Lithiase rénale et hyperparathyroïdie primaire au cours de la grossesse

Lithiase rénale et hyperparathyroïdie primaire au cours de la grossesse

MISE AU POINT Ann. Endocrinol., 2004 ; 65, 2 : 171-173 © Masson, Paris, 2004 Lithiase rénale et hyperparathyroïdie primaire au cours de la grossesse...

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MISE AU POINT

Ann. Endocrinol., 2004 ; 65, 2 : 171-173 © Masson, Paris, 2004

Lithiase rénale et hyperparathyroïdie primaire au cours de la grossesse W. Ounadi-Corbillé (1), A. Brinkane (1), S. Benftima-Dutoya (2), J.-F. Coblence (3) (1) Service de médecine interne, centre hospitalier de Meulan les Mureaux 1, rue du Fort 78250 Meulan. (2) Service de gynéco-obstétrique, centre hospitalier de Meulan les Mureaux 1, rue du Fort 78250 Meulan. (3) Service de chirurgie, centre hospitalier de Meulan les Mureaux 1, rue du Fort 78250 Meulan.

Tirés à part : A Brinkane, à l’adresse ci-dessus. e-mail : [email protected]

Nephrolithiasis and primary hyperparathyroidism in pregnancy

OBSERVATION

W. Ounadi-Corbillé, A. Brinkane, S. Benftima-Dutoya, J.-F. Coblence Ann. Endocrinol., 2004 ; 65, 2 : 171-173 Diagnosis of hyperparathyroidism is unusual during pregnancy. The presence of a renal stone is a very exceptional finding. Hypercalcemia is often revealed by standard blood tests. We present here a clinical case of renal nephretic colic occurring during the third trimester of a fourth pregnancy. Our investigations led to the diagnosis of primary hyperparathyroidism which was successfully treated. Hyperparathyroidism during pregnancy is associated with a high incidence of fetal and maternal complications, essentially neonatal hypocalcemia. In utero death is rare but has been reported. Calcium metabolism during pregnancy is dependent on PTHrp. The surgical option is usually taken during the second trimester but can only be proposed during the third trimester in the event of medically resistant hypercalcemia. Key words: Renal lithiasis, primary hyperparathyroidism, pregnancy. Lithiase rénale et hyperparathyroïdie primaire au cours de la grossesse Le diagnostic d’hyperparathyroïdie au cours de la grossesse est rare, son association a une lithiase rénale et une situation exceptionnelle. Le plus souvent l’hypercalcémie est de découverte fortuite. Les signes cliniques de l’hypercalcémie peuvent être confondus avec les signes de la grossesse. Nous rapportons un cas clinique révélé par une colique néphrétique au début du 3e trimestre d’une quatrième grossesse. Le bilan effectué montrait une hyperparathyroïdie primaire. Sa prise en charge chirurgicale a permis une évolution favorable. L’hyperparathyroïdie au cours de la grossesse s’accompagne de complications fœto-maternelles élevées marquées essentiellement par l’hypocalcémie néonatale. La mort in utero est une situation rare mais décrite. Le métabolisme du calcium durant la grossesse est en grande partie sous la dépendance de la PTHrp. La prise en charge chirurgicale est habituelle au 2e trimestre. Par contre, au 3e trimestre, la chirurgie est réservée au patient symptomatique ou après échec du traitement médical. Mots-clés : Lithiase rénale, hyperparathyroïdie primaire, grossesse.

Une patiente âgée de 24 ans est hospitalisée pour douleurs lombaires. Dans ses antécédents, on retient : un kyste ovarien pris en charge en 2002, trois accouchements par voie basse et un reflux gastro-œsophagien. Il s’agit d’une patiente en grossesse évolutive de 27 semaines d’aménorrhée adressée pour des douleurs au niveau de la fosse lombaire droite et vomissement. L’examen clinique retrouve une patiente en bon état général, sans signe de déshydratation. Les bruits du cœur sont réguliers sans signe d’insuffisance cardiaque. L’abdomen est souple avec douleurs à la palpation de la fosse lombaire droite irradiant dans les organes génitaux. Le reste de l’examen st sans particularité. Biologiquement, la numération formule sanguine, les plaquettes, la kaliémie, la natrémie et la créatinine sont sans particularité. Les anomalies constatées évoquent un hyperparathyroïdisme primaire en associant une hypercalcémie à 3,01 mmoles/l, une hypophosphorémie à 0,70 mmoles/l, une calciurie à 10,5 mmoles/24 heures (normale : de 2 à 5) et une parathormone native 1-84 est augmentée à 131 ng/l pour une normale entre 13 et 54 ng/l. L’examen cyto-bactériologique des urines est stérile. L’échographie rénale montre une lithiase rénale non obstructive de 5 mm au vu du groupe caliciel inférieur droit.

