratoires refl~tent p a r f a i t e m e n t bien les probl~mes d'homogEnEisation et de consensus des indications chirurgicales ou de rEopErations de la chirurgie lombaire [13, 27]. Les techniques opdratoires utilisEes pour une deuxi~me ou 6ni~me intervention sont de la m~me fa~on multiples sans qu'aucun consensus ne soit dEgagE, dependant du diagnostic, du type d'opEration prEalable, des croyances et des prEferences du chirurgien [4]. L'indication d'une fusion apr~s une ou plusieurs discectomies e t / o u laminectomies reste discutEe malgr6 l'absence de preuve quant ~ son intdr~t dans les seules Etudes non randomisEes [3, 4, 24, 28].
5. R6sultats de la chirurgie it6rative La variabilit6 des indications, des critbres d'inclusion, des mdthodes diagnostiques, du nombre et du type d'interventions prEalables, des techniques chirurgicales des reinterventions, du nombre de chirurgiens intervenant, des mEthodes d'Evaluation et de la durEe du suivi rendent l'interprEtation des rEsultats de la chirurgie itErative lombaire extr6mement complexe parmi les seules Etudes ouvertes existantes. Les rEsultats sont d'autant plus difficiles ?~ analyser que le nombre d'interventions prEalables est variable (1 ~t 5), sans qu'il y ait d'analyse faite de faqon spEcifique en fonction de ce nombre. Les Etudes prospectives bien faites, s'intEressant ~t un diagnostic precis, sont donc rares [1]. Tous rEsultats confondus, les taux globaux de succEs varient de 12 % ~t 9 1 % [23, 29-31]. Si l'on analyse les rEsultats en fonction des symptEmes, les taux de satisfaction devant une rEcidive douloureuse radiculaire, dont les Etiologies sont variables, montrent encore une variation importante comprise entre 50 et 90 % des cas [1, 2, 10, 14, 17, 23, 30, 32]. Ces Etudes incluent de faqon inEgale des patients amEliorEs ou non aprbs l'intervention prEalable. En revanche, dans un travail prospectif ou seuls sont inclus les patients ayant eu un intervalle libre douloureux de 6 mois aprbs leur premiere operation, il n ' y a pas de difference significative en terme de satisfaction entre le groupe contrEle (aprbs premibre discectomie) et les patients rEopErEs. Dans cette 6tude, le taux de satisfaction est de 88 % pour le groupe contr61e versus 85 % pour le groupe 6tudi6 [1]. Dans un autre travail plus ancien, Greenwood et al. ont montrE que les rEsultats sont plus mauvais dans les groupes n'ayant qu'une lombalgie sans radiculalgie [33]. Si l'on s'intEresse maintenant au sous-groupe des rEcidives herniaires situEes au mame niveau et homolatErales, les rEsultats sont en r~gle
gEnErale comparables ~t ceux de la premiere discectomie, compris entre 70 et 85 % [1, 2, 4, 14, 17, 33]. Cependant, ces travaux ne s'intEressent pas spEcifiquement ~ cette Etiologie et les rEsultats sont donnEs pour plusieurs sous-groupes (rEcidive herniaire, fibrose, stEnose...) diminuant encore davantage les effectifs. Seule une Etude a rEellement EtudiE de faqon prospective le devenir de 26 patients rEopErEs, tous pour rEcidive herniaire et homolatErale symptomatique, permettant d'obtenir des taux de satisfaction de 85 % [1]. Les rEsultats opEratoires de rEcidive herniaire situEe ~ un niveau different sont peu EtudiEs car plus rares, mais semblent ~tre associEs ~ des de taux de succbs moindres voire identiques sans qu'il y ait d'explication ~t cela [1, 3, 4, 11, 19, 23, 29]. Quoiqu'il en soit et tous groupes de hernies confondus, l'amElioration s'Epuise fi long terme [5, 10]. Les rEsultats concemant les autres indications (stEnose, instabilitE) semblent encore moins bons [2, 3, 9, 33]. La rhizotomie, utilisEe comme technique rEopEratoire dans de rares travaux, montre des rEsultats discordants [23]. L'absence de correlation entre pseudarthrose et douleur remet en cause l'intEr~t de toute reparation, d'autant plus que les rEsultats chirurgicaux sont plut6t mauvais [9, 24, 25, 31]. Enfin, il semble maintenant admis qu'une chirurgie itErative n'est en tout cas pas recommandEe si la seule lesion retrouvEe ~ l'imagerie est une fibrose. En effet, aucune correlation n'a pu atre trouvEe entre l'abondance de tissu cicatriciel mis en Evidence ~t I'IRM ou peropEratoire et l'Evolution clinique [1]. Les rEsultats de rEintervention pour ce diagnostic sont moins bons que pour les autres diagnostics [2, 9, 10, 23, 32, 33].
