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Los informes de alta hospitalaria médica pueden ser una fuente insuficiente de información para evaluar la calidad de la asistencia
ORIGINALES
Los informes de alta hospitalaria médica pueden ser una fuente insuficiente de información para evaluar la calidad de la asistencia A. Reyes Domínguez, A. González Borrego, M. F. Rojas García, G. Montero Chaves, I. Marín León y J. R. Lacalle Remigio en representación del Grupo de Estudios de la Calidad Asistencial (GRECA)*
Conversión of intensive therapy with rapid insulin to lispro insulin in type-1 diabetes. A cost-effectiveness
Hospital discharge reports may be an inadequate source of information to evaluate care quality
Objetivos. Examinar si en los informes médicos de alta hospitalaria (IMAH) hay disponible suficiente información para evaluar retrospectivamente la adecuación de la asistencia a pacientes con cardiopatía isquémica (CI), así como para relacionar la calidad con las decisiones de los médicos. Material y métodos. Estudio transversal en el que se evalúan 690 IMAH de pacientes ingresados por cardiopatía isquémica en tres hospitales universitarios de Sevilla. Se estimó la cumplimentación de 15 variables que representaban una adaptación de la normativa del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) a la CI. El criterio de suficiencia de información se fijó en el 80% de los datos. Resultados. Sólo el 2,8% de los IMAH disponen de suficiente información. Se observa una importante variabilidad en la cumplimentación según el tipo de dato analizado. Hay diferencias significativas en la cumplimentación dependiendo del hospital y el tipo de enfermo, con mayor información en hombres de menor edad y comorbilidad. Conclusiones. El IMAH contiene poca información para evaluar la asistencia médica.
Objectives. To examine whether there is adecuate available information in hospital discharge records (HDR) to retrospectively evaluate the adequacy of medical care to patients suffering from ischemic heart disease (IHD) and to relate care quality to physicians’ decissions. Material and methods. Cross-sectional study in which a total of 690 HDRs of patients admitted to three university teaching hospitals in Seville, Spain, on account of ischemic heart disease. The fulfillment of 15 parameters representing an adaptation to the CMBD regulation to IHD. The criterion of adequate information was set at 80% of data. Results. Only 2.8% of HDRs containes adequate information. According to the analysed data, relevant fulfillment variability was observed. There were significant differences in fulfillment depending upon hospital and type of patient, with more information among younger patients and comorbidity. Conclusions. HDRs contain inadequate information to evaluate medical care. KEY WORDS: Hospital discharge record, medical audit, process evaluation, care quality.
PALABRAS CLAVE: informe de alta hospitalaria, auditoría médica, evaluación de proceso, calidad asistencial.
(Rev Clín Esp 2001; 201:685-689)
Introducción
cubrir las necesidades del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) 6-9 se recogen en la tabla 1. En la actualidad se está utilizando el IMAH como fuente de información para la gestión, la investigación y el análisis de la calidad de la asistencia 10. Si se acepta que el IMAH es una fuente suficiente y fiable de datos para dichos estudios, se tendría la ventaja de disponer de una información más eficiente en costes y tiempo que con la historia clínica completa. Parece evidente que el razonamiento clínico está sin duda mejor reflejado en la historia clínica, y a ella debe recurrirse cuando esta calidad es la que se evalúa. De confirmarse una suficiencia de datos en el IMAH, permitiría que según el objetivo de cada estudio sus autores podrían utilizar una u otra fuente a conveniencia. Sin embargo, diversos trabajos muestran deficiencias en la elaboración del IMAH que pudieran repercutir
El informe médico de alta es un documento de importancia capital en el conjunto de la información que se genera a partir del ingreso de un paciente en el hospital. Las funciones del informe médico de alta hospitalaria (IMAH) 3-5 y su contenido expreso para
Correspondencia: A. Reyes Domínguez. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Valme. Ctra. de Cádiz, s/n. 41014 Sevilla. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 8 de marzo de 2001. * Forman el GRECA: C. Alonso Ortiz del Río, R. Álvarez Río, E. Briones Pérez de la Blanca, E. Calderón Sandubete, R. Cotos Canca, E. Gómez Gras, M. J. Pérez Lozano y E. de Villar Conde. febrero de 2001.