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L’échographie cervicale met en évidence une image nodulaire au niveau du pôle inférieur droit de la thyroïde évoquant une formation parathyroïdienne. L’échographie fœtale ne relève pas d’anomalie notable. Après réhydratation et traitement antalgique par Paracétamol et antispasmodiques, l’évolution de la symptomatologie néphrologique est favorable marquée par l’évacuation du calcul. La patiente est opérée à 28 semaines d’aménorrhée par cervicotomie sous anesthésie générale. Les suites opératoires sont simples. Il existe initialement des paresthésies péri buccales et digitales qui vont cesser rapidement. La calcémie le lendemain de l’intervention est à 2,11 mmoles/l. L’évolution est marquée par une normalisation de la calcémie. La patiente accouche à 39 semaines d’un garçon de 4 kg.

COMMENTAIRE

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L’hyperparathyroïdie au cours de la grossesse est rare, Dans une série de 750 cas d’hyperparathyroidie rapporté entre 1975 et 1996, il n’existe que 6 cas associés a une grossesse [11]. Sa prise en charge chirurgicale au 3e trimestre reste controversée. En dehors de la grossesse, la fréquence dans la population générale est estimée à 0,15 % [16]. La première description d’hyperthyroïdie primaire durant la grossesse remonte aux années trente [8]. Le métabolisme de calcium durant la grossesse est en grande partie sous la dépendance de la PTHrp secrétée par les glandes parathyroïdes et le placenta [5, 6]. Habituellement, l’hyperparathyroïdie au cours de la grossesse est découverte de façon fortuite. Les signes cliniques en rapport avec l’hypercalcémie sont rares, quand ils sont présents ils peuvent être confondus avec les signes de la grossesse [1]. La colique néphrétique par lithiase durant la grossesse, comme le cas de notre patiente est une situation très rare. Elle ne représente que 0,03 % des femmes enceintes [2, 9]. Cette situation est l’apanage des femmes multipares [13]. Le diagnostic de calcul rénal est souvent fait par l’échographie, cette dernière est concluante dans 40 %, en cas de négativité. L’UIV est performante dans 93 % [8] mais elle n’est indiquée qu’en cas de nécessité et si la radiologie de l’abdomen sans préparation et l’échographie ne sont pas concluantes. L’hyperparathyroïdie au cours de la grossesse s’accompagne d’un taux de complications fœtales et maternelles significatif avec hypocalcémie pouvant être symptomatique induisant des convulsions chez le nouveau-né [1, 11]. Cette hypocalcémie néonatale est

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due à une inactivation des parathyroïdes fœtales. En dehors de la lithiase rénale, La rupture prématurée des membranes représente une situation fréquente dans ce cas [12]. la pancréatite aiguë a été décrite dans la littérature [10]. En l’absence du traitement, l’évolution peut aboutir à la mort in utero [17]. Le diagnostic de l’hyperparathyroïdie primaire est basé sur l’augmentation de la calcémie, la baisse de la phosphorémie et une parathormone augmentée. La localisation de l’adénome peut se faire par l’échographie [3] comme dans le cas de notre patiente où cet examen a permis de localiser l’adénome facilitant aussi la prise en charge chirurgicale. Le traitement de l’adénome admis par l’ensemble des équipes reste chirurgical au deuxième trimestre de la grossesse quelles que soit les circonstances de découverte [4], par contre au 3e trimestre l’intervention n’est proposée que pour les cas symptomatiques comme dans le cas e notre patiente [18]. Le traitement médical par du sulfate de magnésium reste utilisé dans les cas asymptomatiques, il ne donne que des résultats passagers [7, 14]. La prise en charge de la colique néphrétique nécessite une hydratation et des antalgiques permettant la plus souvent l’évacuation du calcul [9, 13].

CONCLUSION Nous rapportons l’observation d’une jeune femme de 24 ans présentant une lithiase rénale révélée par une colique néphrétique au 3e trimestre de grossesse. Le bilan montre une hyperparathyroïdie primaire. La prise en charge médico-chirurgicale a permis une évolution favorable. L’hyperparathyroïdie primaire durant la grossesse est une situation rare, sa découverte à l’occasion de colique néphrétique est exceptionnelle. La prise en charge précoce chirurgicale au deuxième trimestre de la grossesse permet d’éviter les complications qui peuvent parfois aboutir à la mort in utero. Le traitement de la colique néphrétique nécessite une hydratation et des antalgiques. Le calcul est le plus souvent expulsé. Au troisième trimestre la prise en charge peut être plus nuancée. La chirurgie doit être réservée au patient symptomatique. Les cas asymptomatiques peuvent bénéficier d’un traitement médical.

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