6. Facteurs pronostiques du r6sultat de la r6intervention Plusieurs des Etudes prEalablement citdes se sont intEressees 6galement aux facteurs prddisant un succbs de rEintervention. Un intervalle libre douloureux d'au moins 6 mois aprbs une intervention est le facteur le plus souvent citE, pour pr6dire ~ la fois une rEcidive herniaire indEpendamment de sa localisation [14, 30] mais Egalement un rEsultat favorable 5 une rEintervention [1, 2, 9-12, 14, 20, 22, 25, 26, 30, 33]. Les autres facteurs de bon pronostic sont cites inconstamment: sexe fEminin, radiculalgie plus douloureuse que la lombalgie, deficit sensitif, atteinte monoradiculaire, compression radiculaire par du materiel discal ou osseux, imagerie et examen clinique concordant, obtention d'une fusion solide, capacitE ~ retourner au travail apr~s l'intervention [2, 19, 22, 23, 25]. Parmi les facteurs prEdisant un mauvais rEsultat, on retient un profil psychologique dEfavorable, la presence d'un litige et l'obtention d'une compensation financi~re ainsi que les dEgEnErescences discales pluriEtagEes [4, 9, 10, 12, 19, 23, 26, 33]. I1 existe par ailleurs une association negative entre un rEsultat satisfaisant aprEs une fusion lombaire et le pourcentage de patients ayant eu un antEcEdent d'intervention chirurgicale prEalable [24]. Les autres param~tres cliniques et paracliniques ne semblent pas avoir beaucoup d'intEr~t pronostic : mode de
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d6but, dur6e des douleurs, impulsivitd, manoeuvre de Lastgue, signes moteurs, rdsultats de la ponction lombaire, nombre de discectomies r6alis6es durant la m~me intervention, niveau de la discectomie ou importance du fragment retir6 [4, 11, 16, 23]. De m6me, la r6alisation d'une fusion rachidienne ne semble pas influencer imm6diatement les r6sultats [10, 19, 24]. Enfin, d'autres facteurs sont plus discutds : l'~ge [10, 20, 221, 23], le hombre d'intervention pr6alables [9-12, 15, 23, 25, 32], le nombre de discectomies [11, 20], la localisation de., la r6cidive (m~me 6rage ou diff6rent) [911, 32], le d61ai entre les r6op6rations [10, 32]. Les complications d6crites lors de la chirurgie it6rative d6pendent des techniques utilis6es. Elles sont relativement rares et comparables ~ celles des premieres intervention du rachis lombaire [5, 10, 11, 15, 20]. On note n6anmoins un taux de complications 16g6rement sup6rieur lorsqu'une fusion est r6alis6e [10, 12, 21, 24].
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7. Conclusion La chirurgie it6rative lombaire est r6alis6e pour de nombreuses indications avec des techniques et une fr6quence extr~mement vari6es. La revue de la litt6rature semble permettre de conclure aujourd'hui que les meilleurs r6sultats s'observent pour les lomboradiculalgies par r6cidive herniaire permettant d'obtenir des r6sultats 6quivalents ~ ceux d'une premibre intervention. Une s61ection rigoureuse des patients est donc :indispensable et peut ~tre plus importante que la technique op6ratoire. La prise en compte des facteurs de risque de bons ou mauvais pronostics est indispensable m~me si aucun module ne permet de pr6dire de faqon certaine les chances de succ~s d'une r6op6ration. Tous ces 616merits restent fi 6tudier dans l'avenir.
R~f6rences
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