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TABLA 1 Funciones y contenido mínimo del informe médico de alta hospitalaria Funciones 1) Resumir la información más significativa contenida en la historia clínica 2) Concluir por escrito la actuación de los servicios sanitarios en la relación médico-paciente junto con el certificado de defunción 3) Certificar e informar del estado de salud-enfermedad individual del paciente, del proceso (procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados), del tratamiento tras el alta y seguimiento tras la misma 4) Aportar la información para los registros de ingresos, altas y planificación de estudios de morbimortalidad hospitalaria 5) Permitir, junto a la historia clínica, la formación médica, la integración de datos y el desarrollo de trabajos de investigación Contenido 1) Datos de filiación e identificación del servicio o departamento responsable del alta 2) Datos referentes al motivo de ingreso y exploraciones complementarias, con los datos necesarios para poder realizar el análisis de decisiones clínicas 3) Información sobre las incidencias ocurridas durante la estancia hospitalaria 4) Evaluación sobre el pronóstico de la enfermedad y el estado del paciente en el alta 5) Plan de tratamiento y seguimiento del paciente, con especial énfasis en la definición de las tareas y responsabilidades asistenciales del servicio hospitalario y de la Atención Primaria
ño muestral calculado fue de 683 historias clínicas, aunque el análisis está realizado con 690, el 95,6 % de las 722 que constituían el estudio ECACIS en las que se encontró el IMAH. En dicho estudio 19 se evalúa la adecuación de uso de tres procedimientos diagnóstico-terapéuticos (angiografía coronaria, angioplastia y pontaje coronario) aplicados a la población ingresada por cardiopatía isquémica. La extracción de datos la realizaron seis médicos previamente entrenados con criterios explícitos, aportándoles unas normas escritas con recomendaciones concretas sobre la recogida de datos. No se les comunicó el objetivo del estudio para evitar un posible sesgo de clasificación. La reproducibilidad de la extracción de datos fue del 0,58 más allá de lo esperado por azar 20. Se seleccionaron por su relevancia 15 aspectos de la práctica asistencial que reflejan una adaptación del CMBD a la cardiopatía isquémica, incluyendo antecedentes clínicos tales como la existencia de infarto agudo de miocardio o realización de pruebas diagnósticas previas al ingreso, datos todos ellos que demandaron un panel de expertos para evaluar la adecuación de la práctica con el método RAND 21 (tabla 2). Como variables explicativas de la suficiencia de información en los IMAH se incluyeron datos demográficos como género, edad, lugar de residencia, índice de comorbilidad de Charlson 22 y hospital y servicio clínico donde se realizó la asistencia. Se consideró que un informe de alta es completo si contiene el 80% de los datos requeridos, pues se confirmó que con tal exhaustividad se podían examinar las decisiones clínicas. Se realizó un modelo multivariante de factores explicativos de la cumplimentación de los IMAH.
Sintetizado a partir de las citas 6-8.e cromosomas analizados.
Resultados en su utilidad para evaluar la práctica clínica. En nuestro medio, los trabajos realizados por Viana 11-14 y Sardá 15 identifican los problemas de exhaustividad y precisión de la información junto a una baja sistematización científica en la confección de los informes de alta, mientras que en la bibliografía internacional se aportan resultados dispares 16-18. Ante la proliferación de propuestas de evaluación de la calidad de la asistencia y de las decisiones de los médicos, a partir de datos de informes de alta o fuentes administrativas derivadas como el CMBD, es preciso cuestionarse hasta qué punto tiene fundamento científico la asunción del IMAH como fuente completa y rigurosa de información. El objetivo de este trabajo es en primer término valorar la suficiencia de datos clínicos en el IMAH como fuente de información para evaluar la calidad de la asistencia clínica, y en segundo término si se cumplen los requisitos para la existencia de datos predefinidos, detallados, objetivos y específicos que permitan relacionar los juicios de calidad con las causas que la originan. Material y métodos Es un estudio descriptivo transversal, en el que se evalúan los informes de alta de las personas que fueron ingresadas en 1992 por sintomatología susceptible de cardiopatía isquémica en los Servicios de Medicina Interna (MIN) y Cardiología (CAR) de tres hospitales universitarios de Sevilla. La muestra aleatoria fue estratificada, proporcional al número de ingresos/altas de cada servicio y hospital. El tama-
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La frecuencia con la que se recoge cada ítem aislado aparece en la tabla 2, destacando tres patrones de cumplimentación. Frente a características presentes de forma deficiente como las variables «situación basal», «tensión arterial», «pulsos pedios», «niveles séricos de lípidos» o «plan de seguimiento», recogidos en menos del 40% de los informes, existen otras presentes en más del 80% de los IMAH, como son los ítems «antecedentes médicos», «motivo de consulta» o «tratamiento». Solamente el 2,8% de los informes disponen del 80% de la información precisada para la evaluación TABLA 2 Cumplimentación de los datos evaluados en el informe médico de alta hospitalaria (n : 690) Variables
Antecedentes Medicación previa Situación basal Motivo de consulta Tiempo de evolución Tensión arterial Frecuencia cardíaca Pulsos pedios Electrocardiograma Niveles séricos de lípidos Justificación al diagnóstico Evolución hospitalaria Plan de seguimiento Diagnóstico Tratamiento
Frecuencia (%)
91,6 20,3 33,6 96,1 47,2 36,8 52,8 12,3 74,5 30,6 35,7 66,8 24,2 71,4 82,9
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de la práctica clínica, y tan sólo el 45,8% de los informes tienen la mitad de los datos requeridos. Esta baja cumplimentación se distribuye de diferente forma para la edad, género, comorbilidad, procedencia y hospital y es homogénea para la especialidad. En el análisis multivariante presentado en la tabla 3 vemos que la edad avanzada, la comorbilidad y el género femenino son factores que disminuyen la proporción de informes de alta con información suficiente. Los pacientes que proceden del ámbito rural tienen hasta dos veces más probabilidad de tener informes suficientes que los procedentes de las áreas urbana o metropolitana, independientemente del hospital de asistencia. Finalmente, se observan diferencias por hospital, de forma que los informes de alta son significativamente menos cumplimentados en uno (2,5%) de los tres centros evaluados. Discusión El informe es un resumen escrito de los datos más significativos de la historia clínica, a juicio del médico que lo realiza. Sin embargo, existe determinada información que aun no siendo considerada relevante para el paciente por el médico, sí lo es para entender la actuación asistencial o el desenlace obtenido por el paciente. Cuando dicha información justificativa de las decisiones asistenciales (como son la gravedad, la comorbilidad y los factores limitantes de la utilidad de una prueba, entre otras) no se incluye en el IMAH, el informe no refleja el proceso seguido por el médico en la toma de decisiones asistenciales, y por tanto podría haber información sesgada para evaluar la actuación clínica con garantías de rigurosidad. TABLA 3 Factores asociados a la cumplimentación del informe médico de alta hospitalaria (IMAH) (n = 690 IMAH) Variables
Edad 35-49 años 50-64 años 65-79 años ≥ 80 años Género Hombre Mujer Índice de Charlson Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2-3 Área Metropolitana Urbana Rural Servicio Medicina Interna Cardiología Hospital A B C
Cumplimentación (%)
Odds ratio
IC 95%
14,1 10,5 8,2 5,2
1 — 0,55 0,34
— — 0,34-0,98 0,24-0,96
11,4 7,2
1 0,58
— 0,33-0,99
9,8 12,3 3,8
1 — 0,44
— — 0,26-0,97
8,1 10,6 13,2
1 — 2,04
— — 1,12-3,66
9,2 9,7 2,5 13,2 11,5
— — 1 7,05 5,42
— — — 2,74-18,00 1,88-15,61
Nuestro trabajo muestra que el IMAH contiene poca información para utilizarse como fuente de datos para la evaluación de la asistencia médica prestada en los centros sanitarios de nuestra red hospitalaria, al menos en las dos especialidades médicas aquí estudiadas, ello invalidaría el uso que en algunos programas de calidad se está dando a la información obtenida de los IMAH. Al ser un déficit generado en la elaboración de los informes de alta y no en la codificación de éstos no es posible solucionar la insuficiencia con recursos extraclínicos, sino que su abordaje exige perfeccionar la fase de generación del IMAH por los clínicos. Es llamativo que tan sólo el 2,8% de los informes dispongan de todos los datos precisados en los estándares de calidad y que en menos de la mitad estén registrados al menos el 50% de los datos. Tal déficit de información alcanza mayor relevancia al considerar que la información demandada es crucial para conocer la calidad del manejo de la cardiopatía isquémica (conocimiento de la frecuencia cardíaca, tensión arterial, electrocardiograma, entre otros) y que algunas de ellas reflejan aspectos claves de la asistencia, como, por ejemplo, la constatación del diagnóstico o la evolución intrahospitalaria. Una explicación a estos hallazgos puede ser la subjetividad en la decisión cuando el facultativo elabora libremente los informes, a diferencia de cuando el informe está predefinido y estructurado que incluyen los datos previamente señalados como más significativos. Entrando en detalle en los diversos tipos de información contenida en el IMAH, se observa que mientras los antecedentes médicos están bien recogidos con un 91,6%, tanto la medicación previa como la situación basal del paciente están escasamente reflejados en los informes de alta analizados (20,3% y 33,6%, respectivamente), resultados similares se encontraron en otros estudios nacionales 14,15. Su infrarrepresentación impide que a partir del IMAH se pueda ajustar la calidad o los desenlaces en los pacientes por comorbilidad o gravedad, así como juzgar la adecuación de la asistencia a la situación funcional de los pacientes 23. El motivo de consulta y el tiempo de evolución son relevantes en todo informe de alta para conocer el tipo de presentación de la patología en estudio y por tanto la correcta adaptación de la respuesta asistencial. Esta importancia teórica contrasta con la mala cumplimentación del tiempo de evolución (47,2%), mientras que el motivo de consulta sí presenta un buen registro en los informes de alta, al igual que refieren otros autores 14,15. Contrasta que en dichos estudios el tiempo de evolución se registró casi en el doble que la proporción observada en el presente trabajo. Pudiera ser que la cardiopatía isquémica con su recurrencia y con apariencia siempre de «inmediatez» por la agudeza del dolor explicara estas diferencias con respecto a otra patología que, como la dispepsia por poner un ejemplo, cuando se consulta al médico ya lleva un tiempo de evolución. De este modo, puede ser que las diferencias referidas con los 687
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otros estudios se deban a un sesgo de espectro de enfermos. Respecto al proceso seguido durante el ingreso también es reseñable que la evolución intrahospitalaria no está plasmada en el 33,2% de los informes de alta de nuestro estudio. Tales resultados son más bajos que los encontrados por Sardá 15 y Viana 14 en sus trabajos (88% y 85%, respectivamente). Con la ausencia de datos de evolución se dificulta valorar los desenlaces, la causa de posibles reingresos o altas inadecuadas o la mortalidad extrahospitalaria reciente 24,25. El colectivo médico debe reflexionar sobre el hecho de que se recoja con mayor frecuencia una técnica diagnóstica, como es el electrocardiograma, que la información derivada directamente de la exploración física (tensión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos pedios). Esto no sería más que un reflejo de la progresiva pauperización de la práctica clínica en la que, debido al desarrollo de la tecnología, se le da menor importancia a la anamnesis y exploración física en detrimento de las pruebas complementarias 26. Tal desconocimiento del valor de la clínica en la toma racional de decisiones, al configurar los valores predictivos y el establecimiento de pronósticos, dificulta evaluar la justificación de la actuación seguida 23. En el mismo sentido resulta llamativo el hallazgo de que sólo el 71,4% de los informes presenten un juicio clínico explícito. Tanto Sardá 15 como Viana 14 encontraron niveles de cumplimentación muy superiores (99,2% y 98%, respectivamente). Esta discrepancia puede estar explicada por una cuestión de criterio 27, ya que en nuestro estudio no se consideraron aquellos diagnósticos mal definidos, sólo con síntomas o con explicaciones vagas, expresamente excluidos por nuestra aproximación explícita al desarrollar el estándar. La misma explicación damos a la discrepancia de nuestros resultados sobre la existencia de un «plan de seguimiento explícito al alta», tan sólo presente en el 24,2%, respecto a los hallazgos reportados por Sardá 15 y Viana 14, que los encontraron en el 51% y 87,2%, respectivamente. Asimismo debe resaltarse que el tratamiento está ausente en el 17,1% de los informes de alta. Sardá 15 observó su ausencia en el 26% de los informes de alta, mientras que Viana 14 tan sólo encontró el déficit en el 2,2% de los informes. Aparte de la consideración sobre la calidad reflejada de la asistencia que se presta, dibuja un panorama en el que se hace difícil evaluar un paso tan clave de la asistencia utilizando el informe de alta como fuente de información. Aunque las deficiencias detectadas afectan a toda la muestra, hay subgrupos como los mayores de 65 años y peor comorbilidad donde la existencia de más informes de alta deficientes muestra una actuación diferencial del clínico con estos pacientes. Quizá una explicación sea la mayor comorbilidad que se asocia a estancias más prolongadas y a mayor número de incidencias clínicas durante la asistencia, con más acumulación de datos, provocando que la elaboración del resumen de alta sea de peor calidad. En cualquier caso, una presencia de información diferen688
cial según el tipo de pacientes introduce un sesgo que lastra cualquier estudio a realizar a partir de los IMAH, teniendo en cuenta que los ancianos con pluripatología crónica constituyen cada vez más el mayor porcentaje de sujetos atendidos en los centros hospitalarios. Más difícil explicación tienen las diferencias encontradas por género y hospital. Aparentemente no existe ninguna razón de peso que justifique la menor cumplimentación del informe de alta en las mujeres. Las diferencias entre centros reflejarían unas pautas de actuación médica bien definidas por culturas hospitalarias. Tales diferencias impedirían comparaciones entre centros basadas en información del IMAH que fueran más allá del propio informe como objetivo del estudio de calidad. A la vista de estos resultados, junto a la baja reproducibilidad referida en la extracción de datos 28, se podría recomendar la protocolización de los informes, garantizando la obligada cumplimentación de determinada información según la patología en estudio, algo fácilmente accesible con la tecnología informática 29. Entre las limitaciones del estudio resaltamos el que sus hallazgos no se pueden generalizar. Es posible que los IMAH de patologías agudas o no recurrentes tengan menos déficit de datos. En dicha patología la toma de decisiones asistenciales no tiene en consideración múltiples factores patogénicos y de continuidad que se dan en patologías crónicas como la cardiopatía isquémica. No obstante, desconocemos estudios en nuestro medio en los que se evalúen IMAH de patología aguda contrastado con estándares explícitos estrictos, como los aplicados en nuestro estudio. También nos debemos plantear si nuestros resultados de procesos asistidos en 1992 son actualmente vigentes. Creemos que los cambios derivados de la introducción masiva de la informática en los últimos años han podido modificar y agilizar los formatos del IMAH, pero el efecto en su contenido nos parece poco probable que sea relevante 20. Concluimos que la cantidad y exactitud de la información registrada en los informes de alta hospitalaria pudieran ser insuficientes como fuente primaria para evaluar la calidad de la práctica clínica. Ello conlleva utilizar para los análisis de calidad y efectividad clínica los documentos completos de historia clínica, que si bien tienen la información requerida, precisan de mayores recursos en términos de tiempo y personas para su obtención. Agradecimientos Este estudio ha sido parcialmente subvencionado por las becas: FIS 94/1721, FIS 96/1812-E y FIS: 97/5602. Estamos agradecidos a Ana Palma Amaro, Francisco Ruiz Romero y Lourdes Wagener Moriana por su colaboración en el trabajo de campo del estudio. BIBLIOGRAFÍA 1. Lambert PM, Roger FH, ed. Hospital Statistics in Europe. Amsterdam: North Holland Publishing, 1982; 185-187. 2. Sandler D, Heaton C, Garner S, Mitchell J. Patients and general practitioners satisfaction with information given on discharge from hospital: audit of a new information cad. BMJ 1989; 299:1.511-1.513.
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Introducción
cubrir las necesidades del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) 6-9 se recogen en la tabla 1. En la actualidad se está utilizando el IMAH como fuente de información para la gestión, la investigación y el análisis de la calidad de la asistencia 10. Si se acepta que el IMAH es una fuente suficiente y fiable de datos para dichos estudios, se tendría la ventaja de disponer de una información más eficiente en costes y tiempo que con la historia clínica completa. Parece evidente que el razonamiento clínico está sin duda mejor reflejado en la historia clínica, y a ella debe recurrirse cuando esta calidad es la que se evalúa. De confirmarse una suficiencia de datos en el IMAH, permitiría que según el objetivo de cada estudio sus autores podrían utilizar una u otra fuente a conveniencia. Sin embargo, diversos trabajos muestran deficiencias en la elaboración del IMAH que pudieran repercutir
El informe médico de alta es un documento de importancia capital en el conjunto de la información que se genera a partir del ingreso de un paciente en el hospital. Las funciones del informe médico de alta hospitalaria (IMAH) 3-5 y su contenido expreso para
Correspondencia: A. Reyes Domínguez. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Valme. Ctra. de Cádiz, s/n. 41014 Sevilla. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 8 de marzo de 2001. * Forman el GRECA: C. Alonso Ortiz del Río, R. Álvarez Río, E. Briones Pérez de la Blanca, E. Calderón Sandubete, R. Cotos Canca, E. Gómez Gras, M. J. Pérez Lozano y E. de Villar Conde. febrero de 2001.
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TABLA 1 Funciones y contenido mínimo del informe médico de alta hospitalaria Funciones 1) Resumir la información más significativa contenida en la historia clínica 2) Concluir por escrito la actuación de los servicios sanitarios en la relación médico-paciente junto con el certificado de defunción 3) Certificar e informar del estado de salud-enfermedad individual del paciente, del proceso (procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados), del tratamiento tras el alta y seguimiento tras la misma 4) Aportar la información para los registros de ingresos, altas y planificación de estudios de morbimortalidad hospitalaria 5) Permitir, junto a la historia clínica, la formación médica, la integración de datos y el desarrollo de trabajos de investigación Contenido 1) Datos de filiación e identificación del servicio o departamento responsable del alta 2) Datos referentes al motivo de ingreso y exploraciones complementarias, con los datos necesarios para poder realizar el análisis de decisiones clínicas 3) Información sobre las incidencias ocurridas durante la estancia hospitalaria 4) Evaluación sobre el pronóstico de la enfermedad y el estado del paciente en el alta 5) Plan de tratamiento y seguimiento del paciente, con especial énfasis en la definición de las tareas y responsabilidades asistenciales del servicio hospitalario y de la Atención Primaria
ño muestral calculado fue de 683 historias clínicas, aunque el análisis está realizado con 690, el 95,6 % de las 722 que constituían el estudio ECACIS en las que se encontró el IMAH. En dicho estudio 19 se evalúa la adecuación de uso de tres procedimientos diagnóstico-terapéuticos (angiografía coronaria, angioplastia y pontaje coronario) aplicados a la población ingresada por cardiopatía isquémica. La extracción de datos la realizaron seis médicos previamente entrenados con criterios explícitos, aportándoles unas normas escritas con recomendaciones concretas sobre la recogida de datos. No se les comunicó el objetivo del estudio para evitar un posible sesgo de clasificación. La reproducibilidad de la extracción de datos fue del 0,58 más allá de lo esperado por azar 20. Se seleccionaron por su relevancia 15 aspectos de la práctica asistencial que reflejan una adaptación del CMBD a la cardiopatía isquémica, incluyendo antecedentes clínicos tales como la existencia de infarto agudo de miocardio o realización de pruebas diagnósticas previas al ingreso, datos todos ellos que demandaron un panel de expertos para evaluar la adecuación de la práctica con el método RAND 21 (tabla 2). Como variables explicativas de la suficiencia de información en los IMAH se incluyeron datos demográficos como género, edad, lugar de residencia, índice de comorbilidad de Charlson 22 y hospital y servicio clínico donde se realizó la asistencia. Se consideró que un informe de alta es completo si contiene el 80% de los datos requeridos, pues se confirmó que con tal exhaustividad se podían examinar las decisiones clínicas. Se realizó un modelo multivariante de factores explicativos de la cumplimentación de los IMAH.
Sintetizado a partir de las citas 6-8.e cromosomas analizados.
Resultados en su utilidad para evaluar la práctica clínica. En nuestro medio, los trabajos realizados por Viana 11-14 y Sardá 15 identifican los problemas de exhaustividad y precisión de la información junto a una baja sistematización científica en la confección de los informes de alta, mientras que en la bibliografía internacional se aportan resultados dispares 16-18. Ante la proliferación de propuestas de evaluación de la calidad de la asistencia y de las decisiones de los médicos, a partir de datos de informes de alta o fuentes administrativas derivadas como el CMBD, es preciso cuestionarse hasta qué punto tiene fundamento científico la asunción del IMAH como fuente completa y rigurosa de información. El objetivo de este trabajo es en primer término valorar la suficiencia de datos clínicos en el IMAH como fuente de información para evaluar la calidad de la asistencia clínica, y en segundo término si se cumplen los requisitos para la existencia de datos predefinidos, detallados, objetivos y específicos que permitan relacionar los juicios de calidad con las causas que la originan. Material y métodos Es un estudio descriptivo transversal, en el que se evalúan los informes de alta de las personas que fueron ingresadas en 1992 por sintomatología susceptible de cardiopatía isquémica en los Servicios de Medicina Interna (MIN) y Cardiología (CAR) de tres hospitales universitarios de Sevilla. La muestra aleatoria fue estratificada, proporcional al número de ingresos/altas de cada servicio y hospital. El tama-
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La frecuencia con la que se recoge cada ítem aislado aparece en la tabla 2, destacando tres patrones de cumplimentación. Frente a características presentes de forma deficiente como las variables «situación basal», «tensión arterial», «pulsos pedios», «niveles séricos de lípidos» o «plan de seguimiento», recogidos en menos del 40% de los informes, existen otras presentes en más del 80% de los IMAH, como son los ítems «antecedentes médicos», «motivo de consulta» o «tratamiento». Solamente el 2,8% de los informes disponen del 80% de la información precisada para la evaluación TABLA 2 Cumplimentación de los datos evaluados en el informe médico de alta hospitalaria (n : 690) Variables
Antecedentes Medicación previa Situación basal Motivo de consulta Tiempo de evolución Tensión arterial Frecuencia cardíaca Pulsos pedios Electrocardiograma Niveles séricos de lípidos Justificación al diagnóstico Evolución hospitalaria Plan de seguimiento Diagnóstico Tratamiento
Frecuencia (%)
91,6 20,3 33,6 96,1 47,2 36,8 52,8 12,3 74,5 30,6 35,7 66,8 24,2 71,4 82,9
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de la práctica clínica, y tan sólo el 45,8% de los informes tienen la mitad de los datos requeridos. Esta baja cumplimentación se distribuye de diferente forma para la edad, género, comorbilidad, procedencia y hospital y es homogénea para la especialidad. En el análisis multivariante presentado en la tabla 3 vemos que la edad avanzada, la comorbilidad y el género femenino son factores que disminuyen la proporción de informes de alta con información suficiente. Los pacientes que proceden del ámbito rural tienen hasta dos veces más probabilidad de tener informes suficientes que los procedentes de las áreas urbana o metropolitana, independientemente del hospital de asistencia. Finalmente, se observan diferencias por hospital, de forma que los informes de alta son significativamente menos cumplimentados en uno (2,5%) de los tres centros evaluados. Discusión El informe es un resumen escrito de los datos más significativos de la historia clínica, a juicio del médico que lo realiza. Sin embargo, existe determinada información que aun no siendo considerada relevante para el paciente por el médico, sí lo es para entender la actuación asistencial o el desenlace obtenido por el paciente. Cuando dicha información justificativa de las decisiones asistenciales (como son la gravedad, la comorbilidad y los factores limitantes de la utilidad de una prueba, entre otras) no se incluye en el IMAH, el informe no refleja el proceso seguido por el médico en la toma de decisiones asistenciales, y por tanto podría haber información sesgada para evaluar la actuación clínica con garantías de rigurosidad. TABLA 3 Factores asociados a la cumplimentación del informe médico de alta hospitalaria (IMAH) (n = 690 IMAH) Variables
Edad 35-49 años 50-64 años 65-79 años ≥ 80 años Género Hombre Mujer Índice de Charlson Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2-3 Área Metropolitana Urbana Rural Servicio Medicina Interna Cardiología Hospital A B C
Cumplimentación (%)
Odds ratio
IC 95%
14,1 10,5 8,2 5,2
1 — 0,55 0,34
— — 0,34-0,98 0,24-0,96
11,4 7,2
1 0,58
— 0,33-0,99
9,8 12,3 3,8
1 — 0,44
— — 0,26-0,97
8,1 10,6 13,2
1 — 2,04
— — 1,12-3,66
9,2 9,7 2,5 13,2 11,5
— — 1 7,05 5,42
— — — 2,74-18,00 1,88-15,61
Nuestro trabajo muestra que el IMAH contiene poca información para utilizarse como fuente de datos para la evaluación de la asistencia médica prestada en los centros sanitarios de nuestra red hospitalaria, al menos en las dos especialidades médicas aquí estudiadas, ello invalidaría el uso que en algunos programas de calidad se está dando a la información obtenida de los IMAH. Al ser un déficit generado en la elaboración de los informes de alta y no en la codificación de éstos no es posible solucionar la insuficiencia con recursos extraclínicos, sino que su abordaje exige perfeccionar la fase de generación del IMAH por los clínicos. Es llamativo que tan sólo el 2,8% de los informes dispongan de todos los datos precisados en los estándares de calidad y que en menos de la mitad estén registrados al menos el 50% de los datos. Tal déficit de información alcanza mayor relevancia al considerar que la información demandada es crucial para conocer la calidad del manejo de la cardiopatía isquémica (conocimiento de la frecuencia cardíaca, tensión arterial, electrocardiograma, entre otros) y que algunas de ellas reflejan aspectos claves de la asistencia, como, por ejemplo, la constatación del diagnóstico o la evolución intrahospitalaria. Una explicación a estos hallazgos puede ser la subjetividad en la decisión cuando el facultativo elabora libremente los informes, a diferencia de cuando el informe está predefinido y estructurado que incluyen los datos previamente señalados como más significativos. Entrando en detalle en los diversos tipos de información contenida en el IMAH, se observa que mientras los antecedentes médicos están bien recogidos con un 91,6%, tanto la medicación previa como la situación basal del paciente están escasamente reflejados en los informes de alta analizados (20,3% y 33,6%, respectivamente), resultados similares se encontraron en otros estudios nacionales 14,15. Su infrarrepresentación impide que a partir del IMAH se pueda ajustar la calidad o los desenlaces en los pacientes por comorbilidad o gravedad, así como juzgar la adecuación de la asistencia a la situación funcional de los pacientes 23. El motivo de consulta y el tiempo de evolución son relevantes en todo informe de alta para conocer el tipo de presentación de la patología en estudio y por tanto la correcta adaptación de la respuesta asistencial. Esta importancia teórica contrasta con la mala cumplimentación del tiempo de evolución (47,2%), mientras que el motivo de consulta sí presenta un buen registro en los informes de alta, al igual que refieren otros autores 14,15. Contrasta que en dichos estudios el tiempo de evolución se registró casi en el doble que la proporción observada en el presente trabajo. Pudiera ser que la cardiopatía isquémica con su recurrencia y con apariencia siempre de «inmediatez» por la agudeza del dolor explicara estas diferencias con respecto a otra patología que, como la dispepsia por poner un ejemplo, cuando se consulta al médico ya lleva un tiempo de evolución. De este modo, puede ser que las diferencias referidas con los 687
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otros estudios se deban a un sesgo de espectro de enfermos. Respecto al proceso seguido durante el ingreso también es reseñable que la evolución intrahospitalaria no está plasmada en el 33,2% de los informes de alta de nuestro estudio. Tales resultados son más bajos que los encontrados por Sardá 15 y Viana 14 en sus trabajos (88% y 85%, respectivamente). Con la ausencia de datos de evolución se dificulta valorar los desenlaces, la causa de posibles reingresos o altas inadecuadas o la mortalidad extrahospitalaria reciente 24,25. El colectivo médico debe reflexionar sobre el hecho de que se recoja con mayor frecuencia una técnica diagnóstica, como es el electrocardiograma, que la información derivada directamente de la exploración física (tensión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos pedios). Esto no sería más que un reflejo de la progresiva pauperización de la práctica clínica en la que, debido al desarrollo de la tecnología, se le da menor importancia a la anamnesis y exploración física en detrimento de las pruebas complementarias 26. Tal desconocimiento del valor de la clínica en la toma racional de decisiones, al configurar los valores predictivos y el establecimiento de pronósticos, dificulta evaluar la justificación de la actuación seguida 23. En el mismo sentido resulta llamativo el hallazgo de que sólo el 71,4% de los informes presenten un juicio clínico explícito. Tanto Sardá 15 como Viana 14 encontraron niveles de cumplimentación muy superiores (99,2% y 98%, respectivamente). Esta discrepancia puede estar explicada por una cuestión de criterio 27, ya que en nuestro estudio no se consideraron aquellos diagnósticos mal definidos, sólo con síntomas o con explicaciones vagas, expresamente excluidos por nuestra aproximación explícita al desarrollar el estándar. La misma explicación damos a la discrepancia de nuestros resultados sobre la existencia de un «plan de seguimiento explícito al alta», tan sólo presente en el 24,2%, respecto a los hallazgos reportados por Sardá 15 y Viana 14, que los encontraron en el 51% y 87,2%, respectivamente. Asimismo debe resaltarse que el tratamiento está ausente en el 17,1% de los informes de alta. Sardá 15 observó su ausencia en el 26% de los informes de alta, mientras que Viana 14 tan sólo encontró el déficit en el 2,2% de los informes. Aparte de la consideración sobre la calidad reflejada de la asistencia que se presta, dibuja un panorama en el que se hace difícil evaluar un paso tan clave de la asistencia utilizando el informe de alta como fuente de información. Aunque las deficiencias detectadas afectan a toda la muestra, hay subgrupos como los mayores de 65 años y peor comorbilidad donde la existencia de más informes de alta deficientes muestra una actuación diferencial del clínico con estos pacientes. Quizá una explicación sea la mayor comorbilidad que se asocia a estancias más prolongadas y a mayor número de incidencias clínicas durante la asistencia, con más acumulación de datos, provocando que la elaboración del resumen de alta sea de peor calidad. En cualquier caso, una presencia de información diferen688
cial según el tipo de pacientes introduce un sesgo que lastra cualquier estudio a realizar a partir de los IMAH, teniendo en cuenta que los ancianos con pluripatología crónica constituyen cada vez más el mayor porcentaje de sujetos atendidos en los centros hospitalarios. Más difícil explicación tienen las diferencias encontradas por género y hospital. Aparentemente no existe ninguna razón de peso que justifique la menor cumplimentación del informe de alta en las mujeres. Las diferencias entre centros reflejarían unas pautas de actuación médica bien definidas por culturas hospitalarias. Tales diferencias impedirían comparaciones entre centros basadas en información del IMAH que fueran más allá del propio informe como objetivo del estudio de calidad. A la vista de estos resultados, junto a la baja reproducibilidad referida en la extracción de datos 28, se podría recomendar la protocolización de los informes, garantizando la obligada cumplimentación de determinada información según la patología en estudio, algo fácilmente accesible con la tecnología informática 29. Entre las limitaciones del estudio resaltamos el que sus hallazgos no se pueden generalizar. Es posible que los IMAH de patologías agudas o no recurrentes tengan menos déficit de datos. En dicha patología la toma de decisiones asistenciales no tiene en consideración múltiples factores patogénicos y de continuidad que se dan en patologías crónicas como la cardiopatía isquémica. No obstante, desconocemos estudios en nuestro medio en los que se evalúen IMAH de patología aguda contrastado con estándares explícitos estrictos, como los aplicados en nuestro estudio. También nos debemos plantear si nuestros resultados de procesos asistidos en 1992 son actualmente vigentes. Creemos que los cambios derivados de la introducción masiva de la informática en los últimos años han podido modificar y agilizar los formatos del IMAH, pero el efecto en su contenido nos parece poco probable que sea relevante 20. Concluimos que la cantidad y exactitud de la información registrada en los informes de alta hospitalaria pudieran ser insuficientes como fuente primaria para evaluar la calidad de la práctica clínica. Ello conlleva utilizar para los análisis de calidad y efectividad clínica los documentos completos de historia clínica, que si bien tienen la información requerida, precisan de mayores recursos en términos de tiempo y personas para su obtención. Agradecimientos Este estudio ha sido parcialmente subvencionado por las becas: FIS 94/1721, FIS 96/1812-E y FIS: 97/5602. Estamos agradecidos a Ana Palma Amaro, Francisco Ruiz Romero y Lourdes Wagener Moriana por su colaboración en el trabajo de campo del estudio. BIBLIOGRAFÍA 1. Lambert PM, Roger FH, ed. Hospital Statistics in Europe. Amsterdam: North Holland Publishing, 1982; 185-187. 2. Sandler D, Heaton C, Garner S, Mitchell J. Patients and general practitioners satisfaction with information given on discharge from hospital: audit of a new information cad. BMJ 1989; 299:1.511-1.513.
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